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Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Das Konzept der spinopelvinen sagittalen Balance beruht auf der Wechselwirkung und dem Abhängigkeitsprinzip zwischen Einstellung der Wirbelsäulenkrümmungen zueinander sowie Einstellung der Wirbelsäule zum Becken in der Sagittalebene (Koller et al. 2009). Die sagittale Balance der Wirbelsäule wird beschrieben durch Winkel und Abstände. Sie definieren einerseits die optimale Ausrichtung der Wirbelsäule im Verhältnis zum Becken in der Sagittalebene. Andererseits werden sie zur Beschreibung von Pathologien genutzt. In den beiden letzten Jahrzehnten sind unterschiedliche, teils konkurrierende Konzepte zur sagittalen Balance entstanden (Duval-Beaupère et al. 1992, During et al. 1985, Jackson & McManus 1994, Jackson et al. 1998). Das französische Modell der Autorengruppe um Duval-Beaupère und Legaye (Duval-Beaupère et al. 1992, Legaye & Duval-Beaupère 1998) gilt in der heutigen wissenschaftlichen Diskussion als maßgeblich (Harding 2009). Die Parameter dieses Modells sind der individuell konstante, anatomische Parameter Pelvic Incidence und die positionalen Parameter Pelvic Tilt und Sacral Slope. Dem Konzept von Duval-Beaupère et al. liegen biomechanische Untersuchungen zur Verteilung der Schwerkraft mit dem Barycentremeter zugrunde (Duval-Beaupère et al. 1992). Der wesentliche Parameter im Konzept nach During et al. (1985) ist der pelvisakrale Winkel. Jackson und Co-Autoren definieren die spinopelvine Balance in der Sagittalen mittels des Beckenradius-Methode mit dem namensgebenden Parameter PR, einer Längenangabe, und dem Winkel PR-S1 (Jackson et al. 1998, Jackson & Hales 2000). Letztgenannte Parameter wurden durch Korrelations- und Reliabilitätsanalysen erhoben. Die vorliegende Arbeit stellt im Rahmen eines Literaturstudiums die konkurrierenden Konzepte und ihre Weiterentwicklungen vor. Das Verhalten der unterschiedlichen Parameter während Wachstum und Alter wird beschrieben. Ihr Verhalten bei und ihr potentieller Einfluss auf die Entwicklung von Pathologien der Wirbelsäule wird anhand des Beispiels der Spondylolisthese beleuchtet. Den vorangestellten Konzepten und insbesondere ihrer Anwendung zur Berechnung der optimalen sagittalen Balance, zur Berechnung der optimalen Lordose und zur Distinktion des physiologischen vom pathologischen Zustand ist eine zunehmende Komplexität gemeinsam. Es werden komplizierte mathematische Gleichungen (Legaye & Duval-Beaupère 2005; Boulay et al. 2006) und aufwendige wie teure Computersoftware bei der Anwendung der Konzepte benötigt (Berthonnaud et al. 2005b). Baig et al. schlugen 2010 ein alternatives Verfahren zur Beschreibung eines Teilaspekts der spinopelvinen Balance in der Sagittalen vor. Anhand des Parameters hüftsakraler Abstand soll die Vorhersage der lumbalen Lordose erfolgen. Die eigenen Untersuchungen prüfen das Konzept nach Baig et al. mittels einer Reliabilitätsuntersuchung. Ermittelt wird die Intrarater- und die Interrater-Reliabilität für lumbale Lordose und hüftsakralen Abstand. Die lumbale Lordose wird dabei mittels des gebräuchlichen Verfahrens nach Cobb (Cobb 1948) vom ersten Sakral- bis zum ersten Lendenwirbelkörper gemessen. Der hüftsakrale Abstand bezeichnet den Abstand zwischen Mittelpunkt beider Femurköpfe und Promontorium auf einer Röntgenaufnahme der Lendenwirbelsäule im lateralen Strahlengang (Baig et al. 2010). Bei der Konstruktion des hüftsakralen Abstandes und seiner Festlegung als morphologischer Parameter, wird die bicoxofemorale Achse (Achse durch das Zentrum beider Femurköpfe) (Jackson & McManus 1994; John & Fisher 1994) als Fixpunkt gewählt. Die bicoxofemorale Achse stellt das Zentrum der Beckenrotation dar (John& Fisher 1994). Vermessen wurden die Röntgenaufnahmen von 30 rückengesunden Freiwilligen zu je zwei unterschiedlichen Zeitpunkten von jeweils drei unabhängigen Untersuchern. Die eigenen Untersuchungen verfolgen zur Hypothesenprüfung eine Reliabilitätsanalyse (Intrarater und Interrater-Reliabilität). Man folgt bei der Festlegung des Parameters „hüftsakraler Abstand“ als konstantem, durch die Beckenanatomie vorgegebenen Parameter damit der Methodik Jacksons, nach der die Festlegung der anatomischen Parameter durch hohe Übereinstimmung in longitudinalen Untersuchungen erfolgte (Jackson & Hales 2000). Das Ergebnis der Reliabilitätsanalyse zeigt hohe Werte für die Intrarater und Interrater-Reliabilität. Das Ergebnis der anschließend durchgeführten Regressionsanalyse für hüftsakralen Abstand (unabhängige Variable) und den Winkel der lumbalen Lordose (abhängige Variable) zeigt einen negativen Zusammenhang. Zusammenfassend weisen die Ergebnisse der statistischen Auswertung darauf hin, dass das vorgestellte Verfahren nach Baig et al. (2010) eine zuverlässige Methode zur Bestimmung der lumbalen Lordose ist und unabhängig von der Erfahrung des Untersuchers replizierbare Ergebnisse liefert.

