Introdução e objetivos: a monitorização neuromuscular objetiva é prática médica baseada em evidências e deve ser empregada rotineiramente quando do uso de fármacos bloqueadores neuromusculares. Entretanto, pesquisas relacionadas a esta monitorização em pacientes pediátricos não estão vastamente documentadas como nos adultos. Em pesquisa clínica, o monitor neuromuscular deve apresentar resposta estável (menor que 5% de variação na altura de T1) por um período de dois a cinco minutos antes da administração do bloqueador neuromuscular. O tempo necessário para se alcançar esta estabilidade na resposta pode variar, mas pode ser encurtado por meio da aplicação de um estímulo tetânico por cinco segundos. Aventouse a hipótese de que a aplicação de estímulo tetânico antes da calibração poderia levar a diferenças nos parâmetros de início de ação e nos tempos de recuperação. O objetivo primário deste estudo foi comparar o tempo de início de ação e os tempos de recuperação após dose única de rocurônio 0,6 mg/kg seguido de recuperação espontânea, entre dois grupos de pacientes com sequências diferentes para a calibração (com e sem o uso de estímulo tetânico). Os objetivos secundários foram a avaliação da altura inicial e final de T1, tempo para se obter estabilidade da altura de T1 e os seguintes ajustes do monitor neuromuscular: corrente elétrica e sensibilidade. Método: consentimento informado dos responsáveis, foram incluídos no estudo 50 pacientes, estado físico 1 ou 2, de dois a 11 anos, agendados para cirurgias abdominais e/ou perineais com tempo cirúrgico estimado superior a 60 minutos. Os pacientes (25 por grupo) foram submetidos a anestesia intravenosa e alocados randomicamente para receber estímulo tetânico (grupo T) ou não (grupo C), antes da calibração do monitor. Após a calibração do monitor, a modalidade sequência de quatro estímulos foi iniciada e mantida em intervalo de 15 segundos. Resultados: não houve diferença significativa no início de ação (C: 57,5±16,9 versus T: 58,3±31,2 s; p=0,917). O tempo normalizado para as relações da sequência de quatro estímulos 0,7, 0,8 e 0,9 diferiram significativamente entre os grupos (C: 40,1 ± 7,9 versus T: 34,8±10 min; p=0,047, C: 43,8±9,4 versus T: 37,4±11 min; p=0,045 e C: 49,9±12,2 versus T: 41,7±13,1 min; p=0,026, respectivamente). O tempo necessário para a estabilização da altura de T1 não mostrou diferença estatística entre os grupos (C: 195±203 versus T: 116±81,6 s; p=0,093). Os valores de altura inicial de T1 mostraram diferença significativa entre os grupos (C: 98 versus T: 82,7%; p < 0,001). Os valores de altura final de T1 também mostraram diferença significante entre os grupos (C: 95,3 versus T: 69,3%; p < 0,001). Conclusões: o estímulo tetânico encurtou o tempo normalizado das relações da sequência de quatro estímulos 0,7, 0,8 e 0,9. As alturas inicial e final de T1 foram menores no grupo tétano. Não houve diferença estatística entre os grupos relativo ao tempo necessário para estabilização da altura de T1. Os ajustes do monitor (corrente elétrica e sensibilidade) não apresentaram diferenças entre os gruposEffect of tetanic stimulation, prior to calibration, on the onset of action and recovery times of neuromuscular blockade in pediatric patients / Background and objective: objective neuromuscular monitoring is evidence-based medical practice and should be routinely used when using neuromuscular blocking drugs. However, research related to this monitoring in pediatric patients is not widely documented as in adults. In clinical research, the neuromuscular monitor should have a stable response (less than 5% change in T1 height) for a period of two to five minutes before administration of the neuromuscular block agent. The time required to achieve this stability in response may vary, but may be shortened by the application of a tetanic stimulus for 5 seconds. It was hypothesized that the application of tetanic stimulus prior to calibration could lead to differences in the parameters of onset of action and recovery times. The primary outcome of this study was to compare time to onset and recovery times after single dose rocuronium 0.6 mg.kg-1 followed by spontaneous recovery between two groups of patients with different sequences for calibration (with and without use of tetanic stimulus). The secondary outcomes were the evaluation of the initial and final T1 height, time to obtain stability of T1 height and the following neuromuscular monitor settings: electric current and sensitivity. Methods: after approval by the Institutional Ethics Committee and obtaining the informed consent of those responsible for the patient, were included in the study 50 patients, physical status 1 or 2, from 2 to 11 