Devido aos altos índices de acidentes do trabalho nas atividades de distribuição de energia elétrica, é imprescindível o empenho em aprimorar seus sistemas de gestão de segurança e saúde do trabalho. Nesse setor, bem como em outros, o desempenho em segurança é normalmente medido reativamente através de índices de acidentes, abordagem que vem sendo questionada pelos pesquisadores da área, que propõem que seja enfocada a variabilidade do trabalho real. Assim, emerge a premissa de que a gestão de segurança e saúde do trabalho deve estar imersa em uma cultura de informação, onde o sistema de relatos de incidentes se apresenta como ferramenta. É nesse contexto que é apresentado esse estudo realizado em uma concessionária de distribuição de energia elétrica no Rio Grande do Sul. A pesquisa tem por objetivo principal contribuir com a prevenção de acidentes sob uma perspectiva pró-ativa, através da proposição de diretrizes para o projeto, implantação e avaliação de um sistema de relatos de incidentes. A estratégia adotada para condução do estudo foi a pesquisa-ação, o que possibilitou aferir o processo envolvido na implementação do sistema. Durante a fase de projeto, que ocorreu de agosto a setembro de 2009, os pesquisadores em conjunto com membros da empresa determinaram as diretrizes fundamentais de operação do sistema, assim como adaptaram o formulário de relatos de acordo com a realidade da empresa estudada. Na última semana de setembro de 2009 teve início a etapa de implantação do sistema de relatos de incidentes, através de um estudo piloto com duas das sete equipes de eletricistas envolvidas no estudo, precedido por uma capacitação para o uso do sistema. Em meados de dezembro, o sistema de relatos foi estendido para todo o departamento envolvido no estudo e foi conduzido pela equipe de pesquisa até maio de 2010. A etapa de avaliação do sistema ocorreu através de entrevistas, em agosto de 2010 e março de 2011, com membros da empresa envolvidos no estudo, assim como por observações em campo durante toda a pesquisa. Durante a implantação do sistema de relatos de incidentes e a análise dos dados gerados, foi possível aprofundar a compreensão acerca da variabilidade do cenário em que os eletricistas desempenham suas tarefas, assim como identificar ações corretivas prioritárias. Como principais resultados podem ser citadas a prevalência de estruturas fora de padrão como agentes causadores dos incidentes e a influência do ambiente externo na atividade dos eletricistas. Por fim, foi analisado como um sistema de relatos de incidentes pode favorecer os princípios da engenharia de resiliência. / Due to high rates of occupational accidents in the electricity distribution´s activities, an effort is necessary to improve their safety and occupational health management. In this sector, as well as in others, the safety performance is normally measured by reactively accident rates, an approach that has been questioned by researchers, which propose to focus on the variability of the real work. Thus emerges the premise that the safety and occupational health management should be immersed in an information culture, where the incident reporting system is presented as a tool. This is the context of this study, realized in a company of electric energy distribution at Rio Grande do Sul. The research aims at contributing to the prevention of accidents with a proactive approach, by proposing guidelines for design, implementation and evaluation of an incident reports system. The strategy adopted for conducting the study was action research, enabling to assess the process involved in implementing the system. During the project, which occurred from August to September 2009, researchers and members of the company determined the basic orientation of the system operation, as well as adapted the reports form in accordance to the reality of the company. In the last week of September 2009 began the implantation phase of the incident report system, through a pilot study with two of the seven teams of electricians involved in the study, preceded by training. In December, the reporting system was extended to the entire department involved in the study and was lead by the research team until May 2010. The evaluation phase of the system occurred through interviews, in August 2010 and March 2011, with members of the company involved in the study, as well as field observations throughout the research. During the system´s implantation and analysis of data generated, it was possible to deepen the understanding of the variability of the scenario in which the electricians perform their tasks, as well as to identify priorities for corrective actions. Prevalence of non-standard structures as causative agents of the incidents and the influence of external environment on the activity of the electricians were the main results. Finally, it was analyzed how an incident reports system may favor the principles of resilience engineering.