Foi avaliada a participação dos corpos vertebrais e discos intervertebrais na lordose lombar e, a contribuição destes nas curvaturas lombares de diferentes magnitudes. Foram avaliadas as radiografias lombares em perfil de 350 adultos assintomáticos (143 homens e 207 mulheres, idade média 29 anos). Foram mensuradas a curvatura lombossacra (L1S1), a curvatura lombolombar (L1L5), a angulação de cada corpo vertebral e cada disco intervertebral por meio de uma variação do método de Cobb. A participação percentual dos corpos vertebrais e dos discos intervertebrais na curvatura lombossacra também foi determinada. Comparações entre os sexos e as faixas etárias foram realizadas. Os indivíduos foram divididos em três subgrupos populacionais, de acordo com a magnitude da lordose lombossacra, de modo a separar os indivíduos pertencentes aos extremos da curva de distribuição. Os componentes da curvatura lombar (corpos vertebrais e discos intervertebrais) foram comparados nestes três subgrupos. A medida da curvatura lombossacra no grupo inicial foi -60,9o (-33o a -89o). Os corpos vertebrais eram cifóticos em L1 (2,15o), tendiam ao neutro em L2 (-0,36o) e eram progressivamente lordóticos de L3 (-1,56o) a L5 (-9,23o). Os discos intervertebrais eram progressivamente lordóticos (variando de -4,99o em L1-L2 a -15,58o em L5-S1). Os corpos vertebrais e discos intervertebrais apresentaram participação progressivamente maior na curvatura lombossacra no sentido crânio-caudal. Os discos intervertebrais participaram com cerca de 80% da curvatura lombossacra, sendo que os elementos mais caudais (corpos vertebrais L4 e L5 e discos intervertebrais L4-L5 e L5-S1) corresponderam a mais de 65% da curvatura lombossacra. Os indivíduos mais velhos apresentaram medidas das curvaturas lombares maiores cerca de 4º em comparação aos indivíduos mais jovens, havendo diferença significante para as medidas dos corpos vertebrais L2 e L5 e o disco intervertebral L3-L4, sendo maiores as medidas nos indivíduos mais velhos. As medidas das curvaturas lombares e dos corpos vertebrais L2 e L4 apresentaram diferença estatisticamente significante entre os sexos, sendo as medidas maiores nos indivíduos do sexo feminino. A curvatura lombossacra apresentou média de -46,9° no subgrupo lordose menor; -61,59° no subgrupo lordose intermediária e; -74,13° no subgrupo lordose maior. A curvatura lombolombar apresentou média de -33,28° no subgrupo lordose menor; -45,34° no subgrupo lordose intermediária e; -56,96° no subgrupo lordose maior. Os corpos vertebrais e os discos intervertebrais apresentaram medidas absolutas menores no subgrupo lordose menor do que as dos subgrupos lordose intermediária e lordose maior, mas a participação dos discos intervertebrais na curvatura lombossacra no subgrupo lordose menor (88%) foi maior que nos subgrupos lordose intermediária (81%) e no subgrupo lordose maior (75%). Complementarmente, os corpos intervertebrais apresentaram maior participação nos subgrupos lordose maior e lordose intermediária. Individualmente, os corpos vertebrais apresentaram maior participação no subgrupo lordose maior, exceto pelo corpo vertebral L5 que apresentou maior participação no subgrupo lordose menor. A maior participação percentual dos discos intervertebrais no subgrupo lordose menor era devida à inclinação cifótica dos corpos vertebrais mais cefálicos (especialmente L1 e L2) no subgrupo lordose menor do que nos demais subgrupos, que, por um efeito compensatório, causava uma maior participação discal nas curvaturas menores. Os demais subgrupos apresentavam os corpos vertebrais cefálicos com inclinação muito mais lordótica do que o observado no subgrupo lordose menor. Concluímos que os discos intervertebrais são os principais responsáveis pela curvatura lombar e que a contribuição dos corpos vertebrais e discos intervertebrais na lordose lombar difere entre indivíduos com curvaturas de diferentes magnitudes. Apesar de ocorrer um aumento gradual do acunhamento lordótico do corpo e disco a cada nível vertebral conforme aumenta a medida da lordose, as vértebras mais cefálicas provocam uma diferença na contribuição percentual entre discos intervertebrais e corpos vertebrais nas curvaturas de tamanhos diferentes. / The vertebral bodies and intervertebral discs participation in lumbar lordosis and their contribution between lumbar curves of different size were studied. 350 lumbar spine radiographs of asymptomatic adults (143 men and 207 women, average age 29 years) were evaluated. Lumbosacral (L1S1) and lumbolumbar (L1L5) curves and the angular inclination of each vertebral boby and intervertebral disc were measured using a Cobb method variant. The percentile participation of each vertebral body and intervertebral disc in the lumbossacal curve was calculated. Sex and age were compared. The subjects were separated in tree subgroups, in acording to lumbosacral curve size. The compounds of lumbar curve (discs and vertebrae) were compared in these tree subgroups. The mean lumbosacral curve was ?60,9º (-33º to ?89º). L1 vertebral body was kyphotic (2,15º), L2 was neutral (-0,36º), and the other ones were progressively lordotic from L3 (-1,56º) to L5 (-9,23º). The intervertebral discs were progressively lordotic from L1-L2 (?4,99º) to L5-S1 (?15,58º). Both vertebrae and discs showed a progressive participation in cephalic-caudal direction. The participation of discs was about 80% of lumbosacral curve, and the caudal elements (L4, L5 vertebrae and L4-L5, L5-S1 discs) contributed far 65% of the curve. The older subjects presented lumbar curves larger than younger 4º average, with significant statistical difference to L2, L5 and L3-L4 measures, with older subjects presenting bigger angular values. There were statistical differences of lumbar curves, L2 and L4 measures between sexes, with females presenting bigger values. The lumbosacral curve presented average -46,9º in minor lordosis subgroup, -64,59º in intermediate lordosis sugbroup, and ?74,13º in major lordosis subgroup. The lumbolumbar curve presented average ?33,28º in minor lordosis subgroup, -45,34º in intermediate lordosis subgroup, and ?56,96º in major lordosis subgroup. The absolut values of vertebrae and discs angles were smaller in minor lordosis subgroup than in major lordosis subgroup, but the intervertebral discs participation of was bigger in minor lordosis subgroup (88%) than intermediate lordosis (81%) and major lordosis (75%) subgroups. Complementarely, the vertebrae had a bigger participation in intermediate and major lordosis subgroups. Individually, the vertebrae presented a larger participation in major lordosis subgroup, excepting L5 that presented bigger participation in minor lordosis subgroup. The discs presented larger participation in minor lordosis subgroup. That is consequence of a more kyphotic inclination of the cephalic vertebrae in minor lordosis subgroup than the other ones, causing a compensating effect, with a larger disc participation in the small curves. The intermediate and major lordosis subgroups had the cephalic vertebrae more lordotic than that of the minor lordosis subgroup. We concluded that the intervertebral discs are the main responsible for the lumbar curve angulation and that the contribution of vertebrae and discs in lumbar curves of different sizes is not equal. In spite of a gradual increase of lordotic wedging while lumbar curve increase, the cephalic vertebrae make the disc and vertebrae participation different between different magnitude lumbar curves.

