Memoria (licenciado en ciencias jurídicas y sociales) / El primer capítulo de este trabajo, contiene información general sobre la salud en Chile, el marco legal aplicable, una reseña al antiguo sistema de salud y los aspectos fundamentales del nuevo sistema de salud, incluyendo datos relativos a la cobertura de enfermedades catastróficas. El segundo y tercer capítulo tratan respectivamente los conflictos entre afiliadose ISAPRES y entre afiliados y FONASA. Estos conflictos pueden ser de la mas variada índole, múltiples también pueden ser las alternativas de solución. Hemos desarrollado estas distintas alternativas, incluyendo el procedimiento de reclamo ante la misma ISAPRE, el procedimientode reclamo ante el FONASA, el juicio arbitral ante el Superintendente de ISAPRES, además de los distintos recursos que se pueden intentar ante los tribunales ordinarios de justicia. El cuarto capítulo analiza la jurisprudencia administrativa y judicial de los últimos años sobre el tema. El análisis jurisprudencial permite al lector formarse una idea acerca de cuáles son los principales criterios tanto del Superintendente de ISAPRES, como de los tribunales ordinarios, para fallar este tipo de controversias. El último capítulo aborda la Nueva Superintendencia de Salud, institución que debería estar en pleno funcionamiento el día 1 de enero del año 2005, creada por la ley N° 19.937 del día 21 de febrero del año 2004, dentro del marco de reforma a la salud impulsado por el gobierno a través del nuevo plan de Acceso Universal a Garantías Explícitas en Salud (AUGE). La nueva normativa, frente a este tipo de conflictos, incluye la posibilidad de que las partes recurran a una mediación.

Seminario para optar al grado de Ingeniero Comercial, Mención Economía / No autorizada por el autor para ser publicada a texto completo / El presente seminario busca estudiar los principales determinantes del acceso a la atención de salud en Chile. Para esto se utiliza información de la Encuesta CASEN para los años 2003, 2006 y 2009. El acceso a la atención de salud es medido como la probabilidad de haber tenido asistencia médica (consulta) dado que se estuvo enfermo durante los últimos 30 días. La muestra sólo considera personas enfermas, por lo que existe sesgo de selección. El sesgo de selección no se puede corregir por problemas con la información disponible, sin embargo, se trata de manera teórica la solución. El modelo econométrico a utilizar es un probit. La literatura internacional que existe sobre el tema, destaca que el ingreso es un determinante estadísticamente significativo y su relación con el acceso a la salud es positiva, es decir, a mayor ingreso mayor es la probabilidad de tener acceso a la salud. Lo mismo sucede con la edad y el estado civil. Los resultados indican que efectivamente las variables de ingreso monetario del hogar per cápita, sexo, etnia, FONASA, estado civil y ocupado (si la persona está trabajando o no) son estadísticamente significativas en los años estudiados, y por ende determinantes sobre la propensión a tener una consulta. Por otro lado, las variables que no son estadísticamente significativas en los años 2006 y 2003 son edad, edad2 y escolaridad. Para el año 2009 en cambio, son el logaritmo del ingreso, la edad, la zona y el estado civil. Finalmente, las principales limitaciones de la investigación se deben a la falta de información respecto de variables que harían más preciso el modelo como el “gasto de bolsillo”, los precios de los servicios y la estabilidad en el lugar de residencia1, que son variables que la literatura internacional consideran importantes en distintos estudios. Otra limitación que entrega la falta de información es no poder corregir el sesgo de selección generado por las personas que se atienden y no estaban enfermas.