Devido aos altos índices de acidentes do trabalho nas atividades de distribuição de energia elétrica, é imprescindível o empenho em aprimorar seus sistemas de gestão de segurança e saúde do trabalho. Nesse setor, bem como em outros, o desempenho em segurança é normalmente medido reativamente através de índices de acidentes, abordagem que vem sendo questionada pelos pesquisadores da área, que propõem que seja enfocada a variabilidade do trabalho real. Assim, emerge a premissa de que a gestão de segurança e saúde do trabalho deve estar imersa em uma cultura de informação, onde o sistema de relatos de incidentes se apresenta como ferramenta. É nesse contexto que é apresentado esse estudo realizado em uma concessionária de distribuição de energia elétrica no Rio Grande do Sul. A pesquisa tem por objetivo principal contribuir com a prevenção de acidentes sob uma perspectiva pró-ativa, através da proposição de diretrizes para o projeto, implantação e avaliação de um sistema de relatos de incidentes. A estratégia adotada para condução do estudo foi a pesquisa-ação, o que possibilitou aferir o processo envolvido na implementação do sistema. Durante a fase de projeto, que ocorreu de agosto a setembro de 2009, os pesquisadores em conjunto com membros da empresa determinaram as diretrizes fundamentais de operação do sistema, assim como adaptaram o formulário de relatos de acordo com a realidade da empresa estudada. Na última semana de setembro de 2009 teve início a etapa de implantação do sistema de relatos de incidentes, através de um estudo piloto com duas das sete equipes de eletricistas envolvidas no estudo, precedido por uma capacitação para o uso do sistema. Em meados de dezembro, o sistema de relatos foi estendido para todo o departamento envolvido no estudo e foi conduzido pela equipe de pesquisa até maio de 2010. A etapa de avaliação do sistema ocorreu através de entrevistas, em agosto de 2010 e março de 2011, com membros da empresa envolvidos no estudo, assim como por observações em campo durante toda a pesquisa. Durante a implantação do sistema de relatos de incidentes e a análise dos dados gerados, foi possível aprofundar a compreensão acerca da variabilidade do cenário em que os eletricistas desempenham suas tarefas, assim como identificar ações corretivas prioritárias. Como principais resultados podem ser citadas a prevalência de estruturas fora de padrão como agentes causadores dos incidentes e a influência do ambiente externo na atividade dos eletricistas. Por fim, foi analisado como um sistema de relatos de incidentes pode favorecer os princípios da engenharia de resiliência. / Due to high rates of occupational accidents in the electricity distribution´s activities, an effort is necessary to improve their safety and occupational health management. In this sector, as well as in others, the safety performance is normally measured by reactively accident rates, an approach that has been questioned by researchers, which propose to focus on the variability of the real work. Thus emerges the premise that the safety and occupational health management should be immersed in an information culture, where the incident reporting system is presented as a tool. This is the context of this study, realized in a company of electric energy distribution at Rio Grande do Sul. The research aims at contributing to the prevention of accidents with a proactive approach, by proposing guidelines for design, implementation and evaluation of an incident reports system. The strategy adopted for conducting the study was action research, enabling to assess the process involved in implementing the system. During the project, which occurred from August to September 2009, researchers and members of the company determined the basic orientation of the system operation, as well as adapted the reports form in accordance to the reality of the company. In the last week of September 2009 began the implantation phase of the incident report system, through a pilot study with two of the seven teams of electricians involved in the study, preceded by training. In December, the reporting system was extended to the entire department involved in the study and was lead by the research team until May 2010. The evaluation phase of the system occurred through interviews, in August 2010 and March 2011, with members of the company involved in the study, as well as field observations throughout the research. During the system´s implantation and analysis of data generated, it was possible to deepen the understanding of the variability of the scenario in which the electricians perform their tasks, as well as to identify priorities for corrective actions. Prevalence of non-standard structures as causative agents of the incidents and the influence of external environment on the activity of the electricians were the main results. Finally, it was analyzed how an incident reports system may favor the principles of resilience engineering.

