Denna rapport avser att förbättra och utveckla Sveriges flygvapens metoder för kategorisering och analys av avvikelser vid flygplansunderhåll. Säkerheten är den viktigaste aspekten vid flygning och oftast är det mänskliga faktorer som bidrar till att säkerheten äventyras. De mänskliga faktorerna är direkt relaterade till flygolyckor, därför får underhållsarbetet en stor roll inom flygsäkerheten. Studier påvisar att 70-80% av olyckor orsakas av mänskliga felhandlingar vid underhållsmoment vilket gör det ytterst viktigt att undersöka vilka faktorer som ligger bakom avvikelser. Målet med arbetet är att förstå och förklara felhandlingar. Tvåhundratvå avvikelserapporter från Sveriges Försvarsmakts avdelning F21 analyserades. Modellen ”Human Factors Analysis & Classification System- Maintenance Extension” (HFACS-ME) användes för att kategorisera avvikelserna. Resultatet visar att kategorierna inom HFACS-ME är för generella för att med precision kunna kategorisera avvikelserna på ett effektivt sätt. Därför tillförde författaren nya externa kategorier som berör leverantörer och en ny typ av dokumentationsbrist. Den nya modellen kallas för HFACS-SAFE. Det föreslås att ett systematiskt arbete med modeller samt informationsspridning om felhandlingar förhoppningsvis ska kunna minska antalet avvikelser. / This report aims to improve and develop Sweden's air force's methods for categorization and analysis of aircraft maintenance deviations. Safety is the most important aspect of aviation and human factors is usually a contributing factor when safety is jeopardized. Human factors are directly related to aviation accidents, and maintenance work therefore plays a major role in aviation safety. Studies show that 70-80% of accidents are caused by human error at the maintenance level, which makes it of outmost importance to investigate the factors behind deviations. An analysis of 202 deviation reports contributed from the Swedish Defense Forces department F21were made. The aim of the work is to understand and explain human errors. The model "Human Factors Analysis & Classification System Maintenance Extension" (HFACS-ME) was used to categorize the deviations. The results show that the HFACS-ME categories were too general to accurately categorize the deviations efficiently. Therefore, the author added new categories involving suppliers and a new type of documentation shortage. The new model is called HFACS-SAFE. The report also suggests that, through systematic work on models and distribution of information on wrong actions, deviations may hopefully be reduced.

Uppsatsen undersöker orsaker till fenomenet girting, dvs olyckor där bogserbåtar dras ned och potentiellt kapsejsar vid bogsering av farkoster. Undersökningen utgår från 14 officiella haverirapporter om girtingsituationer världen över.  Med hjälp av modellen HFACS-MA kategoriseras olycksorsakerna i en orsakskedja för att utröna vilka kategorier som är mest frekvent förekommande i samtliga undersökta olyckor. Resultatet visar att dåligt förberedda bogseroperationer (med otillräcklig eller utebliven planering och riskbedömning), brister i organisationernas dokumentation (manualer, instruktioner och procedurer), samt bristande kommunikation mellan de inblandade parterna var de största faktorerna för girting. För att minska risken för girting har rekommendationer framtagits, som bl a innefattar vikten av att hålla dokumentation uppdaterad, hålla tydlig kommunikation mellan inblandade parter under bogseringsoperationer samt planera varje operation noggrant och ge alla inblandade möjlighet till återkoppling. / This essay studies the causes of girting, i.e. accidents where tugboats get pulled down and capsizes by the vessel it is towing. The study uses 14 official accident reports about girting accidents all over the world. The HFACS-MA model is used to categorize the causes of the accident into a causal chain, in order to find out which categories are most frequently present in the accident reports.  The result shows that poorly planned tow operations (with inadequate planning and/or risk assessment), deficiencies in the organization’s documentation (i.e. manuals, instructions and procedures), and poor communication between the involved parties were the most frequently found factors for girting. In order to reduce the risk of girting, recommendations have been made that includes the importance of keeping documents up to date, maintain clear communication between the parties involved during towing operations and to plan each operation thoroughly, giving everyone involved the opportunity for feedback regarding the plan.

