Made available in DSpace on 2009-11-18T19:00:57Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2001 / This study deals with private hospitaIs management. One of its basis is the need of high management integration in the construction of the decision making processo It points several revealing dimensions such as: the interorganization relation, the institutional performance and the knowledge sharing. It characterizes the 'management professionalization'. The research is characterized as a case study. The data were collected by means of interviews, participative observation and the search of information through telematized and bibliographical research. The theoretical material was condensed, the data were collected and analysed. The results make evident the need of a high management integrated interorganization relation aiming the construction ofthe decision making processo / Este estudo trata da gestão hospitalar privada. Uma de suas bases é a necessidade de integração da alta gerência. Aponta diversas dimensões reveladoras, como: relação intraorganizacional; o desempenho institucional e o compartilhamento do conhecimento. Caracteriza a 'profissionalização gerencial'. A pesquisa é caracterizada estudo de caso. Os dados foram coletados por meio de entrevistas; observações participantes; e buscando informações através de pesquisas telematizadas e bibliográficas. O material teórico foi condensado, os dados foram coletados e analisados. Os resultados evidenciam a necessidade de uma relação intraorganizacional integrada da alta gerência, objetivando a construção do processo decisório.

Dissertação (mestrado) - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, 2005 / Inclui bibliografia / Esta dissertação, um estudo de caso único em organização hospitalar centenária voltada para o tratamento de transtornos mentais, analisa a adoção da gestão empreendedora e seus impactos nos processos de aprendizagem organizacional. Os dados primários fora

Tese (doutorado) - Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba, 2011 / Bibliografia: f.311-327 / Organizações sociais como hospitais são complexas, surpreendentes, ambíguas e paradoxais. Dois aspectos críticos da abordagem estratégica, nestas organizações, têm sido a formação de estratégias e a complexidade organizacional, onde a dicotomia entre inte / Social organizations as hospitals are complex, surprising and paradoxical. Two critical aspects of strategic approach at these organizations have been strategy formation and organizational complexity in which dichotomy between intention and action has bee

Submitted by Marcia Bacha (marcia.bacha@fgv.br) on 2011-05-11T17:22:48Z No. of bitstreams: 1 000064981.pdf: 8844186 bytes, checksum: c38c921981abe0d130f5cc8fb5b78f61 (MD5) / Approved for entry into archive by Marcia Bacha(marcia.bacha@fgv.br) on 2011-05-11T17:22:57Z (GMT) No. of bitstreams: 1 000064981.pdf: 8844186 bytes, checksum: c38c921981abe0d130f5cc8fb5b78f61 (MD5) / Approved for entry into archive by Marcia Bacha(marcia.bacha@fgv.br) on 2011-05-11T17:23:06Z (GMT) No. of bitstreams: 1 000064981.pdf: 8844186 bytes, checksum: c38c921981abe0d130f5cc8fb5b78f61 (MD5) / Made available in DSpace on 2011-05-11T17:23:15Z (GMT). No. of bitstreams: 1 000064981.pdf: 8844186 bytes, checksum: c38c921981abe0d130f5cc8fb5b78f61 (MD5) Previous issue date: 1996 / This dissertation discusses the process of transformation of the management system in the Evandro Chagas Hospital/Fiocruz. It focuses on the characteristics of public hospital organization and the challenge of coordinating the medicai and research work. It presents and discusses the principies of the mamagement system, from an understanding of strategic and situational planning of Carlos Matus's theories of macro-organizations. Finally, it considers that the process of management development of the hospital organizations, starting from the experiences in focus, should be understood in at least two mutually conditional dimensions: firstly, at the levei of perfection of the management strutures and metlhods; secondly, at the levei of professionalization of the hospital managers. / Este trabalho trata do processo de transformação do sistema de gestão do Hospital Evandro Chagas/Fiocruz. Enfoca as características das organizações hospitalares públicas e os desafios de coordenação do trabalho médico e de pesquisa, tomando aquele Hospital como referência para reflexão. Apresenta e discute os princípios de organização de sistemas de gestão a partir das compreensões do planejamento estratégico-situacional e da teoria das macroorganizações de Carlos Matus. Finalmente, considera que o processo de desenvolvimento gerencial das organizações hospitalares, a partir da experiência em foco, deve ser compreendido em pelo menos duas dimensões mutuamente condicionantes: a primeira, ao nível do aperfeiçoamento das estruturas e métodos gerenciais; e a segunda, ao nível da profissionalização dos dirigentes hospitalares.