Introdução: Os exames de Raios-X são utlizados para avaliação das curvaturas da coluna vertebral, porém, esses exames podem ser contra indicados em muitos casos, dessa forma a utilização da avaliação não invasiva é incentivada. Essa avaliação é baseada na palpação dos processos espinhosos que estão na superfície da pele, para isso, deve-se verificar se os resultados angulares oriundos dos processos espinhosos podem ser utilizados como forma de avaliação válida e reprodutível. Objetivos: (1) revisar na literatura os métodos invasivos de avaliação da coluna vertebral sagital; (2) desenvolver uma metodologia alternativa de medição das curvaturas sagitais da coluna vertebral, a partir dos processos espinhosos, baseada no cálculo da flecha sagital (f) e no ângulo (AF) das curvaturas originário da f; (3) verificar se essa metodologia é capaz de fornecer informações acuradas e precisas das curvaturas da coluna vertebral de crianças, a partir da avaliação da validade concorrente em relação ao padrão ouro, reprodutibilidade intra e interavaliador, sensibilidade e especificidade; e (4) identificar os limites de normalidade das curvaturas para a f e para o AF. Metodologia: Estudo 1 - A revisão sistemática da literatura foi realizada nas bases: Scopus, Science, Bireme e Pubmed. As palavras-chave utilizadas foram: "Validation Studies" OR “Reproducibility of Results” AND "Thoracic Vertebrae" OR "Lumbar Vertebrae" AND "Radiography”. Os principais desfechos extraídos foram os métodos utilizados para avaliar as curvaturas torácica e lombar da coluna vertebral no plano sagital através de exames de Raios-X. Estudo 2 - Para o estudo de validação, a amostra foi composta por exames de Raios-X da coluna vertebral de crianças, pertencentes a um banco de dados. Foram avaliadas, no plano sagital, as curvaturas torácica (n=90) e lombar (n=89). A análise estatística foi realizada no software SPSS versão 18.0, sendo o nível de significância de 0,05. Para a validade concorrente entre o AF e o AC foram utilizados: Teste de Correlação Produto-Momento de Pearson, Teste t independente, cálculo do erro RMS, Teste de Correlação de Morgan-Pitman e análise gráfica de Bland e Altman. Para a reprodutibilidade intra-avaliador das duas medidas do Av1 (1º dia x 2º dia) e para a reprodutibilidade interavaliador das medidas dos três avaliadores (Av1 x Av2 x Av3) foi utilizado o ICC, MAD, SEM e MDC. Resultados: Estudo 1 - Dos 1383 artigos previamente localizados, 22 artigos foram selecionados, em que, somente 2 apresentaram fraca evidência científica. Foram encontrados nove métodos diferentes. Com relação à reprodutibilidade dos métodos, os estudos mostraram resultados que variaram de moderada a excelente reprodutibilidade. Os artigos de validade mostraram grande correlação do método proposto com o padrão ouro; Estudo 2 - Tanto na região torácica (r= -0,763 com p<0,001), quanto na lombar (r= -0,686 com p<0,001), houve grande e significativa correlação entre o AF ajustado e o AC, o teste t de student não demonstrou diferença significativa entre os dois métodos, o baixo erro RMS determinou boa acurácia do método proposto, e a variância foi significativa na torácica, porém esse resultado não foi verificado na região lombar. A diferença média entre o AC e o AF ajustado (AC-AF) foi de 0°, tanto para a torácica e quanto para a lombar, e o desvio-padrão da média das diferenças na torácica foi de +12,4° e na lombar de +13,9°. AF ajustado e f apresentam boa especificidade e sensibilidade, porém alguns indivíduos foram classificados como falsos negativos na região torácica e alguns falsos positivos na região lombar. Os valores de ICC do AF ajustado foram semelhantes ou melhores do que os valores de ICC do padrão ouro, tanto intra quanto interavaliadores. Ainda, os valores de MAD, SEM e MDC do AF ajustado foram sempre menores do que os do AC,seja na coluna torácica ou na lombar. Os limites de normalidade na região torácica foram: de 0,97 cm à 3,83 cm para f e de 20° à 50° para o AF ajustado. Os limites de normalidade na região lombar foram: de 0,37cm à 3,81cm para a f e de 23,06° à 53,60° para o AF ajustado. Conclusão: O AF ajustado e f são válidos e reprodutíveis para avaliação da cifose torácica e da lordose lombar de crianças, apresentando fortes valores de correlação com o padrão ouro, bem como bons e excelentes valores de reprodutibilidade associados a baixos erros e variabilidade das medidas, indicando ser uma ferramenta precisa e confiável na avaliação da coluna vertebral. / Introduction: The X-ray examinations are utlizados to evaluate spinal curvatures, however, these tests may be contraindicated in many cases, so that the use of noninvasive evaluation is encouraged. This assessment is based on palpation of the spinous processes that are on the skin surface, for this we must verify that the angular results coming from the spinous processes can be used as an assessment tool valid and reproducible.Objectives: (1) review the literature about invasive methods for assessing sagittal spinal column; (2) developing an alternative method of measurement of the sagittal curvature of the spine, from the spinous processes, based on calculation of the sagittal fleche (f) and angle (AF) originating from the curvatures f; (3) verify that the methodology is able to provide accurate and precise information of the curvatures of the spine in children, based on the assessment of concurrent validity with respect to the gold standard, intra- and inter reliability, sensitivity and specificity; and (4) identify the boundaries of normality for f and AF. Methodology: Study 1 - A systematic literature review was performed on databases: Scopus, Science, Bireme and Pubmed. The key words used were: "Validation Studies" OR "Reproducibility of Results" AND "Thoracic Vertebrae" OR "Lumbar Vertebrae" AND "Radiography" The main outcome measures were extracted from the methods used to assess the thoracic and lumbar curvatures of the spine. in the sagittal plane by X-Rays Study 2 - For the validation study, the sample consisted of X-Ray of the spine of children belonging to a database. Toe thoracic curvature (n = 90) and lumbar (n = 89) Statistical analysis was performed using SPSS software version 18.0, and the 0.05 significance level to the concurrent validity between the AF and the AC were used.: Correlation Test Product-Moment Pearson, independent t test, RMS error of calculation, Morgan-Pitman's correlation test and graphical analysis of Bland and Altman. For intra-rater reproducibility of the two Av1 measures (Day 1 x 2nd day ) and for inter-rater reproducibility of the measurements of the three evaluators (Av1 x x Av2 AV3) was used intraclass correlation coefficient (ICC), and the MAD calculation, SEM and MDC. Results: Study 1 - Of the 1383 articles previously located, 22 articles were selected, in which only two showed weak scientific evidence. They found nine different methods. Regarding the reproducibility of the methods, the studies showed results which ranged from moderate to excellent reproducibility. The validity of articles showed high correlation of the proposed method with the gold standard; Study 2 - Both in the thoracic region (r = -0.763 p <0.001) and lumbar (r =-0.686 p <0.001), there was a great and significant correlation between AF and set the AC, the Student t test did not show significant difference between the two methods, low RMS error determined good accuracy of the proposed method, and the variance was significant in the chest, but this effect was not detected in the lumbari region. The average difference between the AC and the set AF (AF-AC) was 0°, both the thoracic and the lumbar for, and the average standard deviation of the differences in the thoracic was +12,4° and lumbar from +13,9°. AF set have good specificity and sensitivity, but some individuals were classified as false negatives in the thoracic region and some false positives in the lumbar region. The AF ICC values set were similar or better than the ICC values of the gold standard, both intra and inter-evaluators. Further, the MAD values, SEM and MDC set AF were always lower than AC, whether in the lumbar or thoracic spine. The normal range in the thoracic region were 0.97 cm to 3.83 cm for f 20° to 50° for the AF adjusted. The normal range in the lumbar were: 0,37cm to 3.81cm to f of 23,06° to 53,60° for AF set. Conclusion: AF adjusted and f are valid and reliable for evaluating clhilren´s thoracic kyphosis and lumbar lordosis, showing strong correlation values with the gold standard, as well as good and excellent reliability values associated with low errors and variability of the measures, indicating be a tool accurately and reliable the evaluation of the spine.