Tesis para optar al grado de Magíster en Políticas Públicas / En 1979 en Chile, se produjo un proceso de reforma del sistema de aseguramiento de la salud, el cual perdura hasta la actualidad. Este sistema está conformado por el Fondo Nacional de Salud (FONASA), aseguradora pública que permite a los afiliados de esta recibir prestaciones de salud del sector público o privado. Por otro lado, en 1981 se crearon los Instituciones de Salud Previsional (ISAPRE), las cuales funcionan como aseguradoras privadas. Esta nueva estructura del sistema de salud fue posible debido a que en la Constitución Política de la República de Chile de 1980, se consagró el derecho a la libertad de elección, tanto a la protección como la recuperación de la salud por parte de los individuos. Es así, como el sistema de aseguramiento de la salud se encuentra segmentado, con un seguro público financiado con cotizaciones del 7% más aportes del estado, y por otro lado, con seguros privados financiados por cotizaciones del 10% en promedio. La diferencia radica en que el primero de ellos es un seguro público solidario, mientras que el segundo de ellos es un seguro privado individual. Según datos de la CASEN 2013, el FONASA posee una cobertura del 78,28% de la población, mientras que las ISAPRE poseen una cobertura del 14,25% de la población. Las vías de financiamiento de cada seguro, para dar protección de salud a sus beneficiarios son distintas. Por un lado, el FONASA recibe aportes de 1.699 mil millones de pesos provenientes de las cotizaciones obligatorias del 7% de sus afiliados, más 2.511 mil millones de pesos provenientes del estado, en el año 2013. En cambio, las ISAPRE reciben 1.952 mil millones de pesos de las cotizaciones de sus afiliados, desagregadas entre las cotizaciones legales del 7% más las cotizaciones adicionales. Las características demográficas de los asegurados difiere entre seguros, debido a que el FONASA beneficia a 13.4 millones de personas aproximadamente, no realizando ningún tipo de discriminación, ya sea por edad, nivel de ingreso, prexistencias médicas, sexo y origen de una persona, ya que en el FONASA la cobertura de salud está garantizada para todo el que la solicite. En cambio las ISAPRE, benefician a 3.2 millones de personas aproximadamente,las cuales son mayoritariamente trabajadores dependientes, hombres de entre 25 a 49 años, de altos ingresos y de bajo riesgo de enfermedad, propiciado por la facultad de exclusión que poseen las ISAPRE, que les permite realizar un descreme. Por otra parte, los desembolsos directos que deben realizar los hogares por las prestaciones de salud efectuadas, es decir, los gastos no cubiertos por el seguro denominados gastos de bolsillo, han aumentado entre el 2007 y el 2013, pasando de los $51.803 a los $74.417 respectivamente, aumentando en todos los quintiles de gasto per cápita. Dadas las grandes desigualdades en cuanto al financiamiento y a las características demográficas de los beneficiarios de cada seguro, el problema a desarrollar es, qué sistema de aseguradora es más eficiente, FONASA o ISAPRE, en cuanto a la protección financiera en Chile. El acceso a los servicios de salud es un componente central de los derechos económicos y sociales de la sociedad, según la CEPAL, lo cual no depende de la manera en que recauda los ingresos del sistema. En este sentido el sistema debe alcanzar la solidaridad, entre las generaciones, entre sanos y enfermos, todo lo cual tendrá un efecto redistribuidor progresivo. El objetivo y el efecto general de la seguridad social debe ser la redistribución del ingreso de forma horizontal y vertical, de acuerdo a la OIT – AISS (2001b), el primero de ellos se refiere a que las contribuciones para financiar el sistema de salud de hogares de similar capacidad de pago debe ser igual, según Lavis & Stoddart (2002), además la OIT – AISS (2001a) señala que en la equidad horizontal los que están sanos y activos transfieren recursos a los que están enfermos y pasivos, cuyo efecto se amplifica cuando la cobertura poblacional es universal, pero el efecto es nulo cuando la cobertura es baja. Como