INTRODUCCIÓNA pesar de los avances alcanzados en el manejo del trasplantado hepático, el tratamiento inmunosupresor es responsable de una importante comorbilidad en relación con una predisposición al desarrollo de infecciones, un aumento de los factores de riesgo cardiovascular y una influencia negativa en la recidiva del virus de la hepatitis C. En ese sentido, los corticoides se han relacionado de forma específica con todos estos factores, por lo que es presumible que la ausencia de tratamiento esteroideo tras el trasplante suponga un beneficio. La excelente supervivencia obtenida en todos los protocolos que utilizan como base anticalcineurínicos (ciclosporina o tacrólimus) implica que no pueda obviarse el uso de una de estas drogas. En contraposición, los corticoides pueden ser suspendidos en la gran mayoría de pacientes al tercer mes post-trasplante sin que exista rechazo ni pérdida del injerto, hecho que ya es asumido actualmente por muchos grupos de trasplante. La reciente introducción de los anticuerpos monoclonales como el basiliximab ha permitido aumentar la eficacia de los anticalcineurínicos sin aumentar su toxicidad, haciendo más prescindibles los corticoides. OBJETIVOSDeterminar si un régimen inmunosupresor sin corticoides es igual de eficaz que el mismo régimen con corticoides comparando incidencia de rechazo agudo, ductopénico y supervivencia. Determinar si un régimen inmunosupresor sin corticoides permite disminuir las complicaciones relacionadas con la inmunosupresión respecto al mismo régimen con corticoides valorando infección, diabetes, hipertensión arterial, dislipemia, y recidiva del VHC.MATERIAL Y MÉTODOSSe realizó un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado, abierto y controlado en el trasplante hepático ortotópico de cadáver. Se estratificó la muestra según la presencia del VHC. Se incluyeron a todos los pacientes sometidos a un primer trasplante hepático ortotópico de donante cadáver con una edad entre 15 y 65 años entre abril de 2001 y septiembre de 2004. Los enfermos se dividieron en dos grupos: grupo sin corticoides (ciclosporina + basiliximab) y grupo con corticoides (ciclosporina + basiliximab + corticoides). Se realizó un análisis según intención de tratamiento a los 6 meses del trasplante, evaluando la seguridad del estudio tras la retirada protocolizada de los corticoides a los 3 meses del trasplante.RESULTADOSSe incluyeron un total de 200 pacientes. La incidencia de rechazo agudo fue del 13% en el grupo con corticoides vs 18% en el grupo sin corticoides (p=0,33). En el subgrupo de pacientes VHC+ la incidencia de rechazo agudo fue del 16% en el grupo con corticoides vs 9% en el grupo sin corticoides (p=0,38). En el subgrupo de pacientes VHC- la incidencia de rechazo agudo fue del 11% en el grupo con corticoides vs 25% en el grupo sin corticoides (p=0,05). La incidencia de rechazo crónico fue de 1% en el grupo con corticoides vs 2% en el grupo sin corticoides (p=0,42). La supervivencia del grupo con corticoides fue del 89% vs el 95% en el grupo sin corticoides (p=0,15). Se halló una menor supervivencia en el grupo de VHC- que había presentado algún episodio de rechazo agudo en caso de no recibir corticoides respecto a los que recibieron (74% vs 89%, p=0,04). La incidencia global de infección fue similar, sin embargo, la incidencia de de infección bacteriana en diabéticos que recibieron corticoides fue del 54% vs 14% en los que no recibieron (p=0,01). La incidencia de HTA de novo inicial fue del 44% en el grupo con corticoides vs 25% en el grupo sin corticoides (p=0,01). Los valores de la hemoglobina glicosilada al tercer mes post-TH fueron de 5,1% en el grupo con corticoides vs 4,4% en el grupo sin corticoides (p=0,002). Los niveles de colesterol a los 3 meses del TH fueron de 5,6mg/dl en el grupo con corticoides vs 4,8mg/dl en el grupo sin corticoides (p=0,004). Los niveles de triglicéridos a los 3 meses del TH fueron de 2mg/dl en el grupo con