Devido aos altos índices de acidentes do trabalho nas atividades de distribuição de energia elétrica, é imprescindível o empenho em aprimorar seus sistemas de gestão de segurança e saúde do trabalho. Nesse setor, bem como em outros, o desempenho em segurança é normalmente medido reativamente através de índices de acidentes, abordagem que vem sendo questionada pelos pesquisadores da área, que propõem que seja enfocada a variabilidade do trabalho real. Assim, emerge a premissa de que a gestão de segurança e saúde do trabalho deve estar imersa em uma cultura de informação, onde o sistema de relatos de incidentes se apresenta como ferramenta. É nesse contexto que é apresentado esse estudo realizado em uma concessionária de distribuição de energia elétrica no Rio Grande do Sul. A pesquisa tem por objetivo principal contribuir com a prevenção de acidentes sob uma perspectiva pró-ativa, através da proposição de diretrizes para o projeto, implantação e avaliação de um sistema de relatos de incidentes. A estratégia adotada para condução do estudo foi a pesquisa-ação, o que possibilitou aferir o processo envolvido na implementação do sistema. Durante a fase de projeto, que ocorreu de agosto a setembro de 2009, os pesquisadores em conjunto com membros da empresa determinaram as diretrizes fundamentais de operação do sistema, assim como adaptaram o formulário de relatos de acordo com a realidade da empresa estudada. Na última semana de setembro de 2009 teve início a etapa de implantação do sistema de relatos de incidentes, através de um estudo piloto com duas das sete equipes de eletricistas envolvidas no estudo, precedido por uma capacitação para o uso do sistema. Em meados de dezembro, o sistema de relatos foi estendido para todo o departamento envolvido no estudo e foi conduzido pela equipe de pesquisa até maio de 2010. A etapa de avaliação do sistema ocorreu através de entrevistas, em agosto de 2010 e março de 2011, com membros da empresa envolvidos no estudo, assim como por observações em campo durante toda a pesquisa. Durante a implantação do sistema de relatos de incidentes e a análise dos dados gerados, foi possível aprofundar a compreensão acerca da variabilidade do cenário em que os eletricistas desempenham suas tarefas, assim como identificar ações corretivas prioritárias. Como principais resultados podem ser citadas a prevalência de estruturas fora de padrão como agentes causadores dos incidentes e a influência do ambiente externo na atividade dos eletricistas. Por fim, foi analisado como um sistema de relatos de incidentes pode favorecer os princípios da engenharia de resiliência. / Due to high rates of occupational accidents in the electricity distribution´s activities, an effort is necessary to improve their safety and occupational health management. In this sector, as well as in others, the safety performance is normally measured by reactively accident rates, an approach that has been questioned by researchers, which propose to focus on the variability of the real work. Thus emerges the premise that the safety and occupational health management should be immersed in an information culture, where the incident reporting system is presented as a tool. This is the context of this study, realized in a company of electric energy distribution at Rio Grande do Sul. The research aims at contributing to the prevention of accidents with a proactive approach, by proposing guidelines for design, implementation and evaluation of an incident reports system. The strategy adopted for conducting the study was action research, enabling to assess the process involved in implementing the system. During the project, which occurred from August to September 2009, researchers and members of the company determined the basic orientation of the system operation, as well as adapted the reports form in accordance to the reality of the company. In the last week of September 2009 began the implantation phase of the incident report system, through a pilot study with two of the seven teams of electricians involved in the study, preceded by training. In December, the reporting system was extended to the entire department involved in the study and was lead by the research team until May 2010. The evaluation phase of the system occurred through interviews, in August 2010 and March 2011, with members of the company involved in the study, as well as field observations throughout the research. During the system´s implantation and analysis of data generated, it was possible to deepen the understanding of the variability of the scenario in which the electricians perform their tasks, as well as to identify priorities for corrective actions. Prevalence of non-standard structures as causative agents of the incidents and the influence of external environment on the activity of the electricians were the main results. Finally, it was analyzed how an incident reports system may favor the principles of resilience engineering.