en el mercado de la atención de salud, las enfermedades son impredecibles y los individuos no pueden planear el consumo de atención de salud, es por este motivo, que nacen los mercados de seguros, que frente a esta incertidumbre, un grupo de individuos con riesgos individuales de enfermarse, puede mejorar su situación agrupando sus riesgos, lo que reduce el riesgo que enfrenta cada individuo. La teoría de los seguros, señala que un régimen de seguros ideal debería cumplir con cuatro características principales. El número de asegurados debe ser grande, donde la perdida potencial entre estos debe ser independiente entre sí. Estas pérdidas potenciales deben estar definidas en el tiempo, lugar y cantidad, las cuales deben ser medibles. Finalmente, la pérdida debe ser accidental desde el punto de vista de la persona asegurada. Pero los seguros de salud presentan algunas fallas de mercado, la primera de ellas es el riesgo moral que se produce porque el individuo usa más servicios médicos de lo que él está pagando en atención médica. La segunda falla es la selección adversa, el cual se produce cuando los individuos poseen información de su nivel de riesgo, el cual puede variar entre un alto o bajo nivel de riesgo, generando una asimetría de información, que incentiva a los seguros a realizan un descreme, donde prefieren a los afiliados de menor riesgo. Dentro de los sistemas de seguros, se pueden identificar seguros únicos donde se agrupa a toda la población en un solo pool nacional de riesgo, lo que conlleva a realizar un aseguramiento universal, solidario de financiamiento y la eliminación por completo de la selección de riesgo en salud. Por otro lado, podemos encontrar sistemas de seguros múltiples con ajustes de riesgo, donde existen varios pool de riesgo que usan información para calcular los gastos en salud esperados de los consumidores individuales en un intervalo de tiempo fijo y establecer subsidios a los consumidores o a los planes de salud de mayor riesgo, para así mejorar la eficiencia y la equidad. En este sentido los individuos necesitan de una protección financiera para los gastos de su atención de salud, que es incierta en cuanto al momento y la gravedad de la enfermedad, lo que podría conllevar un alto costo en términos relativos como absolutos para un hogar, provocando la posibilidad de incurrir en pérdidas de ingresos, con riesgo de pobreza para el individuo o familia que presenta la enfermedad. Por lo tanto la función principal de un seguro es la protección financiera frente a este riesgo. Es este ámbito, para medir la cobertura universal de los seguros de salud, la Organización Mundial de la Salud (2010) señala tres dimensiones de evaluación, la cobertura poblacional, la cobertura de las prestaciones y la cobertura financiera. El Banco Mundial (2012), señala que la evaluación del sistema de seguros de salud, es importante para asegurar que este surta los efectos previstos, y para ello menciona que las áreas o funciones de un seguro deben ser evaluadas y monitoreadas por medio de indicadores, de gestión, financieros y de impacto. Al respecto en esta investigación se utilizarán estos dos últimos para medir la eficiencia de los seguros en cuanto a la protección financiera. Dentro de los resultados de los indicadores de impacto, el primero de ellos muestra el porcentaje de beneficiarios que efectuaron copago por consultas médicas generales, donde se aprecia una disminución por parte de la aseguradora privada pasando del 86,79% de los beneficiarios en el 2006 hasta los 81,71% en el 2013, mientras que el FONASA aumento este porcentaje de los 25,55% hasta los 25,94% en dicho periodo, con lo cual la brecha entre las aseguradoras disminuyó principalmente producto del aumento en los grupos A y B del número de beneficiarios que debieron realizar copago por consultas médicas generales. Respecto al porcentaje de los beneficiarios que efectuaron copago por consultas de urgencia, lo resultados muestran una disminución en el caso del FONASA, que paso de los 16,15% en el 2006 a un 14,77% en el 2013, mientras que en igual periodo las ISAPRE