Fartygets beredskapsbåt är en viktig del i sjöräddningsarbetet för att till exempel rädda en nödställd person ur vattnet, men dessvärre sker olyckor i samband med användandet av denna. Syftet med detta arbete var att undersöka varför olyckor med beredskapsbåtar inträffar, genom att analysera haverirapporter om beredskapsbåtsolyckor ombord på fartyg med anknytning till Europa. 13 rapporter analyserades med hjälp av HFACS-MA-modellen. Metoden kategoriserar orsaker till olyckor och har givit en bild av vilka faktorer som varit de mest frekvent bidragande i de undersökta olycksfallen. Resultatet visade att fel och brister i konstruktionen (av till exempel dävert, krok och säkerhetsbrytare), otillräcklig eller obefintlig dokumentation inom organisationen (checklistor, manualer och instruktioner) och den fysiska arbetsplatsen (hur arbetsplatsen var utformad) var de främsta orsakerna till att olyckor med beredskapsbåtar inträffade. Av resultatet framgick även att kategorin förutsättningar, som till exempel yttre miljö och kommunikation, var en stor bidragande faktor. / The ship's rescue boat is an important part of search and rescue, for example to rescue a person in distress from the water, but unfortunately accidents happen in conjunction with the use of the boat. The purpose of this essay was to investigate why accidents with rescue boats occur by analyzing accident reports involving rescue boat accidents on ships with a connection to Europe. 13 reports were analyzed with the HFACS-MA model. The method categorizes the causes of accidents and has provided a picture of the factors that have been most contributory in the investigated accidents. The result showed that deficiencies in the design (for example davit, hook and breaker), insufficient or nonexistent documentation within the organization (checklists, manuals and instructions) and the function of the physical workplace, were the main reasons for why accidents involving rescue boats occur. The result also showed that the category preconditions, such as the external environment and communication, was a major contributing factor.

Den största delen av olyckor till sjöss inträffar i inre, ofta tätt trafikerade, vattenvägar. I den här studien undersöks olyckor i Kielkanalen som skett till följd av interaction. Trots de sedan länge kända riskerna för bl.a. hydrodynamiska krafter i trafikintensiva områden som, sker det fortfarande olyckor. Studien bygger på fem utvalda rapporter från tyska haverikommissionen vilka granskats kvalitativt med hjälp av analysmetoden HFACS-MA och att kategorisera olyckornas bakomliggande orsaker, vilket åstadkoms genom att sammanställt en orsakskedja efter att ha identifierat de enskilda orsakskategorierna i varje rapport. Förhoppningen att genom en identifiering av orsakerna bakom olyckorna och att belysa dem för att i framtiden undvika den här sortens olyckor. Studien visade att huvudorsakerna bakom olyckorna var bristande kommunikation och interaktion samt otillräcklig övervakning av trafik och planerade operationer. Resultaten visade också några rent strukturella brister bakom olyckorna vilket myndigheterna kunnat avhjälpa. För att undvika liknande olyckor visade studien att information, kunskap och riskbedömning för befäl, lotsar och VTS-operatörer, tillsammans med lagstiftning eller översyn av regelverk på myndighetsnivå, skulle minska riskerna för den här typen av olyckor. / Most of the accidents at sea occurs in coastal or inner waterways, often with a dense traffic situation. This study investigates accidents in the Kiel canal caused by interaction. Even though the risks of hydrodynamic impact in traffic densed fairways are well known, accidents still occurs. The study consists of five reports, chosen from the german accident investigation board, which have been examined qualitatively with the analysis method HFACS-MA. By mapping the different underlying causes and with the help of a casual chain also identifying the cause categories behind each accident. Hopefully, by identifying and highlighting  the causes behind the accidents, this will prevent similar accidents to occur in the future. The study showed that the main causes behind these accidents were lack of communication or human interaction and insufficient surveillance of the traffic together with badly planned operations. The results showed some structurally deficiencies that authorities could improve upon. The study showed that knowledge and risk assessment for nautical officers and captains, pilots and vts-operators together with legislation or reviews of regulations on authority level, could reduce the risks of this type of accidents.