Varje år drabbas tusentals patienter av skador inom vården på grund av felbehandlingar, stress och brister i kommunikation mellan vårdpersonal. Utöver detta dör över tusen patienter varje år till följd av vårdskador. Som en jämförelse kan nämnas att det är fler personer än vad som exempelvis dör i trafikolyckor. Arbetet med patientsäkerhet är därför ett mycket viktigt område. För att identifiera risker och tillbud är rapportering och utredning av avvikelser ett viktigt verktyg och för detta används digitala avvikelsesystem. Då det är tidigare känt att hälso- och sjukvården är en sektor som upplevt utmaningar inom digitala system ses behovet att undersöka vad den generella uppfattningen är kring de avvikelsesystem som används av Sveriges landsting. Specifikt syftar denna studie att undersöka uppfattningar kring användbarheten i dessa system och vart eventuella utmaningar ses. Genom resultatet kan det konstateras att det finns stora skillnader kring de generella uppfattningarna om avvikelsesystemen. Gällande de generella uppfattningarna om användbarheten i avvikelsesystemet ses mindre variationer och hos en tydlig majoritet av landstingen ses en negativ uppfattning. Dock krävs en fördjupad studie för säkerhet i resultatet. Specifika användbarhetsutmaningar har uppmärksammats på den nivå i systemet som hanterar och utreder avvikelser. En ytterligare utmaning tyder på att majoriteten av avvikelsesystemen är för komplexa i förhållande till verksamhetens behov vilket kan innebära en negativ påverkan på användbarheten i avvikelsesystemet. Sammanfattningsvis ger därför denna studie stöd för att vidare forskning kring användbarhetsaspekter inom avvikelsesystem kan vara av värde för hälso- och sjukvårdens avvikelsehanteringsprocesser och lärande. / Every year, thousands of patients suffer from injuries due to medical errors, a stressed working environment and miscommunication between health care professionals. In addition, over a thousand patients die each year due to medical injuries. As a comparison, this number is higher than, for example, deaths caused by traffic accidents. Therefore, the work on patient safety is a very important area. In order to identify risks and incidents, reporting and investigation of incidents is an important tool, and for this digital Incident Reporting Systems are used. Knowing that health care is a sector that has previously experienced challenges within digital systems this motivates a need to investigate general perceptions and challenges in Incident Reporting Systems used by Swedish County Councils. In particular, this study aims to investigate the perceptions of the usability in these systems and where potential challenges are seen. With support from the results, it can be concluded that there are significant differences on the general perceptions of the Incident Reporting Systems. In regards to the general perceptions on the usability in the Incident Reporting Systems less variation is seen, and by a clear majority of the County Councils a negative perception is seen. Although, an additional in-depth study is needed to attain reliability in the results. Specific usability challenges have been recognised at the advanced user level who are handling and investigating the reported incidents. Another challenge suggests that the majority of the Incident Reporting Systems are too complex in relation to the needs of the business which may have a negative impact on the usability of the Incident Reporting System. To summarize, this study supports that further research on the usability aspects of Incident Reporting Systems can be of value to health care’s incident reporting processes and learning.

