Dissertação (mestrado)—Universidade de Brasília, Faculdade de Medicina, Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, 2016. / Submitted by Fernanda Percia França (fernandafranca@bce.unb.br) on 2016-11-24T13:21:34Z No. of bitstreams: 1 2016_LauroAfonsoCôrtesBogniotti.pdf: 1273834 bytes, checksum: 9805ec093e8b9944de77d2b008a90676 (MD5) / Approved for entry into archive by Raquel Viana(raquelviana@bce.unb.br) on 2017-01-27T19:16:05Z (GMT) No. of bitstreams: 1 2016_LauroAfonsoCôrtesBogniotti.pdf: 1273834 bytes, checksum: 9805ec093e8b9944de77d2b008a90676 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-01-27T19:16:05Z (GMT). No. of bitstreams: 1 2016_LauroAfonsoCôrtesBogniotti.pdf: 1273834 bytes, checksum: 9805ec093e8b9944de77d2b008a90676 (MD5) / Introdução: Os escores clínicos disponíveis para a predição de risco após o infarto agudo do miocárdio (IAM) têm mostrado um potencial limitado para discriminar pacientes de alto risco. Embora a concentração plasmática de BNP na admissão possa predizer a probabilidade de eventos adversos após IAM, não há informações sobre a sua capacidade preditiva em pacientes com IAM e função ventricular normal na admissão (Killip I). Objetivo: avaliar o BNP e o escore GRACE em pacientes com IAMCSST em uma coorte prospectiva, especificamente naqueles com Killip I à admissão hospitalar Métodos: Pacientes consecutivos com IAM com supradesnivelamento do segmento ST e Killip I (n = 167) foram acompanhados por 12 meses. Foram avaliados os níveis plasmáticos de BNP nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas (D1) e no 5º dia (D5) e calculado o escore GRACE com base nos dados da admissão. Resultados: Fatores de risco independentes foram selecionados usando o método bootstrapping com base em regressões de Cox. Sexo, idade, dose de estatina e diagnóstico de diabetes mellitus foram selecionadas como preditores significativos de morte súbita e IAM (MACE) para o modelo multivariado final. Tanto em modelos não-ajustados e ajustados de regressão de Cox, tanto um Delta-BNP acima da mediana (80pg/dL) e o BNP à admissão (D1) acima de 100pg/dL (mediana) foram associados a maior incidência de morte súbita e IAM em 30 dias (OR:10.88, 95%CI: 1.10- 108, p=0.038; OR:1.91, 95%CI: 1.01-4.11, p=0.049, respectivamente). Escore GRACE isolado mostrou uma estatística-C moderada de 0,709 (p=0,029), mas ao se associar o Delta-BNP houve melhora na discriminação do risco (estatística C=0,831, p=0,001), com diferenças significativas entre as áreas sob a curva (p=0,046). A reclassificação liquida (category-free NRI) confirmou uma melhoria significativa na predição do risco em 33,4% (IC 95%: 8-61%) em comparação com o GRACE isolado (p=0,034), com calibração adequada de acordo com critério de informação de Bayes e teste da razão de verossimilhança. A associação entre Delta-BNP + GRACE melhorou a reclassificação especialmente em doentes de risco intermediário [em 62,5% (p=0,0231)]. No entanto, considerando apenas a primeira medida, o BNP no D1 não melhorou a reclassificação de risco em 30 dias quando comparado ao escore GRACE (cfNRI p=0.8), assim como o Delta-BNP não melhorou a previsão de risco no 12o mês de follow-up. Conclusões: A elevação dos níveis plasmáticos de BNP nas primeiras 24h após IAM, assim como o aumento nos níveis de BNP nos dias subsequentes ao evento isquêmico, estão associados a piores desfechos no curto prazo em pacientes Killip I. Entretanto, apenas o Delta-BNP melhora a reclassificação de risco no curto prazo, tanto quando comparado ao escore GRACE como comparado ao GRACE + BNP no D1. / Background: Available clinical scores for risk prediction after acute myocardial infarction (AMI) have a limited potential to discriminate high-risk patients. Although BNP levels at admission can predict the chance of adverse outcomes after AMI, there is no information regarding the changes in BNP levels in risk prediction of patients with AMI and normal ventricular function at admission (Killip I). Objective: Evaluate BNP and GRACE in patients with STEMI in a prospective cohort, specifically in those with Killip I at hospital presentation. Methods: