La terapia génica nació a principios de los años 90 como una estrategia para la sustitución de genes defectuosos en determinadas células o tejidos en el ámbito de las enfermedades hereditarias, aunque desde entonces se han desarrollado múltiples estrategias para tratar enfermedades adquiridas, que incluyen diferentes tipos de cáncer o enfermedades autoinmunes como la esclerosis múltiple (EM). La EM es una enfermedad crónica, inflamatoria y desmielinizante del sistema nervioso central (SNC), mediada por células T CD4+, que produce parálisis y discapacidad. La encefalomielitis autoinmune experimental (EAE) es el modelo animal de la EM, con la que comparte múltiples características clínicas e histopatológicas.La creación de quimerismos moleculares mediante la expresión de transgenes en el sistema hematopoyético se ha asociado a la tolerización por parte del sistema inmune frente a estos transgenes. En este trabajo proponemos expresar un autoantígeno candidato de la EM (el péptido 40-55 de la glicoproteína mielínica de los oligodendrocitos) en el sistema hematopoyético murino con la finalidad de inducir tolerancia frente a éste.Utilizando procedimientos lo más cercanos posible a la clínica humana, hemos comprobado que la creación de quimerismo molecular utilizando el autoantígeno previene muy eficazmente la enfermedad, mientras que en animales con EAE establecida, la transferencia de células hematopoyéticas expresando el autoantígeno mejora significactivamente la enfermedad, si bien en este caso observamos que no se producía quimerismo molecular estable ya que las celulas infundidas que expresaban el autoantígeno eran rechazadas, probablemente debido a la inmunización previa.Esto nos indujo a hipotetizar que la mieloablación no es necesaria y que el efecto terapéutico no era debido a células con capacidad de repoblación sino a células mieloides que expresan el autoantígeno y que tendrían capacidad tolerogénica in vivo.Así, comprobamos experimentalmente que el beneficio terapéutico se producía también en ratones con EAE no sometidos a mieloablación alguna, lo que permitiría obviar por completo el uso de tratamientos de acondicionamiento y haría más factible la aplicabilidad clínica de este tipo de estrategia terapéutica.Para investigar los mecanismos por los cuales se induce tolerancia específica en este modelo, se estudió el patrón de citocinas de los ratones tratados terapéuticamente. Se hallaron niveles más elevados de IL-10 e IL-5 en los cultivos deesplenocitos de los ratones tratados con el autoantígeno, dos citocinas que, entre otras, son secretadas por células T reguladoras de tipo 1 (Tr1). Estos resultados nos sugieren una posible implicación de este tipo celular en la inducción de tolerancia conseguida en este modelo.Además, a raíz de estos experimentos hemos descubierto que el nivel de expresión de un transgén potencialmente inmunogénico (EGFP) en el contexto del trasplante hematopoyético en ratones sometidos a mieloablación parcial encondiciones parcialmente mieloablativas pero en ausencia de inmunosupresion, puede ser determinante en la induccion de una respuesta inmune frente a las células transducidas. También hemos demostrado que la respuesta celular in vitro frente a células transducidas es igualmente dependiente del nivel de expresión del transgén. / Hematopoietic gene therapy is a promising strategy to treat hereditary diseases. In addition, many strategies have been developed to induce tolerance in autoimmune diseases such as multiple sclerosis (MS). MS is a chronic, inflamatory and demyelinating disease of the central nervous system (CNS) mediated mainly by CD4+T cells, that produces discapacity and paralysis. Experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE), the animal model for MS, shares clinical and histopathological features with the human disease.Molecular chimerism using hematopoietic cells expressing transgenes is usually associated with tolerance induction to transgene products. In this work we hypothesized that the expression of a candidate autoantigen (the MOG40-55 peptide) inthe murine hematopoietic system would induce specific tolerance in the EAE model.We found that EAE was strongly prevented when molecular chimerism was established prior to EAE induction. On the other hand, when EAE was already established, the transfer of BMC expressing the autoantigen ameliorated EAE clinical outcome and the CNS histopathological lesions. In this therapeutic approach, molecular chimerism was not detected, probably because cells expressing the MOG40-55 peptide were rejected due to the pre-established immune response to this antigen.These results suggested that myeloablation was not necessary to induce specific tolerance. Indeed, clinical amelioration was also observed in mice with EAE infused with BMC expressing the MOG peptide in the absence of any conditioning treatment.This approach is more feasible for human clinical application, it circumvents the risks ofmyeloablation and those of insertional mutagenesis since the transduced cells do not survive in vivo.Regarding the potential mechanisms involved, we analyzed the cytokine pattern upon antigen exposure in the treated mice. Higher levels of IL-10 and IL-5 were found in mice treated with bone marrow cells expressing the autoantigen. Both cytokines are secreted by many cell types, including type 1 regulatory T cells (Tr1). These results suggest a role of transduced cells inducing Tr1 cells in vivo as a potential mechanism of tolerance induction in our model.In the second part of this work we demonstrated that the level of expression of a potentially immunogenic transgene such as EGFP in the context of bone marow transplantation into partially myeloablated mice in the absence of immnuosupression is determinant to induce immune responses towards the transduced cells.