pasaron de 69,03% a 78,20% de los beneficiarios que efectuaron copago, con lo cual la brecha entre las aseguradoras aumento. En las consultas de especialidad en el FONASA se aprecia gran parte de los beneficiarios copagando por esta prestación, pasando de los 44,07% en el 2006 hasta los 48,36% en el 2013, mientras que en las ISAPRE el alza fue menor en igual periodo pasando de 87,76% a los 90,42%. Los resultados en la aseguradora publica son llamativos en especial en el grupo A de afiliados, los cuales se atienden en la MAI donde no copagan por las prestaciones, por lo que sorprende el 21,88% de los beneficiarios que efectuaron algún copago en el 2013, lo que presumiría una escasez de especialistas en el sector público. En cuanto a los exámenes en el FONASA, existió una leve disminución del número de beneficiarios que realizaron algún copago por esta prestación pasando de los 29,07% en el 2006 a los 28,21% en el 2013, mientras que en las ISAPRE el cambio fue a la inversa pasando de 84,76% a los 86,22% de los beneficiarios en igual periodo, con lo que la brecha se amplió. Respecto a la prestación de mayor costo, como son las hospitalizaciones e intervenciones quirúrgicas, en el FONASA el aumento de los beneficiarios que debió realizar copago por esta prestación fue considerable, pasando de los 28,84% en el 2006 a los 41,45% en el 2013, mientras que en las ISAPRE el aumento fue menor, pasando de los 79,27% a los 87,94% en dicho periodo. En este caso es preocupante para el FONASA aumentar el porcentaje de beneficiarios que debieron realizar copago en los grupos de menores ingresos como son el A y el B. Por otro lado, los ingresos disponibles para prestaciones de salud y para el SIL per cápita son mayores en las ISAPRE en todo el periodo de estudio (2005-2013), sin embargo la brecha con el FONASA disminuyo de 2 veces los ingresos disponibles por beneficiario en el 2005 a 1,6 en el 2013. Tanto los gastos en personal administrativo como los gasto administrativos per cápita son superiores en el caso de las ISAPRE, existiendo una diferencia de 20,52 veces en el primer gasto en comparación al FONASA, y de 12,61 veces en promedio en el caso de los gastos administrativos. En relación al gasto que realiza cada aseguradora en prestaciones de salud, se puede señalar que el gasto es superior en las ISAPRE en comparación al FONASA, con una brecha de 2,06 veces en el 2005 disminuyendo a las 1,62 veces en el 2013. Por otra parte, el gasto en SIL es superior en las ISAPRE, disminuyendo la brecha entre aseguradoras en igual periodo, pasando de las 3,1 veces en el 2005 a los 2,2 veces en el 2013. El copago promedio que realiza cada hogar cuando efectúa prestaciones de salud es inferior en el FONASA, el cual alcanza los $57.276, mientras que en las ISAPRE el copago promedio por hogar es de $133.057. Estas diferencias a favor del FONASA se extienden además al caso de la Región Metropolitana, regiones y por sexo. El impacto de los copagos en los ingresos de los hogares es relativamente similar, obteniendo un copago como porcentaje de los ingresos de 10,30% en el caso del FONASA y un 11,61% en el caso de las ISAPRE. Estos resultados también se extienden al copago como porcentaje de los gastos del hogar, ya que en el FONASA dicho porcentaje es de 8,32%, mientras que en las ISAPRE el porcentaje es de 8,66%. El análisis de la distribución de los copagos muestra que el índice de GINI es de 0,68 en el FONASA y de 0,59 en las ISAPRE, lo que implica que en el FONASA los copagos más alto se concentran en un número reducido de hogares en comparación a las ISAPRE. En el caso del GINI del copago como porcentaje de los gastos la tendencia se mantiene, ya que el FONASA alcanza un GINI de 0,57 mientras que las ISAPRE poseen un coeficiente de 0,53. En cambio en el GINI del copago como porcentaje de los ingresos es similar en ambos seguros en torno a los 0,66 en ambos seguros, con lo cual los impactos más altos se concentran en la misma proporción de hogares. Dentro de los resultados del copago por hogar de las tres prestaciones analizadas, en la primera de ellas consultas médicas