A avaliação da curvatura da coluna cervical realizada por quiropraxistas, fisioterapeutas e ortopedistas é importante para a obtenção de um resultado clínico desejável, sendo o exame de Raios-X considerado o padrão ouro e o mais utilizado na prática clínica. Entretanto, devido à sua natureza invasiva é considerado inadequado para uso repetido ao acompanhar tratamentos posturais, além das dificuldades encontradas na portabilidade do equipamento, o tempo necessário para obter e ler a imagem radiográfica e os custos relacionados ao exame. Neste sentido, pesquisadores têm buscado métodos menos invasivos, práticos e de baixo custo para diagnosticar alterações das curvaturas da coluna vertebral. Não obstante, a escolha de um instrumento deve ser baseada em parâmetros científicos como validade, repetibilidade e reprodutibilidade. O flexicurva já apresenta essas propriedades psicométricas em relação a coluna torácica e lombar, mas carece de informações sobre seu uso na coluna cervical. Essa dissertação foi dividida em dois estudos: Estudo 1 - Realizou-se uma revisão sistemática com objetivo de investigar os métodos não invasivos disponíveis para avaliar a curvatura cervical no plano sagital. A metodologia utilizada neste estudo seguiu as recomendações propostas pela Colaboração Cochrane. Dezesseis artigos foram incluídos para revisão a partir dos critérios de seleção. Na avaliação da qualidade metodológica treze dos dezesseis estudos foram considerados de alta qualidade. Um total de 5 métodos para avaliar a lordose da coluna cervical foram encontrados nos artigos revisados: (1) Fotogrametria; (2) Avaliação visual; (3) Flexicurva; (4) Sistema de digitalização 3D; (5) Sistema por ultrassom de postura 3D. Os resultados dessa revisão sistemática permitem concluir que a fotogrametria apresentou os melhores resultados de reprodutibilidade, contudo, carece de validação concorrente. A avaliação visual se mostrou não reprodutível e também carece de validação concorrente. O flexicurva demostrou resultados controversos para reprodutibilidade e a necessidade de mais estudos com diferentes pontos anatômicos para avaliação da validade concorrente. E, ambos os sistemas que avaliam a coluna cervical em 3D requerem mais estudos, além do fato de serem mais caros e complexos para aplicabilidade. Estudo 2 - No estudo de validação, os objetivos foram: (1) identificar a validade concorrente do instrumento flexicurva a partir da verificação de concordância entre os resultados do exame de Raios-X e do flexicurva; (2) verificar a reprodutibilidade intra e inter avaliador do instrumento flexicurva; e (3) identificar a capacidade diagnóstica da medida fornecida pelo instrumento flexicurva. A amostra foi composta por 118 indivíduos adultos voluntários, de ambos os sexos divididos em dois grupos: (1) grupo VAL (n= 55) participou da fase de validação concorrente; (2) grupo REP (n=58) participou da fase de avaliação da reprodutibilidade do flexicurva. Para fins de análise, os grupos VAL e REP foram divididos em sub-grupos pelo Índice de Massa Corpórea (IMC). Na análise estatística, para a validade concorrente foram utilizados: Teste de Correlação Produto-Momento de Pearson, Teste t pareado, cálculo do erro RMS e análise gráfica de Bland e Altman. Para a reprodutibilidade: Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC), erro padrão da medida (SEM) e o mínimo erro detectável (MDC). (<0,05). O grupo REP apresentou resultados de excelente reprodutibilidade intra avaliador (ICC= 0,771; p<0,001; SEM=4,40; MDC=8,60) e inter avaliador (ICC=0,775; p<0,001; SEM=4,30; MDC=8,50), sendo esse resultado mantido para os sub-grupos ‘baixo peso’ e ‘sobrepeso’, enquanto que no sub-grupo ‘saudável’ o resultado de reprodutibilidade foi considerado moderado. No que diz respeito à validação concorrente, o grupo VAL apresentou correlação alta entre os ângulos flexicurva e ângulos Cobb (r=0,570; p<0,001; Erro RMS=9,83º). Ainda, o sub-grupo ‘baixo peso’ apresentou correlação praticamente perfeita (r=0,926; p<0,001; Erro RMS=5,66º), o sub-grupo ‘saudável’ correlação alta (r=0,575; p<0,001; Erro RMS=9,01º), e o sub-grupo ‘sobrepeso’ não apresentou correlação (r=0,069; p=0,832). Quanto à capacidade diagnóstica, o flexicurva apresentou sensibilidade de 59% e especificidade de 44%. Conclui-se que o flexicurva mostrou-se um instrumento reprodutível para ser usado pelo mesmo avaliador assim como por diferentes avaliadores, e também se mostrou um instrumento válido para avaliar a curvatura da coluna cervical no plano sagital em indivíduos adultos classificados pelo IMC com baixo peso e saudáveis. / The evaluation of the curvature of the cervical spine carried out by chiropractors, physical therapists and orthopedists is important for obtaining a desired clinical result, being the X-ray examination the gold standard and the most widely used in clinical practice. However, because of its invasive nature is considered unsuitable for repeated use to monitor postural treatments, in addition difficulties in portability of the equipment, the time required to obtain and read the radiographic image and costs related to the examination. In this sense, researchers have investigated less invasive, practical and low cost methods to diagnose changes in curvature of the spine. However, the choice of a tool should be based on scientific parameters such as validity, reproducibility and repeatability. The flexicurve already has these psychometric properties with respect to the thoracic and lumbar spine, but lacks information on its use in the cervical spine. This dissertation was divided into two studies: Study 1 - We performed a systematic review in order to investigate the non-invasive methods available to evaluate the cervical curvature in the sagittal plane. The methodology used in this study followed the recommendations proposed by the Cochrane Collaboration. Sixteen articles were included for review from the selection criteria. In assessing the methodological quality thirteen of the sixteen studies were considered high quality. A total of five methods to assess the lordosis of the cervical spine were found in review articles: (1) Photogrammetry; (2) Visual assessment; (3) Flexicurve; (4) 3D scanning system; (5) 3D ultrasound posture system. The results of this systematic review showed that the photogrammetry showed the best results of reproducibility, however, lack concurrent validation. Visual assessment showed not be reproducible and also lacks concurrent validation. The flexicurve demonstrated controversial results for reproducibility and the need for more studies with different anatomical sites for evaluation of the concurrent validity. And both systems that evaluate the cervical spine in 3D require further study, and the fact they are more expensive and complex for applicability. Study 2 - In the validation study, the objectives were: (1) identify the concurrent validity of the flexicurve instrument from the concordance between the results of the examination of X-rays and flexicurve; (2) to verify the reproducibility intra and inter evaluator of flexicurve instrument; and (3) identify the diagnostic capacity of the measure provided by flexicurve instrument. The sample consisted of 118 adult volunteers individuals of both sexes divided into two groups : (1) VAL group (n=55) participated in the concurrent validation phase; (2) REP group (n=58) participated in the evaluation phase of the reproducibility of flexicurve. For analysis purposes, the VAL and REP groups were divided into sub-groups by body mass index (BMI). In statistical analysis, for concurrent validity were used: Correlation Test Product-Moment Pearson, paired t test, RMS error and graphical analysis of Bland and Altman. For reproducibility: intraclass correlation coefficient (ICC), standard error of measurement (SEM) and the minimum detectable change (MDC). (<0,05). The REP group presented results of excellent reproducibility intra evaluator (ICC= 0,771; p<0,001; SEM=4,40; MDC=8,60) and inter evaluator (ICC=0,775; p<0,001; SEM=4,30; MDC=8,50), this result being maintained for sub-groups "low weight" and "overweight", while in "healthy" subgroup reproducibility of the result was considered moderate. Regarding the concurrent validation, the VAL group showed high correlation between the angles of flexicurve and Cobb angles (r=0,570; p<0,001; RMS Error=9,83º). Still, the sub-group “underweight” showed practically perfect correlation (r=0,926; p<0,001; RMS error=5,66º), the “healthy” sub-group high correlation (r=0,575; p<0,001; RMS error<9,01º), and the sub- group “overweight” showed no correlation (r=0,069; p=0,832). As for the diagnostic capacity, flexicurve had a sensitivity of 59% and specificity of 44% .In conclusion the flexicurve showed a reproducible tool to be used by the same evaluator as well as by different evaluators, and also proved a valid tool to assess curvature of the cervical spine in the sagittal plane in adults classified by BMI underweight and healthy.