Submitted by Marcia Bacha (marcia.bacha@fgv.br) on 2011-05-17T19:58:52Z No. of bitstreams: 1 000345641.pdf: 4126082 bytes, checksum: 9cc035347823d5ce7dd2c28358f8e9c2 (MD5) / Approved for entry into archive by Marcia Bacha(marcia.bacha@fgv.br) on 2011-05-17T19:58:59Z (GMT) No. of bitstreams: 1 000345641.pdf: 4126082 bytes, checksum: 9cc035347823d5ce7dd2c28358f8e9c2 (MD5) / Approved for entry into archive by Marcia Bacha(marcia.bacha@fgv.br) on 2011-05-17T19:59:07Z (GMT) No. of bitstreams: 1 000345641.pdf: 4126082 bytes, checksum: 9cc035347823d5ce7dd2c28358f8e9c2 (MD5) / Made available in DSpace on 2011-05-17T19:59:27Z (GMT). No. of bitstreams: 1 000345641.pdf: 4126082 bytes, checksum: 9cc035347823d5ce7dd2c28358f8e9c2 (MD5) Previous issue date: 2002 / O objetivo deste estudo é considerar e avaliar os impactos do acirramento da competitividade, que promoveram as mudanças que vêm acontecendo na gestão dos hospitais privados da Região Metropolitana de Vitória. Para cumprir tais metas, foi preciso apontar a natureza dessas mudanças, bem como os beneficios e perdas acarretados pelas empresas, que incidem diretamente sobre os serviços prestados à comunidade. A pesquisa - descritiva e explicativa - foi realizada por meio de pesquisa de campo e bibliográfica. O estudo foi realizado a partir de uma amostra de hospitais privados da Região Metropolitana de Vitória e os dados foram coletados com superintendentes, diretores, gerentes e trabalhadores dos serviços, por intermédio de questionários e entrevistas com diversos outros atores que pertencem ao cenário constituído - médicos, consultores e usuários, planos e seguros de saúde, Conselho Regional de Medicina, Associação dos Hospitais e Sindicato dos Enfermeiros. A partir da pesquisa realizada, foi possível concluir que os gestores devem rever alguns conceitos que influem na gestão hospitalar e prepararse para enfrentar as mudanças que ocorrem no mercado. É preciso flexibilizar-se e buscar a incorporação de novos paradigmas que se façam necessários. / The main objective of this study is to consider and evaluate the impact of increasing competition which have caused the changes in private hospitaIs management in the metropolitan district of Vitória. To reach these goals, it was necessary to show which changes were those as well as the profits and defficts for the companies, once they have great influence in the services given to the community. The research - descriptive and explanatory - was done through field and literary references. The study was done in selected private hospitaIs in the metropolitan district of Vitória where the data was collected from superintendents, directors, managers and employees, through solicited forms and interviews with representatives who belong to this working field such as doctors, consultants, heaIth care facilitators, patients, the self regulating body of medicaI professions, the local hospital association and the professional nursing union. From this research, it was possible to conclude that the management should be revlewmg their understanding and preparing them selves to face such changes, adjusting to new paradigms facing up to whatever is necessary.