generales, es el FONASA quien presenta menor copago, alcanzando los $15.007 en promedio, mientras que las ISAPRE alcanzan los $31.461, cuya tendencia mayor se entiende a nivel geográfico como al sexo de los integrantes del hogar que realizaron una prestación. En la segunda prestación, los exámenes de laboratorio el copago promedio por hogar en FONASA es de $15.826, mientras que en las ISAPRE este promedio es de $18.499. Finalmente el copago promedio por medicamentos por hogar es superior en las ISAPRE, donde alcanzan los $63.140, mientras que en el FONASA el copago es de $26.163 en promedio, lo cual se extiende a nivel geográfico como a nivel de genero del individuo que efectuó el consumo de medicamentos. Finalmente, de acuerdo a los indicadores de eficiencia de cobertura financiera contra riesgos de salud, en general estos indican que el FONASA presenta mayor eficiencia financiera que las ISAPRE para sus beneficiarios. Esto se debe, a que el impacto del gasto de bolsillo promedio sobre los ingresos y gastos totales de los hogares es menor en la aseguradora pública, concentrándose en un número menor de hogares, en comparación a las ISAPRE. Además de esto, el número de afiliados que debe efectuar copagos por las diferentes prestaciones de salud es menor en el FONASA, realizando menor gasto de bolsillo en salud por dichas prestaciones, tanto a nivel geográfico como de género, en la mayoría de las atenciones de salud. Sin embargo, esta mayor eficiencia del FONASA se ha reducido en el periodo de estudio, sobre todo en los grupos de afiliado de menor ingreso (grupo A y B del FONASA) y en las prestaciones de mayor costo, implicando que la brecha en cobertura financiera de ambos seguros se reduce, perdiendo eficiencia ambos seguros, que se traduce en perdida de bienestar para los hogares.

Memoria para optar al título de Ingeniero Civil en Computación / El Fondo Nacional de Salud (Fonasa) es un organismo del Estado de Chile cuya función es proporcionar a sus beneficiarios1 una serie de prestaciones, de acuerdo a la legislación vigente. Recientemente, como parte de la modernización del aparato estatal y sus reparticiones, Fonasa ha iniciado un Proyecto Global de gran envergadura, consistente en el cambio, mejora y ampliación de todos sus sistemas corporativos, incluyendo plataformas, procesos y sistemas computacionales. Su objetivo último es agilizar y mejorar sus servicios, a nivel central y regional, tanto para usuarios y beneficiarios, como en su gestión interna. Es un proyecto de largo aliento, que indudablemente tendrá un gran impacto a nivel nacional. En la actualidad Fonasa muestra una gran variedad de plataformas y sistemas, con me- canismos propios de seguridad y control, con múltiples esquemas de manejo de usuarios, con escasa correlación entre los sistemas, y sin posibilidad de efectuar una administración centralizada de usuarios y permisos. Por esta razón, el nuevo sistema Gestión de Usuarios, que se ocupará precisamente de estas materias, resulta ser una componente fundamental en este Proyecto Global. Este sis- tema dará cobertura única y transversal, en todos los aspectos relacionados con el manejo, administración y gestión de los usuarios de Fonasa, así como el control de accesos y permisos asociados. En este contexto aparece la tecnología LDAP (Lightweight Directory Access Protocol), un conjunto de protocolos estándar para el acceso a servicios de Directorio en un entorno de red. Estos Directorios proveen mecanismos eficientes de almacenamiento y recuperación de información, y funciones básicas para modificación. El uso de LDAP en las organizaciones está siendo cada vez más extendido. Los LDAP ofrecen una serie de beneficios y también imponen algunas restricciones. Dadas sus caracte- rísticas, que veremos en detalle en esta Memoria, un LDAP puede resultar una significativa contribución en determinados escenarios, y particularmente en la Gestión de Usuarios. El tema del presente Proyecto de Título aborda estas materias, y expone un caso concreto de uso exitoso de LDAP en la implementación del sistema Gestión de Usuarios de Fonasa.

