Uppsatsen undersöker orsaker till fenomenet girting, dvs olyckor där bogserbåtar dras ned och potentiellt kapsejsar vid bogsering av farkoster. Undersökningen utgår från 14 officiella haverirapporter om girtingsituationer världen över.  Med hjälp av modellen HFACS-MA kategoriseras olycksorsakerna i en orsakskedja för att utröna vilka kategorier som är mest frekvent förekommande i samtliga undersökta olyckor. Resultatet visar att dåligt förberedda bogseroperationer (med otillräcklig eller utebliven planering och riskbedömning), brister i organisationernas dokumentation (manualer, instruktioner och procedurer), samt bristande kommunikation mellan de inblandade parterna var de största faktorerna för girting. För att minska risken för girting har rekommendationer framtagits, som bl a innefattar vikten av att hålla dokumentation uppdaterad, hålla tydlig kommunikation mellan inblandade parter under bogseringsoperationer samt planera varje operation noggrant och ge alla inblandade möjlighet till återkoppling. / This essay studies the causes of girting, i.e. accidents where tugboats get pulled down and capsizes by the vessel it is towing. The study uses 14 official accident reports about girting accidents all over the world. The HFACS-MA model is used to categorize the causes of the accident into a causal chain, in order to find out which categories are most frequently present in the accident reports.  The result shows that poorly planned tow operations (with inadequate planning and/or risk assessment), deficiencies in the organization’s documentation (i.e. manuals, instructions and procedures), and poor communication between the involved parties were the most frequently found factors for girting. In order to reduce the risk of girting, recommendations have been made that includes the importance of keeping documents up to date, maintain clear communication between the parties involved during towing operations and to plan each operation thoroughly, giving everyone involved the opportunity for feedback regarding the plan.

Fartygets beredskapsbåt är en viktig del i sjöräddningsarbetet för att till exempel rädda en nödställd person ur vattnet, men dessvärre sker olyckor i samband med användandet av denna. Syftet med detta arbete var att undersöka varför olyckor med beredskapsbåtar inträffar, genom att analysera haverirapporter om beredskapsbåtsolyckor ombord på fartyg med anknytning till Europa. 13 rapporter analyserades med hjälp av HFACS-MA-modellen. Metoden kategoriserar orsaker till olyckor och har givit en bild av vilka faktorer som varit de mest frekvent bidragande i de undersökta olycksfallen. Resultatet visade att fel och brister i konstruktionen (av till exempel dävert, krok och säkerhetsbrytare), otillräcklig eller obefintlig dokumentation inom organisationen (checklistor, manualer och instruktioner) och den fysiska arbetsplatsen (hur arbetsplatsen var utformad) var de främsta orsakerna till att olyckor med beredskapsbåtar inträffade. Av resultatet framgick även att kategorin förutsättningar, som till exempel yttre miljö och kommunikation, var en stor bidragande faktor. / The ship's rescue boat is an important part of search and rescue, for example to rescue a person in distress from the water, but unfortunately accidents happen in conjunction with the use of the boat. The purpose of this essay was to investigate why accidents with rescue boats occur by analyzing accident reports involving rescue boat accidents on ships with a connection to Europe. 13 reports were analyzed with the HFACS-MA model. The method categorizes the causes of accidents and has provided a picture of the factors that have been most contributory in the investigated accidents. The result showed that deficiencies in the design (for example davit, hook and breaker), insufficient or nonexistent documentation within the organization (checklists, manuals and instructions) and the function of the physical workplace, were the main reasons for why accidents involving rescue boats occur. The result also showed that the category preconditions, such as the external environment and communication, was a major contributing factor.

Den största delen av olyckor till sjöss inträffar i inre, ofta tätt trafikerade, vattenvägar. I den här studien undersöks olyckor i Kielkanalen som skett till följd av interaction. Trots de sedan länge kända riskerna för bl.a. hydrodynamiska krafter i trafikintensiva områden som, sker det fortfarande olyckor. Studien bygger på fem utvalda rapporter från tyska haverikommissionen vilka granskats kvalitativt med hjälp av analysmetoden HFACS-MA och att kategorisera olyckornas bakomliggande orsaker, vilket åstadkoms genom att sammanställt en orsakskedja efter att ha identifierat de enskilda orsakskategorierna i varje rapport. Förhoppningen att genom en identifiering av orsakerna bakom olyckorna och att belysa dem för att i framtiden undvika den här sortens olyckor. Studien visade att huvudorsakerna bakom olyckorna var bristande kommunikation och interaktion samt otillräcklig övervakning av trafik och planerade operationer. Resultaten visade också några rent strukturella brister bakom olyckorna vilket myndigheterna kunnat avhjälpa. För att undvika liknande olyckor visade studien att information, kunskap och riskbedömning för befäl, lotsar och VTS-operatörer, tillsammans med lagstiftning eller översyn av regelverk på myndighetsnivå, skulle minska riskerna för den här typen av olyckor. / Most of the accidents at sea occurs in coastal or inner waterways, often with a dense traffic situation. This study investigates accidents in the Kiel canal caused by interaction. Even though the risks of hydrodynamic impact in traffic densed fairways are well known, accidents still occurs. The study consists of five reports, chosen from the german accident investigation board, which have been examined qualitatively with the analysis method HFACS-MA. By mapping the different underlying causes and with the help of a casual chain also identifying the cause categories behind each accident. Hopefully, by identifying and highlighting  the causes behind the accidents, this will prevent similar accidents to occur in the future. The study showed that the main causes behind these accidents were lack of communication or human interaction and insufficient surveillance of the traffic together with badly planned operations. The results showed some structurally deficiencies that authorities could improve upon. The study showed that knowledge and risk assessment for nautical officers and captains, pilots and vts-operators together with legislation or reviews of regulations on authority level, could reduce the risks of this type of accidents.