Submitted by Elizabete Silva (elizabete.silva@ufes.br) on 2015-11-05T19:11:10Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) CONFLITOS ORGANIZACIONAIS - ESTUDO DE CASO NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTONIO MORAES - HUCAM.pdf: 3425450 bytes, checksum: 3b5f3d40680d3aea7b60dae86a32c2c7 (MD5) / Approved for entry into archive by Morgana Andrade (morgana.andrade@ufes.br) on 2015-11-09T20:19:16Z (GMT) No. of bitstreams: 2 license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) CONFLITOS ORGANIZACIONAIS - ESTUDO DE CASO NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTONIO MORAES - HUCAM.pdf: 3425450 bytes, checksum: 3b5f3d40680d3aea7b60dae86a32c2c7 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-11-09T20:19:16Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) CONFLITOS ORGANIZACIONAIS - ESTUDO DE CASO NO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO ANTONIO MORAES - HUCAM.pdf: 3425450 bytes, checksum: 3b5f3d40680d3aea7b60dae86a32c2c7 (MD5) Previous issue date: 2015 / O clima organizacional se bem cultivado pode ser um excelente instrumento de gestão visando o conflito na empresa. Mas se relegado às forças relacionais e às pressões do ambiente, pode gerar consequências danosas às organizações. É neste cenário que esta pesquisa busca esclarecer o seguinte problema de investigação: Quais os principais conflitos existentes em Hospitais Universitários e que meios apresentam maior probabilidade para seu gerenciamento? Assim, definiu-se como objetivo geral levantar e descrever os principais conflitos no Hospital Universitário Cassiano Antônio Moraes, no segmento administrativo. Por decorrência foram estabelecidos alguns objetivos específicos, quais sejam: levantar, na percepção dos técnicos administrativos, quais os principais focos de conflitos; fazer o mapeamento desses conflitos e suas relações setoriais; identificar técnicas de gestão de conflitos mais apropriadas às situações encontradas; apresentar proposta de intervenção nesse segmento do ambiente hospitalar. O estudo se limitou à área administrativa do hospital (almoxarifado, financeiro, compras e contratos) por se tratar de uma área na qual se inter-relacionam profissionais de diversos segmentos de atuação, o que pode gerar consequências em todo o Hucam. A pesquisa, inicialmente quantitativa, foi complementada com uma análise qualitativa dos dados. Os instrumentos de pesquisa utilizados foram o questionário, a entrevista livre e a observação. Os dados foram tratados por meio de estatísticas e, posteriormente, de forma qualitativa, auxiliada pelas respostas dos entrevistados e pelas anotações de campo. Ao todo participaram 38 servidores que representam a população alvo. Os resultados estatísticos não geraram resultados claros dos conflitos existentes, em função da variação de respostas de cada setor. A análise qualitativa revelou que apenas dois dos participantes se relacionam de forma harmoniosa com os pares. Os demais 36 servidores apresentaram potencial de conflitos internos ao grupo e intergrupais. Os maiores problemas identificados dizem respeito aos valores, falta de conhecimento do trabalho dos colegas, perfil de personalidade e relacionamentos interpessoais. / The organizational climate is well cultivated can be an excellent management tool aimed at the conflict in the company. But if relegated to relational forces and environmental pressures, can cause harmful consequences to organizations. Against this backdrop, this research seeks to clarify the following research problem: What are the main conflicts in University Hospitals and what means are most likely to your management? Thus, it was defined as a general purpose survey and describe the main conflicts at the University Hospital Cassiano Antonio Moraes, in the administrative segment. As a consequence were established some specific objectives, which are: raise in the perception of administrative staff, which are the main focus of conflict; to map these conflicts and their sectoral relations; identify more appropriate conflict management techniques to situations encountered; present intervention proposal in the hospital segment. The study was limited to the hospital administrative area (warehouse, financial, purchasing and contracts) because it is an area in which interrelate professionals from various segments, which may have consequences throughout the Hucam. The research, initially quantitative, was complemented with qualitative data analysis. The research instruments were the questionnaire, the free interview and observation. The data were analyzed by means of statistical and later qualitatively, aided by respondents' answers and the field notes. In all 38 participating servers representing the target population. Statistical results did not generate clear results of conflicts, depending on the variation of responses from each sector. Qualitative analysis revealed that only two of the participants relate harmoniously with peers. The remaining 36 servers showed potential internal to the group and intergroup conflict. The main problems identified relate to values, lack of knowledge of the work of colleagues, personality profile and interpersonal relationships.