corticoides vs 1,7mg/dl en el grupo sin corticoides (p=0,01). La incidencia de recidiva del VHC fue similar.CONCLUSIONESUn protocolo de inmunosupresión, basado en ciclosporina y basiliximab, sin corticoides no aumenta la incidencia de rechazo en los pacientes con serología VHC+ pre-TH, comparado con la misma pauta con corticoides. Sin embargo la eliminación de los corticoides en las pautas de inmunosupresión en los pacientes VHC- no parece útil, porque puede aumentar el rechazo y empeorar la supervivencia. La pauta de inmunosupresión sin corticoides se asocia a un menor índice de trastornos metabólicos post-TH. Los pacientes diabéticos pre-TH presentan una mayor incidencia de infecciones bacterianas con la pauta que incluye corticoides. / "Impact of an immunosuppressive protocol after liver transplantation without steroids: prospective multicenter and randomized study".BY: Roberto Memba IkugaLiver Transplant UnitHospital Universitario de BellvitgeTEXT:INTRODUCTIONSteroids contribute significantly to morbidity after liver transplantation. This is related to infections, development of cardiovascular risk factors and recurrence of HCV. Most liver transplant groups withdraw steroids 3 months after transplant, without any increase in the incidence of rejection. The introduction of monoclonal antibodies such as basiliximab could avoid the use of steroids. OBJECTIVESTo determine whether an immunosuppressive treatment without steroids is as effective as the same regimen with steroids, comparing incidence of rejection and survival. To determine if it is also able to reduce complications secondary to immunosuppression.MATERIAL AND METHODSWe performed a prospective, multicenter, randomized, open and controlled study. The sample was stratified according to the presence of HCV. We included all patients undergoing first cadaveric orthotopic liver transplantation with donors aged between 15 and 65 years between April 2001 and September 2004. The patients were divided into two groups: non-steroids group (basiliximab + cyclosporine) and steroids group (cyclosporine + steroids + basiliximab). RESULTSThe incidence of acute rejection was 13% in the steroids group vs 18% in the non-steroids group (p=0.33). There were no differences in HCV + patients, but in HCV - patients, the incidence of acute rejection was 11% in the steroids group vs 25% in the non-steroids group (p=0.05). There were no differences in chronic rejection or survival. However, we found a lower survival in the HCV- patients who had suffered an acute rejection episode and had not received steroids compared to those who did receive them (74% vs 89%, p=0.04). The overall incidence of infection was similar, but incidence of bacterial infection in diabetic patients who received steroids was higher compared to the non-steroids group (4% vs 14%, p=0.01). Incidence of initial "de novo" hypertension was higher in the steroids group compared to the non-steroids group (44% vs 25%, p=0.01). Glycated hemoglobin levels three months after liver transplantation were 5.1% in steroids group vs 4.4% in non-steroids group (p=0.002). Cholesterol levels after 3 months of transplant were 5.6mg/dl in the steroids group vs 4.8mg/dl in the non-steroids group (p=0.004). Triglyceride levels at 3 months of transplant were 2mg/dl in the steroids group vs 1.7mg/dl in the non-steroids group (p=0.01). Incidence of HCV recurrence was similar.CONCLUSIONSAn immunosuppressive protocol based on cyclosporine and basiliximab without steroids does not increase incidence of rejection in HCV+ patients compared to the same pattern with steroids. However, avoiding steroids in HCV- patients does not seem safe because it could produce a higher incidence of rejection and worse survival. Immunosuppression without steroids is associated with fewer metabolic complications after liver transplantation. Diabetic patients have a higher incidence of bacterial infections if they receive steroid treatment.