Consecutive patients with ST-elevation AMI and Killip I (n=167) were followed for 12 months. We evaluated plasma levels of BNP in the first 24h after symptoms onset (D1) and at the 5th day (D5) and calculated the GRACE score based on admission data. Results: Independent risk factors were selected using bootstrapping based on Cox-regression analysis. Sex, age, dose of statin and diagnosis of diabetes were selected as significant predictors of sudden death and AMI for the final multivariable model. Both in crude and adjusted Coxregressions, a Delta-BNP above the median (80pg/dL) and a BNP at D1 above 100pg/dL (median) were associated with higher incidence of sudden death and AMI at 30 days (OR:10.88, 95%CI: 1.10-108, p=0.038; OR:1.91, 95%CI: 1.01-4.11, p=0.049, respectively). GRACE score alone showed a moderate C-statistic=0.709 (p=0.029), but adding Delta-BNP improved risk discrimination (C-statistic=0.831, p=0.001), with significant differences between AUCs (p=0.046). Net reclassification (category-free NRI) confirmed a significant improvement in individual risk prediction by 33.4% (95%CI: 8–61%) compared with GRACE alone (p=0.034), with adequate calibration according Bayes information criterion and Likelihood ratio test. Delta-BNP+GRACE improved reclassification especially in intermediate risk patients [by 62.5% (p=0.0231)]. However, considering only the first measurement, BNP at D1 did not improve risk reclassification at 30 days compared to GRACE score (cfNRI p=0.8), nor Delta-BNP has improved risk prediction at 12-month follow-up. Conclusions: Both high BNP levels in the first 24h after AMI and increasing levels of BNP levels in the days following were associated with poorer short-term outcomes in Killip I patients. However, only Delta-BNP improves risk reclassification in the short-term, compared to GRACE score as well compared to GRACE + BNP at D1.

Submitted by Heitor Rapela Medeiros (heitor.rapela@ufpe.br) on 2015-03-06T12:19:08Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) tese Carla Barreto.pdf: 1021474 bytes, checksum: cd7bb92a533075603d67e203e60627e9 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-03-06T12:19:08Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) tese Carla Barreto.pdf: 1021474 bytes, checksum: cd7bb92a533075603d67e203e60627e9 (MD5) Previous issue date: 2012-03-09 / Em países desenvolvidos, o uso rotineiro dos testes de triagem como o Papanicolau tem assegurado declínio nas taxas de incidência e de mortalidade do câncer do colo uterino. No Brasil, apesar da redução destas taxas nas últimas décadas, seus valores ainda continuam elevados, em parte em virtude das condições precárias de higiene e saúde, bem como devido a dificuldade de acesso de uma parcela da população aos programas de saúde governamentais. O objetivo deste estudo retrospectivo foi avaliar entre os fatores clínico-patológicos e a presença do Papilomavírus humano (HPV) quais teriam relação com a evolução da doença. De um total de 344 mulheres atendidas no período de janeiro de 2000 a dezembro de 2009, foram obtidos dados cadastrais, de diagnóstico e de seguimento das pacientes. A idade média das mulheres foi 52 (± 14) anos, com 52% dos casos oriundos do interior do estado ou de cidades próximas a Pernambuco. Não havia informação sobre o tabagismo (57%) e sobre a realização de exames de prevenção em 75% dos prontuários e destes em apenas 11% constava a frequência com que as pacientes realizavam seus exames. Houve o predomínio do carcinoma escamoso (86%) e de estadiamento clínico avançado (≥ IIB) em 84% dos casos. Duzentas e setenta e duas pacientes (79%) realizaram tratamento oncológico e em 183 pacientes nas quais foi possível a realização da reação em cadeia da polimerase (PCR) para pesquisa do HPV, 78 (42%) tiveram a presença do vírus confirmada. A média de seguimento foi 2,7 (± 2,5) anos. Os resultados mostram que o único fator prognóstico importante na resposta e na evolução da neoplasia foi o estadiamento clínico. A detecção do HPV, a duração da radioterapia e a quimioterapia associada à radioterapia não tiveram influência no prognóstico.