Ingeniero Civil Industrial / En Chile, existe un gran número de pacientes que sufre de insuficiencia renal crónica terminal, que es una enfermedad catastrófica que afecta la función de los riñones. La demanda crece año a año, producto de los hábitos socio-alimenticios que derivan en patologías crónicas como la diabetes y la hipertensión arterial, además del aumento de la esperanza de vida, que ha provocado que la población sea más longeva, los cuales son factores principales en la falla renal. Los centros de diálisis tienen altas barreras de entrada y una gran inversión, por lo cual se estima que el mercado no crece tan rápido como su demanda. Con lo cual, se vislumbra la oportunidad de crear un centro con un enfoque integral del paciente, para que este pueda adaptarse de mejor manera a su condición y pueda desenvolverse en la sociedad sin que la diálisis sea un impedimento. Para lo cual, se hará seguimiento de los pacientes a través de un equipo multidisciplinario. La oportunidad de negocio, se fundamenta en la tasa positiva de crecimiento del mercado, la saturación de los centros existentes, la oportunidad de pertenecer al catálogo de FONASA. El VAN del proyecto es de 155 millones a 5 años de análisis con una tasa del 15%, con una recuperación de la inversión al cuarto año. La tasa de retorno interna alcanza el 37%. Con la evaluación financiera se recomienda la realización del proyecto, basado en el crecimiento del mercado y la oportunidad de negocio, dada por la locación y el puntaje diferenciador con el cual fue diseñado este proyecto.

Tesis para optar al grado de Magíster en Gestión y Políticas Públicas / 27/04/2024

Magíster en Tecnologías de la Información / Los programas de JUNAEB requieren de bases de datos actualizadas, oportunas y en línea para cumplir con los criterios de vulnerabilidad, identificación de sus beneficiarios y entrega de servicios. La información para un estudiante, referente a FONASA (Fondo Nacional de Salud), Chile Solidario e Ingreso Ético Familiar, le son proporcionadas a JUNAEB por las instituciones correspondientes, en base a un convenio que establece que FONASA y el Ministerio de Desarrollo Social (MDS) tienen una periodicidad de 3 meses para el envío de esta información. Para el caso del Registro Civil, la información se recibe una vez al año, y es usada para determinar la cobertura de los programas institucionales, y validar la información que declaran los profesores en las distintas encuestas que JUNAEB realiza. En este contexto la contribución principal de este trabajo de tesis consiste en diseñar e implementar servicios web, que permitan obtener y entregar información en línea con el propósito de no privar de un beneficio a una persona que lo necesita. De esa manera se contribuye a la misión Institucional que busca hacer efectiva la igualdad de oportunidades para las personas. En el marco de este trabajo de tesis se implementaron dos servicios Web, uno de consumo y otro de entrega de información a través de la Plataforma Integrada de Servicios Electrónicos (PISEE). El primero apoya el Programa de Salud Oral de JUNAEB, y el segundo permite el acceso gratuito de alumnos vulnerables al Parque Metropolitano de Santiago. Por lo tanto, los servicios implementados involucraron el trabajo conjunto de los Departamentos de Planificación y Estudios, Informática y Salud de JUNAEB, como también las Instituciones como FONASA, el Ministerio de Desarrollo Social (MDS), Parque Metropolitano de Santiago, el Registro Civil y la Secretaria General de la Presidencia, formalizándose dicho trabajo a través de convenios suscritos entre las instituciones. La información que se obtiene de FONASA y el MDS (que se consulta a través de estos servicios web) permitió que JUNAEB, en su Programa de Salud Oral, pudiese identificar en línea y en forma certera a los alumnos beneficiarios del Programa. De esa manera se disminuyó el tiempo de digitación de las fichas clínicas de atención del programa por parte de las entidades prestadoras, y permitió entregar información validada y certera de pertenencia a FONASA, ISAPRE o Chile Solidario/Ingreso Ético Familiar de dichos alumnos. En consecuencia, se redujeron los tiempos administrativos para el proceso de pagos a nivel regional. Estos resultados representan una ganancia tanto para la institución, como para los encargados regionales de JUNAEB a cargo de los pagos, quienes ahora cuentan con los respaldos necesarios frente a eventuales auditorías internas o externas a las que pueda estar expuesto el programa.

Memoria (licenciado en ciencias jurídicas y sociales)