El ácido docosahexaenoico, un PUFA omega-3, se ha relacionado con efectos inmunosupresores en linfocitos, monolitos y macrófagos pero no existían estudios sobre sus efectos en las células dendríticas (DCs). Por ello se diferenciaron en presencia de DHA monocitos hacia DCs. Las células tratadas con el ácido graso mostraron cambios fenotípicos divergentes en función del estadio de madurez de las mismas. Así, en estadio inmaduro, se produjeron incrementos de expresión de CD83, CD86, HLA-DR y CD36 y disminución de CD1a y CD80. Sin embargo, en estadio maduro, CD83, CD86 y HLA-DR sufrieron descensos en su expresión con respecto a los controles. CD80 y CD1a de nuevo presentaban una expresión disminuida y la de CD36 se encontraba aumentada. Al medir la capacidad de activación de la proliferación linfocitaria de estas células se encontró que esta se encontraba disminuida. La secreción de IL-10 e IL-12 también había disminuido. Este conjunto de efectos era dependiente de la concentración de DHA. El DHA era capaz de desarrollar algún tipo de efecto inmunosupresor en las DCs.Se realizaron experimentos similares con otros ácidos grasos: EPA, ácido linoleico (LA) y ácido oleico. Con EPA y LA se obtuvieron resultados similares a los mostrados por el DHA cualitativamente pero no cuantitativamente. El DHA era el ácido graso más potente y afectaba tanto al fenotipo como a la capacidad secretora de citocinas y activadora de la proliferación linfocitaria en DCs.Estos resultados eran similares a los obtenidos por otros autores en los tratamientos de DCs con activadores de PPARγ lo cual sugería para el DHA una posible actuación a través de este receptor nuclear. Sin embargo, el hecho de que el DHA sea un activador de PPARγ pobre en comparación con EPA, LA o Rosiglitazona sugirió la presencia de otras vías de activación. En concreto, RXR, con el cual se ha demostrado que el DHA es capaz de interactuar.Se trataron DCs con concentraciones en el rango nanomolar de 9cRA, un activador de RXR, obteniéndose que este retinoide era capaz de interferir en la maduración normal de la DC de forma que se obtenía resultados fenotípicos extraordinariamente similares a los producidos por el DHA. También la capacidad de estimulación de la proliferación linfocitaria estaba disminuida. En cambio, las DCs tratadas con 9cRA mostraron una secreción disminuida de IL-12 y normal de IL-10. La activación de PPARγ:RXR simultáneamente a través de ambos monómeros ha sido relacionada con efectos aditivos, sinérgicos o complementarios en muchos tipos celulares. Se cree que esto es debido a la unión de moléculas coactivadoras complementarias al heterodímero. La adición simultánea de Rosiglitazona y 9cRA a las DCs mostró efectos fenotípicos aditivos indicando que probablemente 9cRa estaba actuando a través del heterodímero. Se realizaron experimentos similares combinando el DHA con 9cRA y el DHA con la Rosiglitazona. La combinación con Rosiglitazona mostró cambios mucho más importantes lo cual sugería que el DHA actuaba principalmente uniéndose a RXR en el heterodímero. Finalmente se añadió un inhibidor específico de PPARγ a las células dendríticas: GW9662; el cual fue capaz de bloquear los efectos producidos por el DHA, la Rosiglitazona y el 9cRA. Además, el inhibidor por sí mismo alteraba por completo el proceso de maduración de las células dendríticas implicando que PPARγ debe desarrollar un papel indispensable en el proceso de maduración de la DC y no solo actuar como un activador de la inmunosupresión y también que el DHA, probablemente, actúe a través del monómero RXR del heterodímero PPARγ:RXR en las DCs. / Docosahexaenoic Acid (DHA), an omega-3 PUFA, has been associated with immunosuppressive effects in lymphocytes, monocytes and macrophages, but there were no studies about its effects on dendritic cells (DCs). So human monocytes were differentiated to DCs in presence of growing concentrations of DHA. These cells displayed