1) Introducció: L’esclerosi múltiple (EM) és una malaltia crònica de probable origen autoimmune, d’inici a l’edat adulta jove, que afecta fonamentalment a la substància blanca del sistema nerviós central. Es manifesta amb dèficits neurològics autolimitats (brots) que posteriorment van donant lloc a una discapacitat física progressiva; aproximadament un 50% dels pacients desenvoluparan un deteriorament cognitiu de tipus subcortical associat. L’apolipoproteïna E (ApoE) s’ha involucrat a la regeneració dels axons i la reparació de la mielina mitjançant la seva contribució al transport lipídic i el seu alel e4 s’ha relacionat amb un augment de risc de desenvolupar una malaltia d’Alzheimer. A l’EM l’alel e4 s’ha estudiat com a possible marcador de susceptibilitat, de progressió clínicoradiològica o de deteriorament cognitiu, mentre que l’alel e2 sembla que podria conferir un cert efecte protector. Objectius: Els objectius d’aquest treball de recerca són: 1) Comprovar l’eficàcia de l’interferó beta-1b a retrassar la progressió de la discapacitat dels pacients amb EM remitent-recurrent i determinar els factors clínics pronòstics de la malaltia 2) Determinar si el grau de deteriorament cognitiu dels pacients amb EM es relaciona amb les variables clíniques de la malaltia i/o amb l’alel e4 de l’ApoE. 3) Confirmar si els alels e4/e2 de l’ApoE es relacionen amb la resposta al tractament amb interferó beta-1b dels pacients amb EM Mètodes: Es realitza un estudi longitudinal i prospectiu, que inclou tots els pacients (n=115) de la Unitat d’Esclerosi Múltiple de Bellvitge (L’Hospitalet, Barcelona) amb el diagnòstic d’EM remitentrecurrent que iniciaren tractament amb interferó beta-1b, segons els criteris del Consell Assessor de l’ICS, durant una mitja de seguiment de cinc anys. Es registraren les variables clínicodemogràfiques basals i durant el tractament i es determinaren els marcadors de resposta terapèutica. Per tal de valorar l’efecte de l’interferó beta-1b sobre la progressió de la discapacitat es va comparar la cohort tractada amb una cohort històrica del mateix centre, que complia els mateixos criteris d’inclusió. Es va realitzar un estudi neuropsicològic complert de 50 pacients de la cohort principal (que es va comparar amb una cohort de 35 individus sans) i es varen obtenir mostres de sang per la determinació dels alels e4/e2 de l’ApoE segons els mètodes estàndards. Resultats: 1) El temps per progressar un punt a l’escala de discapacitat (EDSS) a la cohort tractada amb interferó beta-1b fou superior al temps de la cohort històrica (72.94 versus 36.94 mesos, p=0.002). L’activitat inflamatòria inicial de la malaltia (brots en els primers dos anys i temps entre el primer/segon brot) es va relacionar amb la progressió precoç de la discapacitat i la conversió a fase secundària progressiva. 2) Tot i que es varen trobar diferències significatives entre el grau de deteriorament cognitiu dels pacients i els individus sans, no es va trobar relació amb els marcadors de progressió clínica de la malaltia ni de resposta al tractament inmunomodulador El grau de deteriorament cognitiu no es relacionar amb la presència de l’alel e4 a la nostra sèrie. 4) L’alel e4 de l’APOE no es va relacionar amb cap de les variables de resposta al tractament inmunomodulador, mentre que l’alel e2 fou la única variable independent (p=0.036) predictora de progressió a una discapacitat moderada (EDSS=3). Conclusions: 1) L’interferó beta-1b és eficaç a retrassar la progressió a la discapacitat a la nostra cohort de pacients amb EM durant una mitja de seguiment de quasi cinc anys. 2) L’activitat inflamatòria inicial de la malaltia és predictora de la progressió precoç durant el tractament amb interferó beta-1b. 3) L’alel e4 de l’ApoE no es relaciona amb la resposta al tractament inmunomodulador ni amb el grau de deteriorament cognitiu a la nostra sèrie. 