Uppsatsen undersöker orsaker till fenomenet girting, dvs olyckor där bogserbåtar dras ned och potentiellt kapsejsar vid bogsering av farkoster. Undersökningen utgår från 14 officiella haverirapporter om girtingsituationer världen över.  Med hjälp av modellen HFACS-MA kategoriseras olycksorsakerna i en orsakskedja för att utröna vilka kategorier som är mest frekvent förekommande i samtliga undersökta olyckor. Resultatet visar att dåligt förberedda bogseroperationer (med otillräcklig eller utebliven planering och riskbedömning), brister i organisationernas dokumentation (manualer, instruktioner och procedurer), samt bristande kommunikation mellan de inblandade parterna var de största faktorerna för girting. För att minska risken för girting har rekommendationer framtagits, som bl a innefattar vikten av att hålla dokumentation uppdaterad, hålla tydlig kommunikation mellan inblandade parter under bogseringsoperationer samt planera varje operation noggrant och ge alla inblandade möjlighet till återkoppling. / This essay studies the causes of girting, i.e. accidents where tugboats get pulled down and capsizes by the vessel it is towing. The study uses 14 official accident reports about girting accidents all over the world. The HFACS-MA model is used to categorize the causes of the accident into a causal chain, in order to find out which categories are most frequently present in the accident reports.  The result shows that poorly planned tow operations (with inadequate planning and/or risk assessment), deficiencies in the organization’s documentation (i.e. manuals, instructions and procedures), and poor communication between the involved parties were the most frequently found factors for girting. In order to reduce the risk of girting, recommendations have been made that includes the importance of keeping documents up to date, maintain clear communication between the parties involved during towing operations and to plan each operation thoroughly, giving everyone involved the opportunity for feedback regarding the plan.

Ombord på fartyg är det inte önskvärt att få strömavbrott, en så kallad blackout. Examensarbetet har undersökt i vilken utsträckning det är möjligt att utföra jämförande och förebyggande studier med haverirapporter från europeiska flaggstater som underlag. Detta för att undersöka återkommande brister, på fartyg eller i arbetet ombord som har orsakat blackout. Dessutom har även möjligheterna till att kunna kategorisera fallen undersökts. Kategorierna var tekniskt fel, operativt fel och organisationsfel. I ungefär häften av fallen gick det inte att kategorisera en blackout till ett fel, eftersom det annars var en kombination av fel. Däremot finns återkommande fel där händelseförloppen är väldigt lika. Till exempel var heta ytor inte korrekt isolerade, vilket resulterade i brand vid bränsleläckage. Undersökningen visar att det finns en bristfällig symmetri i rapporteringen av haveri med avseende på språk, struktur, omfattning och publiceringsform. Brister fanns även på sökfunktionerna i databaserna. / On board vessels it is not desirable to have a power failure, a so-called blackout. The thesis has investigated to what extent it is feasible to perform comparative and preventive studies with the accident reports from European flag states as a basis. This in order to investigate recurring shortcomings, of the vessels or in the work on board that has caused the blackout. In addition the possibility to categorize the cases was investigated. The categories were technical errors, operational errors and organization errors. Roughly half of the cases show that a single category of fault could not be identified due to a combination of faults leading to the blackout. However there are recurring cases with almost identical scenarios. For example unsatisfactory insulation caused fires due to leaking fuel hitting the hot surfaces. The survey shows that there is a lack of symmetry regarding the language used, structure, scope and form of publication. It also showed faults in the search engines of the databases.