O avanço tecnológico nas unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIPs) tornou-as aptas ao atendimento de casos de alta complexidade e elevado custo. Porém, a tecnologia disponível nem sempre tem conseguido melhorar a qualidade de atendimento aos pacientes e a própria capacidade de prolongar o tempo de vida torna-se um instrumento que potencializa a dor e o sofrimento. Sendo assim, tornou-se necessário caracterizar o estágio de gravidade da doença, que reflete a magnitude das comorbidades e distúrbios fisiológicos, no momento da internação. Esse procedimento pode ser realizado através dos escores prognósticos de mortalidade que quantificam a gravidade da doença, estimando a probabilidade de óbito de acordo com seu estágio clínico. Atualmente os escores prognósticos fazem parte das metodologias de controle de qualidade e de pesquisa. O Pediatric Risk of Mortality escore (PRISM) é um dos escores mais utilizados na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). O objetivo desse estudo foi avaliar a utilização do PRISM quanto a sua capacidade de discriminação entre sobreviventes e não-sobreviventes e determinar os fatores de prognóstico para óbito em uma UTIP terciária. Foi realizado um estudo retrospectivo na UTIP do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que é considerada de nível de atendimento terciário. Foi anotado o valor do PRISM correspondente às primeiras 24 horas de internação; dados demográficos e da internação, para melhor caracterização da amostra. Foram incluídos 359 pacientes; as variáveis encontradas como fatores de prognóstico para óbito foram: presença de síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS) à admissão, ventilação mecânica (VM), uso de fármacos vasoativos, infecção hospitalar, terapia nutricional parenteral (TNP) e duração da internação (p < 0,0001 para todas as variáveis). Cinquenta e quatro pacientes (15%) evoluíram a óbito; a mediana do PRISM foi significativamente maior nos pacientes que evoluíram para óbito (p= 0,0001). A curva ROC do PRISM mostrou um valor de 0.76 (IC 95% 0,690,83) e a calibração, calculada pelo teste qui-quadrado de Hosmer-Lemeshow, evidenciou x2 = 12,96 com p=0,11, sendo que para este teste é considerado significativamente estatístico um valor de p > 0,05. É importante a implantação de controle estrito de qualidade nas UTIPs para identificar grupos de risco para óbito e medir a eficácia do tratamento. Embora alguns autores já tenham enfatizado que o PRISM superestima a mortalidade e não seria apropriado em populações pediátricas específicas, esse estudo mostrou que o PRISM apresenta capacidade discriminatória adequada em diferenciar sobreviventes dos não-sobreviventes e constitui ferramenta útil para avaliar o prognóstico dos pacientes admitidos em UTIP terciária. / Technological advances in pediatric intensive care units (PICU) has made them suitable for the treatment of high complexity cases and high cost. However, the technology available has not always succeeded in improving the quality of patient care and their own ability to prolong the life becomes a tool that leverages the pain and suffering, sometimes prolonging the dying process. Thus, it became necessary to characterize the stage of disease severity, which reflects the magnitude of comorbidities and physiological disorders, at admission. These procedures can be performed by way of the mortality prognostic scores that quantify the severity of the disease, estimating the probability of death according to their clinical state. Nowadays the prognostic scores make part of the methodology of quality control and research. The Pediatric Risk of Mortality score (PRISM) is one of the main scores used in the PICU. The purpose of this study was to evaluate the use of PRISM for their ability to discriminate between survivors and non-survivors and to determine the prognostic factors for death in a tertiary PICU. Retrospective cohort study was conducted in the PICU of Instituto da Criança do Hospital das Clinicas of University São Paulo, which is considered a PICU of a tertiary care level. The PRISM scores (corresponding to the first 24 hours of hospitalization), demographic and hospitalization data were noted to better characterize the study population. We included 359 patients and the variables that were found to have prognostic factors for death were multiple organ dysfunction syndrome (MODS) on admission, mechanical ventilation (MV), use of vasoactive drugs, hospital-acquired infection, parenteral nutrition therapy (PNT) and longer period of hospitalization (p < 0,0001 for all variables). Fifty-four patients (15%) died; median PRISM score was significantly higher in patients who died (p= 0,0001). The ROC curve for PRISM yielded a value of 0.76 (CI 95% 0,690,83) and the calibration, calculated using the Hosmer-Lemeshow chi-square test, was shown x2 = 12,96 with p=0,11, being that for this test is considered a statistically significant p > 0.05 . It is imperative for PICU to implement strict quality controls to identify groups at greatest risk of death and to ensure the adequacy of treatment. Although some authors have shown that the PRISM score overestimates mortality and that it is not appropriate in specific pediatric populations, in this study PRISM showed satisfactory discriminatory performance in differentiating between survivors and non-survivors and constitutes a useful tool for the assessment of prognosis for pediatric patients admitted to a tertiary PICU.

