Spelling suggestions: "subject:"delårsrapporter"" "subject:"bolagsstyrningsrapporter""
1 |
Dragen och sänkt : En undersökning om orsaker till girting vid bogserbåtsoperationer / Down by the line : A study of the causes of girtingEkeroth, Patrik, Erngård, Johannes January 2015 (has links)
Uppsatsen undersöker orsaker till fenomenet girting, dvs olyckor där bogserbåtar dras ned och potentiellt kapsejsar vid bogsering av farkoster. Undersökningen utgår från 14 officiella haverirapporter om girtingsituationer världen över. Med hjälp av modellen HFACS-MA kategoriseras olycksorsakerna i en orsakskedja för att utröna vilka kategorier som är mest frekvent förekommande i samtliga undersökta olyckor. Resultatet visar att dåligt förberedda bogseroperationer (med otillräcklig eller utebliven planering och riskbedömning), brister i organisationernas dokumentation (manualer, instruktioner och procedurer), samt bristande kommunikation mellan de inblandade parterna var de största faktorerna för girting. För att minska risken för girting har rekommendationer framtagits, som bl a innefattar vikten av att hålla dokumentation uppdaterad, hålla tydlig kommunikation mellan inblandade parter under bogseringsoperationer samt planera varje operation noggrant och ge alla inblandade möjlighet till återkoppling. / This essay studies the causes of girting, i.e. accidents where tugboats get pulled down and capsizes by the vessel it is towing. The study uses 14 official accident reports about girting accidents all over the world. The HFACS-MA model is used to categorize the causes of the accident into a causal chain, in order to find out which categories are most frequently present in the accident reports. The result shows that poorly planned tow operations (with inadequate planning and/or risk assessment), deficiencies in the organization’s documentation (i.e. manuals, instructions and procedures), and poor communication between the involved parties were the most frequently found factors for girting. In order to reduce the risk of girting, recommendations have been made that includes the importance of keeping documents up to date, maintain clear communication between the parties involved during towing operations and to plan each operation thoroughly, giving everyone involved the opportunity for feedback regarding the plan.
|
2 |
Trött på jobet : En undersökning kring trötthet i samband med kollision och grundstötningsolyckor / Tired at work : Investigation regarding tiredness in connection to collision and grounding accidentsEckerberg, Per, Paulsen, Patrick January 2023 (has links)
Denna uppsats undersöker vilken typ av trötthet, samt bakomliggande orsaker bakom denna trötthet där grundstötningar eller kollisioner orsakats. Undersökningen utgår från 15 rapporter som hämtats från den svenska Haverikommissionen och brittiska marine accident investigation branch (MAIB) där orden trötthet respektive fatigue använts för att begränsa antalet och sålla ut irrelevanta rapporter. Med hjälp av rapportanalysmetoden HFACS har rapporterna sedan analyserats och delats upp i de olika händelseförloppen och orsakskedjorna för att se vilka bakomliggande orsaker till trötthet som varit vanligast förekommande. Tre huvudsakliga bakomliggande orsaker till olyckorna där trötthet varit en bidragande orsak har identifierats. Dessa tre kategorier är avstängda BNWAS (Bridge navigational watch alarm system) system, sex om sex vakter samt brist på utkik på bryggan, trots att detta strider mot gällande regelverk. Då problemen oftast grundar sig regelverksbrott och kryphål i regelverket kring fartyg av begränsad vikt (’Limited size’) 500-3000GT vilka tillåter att befälhavaren får vara vakthavande styrman ses ingen idé att rekommendera andra åtgärder än information till styrmän kring faran av att ha ett avstängt BNWAS system ombord. / This essay studies the type of tiredness and the reasons behind the tiredness where groundings and or collisions have occurred. The study uses 15 official accident reports which have been collected from the Swedish Accident Investigation Authority and the British marine accident investigation branch (MAIB) where the study used the words trötthet (tiredness) and fatigue to limit the number of reports and to keep the reports we find relevant to our topic. We analysed all the reports using the HFACS method where the sequence of events were picked apart into smaller pieces to show the root causes of the accidents. Three main reasons behind the accidents were identified. These three reasons are deactivated BNWAS systems, six by six watches, and a lack of a lookout on the bridge, despite this breaching the rules and regulations. Since the problems are often based in breaches of regulations and loopholes which allow vessels of limited size 500-3000GT which allow the master to be a regular OOW. Because the problems are usually based in a breach of regulations, the study sees no reason in recommending other actions than to work on information to officers regarding the dangers of having a disabled BNWAS system om the bridge.
|
3 |
Att förlora framdriften : En studie av haverirapporter där en totalförlust av framdriften orsakade eller förvärrar olyckan / To loose propulsion : A study of accident investigation reports were a total loss of propulsion caused or made the accident worsePontus, Bergqvist January 2022 (has links)
Att förlora framdrivningsförmågan ombord på ett fartyg kan vara förödande och få stora konsekvenser. Examensarbetet har undersökt huruvida haverirapporter från Europas flaggstaters administrativa haveriutredningsorgan kan användas som underlag vid förebyggande och jämförande studier av orsaker till förlust av framdrift ombord på fartyg. Examensarbetet har även undersökt kategoriserings möjligheten av rapporterna utifrån kategorierna operativt fel (drift/underhåll), organisationsfel och tekniskt fel. I 37% av rapporterna var det en kombination av orsaker, därav gick det inte att strikt kategorisera orsaken efter en enda kategori. Arbetet finner att det finns flera återkommande brister och fel som bristande systemkännedom eller ett handhavandefel då detta framkommer i 37% av rapporterna vilket indikerar att informationen kan användas för att skapa förutbyggande åtgärder. Examensarbetet påvisar även brister med informationen om just förlusten av framdrift i rapporterna som kan göra det svårt att använda en del av haverirapporterna för förebyggande studier. / Losing propulsion ability onboard a ship can be devastating and have major consequences. The thesis has examined if accident reports from the administrative accident investigation bodies of the European flag States can be used as a basis for preventive and comparative studies of causes of loss of propulsion onboard ships. The thesis has also investigated the categorization possibility of the reports based on the categories Operative (operation/maintenance) errors, organizational errors, and technical errors. In 37% of the reports it was a combination of causes, hence it was not possible to strictly categorize the cause by a single category. The thesis finds that there are several recurring deficiencies and errors such as lack of system knowledge or a handling error as this appears in 37% of the reports indicating that the information can be used to create pre-construction measures. The thesis also shows shortcomings with the information about the loss of propulsion in the reports that can make it difficult to use some of the accident reports for preventive studies.
|
Page generated in 0.0795 seconds