Den största delen av olyckor till sjöss inträffar i inre, ofta tätt trafikerade, vattenvägar. I den här studien undersöks olyckor i Kielkanalen som skett till följd av interaction. Trots de sedan länge kända riskerna för bl.a. hydrodynamiska krafter i trafikintensiva områden som, sker det fortfarande olyckor. Studien bygger på fem utvalda rapporter från tyska haverikommissionen vilka granskats kvalitativt med hjälp av analysmetoden HFACS-MA och att kategorisera olyckornas bakomliggande orsaker, vilket åstadkoms genom att sammanställt en orsakskedja efter att ha identifierat de enskilda orsakskategorierna i varje rapport. Förhoppningen att genom en identifiering av orsakerna bakom olyckorna och att belysa dem för att i framtiden undvika den här sortens olyckor. Studien visade att huvudorsakerna bakom olyckorna var bristande kommunikation och interaktion samt otillräcklig övervakning av trafik och planerade operationer. Resultaten visade också några rent strukturella brister bakom olyckorna vilket myndigheterna kunnat avhjälpa. För att undvika liknande olyckor visade studien att information, kunskap och riskbedömning för befäl, lotsar och VTS-operatörer, tillsammans med lagstiftning eller översyn av regelverk på myndighetsnivå, skulle minska riskerna för den här typen av olyckor. / Most of the accidents at sea occurs in coastal or inner waterways, often with a dense traffic situation. This study investigates accidents in the Kiel canal caused by interaction. Even though the risks of hydrodynamic impact in traffic densed fairways are well known, accidents still occurs. The study consists of five reports, chosen from the german accident investigation board, which have been examined qualitatively with the analysis method HFACS-MA. By mapping the different underlying causes and with the help of a casual chain also identifying the cause categories behind each accident. Hopefully, by identifying and highlighting  the causes behind the accidents, this will prevent similar accidents to occur in the future. The study showed that the main causes behind these accidents were lack of communication or human interaction and insufficient surveillance of the traffic together with badly planned operations. The results showed some structurally deficiencies that authorities could improve upon. The study showed that knowledge and risk assessment for nautical officers and captains, pilots and vts-operators together with legislation or reviews of regulations on authority level, could reduce the risks of this type of accidents.

The focus of this diploma thesis is on human as increasing factor in source of aviation events and effect of digital avionic systems on safety. Theoretical part discusses human factor and in detail describes human factor analysis HFACS and HRA. Further are discussed pros and cons of rise of digital instruments. Second part of thesis is focused on analysis of aviation events in Czech republic in category general aviation of maximum takeoff weight 2250kg in years 2004-2014 and analysis of accidents comparing aeroplanes with analog and digital instruments. Thesis also includes short analysis of video record using both types of instruments with focus on distribution of attention.

Human errors are an expected result of operations performed by individuals and frequently lead to accidents and other catastrophic events. The problem is that the current process used to investigate and mitigate human errors in the biopharmaceutical manufacturing industries is not effective, as it does not include the effects of human factors found to be effective in aviation and nuclear power organizations. The human factors and classification system (HFACS) was created for the investigations of accidents using the Swiss cheese model of accident causation as a theoretical framework. The purpose of this quantitative, inter-rater reliability study was to demonstrate the utility of the HFACS for human error investigations in the biopharmaceutical industry. The research questions focused on the level of agreement between independent raters using HFACS, as well as the difference in the level of agreement across different areas of biopharmaceutical manufacturing processes. In a fully crossed design, raters evaluated a stratified sample of 161 incident records further analyzed using Cohen's kappa, percentage agreement, and a 1-way analysis of variance test with Scheffe post hoc tests. Study results indicated the reliability of the modified HFACS taxonomy, which included no statistical difference (p < .05) with substantial Cohen's kappa values of .66. The social benefit of this study may stem from biopharmaceutical manufacturers using these findings to decrease human errors, improve the safety and reliability of their processes, decrease manufacturing costs, and support the development of drugs to address the unmet medical needs of society.

Denna uppsats undersöker vilken typ av trötthet, samt bakomliggande orsaker bakom denna trötthet där grundstötningar eller kollisioner orsakats. Undersökningen utgår från 15 rapporter som hämtats från den svenska Haverikommissionen och brittiska marine accident investigation branch (MAIB) där orden trötthet respektive fatigue använts för att begränsa antalet och sålla ut irrelevanta rapporter. Med hjälp av rapportanalysmetoden HFACS har rapporterna sedan analyserats och delats upp i de olika händelseförloppen och orsakskedjorna för att se vilka bakomliggande orsaker till trötthet som varit vanligast förekommande. Tre huvudsakliga bakomliggande orsaker till olyckorna där trötthet varit en bidragande orsak har identifierats. Dessa tre kategorier är avstängda BNWAS (Bridge navigational watch alarm system) system, sex om sex vakter samt brist på utkik på bryggan, trots att detta strider mot gällande regelverk. Då problemen oftast grundar sig regelverksbrott och kryphål i regelverket kring fartyg av begränsad vikt (’Limited size’) 500-3000GT vilka tillåter att befälhavaren får vara vakthavande styrman ses ingen idé att rekommendera andra åtgärder än information till styrmän kring faran av att ha ett avstängt BNWAS system ombord. / This essay studies the type of tiredness and the reasons behind the tiredness where groundings and or collisions have occurred. The study uses 15 official accident reports which have been collected from the Swedish Accident Investigation Authority and the British marine accident investigation branch (MAIB) where the study used the words trötthet (tiredness) and fatigue to limit the number of reports and to keep the reports we find relevant to our topic. We analysed all the reports using the HFACS method where the sequence of events were picked apart into smaller pieces to show the root causes of the accidents. Three main reasons behind the accidents were identified. These three reasons are deactivated BNWAS systems, six by six watches, and a lack of a lookout on the bridge, despite this breaching the rules and regulations. Since the problems are often based in breaches of regulations and loopholes which allow vessels of limited size 500-3000GT which allow the master to be a regular OOW. Because the problems are usually based in a breach of regulations, the study sees no reason in recommending other actions than to work on information to officers regarding the dangers of having a disabled BNWAS system om the bridge.