Introdução: Os exames de Raios-X são utlizados para avaliação das curvaturas da coluna vertebral, porém, esses exames podem ser contra indicados em muitos casos, dessa forma a utilização da avaliação não invasiva é incentivada. Essa avaliação é baseada na palpação dos processos espinhosos que estão na superfície da pele, para isso, deve-se verificar se os resultados angulares oriundos dos processos espinhosos podem ser utilizados como forma de avaliação válida e reprodutível. Objetivos: (1) revisar na literatura os métodos invasivos de avaliação da coluna vertebral sagital; (2) desenvolver uma metodologia alternativa de medição das curvaturas sagitais da coluna vertebral, a partir dos processos espinhosos, baseada no cálculo da flecha sagital (f) e no ângulo (AF) das curvaturas originário da f; (3) verificar se essa metodologia é capaz de fornecer informações acuradas e precisas das curvaturas da coluna vertebral de crianças, a partir da avaliação da validade concorrente em relação ao padrão ouro, reprodutibilidade intra e interavaliador, sensibilidade e especificidade; e (4) identificar os limites de normalidade das curvaturas para a f e para o AF. Metodologia: Estudo 1 - A revisão sistemática da literatura foi realizada nas bases: Scopus, Science, Bireme e Pubmed. As palavras-chave utilizadas foram: "Validation Studies" OR “Reproducibility of Results” AND "Thoracic Vertebrae" OR "Lumbar Vertebrae" AND "Radiography”. Os principais desfechos extraídos foram os métodos utilizados para avaliar as curvaturas torácica e lombar da coluna vertebral no plano sagital através de exames de Raios-X. Estudo 2 - Para o estudo de validação, a amostra foi composta por exames de Raios-X da coluna vertebral de crianças, pertencentes a um banco de dados. Foram avaliadas, no plano sagital, as curvaturas torácica (n=90) e lombar (n=89). A análise estatística foi realizada no software SPSS versão 18.0, sendo o nível de significância de 0,05. Para a validade concorrente entre o AF e o AC foram utilizados: Teste de Correlação Produto-Momento de Pearson, Teste t independente, cálculo do erro RMS, Teste de Correlação de Morgan-Pitman e análise gráfica de Bland e Altman. Para a reprodutibilidade intra-avaliador das duas medidas do Av1 (1º dia x 2º dia) e para a reprodutibilidade interavaliador das medidas dos três avaliadores (Av1 x Av2 x Av3) foi utilizado o ICC, MAD, SEM e MDC. Resultados: Estudo 1 - Dos 1383 artigos previamente localizados, 22 artigos foram selecionados, em que, somente 2 apresentaram fraca evidência científica. Foram encontrados nove métodos diferentes. Com relação à reprodutibilidade dos métodos, os estudos mostraram resultados que variaram de moderada a excelente reprodutibilidade. Os artigos de validade mostraram grande correlação do método proposto com o padrão ouro; Estudo 2 - Tanto na região torácica (r= -0,763 com p<0,001), quanto na lombar (r= -0,686 com p<0,001), houve grande e significativa correlação entre o AF ajustado e o AC, o teste t de student não demonstrou diferença significativa entre os dois métodos, o baixo erro RMS determinou boa acurácia do método proposto, e a variância foi significativa na torácica, porém esse resultado não foi verificado na região lombar. A diferença média entre o AC e o AF ajustado (AC-AF) foi de 0°, tanto para a torácica e quanto para a lombar, e o desvio-padrão da média das diferenças na torácica foi de +12,4° e na lombar de +13,9°. AF ajustado e f apresentam boa especificidade e sensibilidade, porém alguns indivíduos foram classificados como falsos negativos na região torácica e alguns falsos positivos na região lombar. Os valores de ICC do AF ajustado foram semelhantes ou melhores do que os valores de ICC do padrão ouro, tanto intra quanto interavaliadores. Ainda, os valores de MAD, SEM e MDC do AF ajustado foram sempre menores do que os do AC,seja na coluna torácica ou na lombar. Os limites de normalidade na região torácica foram: de 0,97 cm à 3,83 cm para f e de 20° à 50° para o AF ajustado. Os limites de normalidade na região lombar foram: de 0,37cm à 3,81cm para a f e de 23,06° à 53,60° para o AF ajustado. Conclusão: O AF ajustado e f são válidos e reprodutíveis para avaliação da cifose torácica e da lordose lombar de crianças, apresentando fortes valores de correlação com o padrão ouro, bem como bons e excelentes valores de reprodutibilidade associados a baixos erros e variabilidade das medidas, indicando ser uma ferramenta precisa e confiável na avaliação da coluna vertebral. / Introduction: The X-ray examinations are utlizados to evaluate spinal curvatures, however, these tests may be contraindicated in many cases, so that the use of noninvasive evaluation is encouraged. This assessment is based on palpation of the spinous processes that are on the skin surface, for this we must verify that the angular results coming from the spinous processes can be used as an assessment tool valid and reproducible.Objectives: (1) review the literature about invasive methods for assessing sagittal spinal column; (2) developing an alternative method of measurement of the sagittal curvature of the spine, from the spinous processes, based on calculation of the sagittal fleche (f) and angle (AF) originating from the curvatures f; (3) verify that the methodology is able to provide accurate and precise information of the curvatures of the spine in children, based on the assessment of concurrent validity with respect to the gold standard, intra- and inter reliability, sensitivity and specificity; and (4) identify the boundaries of normality for f and AF. Methodology: Study 1 - A systematic literature review was performed on databases: Scopus, Science, Bireme and Pubmed. The key words used were: "Validation Studies" OR "Reproducibility of Results" AND "Thoracic Vertebrae" OR "Lumbar Vertebrae" AND "Radiography" The main outcome measures were extracted from the methods used to assess the thoracic and lumbar curvatures of the spine. in the sagittal plane by X-Rays Study 2 - For the validation study, the sample consisted of X-Ray of the spine of children belonging to a database. Toe thoracic curvature (n = 90) and lumbar (n = 89) Statistical analysis was performed using SPSS software version 18.0, and the 0.05 significance level to the concurrent validity between the AF and the AC were used.: Correlation Test Product-Moment Pearson, independent t test, RMS error of calculation, Morgan-Pitman's correlation test and graphical analysis of Bland and Altman. For intra-rater reproducibility of the two Av1 measures (Day 1 x 2nd day ) and for inter-rater reproducibility of the measurements of the three evaluators (Av1 x x Av2 AV3) was used intraclass correlation coefficient (ICC), and the MAD calculation, SEM and MDC. Results: Study 1 - Of the 1383 articles previously located, 22 articles were selected, in which only two showed weak scientific evidence. They found nine different methods. Regarding the reproducibility of the methods, the studies showed results which ranged from moderate to excellent reproducibility. The validity of articles showed high correlation of the proposed method with the gold standard; Study 2 - Both in the thoracic region (r = -0.763 p <0.001) and lumbar (r =-0.686 p <0.001), there was a great and significant correlation between AF and set the AC, the Student t test did not show significant difference between the two methods, low RMS error determined good accuracy of the proposed method, and the variance was significant in the chest, but this effect was not detected in the lumbari region. The average difference between the AC and the set AF (AF-AC) was 0°, both the thoracic and the lumbar for, and the average standard deviation of the differences in the thoracic was +12,4° and lumbar from +13,9°. AF set have good specificity and sensitivity, but some individuals were classified as false negatives in the thoracic region and some false positives in the lumbar region. The AF ICC values set were similar or better than the ICC values of the gold standard, both intra and inter-evaluators. Further, the MAD values, SEM and MDC set AF were always lower than AC, whether in the lumbar or thoracic spine. The normal range in the thoracic region were 0.97 cm to 3.83 cm for f 20° to 50° for the AF adjusted. The normal range in the lumbar were: 0,37cm to 3.81cm to f of 23,06° to 53,60° for AF set. Conclusion: AF adjusted and f are valid and reliable for evaluating clhilren´s thoracic kyphosis and lumbar lordosis, showing strong correlation values with the gold standard, as well as good and excellent reliability values associated with low errors and variability of the measures, indicating be a tool accurately and reliable the evaluation of the spine.