Zur Beurteilung der Rolle von menschlichen Faktoren bei Eisenbahnunfällen wurden 41 Untersuchungsberichte der Bundesstelle für Eisenbahnunfalluntersuchung einer strukturierten Inhaltsanalyse unterzogen und die Handlungen von Fahrdienstleitern (Fdl) und Triebfahrzeugführern (Tf) in Kategorien zu Fehlerklassifikationen nach Reason und Ebenen des Situationsbewusstseins nach Endsley eingeteilt. Darauf aufbauend wurden Hypothesen abgeleitet, welche in einem Online-Fragebogen untersucht wurden. Es wurde dabei mit Einstichproben t-Tests gegen durch Expertenwissen definierte Cutoff-Werte festgestellt, dass das Sicherheitsklima unter Fdl und Tf niedrig ist, dass Fdl Fahrstraßen zu früh auflösen, dass Fdl Hilfssperren bewusst nicht immer anbringen, dass Fdl Fahrwegprüfungen durch Hinsehen nicht mit angemessener Sorgfalt durchführen, dass Tf sich nach Zwangsbremsungen nicht an die Vorgaben halten, dass Tf nicht alle für sie geltenden Signale wahrnehmen und dass Tf bewusst schneller als erlaubt fahren. Mit einem Zweistichproben-t-Test wurde getestet, ob die meisten Fehler von Fdl und Tf auf der Ebene der Wahrnehmung nach Endsley im Vergleich zu den Ebenen des Verständnisses und der Projektion passieren, lieferte aber kein signifikantes Ergebnis. Es konnte herausgearbeitet werden, dass in Deutschland im Bereich der Unfallanalyse Verbesserungspotenziale bestehen und sich dabei an anderen Hochrisikobranchen orientiert werden kann.:1 Motivation ........................................................................................................... 9 2 Theorie: Fehler und Sicherheit im System Bahn .......................................... 10 2.1 Fehlerdefinition nach Reason................................................................ 10 2.2 Situationsbewusstsein nach Endsley.................................................... 12 2.3 Theorie der wissenschaftlichen Fragebogenerstellung und Statistischen Analyse.............................................................................. 13 2.4 Sicherheitskultur und Sicherheitsklima............................................... 15 2.5 Sicherheit im System Bahn .................................................................... 16 2.6 Bedeutung des Menschen im System Bahn ......................................... 17 2.7 Abstraktionen von Sicherheit und Fehlern im System Bahn............. 19 2.8 Selbstschutz vor Fehlern ........................................................................ 21 2.9 Ziel der Untersuchungsberichte der Bundesstelle für Eisenbahnunfalluntersuchung (BEU).................................................... 22 3 Methodik dieser Arbeit.................................................................................... 24 3.1 Vorgehen .................................................................................................. 24 3.2 Ergebnisse der Analyse ........................................................................... 27 3.2.1 Auswertung nach Reason ................................................................ 28 3.2.2 Auswertung Situationsbewusstsein ................................................ 31 3.2.3 Mangelhafte Fahrwegprüfung ......................................................... 32 3.2.4 Unzeitiges Umstellen von Weichen................................................. 33 3.2.5 Hilfssperren....................................................................................... 34 3.2.6 Kommunikation, Funkdisziplin, Team-SA und Notrufe ................. 35 3.2.7 Frühzeitiges Auflösen von Fahrstraßen .......................................... 38 3.2.8 Geschwindigkeitsüberschreitungen................................................ 38 3.2.9 Verhalten von Tf nach Zwangsbremsungen................................... 39 3.2.10 Wahrnehmung von und Vorbeifahrt an Halt zeigenden Signalen 40 3.2.11 Auswertung der Zwischenberichte.................................................. 40 3.2.12 Einsatzdauer auf dem Stellwerk als Kriterium für die Wahrscheinlichkeit einer unsicheren Handlung ............................ 41 3.2.13 Sicherheitsklima................................................................................ 41 4 Fragebogenerstellung ...................................................................................... 42 4.1 Hypothesenbildung................................................................................. 42 4.2 Frageformen und Antwortmöglichkeiten ............................................ 42 4.3 Ablauf der Befragung.............................................................................. 43 4.4 Anzahl der Items pro Hypothese........................................................... 44 4.5 Rekrutierung............................................................................................ 44 4.6 Beschreibung der Stichprobe................................................................. 46 4.7 Gütekriterien des Fragebogens ............................................................. 47 4.7.1 Bewertung der Objektivität.............................................................. 47 4.7.2 Bewertung der Reliabilität................................................................ 