O avanço tecnológico nas unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIPs) tornou-as aptas ao atendimento de casos de alta complexidade e elevado custo. Porém, a tecnologia disponível nem sempre tem conseguido melhorar a qualidade de atendimento aos pacientes e a própria capacidade de prolongar o tempo de vida torna-se um instrumento que potencializa a dor e o sofrimento. Sendo assim, tornou-se necessário caracterizar o estágio de gravidade da doença, que reflete a magnitude das comorbidades e distúrbios fisiológicos, no momento da internação. Esse procedimento pode ser realizado através dos escores prognósticos de mortalidade que quantificam a gravidade da doença, estimando a probabilidade de óbito de acordo com seu estágio clínico. Atualmente os escores prognósticos fazem parte das metodologias de controle de qualidade e de pesquisa. O Pediatric Risk of Mortality escore (PRISM) é um dos escores mais utilizados na unidade de terapia intensiva pediátrica (UTIP). O objetivo desse estudo foi avaliar a utilização do PRISM quanto a sua capacidade de discriminação entre sobreviventes e não-sobreviventes e determinar os fatores de prognóstico para óbito em uma UTIP terciária. Foi realizado um estudo retrospectivo na UTIP do Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que é considerada de nível de atendimento terciário. Foi anotado o valor do PRISM correspondente às primeiras 24 horas de internação; dados demográficos e da internação, para melhor caracterização da amostra. Foram incluídos 359 pacientes; as variáveis encontradas como fatores de prognóstico para óbito foram: presença de síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS) à admissão, ventilação mecânica (VM), uso de fármacos vasoativos, infecção hospitalar, terapia nutricional parenteral (TNP) e duração da internação (p < 0,0001 para todas as variáveis). Cinquenta e quatro pacientes (15%) evoluíram a óbito; a mediana do PRISM foi significativamente maior nos pacientes que evoluíram para óbito (p= 0,0001). A curva ROC do PRISM mostrou um valor de 0.76 (IC 95% 0,690,83) e a calibração, calculada pelo teste qui-quadrado de Hosmer-Lemeshow, evidenciou x2 = 12,96 com p=0,11, sendo que para este teste é considerado significativamente estatístico um valor de p > 0,05. É importante a implantação de controle estrito de qualidade nas UTIPs para identificar grupos de risco para óbito e medir a eficácia do tratamento. Embora alguns autores já tenham enfatizado que o PRISM superestima a mortalidade e não seria apropriado em populações pediátricas específicas, esse estudo mostrou que o PRISM apresenta capacidade discriminatória adequada em diferenciar sobreviventes dos não-sobreviventes e constitui ferramenta útil para avaliar o prognóstico dos pacientes admitidos em UTIP terciária. / Technological advances in pediatric intensive care units (PICU) has made them suitable for the treatment of high complexity cases and high cost. However, the technology available has not always succeeded in improving the quality of patient care and their own ability to prolong the life becomes a tool that leverages the pain and suffering, sometimes prolonging the dying process. Thus, it became necessary to characterize the stage of disease severity, which reflects the magnitude of comorbidities and physiological disorders, at admission. These procedures can be performed by way of the mortality prognostic scores that quantify the severity of the disease, estimating the probability of death according to their clinical state. Nowadays the prognostic scores make part of the methodology of quality control and research. The Pediatric Risk of Mortality score (PRISM) is one of the main scores used in the PICU. The purpose of this study was to evaluate the use of PRISM for their ability to discriminate between survivors and non-survivors and to determine the prognostic factors for death in a tertiary PICU. Retrospective cohort study was conducted in the PICU of Instituto da Criança do Hospital das Clinicas of University São Paulo, which is considered a PICU of a tertiary care level. The PRISM scores (corresponding to the first 24 hours of hospitalization), demographic and hospitalization data were noted to better characterize the study population. We included 359 patients and the variables that were found to have prognostic factors for death were multiple organ dysfunction syndrome (MODS) on admission, mechanical ventilation (MV), use of vasoactive drugs, hospital-acquired infection, parenteral nutrition therapy (PNT) and longer period of hospitalization (p < 0,0001 for all variables). Fifty-four patients (15%) died; median PRISM score was significantly higher in patients who died (p= 0,0001). The ROC curve for PRISM yielded a value of 0.76 (CI 95% 0,690,83) and the calibration, calculated using the Hosmer-Lemeshow chi-square test, was shown x2 = 12,96 with p=0,11, being that for this test is considered a statistically significant p > 0.05 . It is imperative for PICU to implement strict quality controls to identify groups at greatest risk of death and to ensure the adequacy of treatment. Although some authors have shown that the PRISM score overestimates mortality and that it is not appropriate in specific pediatric populations, in this study PRISM showed satisfactory discriminatory performance in differentiating between survivors and non-survivors and constitutes a useful tool for the assessment of prognosis for pediatric patients admitted to a tertiary PICU.