Resumo: Os instrumentos gerenciais sustentam as ações administrativas realizadas pelo enfermeiro. Este estudo teve como objetivo desenvolver um Plano de Ação participativa para uso de instrumentos de apoio às atividades gerenciais de enfermeiros em um hospital público. Trata-se de uma pesquisa exploratória, de abordagem qualitativa na modalidade pesquisa-ação, composta por amostra de nove enfermeiros gestores do Estado do Paraná. A coleta de dados ocorreu em quatro fases: na Fase 1, foram aplicados questionários semiestruturados dos quais emergiram informações sobre os instrumentos gerenciais que propiciaram a elaboração de um Quadro Lógico (QL). A Fase 2 constituiu-se de oito seminários. Na Fase 3 elaborou-se um Plano de Ação participativa para uso dos instrumentos gerenciais; e a Fase 4 compreendeu a avaliação e validação das ações, apontadas como necessárias pelos sujeitos da pesquisa, para a utilização dos instrumentos gerenciais contidos no Plano de Ação. Os dados foram analisados segundo a técnica de análise de conteúdo, na modalidade temática de Bardin. Os instrumentos gerenciais gerais apontados como capazes de apoiar as atividades dos enfermeiros foram: Planejamento; Comunicação; Dimensionamento de pessoal e Liderança; Negociação e Tomada de decisão; Supervisão, Avaliação, Gerenciamento de materiais, Sistema de Informação, Educação continuada; Gerenciamento de risco; Acreditação/Qualidade, Auditoria, Recrutamento e seleção, Gerenciamento de tempo, Autonomia, Gerenciamento de custos, Gerenciamento de processos, Organização, Fluxos/POPs. Destes, três instrumentos foram escolhidos pelo grupo para aprofundamento das discussões: Tomada de decisão, Negociação, Liderança. Para favorecer o planejamento e o acompanhamento dos debates foi produzido coletivamente o QL de cada um deles. Conclui-se que, em um contexto de atividades gerenciais dos enfermeiros voltadas às demandas administrativo-burocráticas institucionais, a elaboração de um Plano de Ação participativo possa contribuir para mudanças na organização do processo de trabalho do enfermeiro na dimensão gerencial, à medida que fornece sustentação teórica para a prática, eleva o grau de empirismo relacionado ao conhecimento e uso de instrumentos gerenciais, e favorece a incorporação destes recursos no cotidiano de trabalho do enfermeiro. Identificou-se a necessidade de desenvolvimento de competências para potencializar o uso de instrumentos gerenciais, competências estas que devem estar embasadas em saberes administrativos, relacionados aos modelos e conceitos da administração atual. Este estudo permitiu visualizar os avanços e desafios do processo de trabalho do enfermeiro na dimensão gerencial, que apontam para novas formas de gerenciamento.

Orientador : Prof. Dr. Volmir Eugênio Wilhelm / Tese (doutorado) - Universidade Federal do Paraná, Setor de Tecnologia, Programa de Pós-Graduação em Métodos Numéricos em Engenharia. Defesa: Curitiba,31/07/2015 / Inclui referências : f. 142-153 / Área de concentração : Programação matemática / Resumo: A problemática da alocação de recursos é uma linha de estudo em diferentes áreas do conhecimento. Modelos aplicados a esta realidade surgem com diferentes características e em diferentes cenários. O governo federal brasileiro, por meio do Programa de Reestruturação dos Hospitais Universitários (REHUF), criou uma política de alocação de recursos à Hospitais Universitários (HU) com intuito de melhorar suas instalações e serviços. O questionamento que surge é como distribuir estes recursos para os 45 HUs vinculados ao Ministério da Educação de forma que seja pautado no desempenho operacional das entidades. Dá-se então o objetivo desta pesquisa como: Modelar a conciliação dos Voting Games, por meio dos Índices de Poder de Shapley-Shubik e Banzhaf, aos problemas de alocação de recursos com base no desempenho para Hospitais Universitários participantes do REHUF.. Os Jogos Cooperativos de Votação, admitidos aqui como Jogos de Maioria Ponderada, são utilizados para mensurar o poder que um jogador/eleitor possui em um comissão eleitoral onde há ponderação quanto a quantidade de votos de cada membro. A temática do desempenho está inserida no passo inicial da avaliação do desempenho, que é a sua mensuração. Para a mensuração do desempenho foram usados os Métodos de Apoio a Decisão Multicritério: T-ODA, TOPSIS, VIKOR, PROMETHEE II. Os Índices de Poder de Shapley-Shubik e Banzhaf foram estimados por meio de simulação de Monte-Carlo. Foram obtidos oito modelos de distribuição de recursos, sendo fruto da combinação de quatro métricas de desempenho e dois Índices de Poder. Os resultados apontam para as especificidades de cada modelo e que os Índices de Banzhaf e Shapley-Shubik, aplicados a grandes comissões eleitorais, obtém valores próximos entre si. Os modelos baseados nos métodos T-ODA e TOPSIS tenderam a favorecer entidades com desempenho menor. O modelo que utiliza a mensuração VIKOR de desempenho, admite uma maior concentração de recursos a HUs com maior desempenho. Os resultados da aplicação do método PROMETHEE II destacam variações distribuídas igualmente para todos os níveis de desempenho. Conclui-se