years, scheduled for abdominal and/or perineal surgeries with estimated surgical time greater than 60 minutes. Patients (25 per group) underwent intravenous anesthesia and were allocated randomly to receive tetanus stimulation (group T) or not (group C) prior to calibration of the monitor. After calibration of the monitor, train-of-four mode was initiated and maintained at interval of 15 seconds. Results: there was no significant difference in onset of action (C: 57,5±16,9 versus T: 58,3±31,2 s; p=0,917). The train-of-four normalized times 0.7, 0.8 and 0.9 differed significantly between the groups (C: 40,1±7,9 versus T: 34,8±10 min; p=0,047, C: 43,8±9,4 versus T: 37,4±11 min; p=0,045 and C: 49,9±12,2 versus T: 41,7±13,1 min; p=0,026, respectively). The time required to stabilize the T1 height did not show statistical difference between the groups (C: 195±203 versus T: 116±81,6 s; p=0,093), The initial values of T1 height showed a significant difference between the groups (C: 98 versus T: 82,7%; p < 0,001). The final T1 height values also showed a significant difference between the groups (C: 95,3 versus T: 69,3%; p < 0,001). Conclusions: the tetanic stimulus shortened the normalized time of the fourstimulus sequence ratios 0.7, 0.8, and 0.9. The initial and final T1 heights were lower in the tetanus group. There was no statistical difference between the groups regarding the time required to stabilize the T1 height. The monitor settings (electric current and sensitivity) did not show differences between groups. Trial registration: Clinicaltrials.gov identifier: NCT0249867

Introdução e objetivos: a monitorização neuromuscular objetiva é prática médica baseada em evidências e deve ser empregada rotineiramente quando do uso de fármacos bloqueadores neuromusculares. Entretanto, pesquisas relacionadas a esta monitorização em pacientes pediátricos não estão vastamente documentadas como nos adultos. Em pesquisa clínica, o monitor neuromuscular deve apresentar resposta estável (menor que 5% de variação na altura de T1) por um período de dois a cinco minutos antes da administração do bloqueador neuromuscular. O tempo necessário para se alcançar esta estabilidade na resposta pode variar, mas pode ser encurtado por meio da aplicação de um estímulo tetânico por cinco segundos. Aventouse a hipótese de que a aplicação de estímulo tetânico antes da calibração poderia levar a diferenças nos parâmetros de início de ação e nos tempos de recuperação. O objetivo primário deste estudo foi comparar o tempo de início de ação e os tempos de recuperação após dose única de rocurônio 0,6 mg/kg seguido de recuperação espontânea, entre dois grupos de pacientes com sequências diferentes para a calibração (com e sem o uso de estímulo tetânico). Os objetivos secundários foram a avaliação da altura inicial e final de T1, tempo para se obter estabilidade da altura de T1 e os seguintes ajustes do monitor neuromuscular: corrente elétrica e sensibilidade. Método: consentimento informado dos responsáveis, foram incluídos no estudo 50 pacientes, estado físico 1 ou 2, de dois a 11 anos, agendados para cirurgias abdominais e/ou perineais com tempo cirúrgico estimado superior a 60 minutos. Os pacientes (25 por grupo) foram submetidos a anestesia intravenosa e alocados randomicamente para receber estímulo tetânico (grupo T) ou não (grupo C), antes da calibração do monitor. Após a calibração do monitor, a modalidade sequência de quatro estímulos foi iniciada e mantida em intervalo de 15 segundos. Resultados: não houve diferença significativa no início de ação (C: 57,5±16,9 versus T: 58,3±31,2 s; p=0,917). O tempo normalizado para as relações da sequência de quatro estímulos 0,7, 0,8 e 0,9 diferiram significativamente entre os grupos (C: 40,1 ± 7,9 versus T: 34,8±10 min; p=0,047, C: 43,8±9,4 versus T: 37,4±11 min; p=0,045 e C: 49,9±12,2 versus T: 41,7±13,1 min; p=0,026, respectivamente). O tempo necessário para a estabilização da altura de T1 não mostrou diferença estatística entre os grupos (C: 195±203 versus T: 116±81,6 s; p=0,093). Os valores de altura inicial de T1 mostraram diferença significativa entre os grupos (C: 98 versus T: 82,7%; p < 0,001). Os valores de altura final de T1 também mostraram diferença significante entre os grupos (C: 95,3 versus T: 69,3%; p < 0,001). Conclusões: o estímulo tetânico encurtou o tempo normalizado das relações da sequência de quatro estímulos 0,7, 0,8 e 0,9. As alturas inicial e final de T1 foram menores no grupo tétano. Não houve diferença estatística entre os grupos relativo ao tempo necessário para estabilização da altura de T1. Os ajustes do monitor (corrente elétrica e sensibilidade) não apresentaram diferenças entre os gruposEffect of tetanic