A avaliação da curvatura da coluna cervical realizada por quiropraxistas, fisioterapeutas e ortopedistas é importante para a obtenção de um resultado clínico desejável, sendo o exame de Raios-X considerado o padrão ouro e o mais utilizado na prática clínica. Entretanto, devido à sua natureza invasiva é considerado inadequado para uso repetido ao acompanhar tratamentos posturais, além das dificuldades encontradas na portabilidade do equipamento, o tempo necessário para obter e ler a imagem radiográfica e os custos relacionados ao exame. Neste sentido, pesquisadores têm buscado métodos menos invasivos, práticos e de baixo custo para diagnosticar alterações das curvaturas da coluna vertebral. Não obstante, a escolha de um instrumento deve ser baseada em parâmetros científicos como validade, repetibilidade e reprodutibilidade. O flexicurva já apresenta essas propriedades psicométricas em relação a coluna torácica e lombar, mas carece de informações sobre seu uso na coluna cervical. Essa dissertação foi dividida em dois estudos: Estudo 1 - Realizou-se uma revisão sistemática com objetivo de investigar os métodos não invasivos disponíveis para avaliar a curvatura cervical no plano sagital. A metodologia utilizada neste estudo seguiu as recomendações propostas pela Colaboração Cochrane. Dezesseis artigos foram incluídos para revisão a partir dos critérios de seleção. Na avaliação da qualidade metodológica treze dos dezesseis estudos foram considerados de alta qualidade. Um total de 5 métodos para avaliar a lordose da coluna cervical foram encontrados nos artigos revisados: (1) Fotogrametria; (2) Avaliação visual; (3) Flexicurva; (4) Sistema de digitalização 3D; (5) Sistema por ultrassom de postura 3D. Os resultados dessa revisão sistemática permitem concluir que a fotogrametria apresentou os melhores resultados de reprodutibilidade, contudo, carece de validação concorrente. A avaliação visual se mostrou não reprodutível e também carece de validação concorrente. O flexicurva demostrou resultados controversos para reprodutibilidade e a necessidade de mais estudos com diferentes pontos anatômicos para avaliação da validade concorrente. E, ambos os sistemas que avaliam a coluna cervical em 3D requerem mais estudos, além do fato de serem mais caros e complexos para aplicabilidade. Estudo 2 - No estudo de validação, os objetivos foram: (1) identificar a validade concorrente do instrumento flexicurva a partir da verificação de concordância entre os resultados do exame de Raios-X e do flexicurva; (2) verificar a reprodutibilidade intra e inter avaliador do instrumento flexicurva; e (3) identificar a capacidade diagnóstica da medida fornecida pelo instrumento flexicurva. A amostra foi composta por 118 indivíduos adultos voluntários, de ambos os sexos divididos em dois grupos: (1) grupo VAL (n= 55) participou da fase de validação concorrente; (2) grupo REP (n=58) participou da fase de avaliação da reprodutibilidade do flexicurva. Para fins de análise, os grupos VAL e REP foram divididos em sub-grupos pelo Índice de Massa Corpórea (IMC). Na análise estatística, para a validade concorrente foram utilizados: Teste de Correlação Produto-Momento de Pearson, Teste t pareado, cálculo do erro RMS e análise gráfica de Bland e Altman. Para a reprodutibilidade: Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC), erro padrão da medida (SEM) e o mínimo erro detectável (MDC). (<0,05). O grupo REP apresentou resultados de excelente reprodutibilidade intra avaliador (ICC= 0,771; p<0,001; SEM=4,40; MDC=8,60) e inter avaliador (ICC=0,775; p<0,001; SEM=4,30; MDC=8,50), sendo esse resultado mantido para os sub-grupos ‘baixo peso’ e ‘sobrepeso’, enquanto que no sub-grupo ‘saudável’ o resultado de reprodutibilidade foi considerado moderado. No que diz respeito à validação concorrente, o grupo VAL apresentou correlação alta entre os ângulos flexicurva e ângulos Cobb (r=0,570; p<0,001; Erro RMS=9,83º). Ainda, o sub-grupo ‘baixo peso’ apresentou correlação praticamente perfeita (r=0,926; p<0,001; Erro RMS=5,66º), o sub-grupo ‘saudável’ correlação alta (r=0,575; p<0,001; Erro RMS=9,01º), e o sub-grupo ‘sobrepeso’ não apresentou correlação (r=0,069; p=0,832). Quanto à capacidade diagnóstica, o flexicurva apresentou sensibilidade de 59% e especificidade de 44%. Conclui-se que o flexicurva mostrou-se um instrumento reprodutível para ser usado pelo mesmo avaliador assim como por diferentes avaliadores, e também se mostrou um instrumento válido para avaliar a curvatura da coluna cervical no plano sagital em indivíduos adultos classificados pelo IMC com baixo peso e saudáveis. / The evaluation of the curvature of the cervical spine carried out by chiropractors, physical therapists and orthopedists is important for obtaining a desired clinical result, being the X-ray examination the gold standard and the most widely used in clinical practice. However, because of its invasive nature is considered unsuitable for repeated use to monitor postural treatments, in addition difficulties in portability of the equipment, the time required to obtain and read the radiographic image and costs related to the examination. In this sense, researchers have investigated less invasive, practical and low cost methods to diagnose changes in curvature of the spine. However, the choice of a tool should be based on scientific parameters such as validity, reproducibility and repeatability. The flexicurve already has these psychometric properties with respect to the thoracic and lumbar spine, but lacks information on its use in the cervical spine. This dissertation was divided into two studies: Study 1 - We performed a systematic review in order to investigate the non-invasive methods available to evaluate the cervical curvature in the sagittal plane. The methodology used in this study followed the recommendations proposed by the Cochrane Collaboration. Sixteen articles were included for review from the selection criteria. In assessing the methodological quality thirteen of the sixteen studies were considered high quality. A total of five methods to assess the lordosis of the cervical spine were found in review articles: (1) Photogrammetry; (2) Visual assessment; (3) Flexicurve; (4) 3D scanning system; (5) 3D ultrasound posture system. The results of this systematic review showed that the photogrammetry showed the best results of reproducibility, however, lack concurrent validation. Visual assessment showed not be reproducible and also lacks concurrent validation. The flexicurve demonstrated controversial results for reproducibility and the need for more studies with different anatomical sites for evaluation of the concurrent validity. And both systems that evaluate the cervical spine in 3D require further study, and the fact they are more expensive and complex for applicability. Study 2 - In the validation study, the objectives were: (1) identify the concurrent validity of the flexicurve instrument from the concordance between the results of the examination of X-rays and flexicurve; (2) to verify the reproducibility intra and inter evaluator of flexicurve instrument; and (3) identify the diagnostic capacity of the measure provided by flexicurve instrument. The sample consisted of 118 adult volunteers individuals of both sexes divided into two groups : (1) VAL group (n=55) participated in the concurrent validation phase; (2) REP group (n=58) participated in the evaluation phase of the reproducibility of flexicurve. For analysis purposes, the VAL and REP groups were divided into sub-groups by body mass index (BMI). In statistical analysis, for concurrent validity were used: Correlation Test Product-Moment Pearson, paired t test, RMS error and graphical analysis of Bland and Altman. For reproducibility: intraclass correlation coefficient (ICC), standard error of measurement (SEM) and the minimum detectable change (MDC). (<0,05). The REP group presented results of excellent reproducibility intra evaluator (ICC= 0,771; p<0,001; SEM=4,40; MDC=8,60) and inter evaluator (ICC=0,775; p<0,001; SEM=4,30; MDC=8,50), this result being maintained for sub-groups "low weight" and "overweight", while in "healthy" subgroup reproducibility of the result was considered moderate. Regarding the concurrent validation, the VAL group showed high correlation between the angles of flexicurve and Cobb angles (r=0,570; p<0,001; RMS Error=9,83º). Still, the sub-group “underweight” showed practically perfect correlation (r=0,926; p<0,001; RMS error=5,66º), the “healthy” sub-group high correlation (r=0,575; p<0,001; RMS error<9,01º), and the sub- group “overweight” showed no correlation (r=0,069; p=0,832). As for the diagnostic capacity, flexicurve had a sensitivity of 59% and specificity of 44% .In conclusion the flexicurve showed a reproducible tool to be used by the same evaluator as well as by different evaluators, and also proved a valid tool to assess curvature of the cervical spine in the sagittal plane in adults classified by BMI underweight and healthy.