4) L’alel e2 de l’ApoE sembla conferir un efecte protector respecte la progressió a la discapacitat moderada dels pacients amb EM tractats amb interferó beta-1b. / Introduction: There is limited long-term data on the effect of interferon beta-1b (IFN-β-1b) on disability progression in patients with multiple sclerosis (MS). The role of the apolipoprotein E (ApoE) polymorphism has been well demonstrated in neurodegenerative diseases such as Alzheimer; however, its role in MS remains unclear. Aims: This prospective longitudinal study investigated: 1) Early clinical prognostic markers of disease activity and progression in 115 patients with relapsing-remitting MS treated with IFN-β-1b; progression of disability in IFN-β-1b-treated group was compared with an historic non treated cohort of MS patients (n=44). 2) The role of ApoE-4 as surrogate marker of cognitive decline in MS. 3) The usefulness of ApoE alleles in predicting the response to IFN-β-1b. Results: 1) The IFN-β-1b-treated group experienced a slower progression of disability than the untreated cohort (72.94 versus 36.94 months, p=0.002), suggesting that IFN-β-1b treatment delays progression of disability in relapsing-remitting MS. 2) The time between the first and second relapse and the number of relapses in the first two years of MS were related to early progression (p= 0.026) and to early conversion to secondary progressive MS (p=0.028). 3) No association between e4 allele and cognitive impairment was found; moreover, cognitive decline was not related to disability progression or other clinical markers in our cohort. 4) The e4 allele had no prognostic value for the response to IFN-β-1b in our cohort, whereas the e2 allele was significantly associated with increased time to moderate disability (p=0.036), suggesting a protective effect of this allele. Conclusions: 1) IFN-β-1b treatment delays progression of disability in our cohort MS patients 2) ApoE-4 allele was not related to cognitive decline or response to IFN-β-1b treatment 3) The e2 allele delayed the progression of disability in our MS cohort

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad debida a factores genéticos y ambientales. Se ha demostrado que existe agregación familiar y que los genes del haplotipo HLA-DR2 son los que mayoritariamente se asocian con la susceptibilidad a padecer la enfermedad. Si el fenotipo clínico se ve modificado en las formas familiares de EM respecto a las esporádicas o debido a determinados genes es un tema de constante estudio. HIPÓTESIS: Si existen diferencias clínicas entre formas familiares y esporádicas, éstas nos podrán orientar hacia qué factores genéticos están implicados en la enfermedad y si influyen en su expresión fenotípica. El sistema HLA, como principal marcador genético, podría verse implicado en factores clínicos y paraclínicos de la enfermedad y ser un marcador pronóstico de progresión de discapacidad. OBJETIVOS: 1. Analizar la prevalencia de esclerosis múltiple familiar en nuestra serie y comparar características clínicas entre EM familiar y esporádica. 2 y 3. Evaluar las frecuencias de los diferentes alelos y genotipos HLA-DRB1 en una amplia población con EM esporádica y correlacionarlos con la susceptibilidad a padecer la enfermedad comparando con controles sanos así como evaluar el impacto de los alelos y genotipos en el fenotipo clínico con especial interés en la progresión de la discapacidad. 4. Correlacionar los alelos y genotipos HLA-DRB1 con la presencia de bandas oligoclonales (BOC) en líquido cefalorraquídeo (LCR).METODOLOGÍA: Se analizan 1110 pacientes con EM en un estudio observacional retrospectivo en el que se comparan características clínicas entre formas familiares y esporádicas, así como la progresión de la discapacidad. Se realiza también un estudio de casos y controles analizando mediante PCR-SSP el gen HLA-DRB1 y comparando las frecuencias de los alelos y de los genotipos (combinación de ambos alelos parentales) entre 380 pacientes con EM esporádica y 1088 controles sanos. Se correlacionan los alelos y genotipos con la progresión de la discapacidad y con la presencia de BOC en LCR.RESULTADOS: La prevalencia de EM familiar en nuestra cohorte es del 7,84%. Se objetiva