47 4.7.3 Bewertung der Validität.................................................................... 49 4.8 Vorgehen zur Auswertung der Hypothesen......................................... 50 4.9 Bestimmung der Cutoff-Werte .............................................................. 50 5 Auswertung Fragebogen.................................................................................. 53 6 Diskussion der Ergebnisse............................................................................... 56 6.1 Handlungen von Fdl ................................................................................ 56 6.1.1 Frühzeitiges Auflösen von Fahrstraßen .......................................... 56 6.1.2 Hilfssperren....................................................................................... 56 6.1.3 Fahrwegprüfungen durch Hinsehen ............................................... 57 6.2 Handlungen von Tf .................................................................................. 58 6.2.1 Wahrnehmung von Signalen ........................................................... 58 6.3 Sicherheitsklima...................................................................................... 59 6.4 Regeln zur Selbstüberwachung ............................................................. 60 6.5 Fehler auf der Wahrnehmungsebene ................................................... 60 6.6 Weitere Analysebereiche ....................................................................... 60 6.6.1 Störungsmeldungen bei Alttechnik................................................. 60 6.6.2 Verstöße im ESTW............................................................................. 61 6.7 Bewertung der Datengrundlage............................................................ 61 7 Fazit .................................................................................................................... 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The aim of thesis is to provide a comprehensive picture of the selected areas of frequent school injuries in physical education classes in primary schools not only pedagogical, but also from a health point of view. The theoretical part deals with injuries of younger school age children, school injuries (especially in physical education classes) and their preventive measures, safety at work in physical education classes. It defines the most common types of injuries in physical education classes in primary schools, their prevention and following first aid. The work shows what to do in case of an accident of pupil and how to properly proceed directly at scene of the accident. To avoid legal penalties for teacher, we also mention the right way to report injury, injury record and we deal with book of injuries. Empirically oriented part and its questionnaire survey demonstrates what level of knowledges are reaching selected physical education teachers of elementary schools in the area of legal issues, injury prevention and laic first aid. KEYWORDS Injury, school injury, physical education, prevention, safety, first aid, accident reports.

Att förlora framdrivningsförmågan ombord på ett fartyg kan vara förödande och få stora konsekvenser. Examensarbetet har undersökt huruvida haverirapporter från Europas flaggstaters administrativa haveriutredningsorgan kan användas som underlag vid förebyggande och jämförande studier av orsaker till förlust av framdrift ombord på fartyg. Examensarbetet har även undersökt kategoriserings möjligheten av rapporterna utifrån kategorierna operativt fel (drift/underhåll), organisationsfel och tekniskt fel. I 37% av rapporterna var det en kombination av orsaker, därav gick det inte att strikt kategorisera orsaken efter en enda kategori. Arbetet finner att det finns flera återkommande brister och fel som bristande systemkännedom eller ett handhavandefel då detta framkommer i 37% av rapporterna vilket indikerar att informationen kan användas för att skapa förutbyggande åtgärder. Examensarbetet påvisar även brister med informationen om just förlusten av framdrift i rapporterna som kan göra det svårt att använda en del av haverirapporterna för förebyggande studier. / Losing propulsion ability onboard a ship can be devastating and have major consequences. The thesis has examined if accident reports from the administrative accident investigation bodies of the European flag States can be used as a basis for preventive and comparative studies of causes of loss of propulsion onboard ships. The thesis has also investigated the categorization possibility of the reports based on the categories Operative (operation/maintenance) errors, organizational errors, and technical errors. In 37% of the reports it was a combination of causes, hence it was not possible to strictly categorize the cause by a single category.  The thesis finds that there are several recurring deficiencies and errors such as lack of system knowledge or a handling error as this appears in 37% of the reports indicating that the information can be used to create pre-construction measures. The thesis also shows shortcomings with the information about the loss of propulsion in the reports that can make it difficult to use some of the accident reports for preventive studies.