Introdução: Os exames de Raios-X são utlizados para avaliação das curvaturas da coluna vertebral, porém, esses exames podem ser contra indicados em muitos casos, dessa forma a utilização da avaliação não invasiva é incentivada. Essa avaliação é baseada na palpação dos processos espinhosos que estão na superfície da pele, para isso, deve-se verificar se os resultados angulares oriundos dos processos espinhosos podem ser utilizados como forma de avaliação válida e reprodutível. Objetivos: (1) revisar na literatura os métodos invasivos de avaliação da coluna vertebral sagital; (2) desenvolver uma metodologia alternativa de medição das curvaturas sagitais da coluna vertebral, a partir dos processos espinhosos, baseada no cálculo da flecha sagital (f) e no ângulo (AF) das curvaturas originário da f; (3) verificar se essa metodologia é capaz de fornecer informações acuradas e precisas das curvaturas da coluna vertebral de crianças, a partir da avaliação da validade concorrente em relação ao padrão ouro, reprodutibilidade intra e interavaliador, sensibilidade e especificidade; e (4) identificar os limites de normalidade das curvaturas para a f e para o AF. Metodologia: Estudo 1 - A revisão sistemática da literatura foi realizada nas bases: Scopus, Science, Bireme e Pubmed. As palavras-chave utilizadas foram: "Validation Studies" OR “Reproducibility of Results” AND "Thoracic Vertebrae" OR "Lumbar Vertebrae" AND "Radiography”. Os principais desfechos extraídos foram os métodos utilizados para avaliar as curvaturas torácica e lombar da coluna vertebral no plano sagital através de exames de Raios-X. Estudo 2 - Para o estudo de validação, a amostra foi composta por exames de Raios-X da coluna vertebral de crianças, pertencentes a um banco de dados. Foram avaliadas, no plano sagital, as curvaturas torácica (n=90) e lombar (n=89). A análise estatística foi realizada no software SPSS versão 18.0, sendo o nível de significância de 0,05. Para a validade concorrente entre o AF e o AC foram utilizados: Teste de Correlação Produto-Momento de Pearson, Teste t independente, cálculo do erro RMS, Teste de Correlação de Morgan-Pitman e análise gráfica de Bland e Altman. Para a reprodutibilidade intra-avaliador das duas medidas do Av1 (1º dia x 2º dia) e para a reprodutibilidade interavaliador das medidas dos três avaliadores (Av1 x Av2 x Av3) foi utilizado o ICC, MAD, SEM e MDC. Resultados: Estudo 1 - Dos 1383 artigos previamente localizados, 22 artigos foram selecionados, em que, somente 2 apresentaram fraca evidência científica. Foram encontrados nove métodos diferentes. Com relação à reprodutibilidade dos métodos, os estudos mostraram resultados que variaram de moderada a excelente reprodutibilidade. Os artigos de validade mostraram grande correlação do método proposto com o padrão ouro; Estudo 2 - Tanto na região torácica (r= -0,763 com p<0,001), quanto na lombar (r= -0,686 com p<0,001), houve grande e significativa correlação entre o AF ajustado e o AC, o teste t de student não demonstrou diferença significativa entre os dois métodos, o baixo erro RMS determinou boa acurácia do método proposto, e a variância foi significativa na torácica, porém esse resultado não foi verificado na região lombar. A diferença média entre o AC e o AF ajustado (AC-AF) foi de 0°, tanto para a torácica e quanto para a lombar, e o desvio-padrão da média das diferenças na torácica foi de +12,4° e na lombar de +13,9°. AF ajustado e f apresentam boa especificidade e sensibilidade, porém alguns indivíduos foram classificados como falsos negativos na região torácica e alguns falsos positivos na região lombar. Os valores de ICC do AF ajustado foram semelhantes ou melhores do que os valores de ICC do padrão ouro, tanto intra quanto interavaliadores. Ainda, os valores de MAD, SEM e MDC do AF ajustado foram sempre menores do que os do AC,seja na coluna torácica ou na lombar. Os limites de normalidade na região torácica foram: de 0,97 cm à 3,83 cm para f e de 20° à 50° para o AF ajustado. Os limites de normalidade na região lombar foram: de 0,37cm à 3,81cm para a f e de 23,06° à 53,60° para o AF ajustado. Conclusão: O AF ajustado e f são válidos e reprodutíveis para avaliação da cifose torácica e da lordose lombar de crianças, apresentando fortes valores de correlação com o padrão ouro, bem como bons e excelentes valores de reprodutibilidade associados a baixos erros e variabilidade das medidas, indicando ser uma ferramenta precisa e confiável na avaliação da coluna vertebral. / Introduction: The X-ray examinations are utlizados to evaluate spinal curvatures, however, these tests may be contraindicated in many cases, so that the use of noninvasive evaluation is encouraged. This assessment is based on palpation of the spinous processes that are on the skin surface, for this we must verify that the angular results coming from the spinous processes can be used as an assessment tool valid and reproducible.Objectives: (1) review the literature about invasive methods for assessing sagittal spinal column; (2) developing an alternative method of measurement of the sagittal curvature of the spine, from the spinous processes, based on calculation of the sagittal fleche (f) and angle (AF) originating from the curvatures f; (3) verify that the methodology is able to provide accurate and precise information of the curvatures of the spine in children, based on the assessment of concurrent validity with respect to the gold standard, intra- and inter reliability, sensitivity and specificity; and (4) identify the boundaries of normality for f and AF. Methodology: Study 1 - A systematic literature review was performed on databases: Scopus, Science, Bireme and Pubmed. The key words used were: "Validation Studies" OR "Reproducibility of Results" AND "Thoracic Vertebrae" OR "Lumbar Vertebrae" AND "Radiography" The main outcome measures were extracted from the methods used to assess the thoracic and lumbar curvatures of the spine. in the sagittal plane by X-Rays Study 2 - For the validation study, the sample consisted of X-Ray of the spine of children belonging to a database. Toe thoracic curvature (n = 90) and lumbar (n = 89) Statistical analysis was performed using SPSS software version 18.0, and the 0.05 significance level to the concurrent validity between the AF and the AC were used.: Correlation Test Product-Moment Pearson, independent t test, RMS error of calculation, Morgan-Pitman's correlation test and graphical analysis of Bland and Altman. For intra-rater reproducibility of the two Av1 measures (Day 1 x 2nd day ) and for inter-rater reproducibility of the measurements of the three evaluators (Av1 x x Av2 AV3) was used intraclass correlation coefficient (ICC), and the MAD calculation, SEM and MDC. Results: Study 1 - Of the 1383 articles previously located, 22 articles were selected, in which only two showed weak scientific evidence. They found nine different methods. Regarding the reproducibility of the methods, the studies showed results which ranged from moderate to excellent reproducibility. The validity of articles showed high correlation of the proposed method with the gold standard; Study 2 - Both in the thoracic region (r = -0.763 p <0.001) and lumbar (r =-0.686 p <0.001), there was a great and significant correlation between AF and set the AC, the Student t test did not show significant difference between the two methods, low RMS error determined good accuracy of the proposed method, and the variance was significant in the chest, but this effect was not detected in the lumbari region. The average difference between the AC and the set AF (AF-AC) was 0°, both the thoracic and the lumbar for, and the average standard deviation of the differences in the thoracic was +12,4° and lumbar from +13,9°. AF set have good specificity and sensitivity, but some individuals were classified as false negatives in the thoracic region and some false positives in the lumbar region. The AF ICC values set were similar or better than the ICC values of the gold standard, both intra and inter-evaluators. Further, the MAD values, SEM and MDC set AF were always lower than AC, whether in the lumbar or thoracic spine. The normal range in the thoracic region were 0.97 cm to 3.83 cm for f 20° to 50° for the AF adjusted. The normal range in the lumbar were: 0,37cm to 3.81cm to f of 23,06° to 53,60° for AF set. Conclusion: AF adjusted and f are valid and reliable for evaluating clhilren´s thoracic kyphosis and lumbar lordosis, showing strong correlation values with the gold standard, as well as good and excellent reliability values associated with low errors and variability of the measures, indicating be a tool accurately and reliable the evaluation of the spine.