una edad de inicio inferior en la EM familiar respecto a la esporádica así como en las generaciones más jóvenes de EM familiar. Se halla asociación entre la susceptibilidad a padecer EM y el alelo HLA-DRB1*15 así como con los genotipos HLA-DRB1*03/15, HLA-DRB1 *04/15, HLA-DRB1*08/15 y HLA-DRB1*03/03. Los pacientes con los alelos HLA-DRB1*01 y HLA-DRB1*04 así como los genotipos HLA-DRB1*01/04 y HLA-DRB1*15/15 evolucionan peor en cuanto a la progresión de la discapacidad. El alelo HLA-DRB1*15 se asocia con la presencia de BOC en LCR.CONCLUSIONES: 1.a) La prevalencia cruda de esclerosis múltiple familiar en nuestra cohorte es similar a la de otras poblaciones estudiadas.1. b) La edad de inicio es inferior en las formas familiares de esclerosis múltiple si la comparamos con la de las formas esporádicas de la enfermedad. No se han hallado diferencias en cuanto a la progresión de la discapacidad comparando formas familiares y esporádicas de esclerosis múltiple. 2.a) El alelo HLA-DRB1*15 se asocia con una mayor susceptibilidad a padecer esclerosis multiple. 2.b) Los alelos HLA-DRB1*01 y HLA-DRB1*04 confieren peor pronóstico evaluado como el tiempo hasta alcanzar una discapacidad severa. 3.a) Los genotipos que incluyen el alelo DRB1*15 junto con el DRB1*03, DRB1*04 o el DRB1*08 en el otro alelo parental así como los homocigotos para el alelo DRB1*03 se asocian con una mayor susceptibilidad a padecer esclerosis multiple. 3.b) Los genotipos DRB1*01/04 y DRB1*15/15 se asocian con peor pronóstico en cuanto al tiempo hasta alcanzar una discapacidad severa. 4) El alelo HLA-DRB1*15 se asocia con la presencia de BOC en LCR en los pacientes con esclerosis múltiple. / Both polygenic inheritance and enviromental factors have been demonstrated to be involved in multiple sclerosis (MS) with the disease susceptibility. The most frequent genetic region associated with MS susceptibility is the HLA-DR2 haplotype. We hypothesized that familial forms of MS may have a particularly different clinical phenotype. The HLA genes could influence the clinical phenotype and they could be disability progression markers of MS. OBJECTIVES: 1. To analyze the prevalence of familial MS in our cohort and to compare clinical characteristics between familial and sporadic MS. 2,3. To investigate the frequencies of the HLA-DRB1 alleles and genotypes in our population, their influence on the genetic susceptibility and their impact on the clinical phenotype with special interest in the disability progression of MS. 4. To investigate the association between HLA-DRB1 alleles and the presence of oligoclonal immunoglobulin G bands (OCB) in the cerebrospinal fluid (CSF).METHODS: A cohort of 1110 MS patients is studied to compare familial and sporadic MS. The HLA-DRB1 typing is performed by PCR-SSP in 380 sporadic MS patients and compared with 1088 healthy controls. The HLA-DRB1 alleles and genotypes are correlated with clinical variables and the presence of OCB in CSF. RESULTS: The crude point prevalence of familial MS in our cohort is 7.84%. A lower age at onset in the younger generations of familial MS is found as well as in familial MS comparing to sporadic MS. The HLA-DRB1*15 allele and the genotypes HLA-DRB1*03/15, HLA-DRB1 *04/15, HLA-DRB1*08/15 and HLA-DRB1*03/03 have a significantly higher frequency when compared with controls. The patients with HLA-DRB1*01 and HLA-DRB1*04 alleles as well as the genotypes HLA-DRB1*01/04 and HLA-DRB1*15/15 have a worse prognosis when considering disability progression. The HLA-DRB1*15 allele is associated with OCB-positive patients.CONCLUSIONS: The prevalence of familial MS is similar to other populations. There is a lower age at onset in familial versus sporadic MS. HLA-DRB1*15 is associated with MS in our population as well as the genotypes HLA-DRB1*03/15, HLA-DRB1 *04/15, HLA-DRB1*08/15 and HLA-DRB1*03/03. The HLA-DRB1*01 and HLA-DRB1*04 alleles and the genotypes DRB1*01/04 and DRB1*15/15 are associated with a worse prognosis. HLA-DRB1*15 allele is associated with OCB-positive MS patients.