assim que os modelos híbridos propostos se mostraram robustos corroborando com o que preconiza a literatura de que a construção dos Índices de Poder satisfaz os princípios da justiça e equidade entre os jogadores. Palavras-chaves: Problemas de Votação. Métodos de Apoio a Decisão Multicritério. Alocação de Recursos. Avaliação de Desempenho. / Abstract: The problem of resource allocation is a study line in different areas of knowledge. Models applied to this reality arise with different features and in different scenarios. The Brazilian government, through the University Hospitals Restructuring Program (REHUF), created an investment policy in University Hospitals (UH) with purpose of improve its facilities and services. The question that arises is how to allocate these funds to the 45 HUs linked to the Ministry of Education as it was ruled into the operating performance of the entities. The objective of this research was given as: Modeling the conciliation of the Voting Games, through the Power Indexes of Shapley-Shubik and Banzhaf, to the resource allocation problem based on performance for University Hospitals participants REHUF. The Cooperative Games of Voting, admitted here as Weighted Majority Games, are used to measure the power that a player/voter has in an election commission where there is weight as the amount of votes of each member. The performance theme was inserted in the first step of performance evaluation, which is the measurement. For measuring the performance was used the Multiple Criteria Decision Making: T-ODA, TOPSIS, VIKOR, PROMETHEE II. The Power Indexes Banzhaf and Shapley-Shubik were estimated using Monte Carlo simulation. Obtained eight resource allocation models, being the result of the combination of four performance metrics and two Power Indexes. The results point to the specifics of each model and the Indexes of Banzhaf and Shapley-Shubik, applied to large commissions, gets values very close to each other. The models based on T-ODA and TOPSIS methods tended to favor entities with lower performance. The model uses the VIKOR performance measurement, accepts a higher concentration of funds to HUs with higher performance. The results of the application of PROMETHEE II method out equally distributed variations for all levels of performance. It is therefore concluded that the proposed hybrid models are robust confirming what literature recommends that the construction of the Power Index satisfy the principles of justice and equity among the players. Keywords: Voting Problems. Multiple-Criteria Decision Analysis. Allocation of Resources. Performance Evaluation.

Made available in DSpace on 2014-08-13T14:51:02Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2014-02-25Bitstream added on 2014-08-13T17:59:32Z : No. of bitstreams: 1 000776775_20150825.pdf: 206448 bytes, checksum: b41bb56c90604d20919402a2913264fc (MD5) Bitstreams deleted on 2015-08-28T16:09:02Z: 000776775_20150825.pdf,. Added 1 bitstream(s) on 2015-08-28T16:10:02Z : No. of bitstreams: 1 000776775.pdf: 1047946 bytes, checksum: 8545f84778f75c0fa5deb801fe2ea800 (MD5) / A segurança do paciente é requisito fundamental para a garantia da qualidade da assistência prestada. O gerente de enfermagem, por sua inserção, tem a possibilidade de identificar falhas no preparo e administração de medicamentos, e com a ajuda de outros profissionais conhecer as falhas em todo o sistema de medicamentos para juntos buscarem a segurança na terapia medicamentosa. O objetivo deste estudo foi identificar os incidentes relacionados a medicamentos e seus fatores determinantes nas notificações enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente de um hospital público do estado de São Paulo. Estudo descritivo, transversal, retrospectivo com abordagem quantitativa. Os incidentes foram identificados a partir de 189 notificações espontâneas enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente dessa instituição, no período de junho de 2011 a junho de 2012. Os incidentes mais notificados foram os erros de medicação (61,5%) nas unidades de Clínica Média (25,9%) e na Pediatria (18,5%), na etapa de dispensação, na categoria de dispensação errada (48,3%) e paciente errado (13,8%). Os medicamentos mais envolvidos nas notificações foram os antibióticos (19,0%) e as soluções intravenosas e seus aditivos (16,4%). Os medicamentos potencialmente perigosos representaram (54,3%) das medicações. Do total dos incidentes, 19,8% não causaram danos aos pacientes, 8,6% estiveram relacionados a danos (eventos adversos) e 60,4% deles foram interceptados pela enfermagem antes de atingir os pacientes (near miss). Os resultados deste estudo fornecem subsídios aos profissionais envolvidos no sistema de medicamentos para a implantação de estratégias para a prevenção de incidentes. Uma cartilha educativa sobre a cultura de segurança do paciente, incentivo às notificações espontâneas, conceitos e estratégias de prevenção foi elaborada como produto decorrente desta pesquisa / The patient safety is the key to assure the quality of care assistance. The nurse manager for its function has the ability to identify gaps in drugs preparation and administration