Den största delen av olyckor till sjöss inträffar i inre, ofta tätt trafikerade, vattenvägar. I den här studien undersöks olyckor i Kielkanalen som skett till följd av interaction. Trots de sedan länge kända riskerna för bl.a. hydrodynamiska krafter i trafikintensiva områden som, sker det fortfarande olyckor. Studien bygger på fem utvalda rapporter från tyska haverikommissionen vilka granskats kvalitativt med hjälp av analysmetoden HFACS-MA och att kategorisera olyckornas bakomliggande orsaker, vilket åstadkoms genom att sammanställt en orsakskedja efter att ha identifierat de enskilda orsakskategorierna i varje rapport. Förhoppningen att genom en identifiering av orsakerna bakom olyckorna och att belysa dem för att i framtiden undvika den här sortens olyckor. Studien visade att huvudorsakerna bakom olyckorna var bristande kommunikation och interaktion samt otillräcklig övervakning av trafik och planerade operationer. Resultaten visade också några rent strukturella brister bakom olyckorna vilket myndigheterna kunnat avhjälpa. För att undvika liknande olyckor visade studien att information, kunskap och riskbedömning för befäl, lotsar och VTS-operatörer, tillsammans med lagstiftning eller översyn av regelverk på myndighetsnivå, skulle minska riskerna för den här typen av olyckor. / Most of the accidents at sea occurs in coastal or inner waterways, often with a dense traffic situation. This study investigates accidents in the Kiel canal caused by interaction. Even though the risks of hydrodynamic impact in traffic densed fairways are well known, accidents still occurs. The study consists of five reports, chosen from the german accident investigation board, which have been examined qualitatively with the analysis method HFACS-MA. By mapping the different underlying causes and with the help of a casual chain also identifying the cause categories behind each accident. Hopefully, by identifying and highlighting  the causes behind the accidents, this will prevent similar accidents to occur in the future. The study showed that the main causes behind these accidents were lack of communication or human interaction and insufficient surveillance of the traffic together with badly planned operations. The results showed some structurally deficiencies that authorities could improve upon. The study showed that knowledge and risk assessment for nautical officers and captains, pilots and vts-operators together with legislation or reviews of regulations on authority level, could reduce the risks of this type of accidents.

Begreppet slutna utrymmen definieras som ett utrymme utan tillräcklig ventilation, som ej är utformat för kontinuerlig vistelse. Regelverk och flertalet rekommendationer gällande kraven på atmosfäriska mätningar har framtagits för att begränsa riskerna med att gå in i slutna utrymmen men ändå fortsätter olyckor att inträffa, olyckor där just atmosfären är den avgörande faktorn. Den här studien har med hjälp av analysmodellen Human Factors Analysis and Classification System – Maritime Accidents (HFACS-MA) kvalitativt analyserat 14 haverirapporter där personer har omkommit eller blivit svårt skadade på grund av syrebrist eller exponering för toxiska gaser i slutna utrymmen ombord på fartyg och sedan sammanställt resultaten för att få en bild över de främst bidragande anledningarna till olyckorna. Undersökningen har även analyserat räddningsaktionernas kvalitet på olika fartygstyper baserat på resultat från HFACS-MA analyserna och utlåtanden från haveriutredare och har även undersökt vilka förbättringar som kan göras för att räddningsaktioner i slutna utrymmen ska fungera så effektivt som möjligt. Studien fann att de främsta anledningarna till olyckor i slutna utrymmen, där just atmosfären är den avgörande faktorn, är bristande översyn från arbetsledare följt av överträdelser från den enskilde personen och problem med organisationen ombord. Resultaten pekar även på att tankfartyg har bättre räddningsorganisationer är torrlastfartyg, vilket genom jämförelse med andra studier kan härledas till att tankrederier fokuserar mer på säkerhetsledning än torrlastbranschen. Gällande förbättring av räddningsaktioner så har studien kommit fram till att besättningar borde öva mer i slutna utrymmen för att få bättre rutin på räddningsaktionerna så att dessa utförs med kunskap och träning istället för känslor och instinkt. / The term ”Enclosed space” is defined as a space with limited or no ventilation and which is not designed for continuous occupancy. Rules and several recommendations concerning the requirements for atmospheric measurements have been drafted to limit the risks involving enclosed spaces but still, accidents keep occurring, accidents where the atmosphere is the cardinal factor. This study has, with the aid of the analysis module Human Factors Analysis and Classification System – Maritime Accidents (HFACS-MA), qualitatively analyzed 14 accident reports where persons have perished or been severely injured due to lack of oxygen or exposure to toxic gases in enclosed spaces aboard ships. The results have then been compiled to get a broad picture of the most contributing causes for the accidents. The study has also analyzed the rescue operation’s quality on different types of vessels based on the HFACS-MA results and statements from the investigators and the study have also looked at what improvements can be made to ensure that rescue operations in enclosed spaces will work as effectively as possible. The study found that the most contributing causes for accidents in enclosed spaces, where the atmosphere was the cardinal factor, is the lack of supervision from supervisors followed by violations by individuals and organizational issues. The results suggest that tanker vessels have a better rescue organization compared to dry cargo vessels, which by comparison with earlier studies can be explained by the higher focus on safety management by tanker companies compared to dry cargo companies. When it comes to improving rescue operations, this study has concluded that crews should practice more in enclosed spaces in order to get a better routine so that the rescue operations are made based on knowledge and training instead of emotions and instinct.