La esclerosis múltiple (EM) es la enfermedad crónica más frecuente del sistema nervioso central (52-79 casos/100000 habitantes en nuestro medio). Con evolución y sintomatología variables, es la primera causa de discapacidad no traumática en los adultos jóvenes -principal grupo de edad afecto-. Inflamación y degeneración causantes de desmielinización y daño axonal se superponen a lo largo de esta enfermedad, de etiología desconocida, diagnóstico complejo y para la que no se dispone hoy en día de tratamientos curativos. La EM supone pues un coste elevado para el paciente, la sociedad y el sistema sanitario. En la literatura encontramos algunas estimaciones heterogéneas de este coste -18000-90000 euros/paciente/año- mientras que en nuestro país las implicaciones económicas de la EM son aún desconocidas. En la sociedad en que vivimos, de demanda sanitaria ilimitada pero con recursos limitados, una optimización de recursos que garantice la mejor asistencia posible a los pacientes requiere conocer el coste real de la EM en nuestro medio.El objetivo de este trabajo de tesis es establecer la estructura de costes de la EM, desde una perspectiva social, en cada uno de los estadíos de discapacidad que representan la evolución clínica de la enfermedad y en el caso de un brote de EM. Se analizan datos anonimizados de pacientes controlados en la Unidad de EM del Hospital Universitario de Bellvitge (L´Hospitalet de Llobregat, Barcelona) provenientes de cuestionarios para pacientes y cuidadores, archivos hospitalarios, bases de datos informatizadas e historias clínicas. Inclusión prospectiva de pacientes, consecutivamente. Se estratifican los pacientes en 5 estadíos de discapacidad -inexistente, leve, moderada, grave y muy grave- en función de la escala Expanded Disability Status Scale (Kurtzke), y se expresan los costes en euros por paciente y año. Periodo de estudio entre el 1-8-2001 y 1-8-2002. Se emplea un enfoque de prevalencia, y métodos estandarizados -capital humano, coste de enfermedad, de remplazamiento- para calcular costes directos, indirectos e intangibles, en cada estadío de discapacidad de la EM y en el caso de un brote de EM. Los costes unitarios se obtienen de organismos oficiales y/o fuentes publicadas, aplicando análisis de sensibilidad cuando requerido. El desarrollo del trabajo fue aprobado por el Comité Ético del Hospital Universitario de Bellvitge.Los resultados obtenidos (euros/paciente/año) en los 5 estadíos de discapacidad establecidos son: 1779, 12128, 13919, 23112 y 32950 euros en costes directos, a expensas fundamentalmente del tratamiento inmunomodulador en estadíos iniciales de la EM pero de los cuidados informales en estadíos avanzados; 5621, 6616, 9506, 17161 y 15779 euros en costes indirectos, a expensas predominantemente de cambios experimentados por el paciente en su situación laboral; y 0, 1100, 8250, 9900 y 11000 euros en costes intangibles. El coste medio total por paciente en nuestro medio resulta de 23989 euros anuales (desde 7400 hasta 59729 euros anuales, al progresar la discapacidad). El brote de EM supone un coste total -directo, indirecto e intangible- mínimo de 3587 euros por paciente y brote. Concluimos que el impacto económico de la EM en nuestro medio aumenta al progresar la discapacidad de la enfermedad. Los costes directos predominan siempre sobre los indirectos -excepto en el caso concreto del coste de un brote de la EM, donde directos e indirectos contribuyen de forma similar- y los costes intangibles son relevantes en la estructura global del coste. Consideramos que los resultados de nuestro trabajo, como reflejo real de lo que ocurre en la población general de pacientes de EM de nuestro medio, pueden ayudar no sólo a los clínicos en su práctica diaria, sino también a las autoridades sanitarias, en la toma de decisiones que respondan a las necesidades de la sociedad. / "STUDY OF COST OF MULTIPLE SCLEROSIS IN BAIX LLOBREGAT (BARCELONA, SPAIN). ANALYSIS ACCORDING TO DISABILITY".TEXT:Multiple sclerosis (MS) is the most frequent chronic illness of the central nervous system (52-79 cases/100000inhabitants in Europe). It