stimulation, prior to calibration, on the onset of action and recovery times of neuromuscular blockade in pediatric patients / Background and objective: objective neuromuscular monitoring is evidence-based medical practice and should be routinely used when using neuromuscular blocking drugs. However, research related to this monitoring in pediatric patients is not widely documented as in adults. In clinical research, the neuromuscular monitor should have a stable response (less than 5% change in T1 height) for a period of two to five minutes before administration of the neuromuscular block agent. The time required to achieve this stability in response may vary, but may be shortened by the application of a tetanic stimulus for 5 seconds. It was hypothesized that the application of tetanic stimulus prior to calibration could lead to differences in the parameters of onset of action and recovery times. The primary outcome of this study was to compare time to onset and recovery times after single dose rocuronium 0.6 mg.kg-1 followed by spontaneous recovery between two groups of patients with different sequences for calibration (with and without use of tetanic stimulus). The secondary outcomes were the evaluation of the initial and final T1 height, time to obtain stability of T1 height and the following neuromuscular monitor settings: electric current and sensitivity. Methods: after approval by the Institutional Ethics Committee and obtaining the informed consent of those responsible for the patient, were included in the study 50 patients, physical status 1 or 2, from 2 to 11 years, scheduled for abdominal and/or perineal surgeries with estimated surgical time greater than 60 minutes. Patients (25 per group) underwent intravenous anesthesia and were allocated randomly to receive tetanus stimulation (group T) or not (group C) prior to calibration of the monitor. After calibration of the monitor, train-of-four mode was initiated and maintained at interval of 15 seconds. Results: there was no significant difference in onset of action (C: 57,5±16,9 versus T: 58,3±31,2 s; p=0,917). The train-of-four normalized times 0.7, 0.8 and 0.9 differed significantly between the groups (C: 40,1±7,9 versus T: 34,8±10 min; p=0,047, C: 43,8±9,4 versus T: 37,4±11 min; p=0,045 and C: 49,9±12,2 versus T: 41,7±13,1 min; p=0,026, respectively). The time required to stabilize the T1 height did not show statistical difference between the groups (C: 195±203 versus T: 116±81,6 s; p=0,093), The initial values of T1 height showed a significant difference between the groups (C: 98 versus T: 82,7%; p < 0,001). The final T1 height values also showed a significant difference between the groups (C: 95,3 versus T: 69,3%; p < 0,001). Conclusions: the tetanic stimulus shortened the normalized time of the fourstimulus sequence ratios 0.7, 0.8, and 0.9. The initial and final T1 heights were lower in the tetanus group. There was no statistical difference between the groups regarding the time required to stabilize the T1 height. The monitor settings (electric current and sensitivity) did not show differences between groups. Trial registration: Clinicaltrials.gov identifier: NCT0249867

Orientadores: Lea Rodrigues Simioni, Yoko Oshima Franco / Dissertação (mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciencias Medicas / Made available in DSpace on 2018-08-09T01:04:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Ferreira_SandroRostelato_M.pdf: 1413633 bytes, checksum: 6030097384697994f16895f8fb1a4c92 (MD5) Previous issue date: 2007 / Resumo: O veneno de Bothrops jararacussu (Bjssu) e sua miotoxina bothropstoxina-I (BthTX-I), induzem neurotoxicidade e miotoxicidade. Como o tratamento com o antiveneno é pouco eficaz contra a miotoxicidade, muitos estudos têm sido realizados utilizando substâncias que neutralizem a atividade miotóxica induzida pelo veneno, entre elas, a heparina. Os objetivos deste trabalho foram: 1) verificar o efeito da heparina sobre a miotoxicidade induzida pelo veneno e toxina, utilizando-se uma baixa concentração de heparina, porém capaz de impedir o bloqueio neuromuscular e, 2) esclarecer o papel protetor da heparina contra Bjssu. Controles foram realizados com antiveneno botrópico (AVB) comercial ou solução nutritiva de Tyrode ou salina. Para avaliar a neurotoxicidade empregou-se técnica miográfica convencional em preparações nervo frênico-diafragma de camundongos (in vitro) e nervo ciático poplíteo externo-tibial anterior de ratos (in vivo); para avaliar a miotoxicidade in vitro empregou-se a técnica histológica (microscopia óptica) e in vivo a dosagem bioquímica da creatinoquinase (CK); para avaliar o papel protetor da heparina empregou-se a protamina, um antagonista