Begreppet slutna utrymmen definieras som ett utrymme utan tillräcklig ventilation, som ej är utformat för kontinuerlig vistelse. Regelverk och flertalet rekommendationer gällande kraven på atmosfäriska mätningar har framtagits för att begränsa riskerna med att gå in i slutna utrymmen men ändå fortsätter olyckor att inträffa, olyckor där just atmosfären är den avgörande faktorn. Den här studien har med hjälp av analysmodellen Human Factors Analysis and Classification System – Maritime Accidents (HFACS-MA) kvalitativt analyserat 14 haverirapporter där personer har omkommit eller blivit svårt skadade på grund av syrebrist eller exponering för toxiska gaser i slutna utrymmen ombord på fartyg och sedan sammanställt resultaten för att få en bild över de främst bidragande anledningarna till olyckorna. Undersökningen har även analyserat räddningsaktionernas kvalitet på olika fartygstyper baserat på resultat från HFACS-MA analyserna och utlåtanden från haveriutredare och har även undersökt vilka förbättringar som kan göras för att räddningsaktioner i slutna utrymmen ska fungera så effektivt som möjligt. Studien fann att de främsta anledningarna till olyckor i slutna utrymmen, där just atmosfären är den avgörande faktorn, är bristande översyn från arbetsledare följt av överträdelser från den enskilde personen och problem med organisationen ombord. Resultaten pekar även på att tankfartyg har bättre räddningsorganisationer är torrlastfartyg, vilket genom jämförelse med andra studier kan härledas till att tankrederier fokuserar mer på säkerhetsledning än torrlastbranschen. Gällande förbättring av räddningsaktioner så har studien kommit fram till att besättningar borde öva mer i slutna utrymmen för att få bättre rutin på räddningsaktionerna så att dessa utförs med kunskap och träning istället för känslor och instinkt. / The term ”Enclosed space” is defined as a space with limited or no ventilation and which is not designed for continuous occupancy. Rules and several recommendations concerning the requirements for atmospheric measurements have been drafted to limit the risks involving enclosed spaces but still, accidents keep occurring, accidents where the atmosphere is the cardinal factor. This study has, with the aid of the analysis module Human Factors Analysis and Classification System – Maritime Accidents (HFACS-MA), qualitatively analyzed 14 accident reports where persons have perished or been severely injured due to lack of oxygen or exposure to toxic gases in enclosed spaces aboard ships. The results have then been compiled to get a broad picture of the most contributing causes for the accidents. The study has also analyzed the rescue operation’s quality on different types of vessels based on the HFACS-MA results and statements from the investigators and the study have also looked at what improvements can be made to ensure that rescue operations in enclosed spaces will work as effectively as possible. The study found that the most contributing causes for accidents in enclosed spaces, where the atmosphere was the cardinal factor, is the lack of supervision from supervisors followed by violations by individuals and organizational issues. The results suggest that tanker vessels have a better rescue organization compared to dry cargo vessels, which by comparison with earlier studies can be explained by the higher focus on safety management by tanker companies compared to dry cargo companies. When it comes to improving rescue operations, this study has concluded that crews should practice more in enclosed spaces in order to get a better routine so that the rescue operations are made based on knowledge and training instead of emotions and instinct.

This Master´s thesis examines Investigation of aircraft accidents / incidents, which were caused by human error. My thesis is focused on fixed wing aircrafts with maximum take off weight up to 2500 kg. Practices of Aircraft accident / incident Investigation are described in Annex L13 which is document published by Ministry of Transport of the Czech Republic. This document provides some support for investigators but does not contain methodology which should be used to discover human error by which the accident / incident was caused. This thesis has two major purposes. First purpose is to analyze Final reports of investigations and suggest improvements which can be made. Second goal of this thesis is to create own methodology for investigating the causes of aviation accidents / incidents caused by human factor.