divergent changes in their phenotypes depending on the maturation stage, downregulating both their lymphoproliferative stimulation capacity and IL-12 and IL-10 secretion levels in mature stage. All these effects were DHA concentration dependent.We performed then similar experiments with other fatty acids: EPA, Linoleic Acid (LA), and Oleic Acid. With EPA and LA the results were similar to that shown by DHA in a qualitative manner but DHA was the most potent fatty acid affecting DC phenotype, lymphoproliferation activation capacity and cytokine secretion.The results obtained with DHA were similar to those obtained in DCs with PPARγ ligands although DHA is considered a poor PPARγ ligand compared to EPA, LA or Rosiglitazone. By the other side, theoretically, the PPARγ heterodimer can be activated both by RXR and PPARγ ligands. 9cRA, an RXR ligand, was tested at low concentrations in DCs. The results obtained were similar in phenotype and lymphoproliferative stimulation capacity to those shown by DHA treatments. However, mature 9cRA treated DCs secreted normally IL-10 with IL-12 inhibited. The simultaneous addition of 9cRA and Rosiglitazone on DCs displayed additive effects on DCs phenotype indicating that 9cRA was probably acting through PPARγ:RXR. When DHA and 9cRA or Rosiglitazone were combined, the phenotypic changes were much more additive for Rosiglitazone with DHA than for 9cRA with DHA. This was strongly suggesting that DHA could act mainly activating RXR in the PPARγ heterodimer.Finally, GW9662, an specific inhibitor of PPARγ, blocked the effects unleashed by DHA, Rosiglitazone and 9cRA. Moreover, GW9662 by himself altered normal maturation phenotype on DCs implying that PPARγ must fulfil a significant role in the DC maturation process moreover than the immunosuppression of the DC response and that DHA, probably, was acting through the RXR monomer of PPARγ heterodimer in DCs.

Calcineurina (Cn), l'única serina treonina fosfatasa dependent de Ca2+ i calmodulina identificada fins al moment, és un enzim clau en la regulació de diverses vies de senyalització cel·lular, entre elles, l'activació limfocitària. Actualment, els protocols d'immunosupressió inclouen l'ús de fàrmacs anticalcineurínics, CsA i FK506, però la seva administració continuada comporta l'aparició de greus efectes secundaris. En els darrers anys s'han descrit diversos inhibidors endògens de Cn, entre ells la família de les calcipressines o regulators of calcineurin (RCAN), que en humans consta de tres membres RCAN1, RCAN2 i RCAN3. Fins al moment de realitzar aquest treball s'havia descrit que RCAN1 interacciona i inhibeix l'activitat fosfatasa de Cn respecte la família de factors de transcripció NFAT a diversos teixits, però no s'havia estudiat a limfòcits T humans. Per això, es va analitzar la interacció de les proteïnes RCAN1 i RCAN3 amb Cn a limfòcits T, així com avaluar el potencial immunosupressor de dites interaccions respecte a la via de senyalització Cn-NFAT.Els resultats obtinguts han mostrat que els transcrits RCAN1-1 i RCAN3-1,2,3,4,5 s'expressen a nivell basal en línies cel·lulars de limfòcits T humans, Jurkat i Hut78, mentre que el transcrit RCAN1-4, no. A més, l'expressió gènica de RCAN1-4 depén d'un senyal de Ca2+-Cn, mentre que l'expressió dels altres dos transcrits analitzats, no. Mitjançant experiments de co-immunoprecipitació s'ha demostrat que en cèl·lules Jurkat, la interacció RCAN1-1-Cn te lloc de manera endògena i mitjançant assaigs de pull down s'han identificat els dos motius de RCAN1-1 implicats, el motiu CIC i el motiu PxIxxT. En el cas de RCAN3-2, s'ha descrit per primer cop que aquesta proteïna sobreexpressada interacciona amb Cn i que ho fa únicament a través del seu corresponent motiu CIC. Assaigs funcionals in vivo han mostrat que únicament el motiu CIC de les RCAN és el responsable directe de la inhibició de la via de senyalització Cn-NFAT. Com a conseqüència, en cèl·lules Jurkat, s'ha