As neoplasias mamárias em cadelas são afecções de significativa importância em medicina veterinária pela sua alta frequência, além de serem modelo para o estudo do câncer de mama na mulher. Nesse sentido, se faz necessária a realização de estudos continuados acerca da frequência de tumores e suas características clinicopatológicas. Constituem ainda um grupo heterogêneo de tumores quanto aos padrões histológicos e comportamento biológico, o que torna mais complexo e urgente a identificação de fatores de prognóstico e que possibilitem diagnosticar e tratar de forma mais eficaz animais portadores de tumor de mama. Nos últimos anos, tem se intensificado estudos dirigidos à identificação de marcadores moleculares envolvidos nos inúmeros eventos celulares que ocorrem durante a carcinogênese, como crescimento e diferenciação celular, proliferação, invasão e metástase. O receptor do fator de crescimento epidérmico humano tipo 2 (HER-2) é uma glicoproteína de membrana da família tirosina-quinase, codificada por um gene de mesmo nome, diretamente relacionada a mudanças significativas na proliferação celular e sobrevivência das células tumorais. Durante o processo de mutação desse gene ocorre hiperativação da cascata de sinalização intracelular, que resulta em rápido crescimento das células tumorais. Na mulher, a superexpressão de HER-2 está associada a neoplasias mamárias cujos parâmetros morfológicos sugerem malignidade e pior prognóstico, resultando em alta taxa de recidiva e de mortalidade no estágio inicial da doença, além de elevada incidência de metástases. Entretanto, na cadela, estudos que investigaram o papel do HER-2 nas neoplasias mamárias, com emprego da imunohistoquímica, não são consensuais até então, mantendo obscuro o significado da sobrexpressão de HER-2 nestas neoplasias. Com intuito de auxiliar na determinação de fatores prognósticos fidedignos para os tumores mamários nas cadelas, o presente trabalho teve como objetivos: determinar a prevalência de lesões mamárias diagnosticadas em cadelas no Laboratório de Patologia Veterinária da Universidade Federal de Uberlândia entre 2004 e 2014, bem como a relação entre aspectos epidemiológicos (idade e raça) e clínicopatológicos (ulceração, tamanho do tumor e comportamento biológico) na ocorrência dos tumores de mama; e verificar a expressão de HER-2 em carcinomas mamários de cadelas e sua relação com o tipo e grau histológico, idade das cadelas, metástase em linfonodos e à distância, tamanho tumoral e estadiamento clínico. / Mammary tumors in female dogs are important diseases in veterinary medicine due to their high frequency, besides being a model for the study of breast cancer in women. So, it is necessary to continuous studies on the frequency of tumors and their clinicopathological characteristics. They also constitute a heterogeneous group of tumors in correlation with histological patterns and biological behavior, which makes it more complex and urgent to identify prognostic factors and to make it possible to diagnose and treat animals with mammary tumors more effectively. In the last years, there have been intensified the number of studies about the identification of molecular markers involved in the innumerable cellular events that occur during carcinogenesis, such as cell growth and differentiation, proliferation, invasion and metastasis. HER-2 is a membrane glycoprotein of the tyrosine kinase family, encoded by a gene with the same name, directly related to significant changes in cell proliferation and survival of tumor cells. During mutation process of this gene, hyperactivation of intracellular signaling cascade results in a rapid growth of tumor cells. In women, HER-2 overexpression is associated with breast neoplasms whose morphological parameters suggest poor prognosis and malignancy, resulting in a high rate of recurrence and mortality in the early stage of the disease, as well as a high incidence of metastases. However, in the female dog, until now the extensive variability of results obtained from immunohistochemical protocols proposed for molecular classification, keeps the meaning of HER-2 overexpression in these neoplasms obscure. In order to assist determination of the reliable prognostic factors for canine breast neoplasms, the present study: determined the prevalence of breast lesions diagnosed in female dogs in Laboratory of Veterinary Pathology of the Federal University of Uberlândia between 2004 and 2014, as well as the correlation between epidemiological aspects (age and breed) and clinicopathological (ulceration, tumor size and biological behavior) in the occurrence of breast tumors; verified the HER-2 expression in female mammary carcinomas of dogs and their relationship with the type and histological grade, age of patient, metastasis in lymph nodes or distants, tumor size and clinical staging. / Tese (Doutorado)