A avaliação da curvatura da coluna cervical realizada por quiropraxistas, fisioterapeutas e ortopedistas é importante para a obtenção de um resultado clínico desejável, sendo o exame de Raios-X considerado o padrão ouro e o mais utilizado na prática clínica. Entretanto, devido à sua natureza invasiva é considerado inadequado para uso repetido ao acompanhar tratamentos posturais, além das dificuldades encontradas na portabilidade do equipamento, o tempo necessário para obter e ler a imagem radiográfica e os custos relacionados ao exame. Neste sentido, pesquisadores têm buscado métodos menos invasivos, práticos e de baixo custo para diagnosticar alterações das curvaturas da coluna vertebral. Não obstante, a escolha de um instrumento deve ser baseada em parâmetros científicos como validade, repetibilidade e reprodutibilidade. O flexicurva já apresenta essas propriedades psicométricas em relação a coluna torácica e lombar, mas carece de informações sobre seu uso na coluna cervical. Essa dissertação foi dividida em dois estudos: Estudo 1 - Realizou-se uma revisão sistemática com objetivo de investigar os métodos não invasivos disponíveis para avaliar a curvatura cervical no plano sagital. A metodologia utilizada neste estudo seguiu as recomendações propostas pela Colaboração Cochrane. Dezesseis artigos foram incluídos para revisão a partir dos critérios de seleção. Na avaliação da qualidade metodológica treze dos dezesseis estudos foram considerados de alta qualidade. Um total de 5 métodos para avaliar a lordose da coluna cervical foram encontrados nos artigos revisados: (1) Fotogrametria; (2) Avaliação visual; (3) Flexicurva; (4) Sistema de digitalização 3D; (5) Sistema por ultrassom de postura 3D. Os resultados dessa revisão sistemática permitem concluir que a fotogrametria apresentou os melhores resultados de reprodutibilidade, contudo, carece de validação concorrente. A avaliação visual se mostrou não reprodutível e também carece de validação concorrente. O flexicurva demostrou resultados controversos para reprodutibilidade e a necessidade de mais estudos com diferentes pontos anatômicos para avaliação da validade concorrente. E, ambos os sistemas que avaliam a coluna cervical em 3D requerem mais estudos, além do fato de serem mais caros e complexos para aplicabilidade. Estudo 2 - No estudo de validação, os objetivos foram: (1) identificar a validade concorrente do instrumento flexicurva a partir da verificação de concordância entre os resultados do exame de Raios-X e do flexicurva; (2) verificar a reprodutibilidade intra e inter avaliador do instrumento flexicurva; e (3) identificar a capacidade diagnóstica da medida fornecida pelo instrumento flexicurva. A amostra foi composta por 118 indivíduos adultos voluntários, de ambos os sexos divididos em dois grupos: (1) grupo VAL (n= 55) participou da fase de validação concorrente; (2) grupo REP (n=58) participou da fase de avaliação da reprodutibilidade do flexicurva. Para fins de análise, os grupos VAL e REP foram divididos em sub-grupos pelo Índice de Massa Corpórea (IMC). Na análise estatística, para a validade concorrente foram utilizados: Teste de Correlação Produto-Momento de Pearson, Teste t pareado, cálculo do erro RMS e análise gráfica de Bland e Altman. Para a reprodutibilidade: Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC), erro padrão da medida (SEM) e o mínimo erro detectável (MDC). (<0,05). O grupo REP apresentou resultados de excelente reprodutibilidade intra avaliador (ICC= 0,771; p<0,001; SEM=4,40; MDC=8,60) e inter avaliador (ICC=0,775; p<0,001; SEM=4,30; MDC=8,50), sendo esse resultado mantido para os sub-grupos ‘baixo peso’ e ‘sobrepeso’, enquanto que no sub-grupo ‘saudável’ o resultado de reprodutibilidade foi considerado moderado. No que diz respeito à validação concorrente, o grupo VAL apresentou correlação alta entre os ângulos flexicurva e ângulos Cobb (r=0,570; p<0,001; Erro RMS=9,83º). Ainda, o sub-grupo ‘baixo peso’ apresentou correlação praticamente perfeita (r=0,926; p<0,001; Erro RMS=5,66º), o sub-grupo ‘saudável’ correlação alta (r=0,575; p<0,001; Erro RMS=9,01º), e o sub-grupo ‘sobrepeso’ não apresentou correlação (r=0,069; p=0,832). Quanto à capacidade diagnóstica, o flexicurva apresentou sensibilidade de 59% e especificidade de 44%. Conclui-se que o flexicurva mostrou-se um instrumento reprodutível para ser usado pelo mesmo avaliador assim como por diferentes avaliadores, e também se mostrou um instrumento válido para avaliar a curvatura da coluna cervical no plano sagital em indivíduos adultos classificados pelo IMC com baixo peso e saudáveis. / The evaluation of the curvature of the cervical spine carried out by chiropractors, physical therapists and orthopedists is important for obtaining a desired clinical result, being the X-ray examination the gold standard and the most widely used in clinical practice. However, because of its invasive nature is considered unsuitable for repeated use to monitor postural treatments, in addition difficulties in portability of the equipment, the time required to obtain and read the radiographic image and costs related to the examination. In this sense, researchers have investigated less invasive, practical and low cost methods to diagnose changes in curvature of the spine. However, the choice of a tool should be based on scientific parameters such as validity, reproducibility and repeatability. The flexicurve already has these psychometric properties with respect to the thoracic and lumbar spine, but lacks information on its use in the cervical spine. This dissertation was divided into two studies: Study 1 - We performed a systematic review in order to investigate the non-invasive methods available to evaluate the cervical curvature in the sagittal plane. The methodology used in this study followed the recommendations proposed by the Cochrane Collaboration. Sixteen articles were included for review from the selection criteria. In assessing the methodological quality thirteen of the sixteen studies were considered high quality. A total of five methods to assess the lordosis of the cervical spine were found in review articles: (1) Photogrammetry; (2) Visual assessment; (3) Flexicurve; (4) 3D scanning system; (5) 3D ultrasound posture system. The results of this systematic review showed that the photogrammetry showed the best results of reproducibility, however, lack concurrent validation. Visual assessment showed not be reproducible and also lacks concurrent validation. The flexicurve demonstrated controversial results for reproducibility and the need for more studies with different anatomical sites for evaluation of the concurrent validity. And both systems that evaluate the cervical spine in 3D require further study, and the fact they are more expensive and complex for applicability. Study 2 - In the validation study, the objectives were: (1) identify the concurrent validity of the flexicurve instrument from the concordance between the results of the examination of X-rays and flexicurve; (2) to verify the reproducibility intra and inter evaluator of flexicurve instrument; and (3) identify the diagnostic capacity of the measure provided by flexicurve instrument. The sample consisted of 118 adult volunteers individuals of both sexes divided into two groups : (1) VAL group (n=55) participated in the concurrent validation phase; (2) REP group (n=58) participated in the evaluation phase of the reproducibility of flexicurve. For analysis purposes, the VAL and REP groups were divided into sub-groups by body mass index (BMI). In statistical analysis, for concurrent validity were used: Correlation Test Product-Moment Pearson, paired t test, RMS error and graphical analysis of Bland and Altman. For reproducibility: intraclass correlation coefficient (ICC), standard error of measurement (SEM) and the minimum detectable change (MDC). (<0,05). The REP group presented results of excellent reproducibility intra evaluator (ICC= 0,771; p<0,001; SEM=4,40; MDC=8,60) and inter evaluator (ICC=0,775; p<0,001; SEM=4,30; MDC=8,50), this result being maintained for sub-groups "low weight" and "overweight", while in "healthy" subgroup reproducibility of the result was considered moderate. Regarding the concurrent validation, the VAL group showed high correlation between the angles of flexicurve and Cobb angles (r=0,570; p<0,001; RMS Error=9,83º). Still, the sub-group “underweight” showed practically perfect correlation (r=0,926; p<0,001; RMS error=5,66º), the “healthy” sub-group high correlation (r=0,575; p<0,001; RMS error<9,01º), and the sub- group “overweight” showed no correlation (r=0,069; p=0,832). As for the diagnostic capacity, flexicurve had a sensitivity of 59% and specificity of 44% .In conclusion the flexicurve showed a reproducible tool to be used by the same evaluator as well as by different evaluators, and also proved a valid tool to assess curvature of the cervical spine in the sagittal plane in adults classified by BMI underweight and healthy.