farmacológico. Os resultados obtidos in vitro mostraram que a resposta contrátil de 12 ± 2% (n=6) frente à incubação com Bjssu (40 µg/mL) por 120 min foi aumentada para 79,6 ± 5,9% (n=6) quando pré-incubado com heparina (5 UI/mL) e 68,3 ± 6,2% (n=6) quando pré-incubado com AVB (120 µL/mL); na mesma situação a BthTX-I (2,9 µM) passou de 5 ± 1,3% (n=8) para 78,8 ± 6,8% (n=8) com heparina e 62,3 ± 6,1% (n=6) com AVB. A média da quantificação do dano morfológico (leitura de três diferentes observadores) mostrou que o veneno provocou lesões de 27% e a toxina de 40%, que passaram para níveis de 5% e 9%, respectivamente, quando tratadas com heparina e 11% e 3% quando com AVB. Os pré-tratamentos não apresentaram diferença significativa em relação ao controle Tyrode. Os resultados in vivo (em ratos) mostraram que as mesmas concentrações de veneno e toxina utilizadas nos ensaios in vitro não provocaram alterações na resposta contrátil; contudo, quando injetados no músculo gastrocnêmio de camundongos, apresentaram níveis plasmáticos de CK (U/L) de: 1454 ± 185 (Bjssu, n=6) diminuindo (P<0,05) para 236 ± 40 (com heparina, n=6) e 47 ± 5 (com AVB, n=6); 1531 ± 166 (BthTX-I, n=5) diminuindo (P<0,05) para 900 ± 149 (com heparina, n=5) e 935 ±135 (com AVB, n=5). A adição de protamina (0,8 UI/mL) aos 15 minutos de incubação da mistura heparina + veneno causou o bloqueio neuromuscular característico do veneno em preparações in vitro. Conclui-se que a heparina é mais eficaz (mas pode ser totalmente bloqueada pela protamina) que o AVB quanto a sua capacidade de impedir a neurotoxicidade in vitro causada por Bjssu e BthTX-I, e que nas mesmas concentrações a heparina demonstrou nenhuma neurotoxicidade in vivo (ratos) e que ela é tão eficiente quanto o AVB na miotoxicidade in vitro, mas menos eficaz in vivo em relação ao veneno bruto / Abstract: Bothrops jararacussu venom (Bjssu) and its myotoxin bothropstoxin-I (BthTX-I) induce neurotoxicity and myotoxicity. Since the treatment with the antivenom is weakly efficient against the myotoxicity, many reports concentrate on studies utilizing substances that neutralize the myotixicity activity induced by the venom, including heparin. The objectives of this work were: 1) to examine the effect of heparin on the myotoxicity induced by venom and toxin, using a low heparin concentration, capable to prevent the neuromuscular blockade and, 2) to examine the protective role of heparin against Bjssu. Control experiments were performed with commercial bothropic antivenom (CBA), Tyrode solution or saline. To examine the neurotoxicity, a conventional myoghraphic technique was used in studies with mouse phrenic nerve-diaphragm preparations (in vitro) and rat popliteal external nerve/muscle anterior tibialis (in vivo). Histological technique (light microscopy) and biochemical measurement of creatine kinase (CK) were used to examine the myotoxicity in vitro e in vivo, respectively. Protamine (a pharmaceutical antagonist) was used to evaluate the protective role of heparin. The results in vitro showed that the twitch-tension of 12 ± 2% in the presence of Bjssu (40 µg/mL; n=6) after 120 min was increased to 79.6 ± 5.9% when preincubated with heparin (5 UI/ml; n=6) and 68.3 ± 6.2% when preincubated with CBA (120 µL/mL; n=6). Similarly, the BthTX-I (2.9 µM) - induced responses amounted to 5 ± 1.3% (n=8) and 78.8 ± 6.8% with heparin (n=8) and 62.3 ± 6.1% with CBA (n=6). The quantification of morphological changes showed that the venom induced a damage of 27% and the toxin of 40%, which were reduced to 5% and 9%, when treated with heparin and 11% and 3% with CBA, respectively. The pre-treatment did not cause significant differences compared to Tyrode solution. The results in vivo showed that the same concentrations of venom and toxin utilized in in vitro assays did not induce alteration in twitch-tension. However, when injected in mouse gastrocnemius muscle, plasma levels of CK (U/l) of 1454 ± 185 (in the presence of Bjssu, n=6) were decreased to 236 ± 40 (heparin, n=6) and 47 ± 5 (CBA, n=6). Similarly, a value of 1531 ± 166 in the presence of BthTX-I (n=5) was decreased to 900 ± 149 (heparin, n=5) and 935 ±135 (CBA, n=5). The addition of protamine (0.8 UI/ml) at 15 min incubation of the mixture heparin+venom, induced a neuromuscular blockade similar to the venom in in vitro preparations. We conclude that heparin is more efficient (although totally antagonized by protamine) than CBA with respect to the in vitro neurotoxicity induced by Bjssu and BthTX-I, which did not cause myotoxicity in vivo (rats). Heparin is as efficient as CBA in myotoxicity in vitro, but less efficient in vivo compared to the crude venom / Mestrado / Mestre em Farmacologia