Submitted by Cinthia Ferreira Costa (cinthiac.costa@gmail.com) on 2018-09-03T13:17:52Z No. of bitstreams: 1 TA_Cinthia Costa_versão final.pdf: 765367 bytes, checksum: f616f7fa6b7603c5ba1ac56f1db7dfbf (MD5) / Approved for entry into archive by Simone de Andrade Lopes Pires (simone.lopes@fgv.br) on 2018-09-03T19:51:28Z (GMT) No. of bitstreams: 1 TA_Cinthia Costa_versão final.pdf: 765367 bytes, checksum: f616f7fa6b7603c5ba1ac56f1db7dfbf (MD5) / Approved for entry into archive by Suzane Guimarães (suzane.guimaraes@fgv.br) on 2018-09-04T14:41:02Z (GMT) No. of bitstreams: 1 TA_Cinthia Costa_versão final.pdf: 765367 bytes, checksum: f616f7fa6b7603c5ba1ac56f1db7dfbf (MD5) / Made available in DSpace on 2018-09-04T14:41:02Z (GMT). No. of bitstreams: 1 TA_Cinthia Costa_versão final.pdf: 765367 bytes, checksum: f616f7fa6b7603c5ba1ac56f1db7dfbf (MD5) Previous issue date: 2018-07-30 / A segurança do paciente é uma preocupação mundial e de alta prioridade na agenda da Organização Mundial da Saúde (OMS) e seus países membros. Nesse contexto, a gestão de incidentes nos serviços de saúde tem papel essencial para a redução de riscos e danos aos pacientes. Esta pesquisa teve como objetivo conhecer como é realizada a gestão de incidentes nos hospitais paulistanos e qual a visão dos gestores sobre a segurança do paciente como um fator estratégico e de competitividade. Foi realizada pesquisa qualitativa, por meio de entrevistas semiestruturadas com o auxílio de roteiro de entrevista em oito hospitais, sendo cinco privados e três filantrópicos no período de março e abril de 2018. A pesquisa demonstrou um maior número de organizações com sistema de notificação de incidentes informatizado, o crescimento dos serviços de atendimento ao cliente como referência para o contato do paciente ou familiar quando da ocorrência de um incidente e o papel da direção na informação ao paciente e familiar sobre os incidentes ocorridos. Considerando que o movimento pela segurança do paciente é relativamente recente no Brasil, o nível de maturidade da cultura de segurança dos hospitais entrevistados demonstrou ser positiva. O uso de indicadores aponta a valorização do tema dentre as preocupações da gestão e, em alguns casos, da alta direção. Pelas respostas dos entrevistados, é possível afirmar que a segurança do paciente faz parte da estratégia das organizações participantes deste estudo, demonstrando um cuidado corporativo de direcionar os esforços da qualidade e da segurança. / Patient safety is a global concern and hight priority on the schedule of the World Health Organization (WHO) and its member countries. In this context, incident management in health services plays a key role in reducing risks and damaging patients. This research had as objective to know how the management of incidents at the hospitals in São Paulo is and what the managers' view on patient safety as a strategic and competitive factor. A qualitative research of an exploratory nature was carried out, through semi-structured interviews in eight hospitals, five private and three philanthropic in the period of March and April of 2018. The research demonstrated the largest number of organizations with computerized incident reporting system, the growth of customer service as a reference for patient or family contact when an incident occurred, the role of management in patient information and familiarity with the incidents. Considering that the patient safety movement is relatively recent in Brazil, the level of safety culture maturity of the hospitals interviewed demonstrated to be positive. The use of indicators points out the appreciation of the theme among the concerns of management and, in some cases, top management. From the respondents' answers, it is possible to affirm that patient safety is part of the strategy of the organizations participating in this study demonstrating a care corporate effort to direct quality and safety efforts.

Introduction: Incident reporting systems have been implemented in health care for over a decade and contain reports of critical incidents (CI). These must be analyzed in order to suggest, implement and evaluate solutions for minimizing the risk of future CIs to occur, thereby increasing patient safety. Drug-related CIs (DRCI) are one type of CI which may represent up to 1/3rd of all CIs, therefore this CI-type is characterized in this study. Aim: To categorize and characterize DRCIs reported in the Critical Incident Reporting System North Rhine-Westphalia (CIRS-NRW). Materials & Methods: In this explorative, retrospective, descriptive study, 553 reports from the CIRS-NRW, reported between the 1st of January 2019 and the 15th of September 2021, were analyzed. These were categorized by setting, medication use process stage, ATC-code, patient age and look-alike, sound-alike (LASA), and then analyzed via descriptive statistics. Various subgroup analyses were also conducted. Results: DRCIs occurred mostly in the hospital (48,5%) and pharmacy (40,7%) settings, during the prescribing (33,8%) and administration (33,5%) of drugs and the ATC-codes N02 (9,4%), B01 (6,9%) and N05 (5,4%) were commonly involved. Patient age contained >50% missing data and LASA was involved in 16,5% of DRCIs. Subgroups were often small, likely resulting in low statistical power. Conclusion: By successfully characterizing the DRCIs, some potential areas of improvement for reducing future DRCIs were highlighted, however there are many more variables of relevance for patient safety than those analyzed in this study, underlining the need for further studies characterizing more DRCIs including additional variables.