is the first cause of not traumatic disability in the young adults. Inflammation, axonal damage, degeneration and demyelination occur along this illness, of unknown etiology, variable clinical course, complex diagnosis and without cure nowadays. MS supposes therefore an important cost for the patient, society and sanitary system, still unknown in our country. The aim of this study is to establish the structure of costs of MS, from a societal perspective, in the 5 clinical disability stages - nondisabled, minor, moderate, severe and very severe disability- possible along the course of MS, and in the case of a relapse of MS. Anonimous data from patients controlled at MS Unit (University Hospital of Bellvitge, Barcelona) were analysed.Data were obtained from questionnaires for patients and caregivers, hospital charts and files, clinical databases, and published sources for unit costs, applying sensitivity analysis when required. Patients were included prospectively, consecutively, from 1-8-2001 to 1-8-2002. A prevalence approach and standardized methods -human capital, cost-of-illness, replacement- were employed to calculate direct, indirect and intangible costs. Ethical Committee of the University Hospital of Bellvitge approved the whole work. Costs (euros/patient/year) resulted, in the 5 disability stages: 1779, 12128, 13919, 23112 and 32950 euros in direct costs, due mainly to immunomodulatory treatment in early MS, but to informal care in advanced stages; 5621, 6616, 9506, 17161 and 15779 euros in indirect costs, predominantly due to changes in patients' work -status; and 0, 1100, 8250, 9900 and 11000 euros in intangible costs. Average total cost of MS resulted 23989 euros/patient/year (from 7400 to 59729). Total minimum cost of a relapse supposed 3587 euros/patient/relapse. We conclude that the economic impact of MS in our population rise with disability progression, direct costs dominating indirect costs; during relapses, direct and indirect costs contribute similarly; and that intangible costs are relevant in MS. These results can be useful not only for clinicians but also for decision-makers: the knowledge of real costs of MS becomes essential to achieve optimization of resources available in our society.

L' esclerosi múltiple (EM) és una de les malalties inflamatòries més comunes del sistema nerviós central (SNC). En l'EM es produeix una desmielinització de les fibres nervioses que dificulten o interrompen la conducció de l'impuls nerviós en el SNC donant lloc a una simptomatologia molt variada, amb signes i símptomes motors, sensitius i alteracions cognitives. D'entre un 40- 65% dels pacients d'EM avaluats en els serveis d'atenció sanitària presenten algun tipus d'alteració cognitiva, fins i tot en fases de recent diagnostic de la malaltia, provocant aquestes alteracions cognitives dificultats en les activitats de la vida diària. És per a tots aquests factors, que en els últims anys s'ha desencadenat un gran interès no només per a l'estudi dels dèficits cognitius en aquesta malaltia, sinó també en el desenvolupament d'eines diagnostiques ràpides i eficaces per a valorar les alteracions cognitives en aquesta població clínica.Una de les eines d'avaluació més utilitzada es la prova Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT), en la qual els pacients d'EM presenten un baix rendiment i tema central d'aquesta tesi doctoral. Aquesta prova es una de les més utilitzades per a l'avaluació dels dèficits cognitius d'aquests pacients, tant en l'àmbit clínic com en el de la investigació. Aquest fet fa que, ja sigui com a prova única en bateries de tipus neurològic o formant part d'altres bateries neuropsicològiques més extenses, el PASAT s'utilitze quasi de forma sistemàtica per a la valoració cognitiva en l'EM. Per altre banda, aquesta prova no es troba exempta de problemes, degut a que, per una banda l' execució correcta d'aquesta tasca implica la realització coordinada d'una serie de funcions cognitives resulten, en segon lloc, una prova difícil de realitzar no sols per als pacients, sino també en grups de persones sense alteració neurològica.