demostrat el potencial immunosupressor del motiu CIC de les RCAN respecte l'expressió gènica de diverses citoquines dependents de NFAT. L'acotament del motiu CIC de les RCAN ha permès identificar una seqüència de 21 aminoàcids, a la qual s'ha anomenat C18, i que correspon a la regió mínima de les RCAN capaç d'inhibir la via de senyalització Cn-NFAT. Les interaccions C18-RCAN1-Cn i C18-RCAN3-Cn han estat posades a punt i caracteritzades in vitro mitjançant anisotropia de fluorescència. A més, s'ha demostrat que les proteïnes RCAN i NFAT s'interfereixen en la seva interacció amb Cn i que probablement les interaccions C18-RCAN1-Cn i C18-RCAN3-Cn no impliquen la participació directa del centre actiu de Cn. En conjunt, aquests resultats suggereixen que l'efecte immunosupressor de les RCAN seria més específic que el que promouen els fàrmacs inhibidors de Cn, CsA i FK506, utilitzats actualment. Amb la finalitat d'identificar noves molècules amb potencial immunosupressor es van realitzar diversos cribratges utilitzant quimioteques combinatòries que disruptin la interacció C18-RCAN1-Cn. A partir d'aquests experiments s'han identificat quatre hexapèptids i un producte denominat IDI3A que desplacen de manera dosi-dependent la interacció analitzada. L'avaluació funcional del producte IDI3A ha demostrat que aquest inhibeix in vivo la via de senyalització Cn-NFAT i que per tant, te cert efecte immunosupressor. Aquestes dades indiquen que, tant els pèptids C18 de les RCAN com l'assaig in vitro que s'ha dissenyat, constitueixen dues noves eines útils en la cerca de molècules amb potencial immunosupressor. / Calcineurin (Cn), a calcium and calmodulin dependent serine-threonine protein phosphatase, is a key enzyme involved in many cellular processes, including T cell activation. Activated Cn dephosphorylates many substrates, among them the nuclear factor of activated T cells (NFAT) transcription factors, inducing their translocation to the nucleus. There, NFAT are key components of the cytokine gene expression stimulation that triggers T cell activation. Current immunosuppressive protocols include the administration of CsA and FK506, but their continuous use has been correlated with severe side effects. Recently, several Cn endogenous inhibitors have been described, including the protein family of Cn regulators (RCAN, previously known as calcipressins or DSCR1). In the present study it has been characterized the RCAN1 and RCAN3 interaction with Cn in human T lymphocytes. Moreover, it has been evaluated the functional consequence of these interactions towards the Cn-NFAT signalling pathway in vivo.It has been shown that RCAN1-1 interacts endogenously with Cn in T cells and such interaction takes place through two independent RCAN1-1 sequences, the CIC and the PxIxxT motifs. Moreover, it has been described for the first time that RCAN3-2 binds to Cn and this interaction occurs only through the RCAN3-2 CIC motif. In vivo functional assays have shown that the RCAN CIC motif is the unique direct responsible for the inhibition of the Cn-NFAT signalling pathway. In human T cells, the RCAN CIC motif inhibits NFAT-dependent cytokine gene expression confirming its immunosuppressive effect. Moreover, it has been identified the minimal RCAN-derived sequence spanning 21 amino acids, which is part of the RCAN CIC motif, that retains the ability of inhibiting the Cn-NFAT signaling in vivo. Peptides spanning this sequence from RCAN1 and RCAN3, have allowed to study the binding mechanism of RCAN proteins to Cn. In vitro, these RCAN-derived peptides bind to Cn with high affinity and selectively inhibit the interaction of Cn with NFAT. Indeed, by screening chemical and peptide libraries, four hexapeptides and a product called IDI3A that modulates the RCAN-Cn interaction in vitro have been identified. In addition, it has also been demonstrated that the IDI3A product inhibits the Cn-NFAT signaling pathway in vivo.