and with the help of other professionals to know the flaws in the whole system of medication and together to search for safety in drug therapy. The aim of this study was to identify drug-related incidents and the determinant factors in the notifications sent to the Center for Patient Safety in a public hospital in the state of São Paulo. Descriptive, transversal, retrospective study with quantitative approach. The incidents were identified from 189 spontaneous notifications submitted to the Center for Patient Safety of that institution from June, 2011 to June, 2012. The most reported incidents were medication errors (61.5 %), in Clinical Unit (25.9 %) and Pediatrics (18.5 %); in the dispensation step, wrong dispensation category (48.3%) and wrong patient (13.8%). The most involved drugs in the notifications were antibiotics (19.0%) and intravenous solutions and their additives (16.4%). Hight-Alert Medications were 54.3 % of the medications. Of total incidents, 19.8 % did not cause any harm to patients, 8.6% were related to damage (adverse event) and 60.4 % of them were intercepted by nurses before reaching a patient (near miss). The results of this study provide sources to the professionals involved in the medication system to implement strategies to prevent incidents. An educational booklet about the culture of patient safety was developed as a result of this study to encourage spontaneous notifications, concepts and strategies for prevention

Orientador: Carmen Maria Casquel Monti Juliani / Coorientador: Silvana Andrea Molina Lima / Banca: Wilza Carla Spiri / Banca: Carmen Silvia Gabriel / Resumo: A segurança do paciente é requisito fundamental para a garantia da qualidade da assistência prestada. O gerente de enfermagem, por sua inserção, tem a possibilidade de identificar falhas no preparo e administração de medicamentos, e com a ajuda de outros profissionais conhecer as falhas em todo o sistema de medicamentos para juntos buscarem a segurança na terapia medicamentosa. O objetivo deste estudo foi identificar os incidentes relacionados a medicamentos e seus fatores determinantes nas notificações enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente de um hospital público do estado de São Paulo. Estudo descritivo, transversal, retrospectivo com abordagem quantitativa. Os incidentes foram identificados a partir de 189 notificações espontâneas enviadas ao Núcleo de Segurança do Paciente dessa instituição, no período de junho de 2011 a junho de 2012. Os incidentes mais notificados foram os erros de medicação (61,5%) nas unidades de Clínica Média (25,9%) e na Pediatria (18,5%), na etapa de dispensação, na categoria de dispensação errada (48,3%) e paciente errado (13,8%). Os medicamentos mais envolvidos nas notificações foram os antibióticos (19,0%) e as soluções intravenosas e seus aditivos (16,4%). Os medicamentos potencialmente perigosos representaram (54,3%) das medicações. Do total dos incidentes, 19,8% não causaram danos aos pacientes, 8,6% estiveram relacionados a danos (eventos adversos) e 60,4% deles foram interceptados pela enfermagem antes de atingir os pacientes (near miss). Os resultados deste estudo fornecem subsídios aos profissionais envolvidos no sistema de medicamentos para a implantação de estratégias para a prevenção de incidentes. Uma cartilha educativa sobre a cultura de segurança do paciente, incentivo às notificações espontâneas, conceitos e estratégias de prevenção foi elaborada como produto decorrente desta pesquisa / Abstract: The patient safety is the key to assure the quality of care assistance. The nurse manager for its function has the ability to identify gaps in drugs preparation and administration and with the help of other professionals to know the flaws in the whole system of medication and together to search for safety in drug therapy. The aim of this study was to identify drug-related incidents and the determinant factors in the notifications sent to the Center for Patient Safety in a public hospital in the state of São Paulo. Descriptive, transversal, retrospective study with quantitative approach. The incidents were identified from 189 spontaneous notifications submitted to the Center for Patient Safety of that institution from June, 2011 to June, 2012. The most reported incidents were medication errors (61.5 %), in Clinical Unit (25.9 %) and Pediatrics (18.5 %); in the dispensation step, wrong dispensation category (48.3%) and wrong patient (13.8%). The most involved drugs in the notifications were antibiotics (19.0%) and intravenous solutions and their additives (16.4%). Hight-Alert Medications were 54.3 % of the medications. Of total incidents, 19.8 % did not cause any harm to patients, 8.6% were related to damage (adverse event) and 60.4 % of them were intercepted by nurses before reaching a patient (near miss). The results of this study provide sources to the professionals involved in the medication system to implement strategies to prevent incidents. An educational booklet about the culture of patient safety was developed as a result of this study to encourage spontaneous notifications, concepts and strategies for prevention / Mestre