INTRODUCCIÓN: La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad autoinmune mediada por células CD4+ autorreactivas frente a antígenos mielínicos severamente discapacitante que afecta fundamentalmente a una población joven y para la que no se dispone de ningún tratamiento capaz de detener la progresión de la discapacidad. Gracias a los resultados experimentales con modelos animales que demuestran que el trasplante autólogo es capaz de conseguir la remisión de la enfermedad autoinmune al igual que el alogénico, pero con mucha menor toxicidad, el trasplante autólogo de progenitores hematopoyéticos (TAPH) se ha erigido en los últimos años como una opción viable para el tratamiento de enfermedades autoinmunes en humanos. Las bases racionales del TAPH en la EM se fundamentan en la ablación del sistema inmune y la erradicación de las células autorreactivas, y la posterior reconstitución de un nuevo sistema inmune tolerante con los autoantígenos. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS: La tolerancia inmune tras el TAPH debería conllevar un descenso en la actividad inflamatoria inmunomediada con una mejoría en el curso clínico y radiológico de los pacientes asociado a un descenso de marcadores biológicos de actividad inflamatoria implicados en la patogenia de la EM. Para ello, analizamos la evolución de los niveles de MMP-9, de BDNF, la reconstitución inmune, y el perfil de secreción de citocinas. Asimismo, estudiamos la influencia del polimorfismo funcional BDNF-Val66Met en la capacidad de secreción de BDNF por las células inmunes, así como en la susceptibilidad a padecer EM o en la severidad de la misma.RESULTADOS: 14 pacientes con EM agresiva resistente a la terapia convencional fueron sometidos a un TAPH. La mortalidad del procedimiento fue del 0% y no se produjo ningún evento tóxico grave. Tras una mediana de seguimiento de 3 años se produjo un gran descenso en la tasa de brotes y la probabilidad de permanecer libre de progresión de la enfermedad fue del 85,7%. Se observó la desaparición de las lesiones captantes de contraste en RM y un notable descenso de la carga lesional asociado a una atrofia del cuerpo calloso secundaria a la resolución del edema de las lesiones cerebrales. El TAPH reduce los niveles séricos y de expresión de la MMP-9 con un descenso en el cociente MMP-9/TIMP-1 de actividad proteolítica. El TAPH produce una lenta recuperación de los linfocitos CD4+ con una inversión del cociente de CD4+/CD8+ asociado a un desplazamiento de respuesta inflamatoria hacia un perfil Th2. El TAPH desciende los niveles de BDNF sin evidencia de correlación con las medidas de atrofia cerebral. La distribución de frecuencias alélicas y genotípicas fue similar entre EM y controles, ni se asoció con ningún parámetro de severidad de la EM. La presencia del alelo met no se asocia a un descenso en los niveles de BDNF. CONCLUSIONES: El TAPH en la EM tiene una toxicidad aceptable, reduce la actividad inflamatoria de la enfermedad y parece retrasar la progresión de la discapacidad. Reduce la carga proteolítica asociada a MMP-9/TIMP-1 pudiendo contribuir a la reducción de la actividad de la enfermedad. El TAPH tiene un efecto inmunodepresor e inmunomodulador prolongado como muestra la inversión del cociente CD4+/CD8+ y el desplazamiento de la respuesta inflamatoria hacia un perfil Th2. El descenso en los niveles de BDNF parece influir en la atrofia cerebral de la EM. El polimorfismo BDNF-Val66Met no incrementa la susceptibilidad ni la severidad de la enfermedad, ni disminuye la capacidad de las células inmunes de secretar BDNF.