L’exercice des soins de premier recours en maisons et pôles de santé pluriprofessionnels (MSP) connaît depuis quelques années un développement croissant. Ces modalités d’exercice sont présentées comme une solution aux défis que représentent le vieillissement de la population, l’augmentation de la prévalence des maladies chroniques, l’accentuation des inégalités sociales de santé et l’irrésistible croissance des dépenses de santé. Elles s’inscrivent dans une remise en cause du système de santé français, construit historiquement sur un modèle curatif hospitalo-centré et sur une médecine de ville d’exercice libéral et isolé. L’impératif d’un recentrage du système sur les soins de premier recours devient un objectif partagé par l’Etat et certains professionnels libéraux, associé à celui de leur réorganisation pour en accroître la dimension préventive et éducative, dans une approche de santé publique collective, populationnelle et mieux coordonnée au niveau d’un territoire. Comment les soins primaires se transforment-ils dans les MSP ? Dans les dynamiques observées, quels places et rôles jouent les pratiques préventives et éducatives ? Ces questions sont abordées avec une posture de recherche « engagée », inscrite dans une réflexion méthodologique et politique, articulant des approches médicale, de santé publique et sociologique. L’analyse de la littérature permet de resituer les MSP dans un continuum d’innovations organisationnelles, favorisées par la baisse de la démographie médicale, l’inégale répartition des professionnels et la territorialisation de l’offre de soins. Pour saisir de manière simultanée et dynamique les mutations en cours dans ce type de structure, leurs modalités et le sens que leur donnent les acteurs qui s’y engagent, la recherche s’appuie sur la monographie ethnographique d’un projet de MSP suivi dans la longue durée et sur des entretiens menés auprès de professionnels exerçant dans quatre MSP contrastées. La sociologie de l’innovation permet d’éclairer les « manières de faire » et les opérations de traduction qui tissent le développement d’un exercice coordonné en MSP et la mise en œuvre de pratiques préventives et éducatives entre des acteurs travaillant généralement peu ensemble. La sociologie interactionniste permet en outre d’appréhender les difficultés ressenties par les acteurs dans leur pratique, leurs objectifs et arguments en faveur de ce nouveau cadre organisationnel, ainsi que la diversité des formes de leur engagement et des logiques sociales qui les sous-tendent. Les MSP et les démarches de prévention et d’« éducation thérapeutique » qui y sont développées apparaissent comme des instruments politiques efficaces de « mise en mouvement » des professionnels autour d’objectifs et d’organisations à co-construire, pouvant emprunter plusieurs voies. Dans ces dispositifs locaux d’innovation souple, pluriprofessionnalité et pratiques préventives se nourrissent mutuellement, contribuant à une structuration territoriale des soins primaires et à l’émergence d’une définition étendue de la prévention. Cependant, ces transformations rencontrent des freins importants. D’une part, la réinvention d’une médecine collective de ville, contre laquelle s’était construite la médecine libérale, se heurte au poids des logiques professionnelles, questionnant la possibilité d’une diffusion de ces nouvelles organisations. D’autre part, l’ampleur de l’offre préventive et éducative est limitée par les ressources disponibles, par les choix des professionnels et par la faible place donnée aux patients et aux usagers. Ces résultats interrogent la capacité des acteurs à dépasser des logiques professionnelles pour intégrer dorénavant des logiques de santé publique à visée préventive et éducative. Ils questionnent également leur volonté de s’inscrire dans une démarche de promotion de la santé, permettant d’interpeller les politiques sur les actions intersectorielles à mener contre les déterminants des inégalités sociales de santé. / The delivery of primary care in multi-professional health care centres (MSPs) has met with growing interest over the past few years. These types of care organisations have been presented as a solution to the challenges associated with population ageing, the increasing prevalence of chronic diseases, the rise of inequalities in healthcare and of healthcare expenditures. MSPs contribute to the questioning of the French health care system, based historically on a curative and hospital-centred model complemented by a self-employed, isolated and city-concentrated system of medical practice. The need to give primary care a central place in the system has become an objective shared by public institutions and by some self-employed healthcare professionals (HCPs). It is associated with the aim of restructuring primary care in order to emphasize a prevention-based approach, in a more collective, coordinated, population-based and territory-based approach of public health. How are primary care practices being transformed within these MSPs? In the dynamics observed, what are the place and role played by preventive and educational practices? These questions are explored with a posture of “committed” research, based on a methodological and political reflection, involving medical, public health and sociological approaches. An analysis of the literature enables this research to place the development of MSPs in a continuum of organisational innovations, favoured by the decreasing number of doctors, the uneven distribution of HCPs and the territorialisation of healthcare provision. In order to seize - in a simultaneous and dynamic way - the current transformations and arrangements observed in MSPs and the meaning they have for the actors involved, the research is based on an ethnographical monograph of a project of MSP followed over a long period, and on interviews held with actors practicing in four different MSPs. The sociology of innovation enables us to highlight the “ways of doing things” and the translation operations that help to weave together the development of coordinated practice in MSPs and the implementation of prevention and educational measures involving actors not accustomed to working together. Moreover, the interactionist perspective in sociology allows us to apprehend the difficulties met by the actors in their daily practice, their aims and their arguments in favour of a new organisational framework, as well as the diversity of the different forms of their engagement and the underlying social dynamics. MSPs and initiatives of prevention and patient education implemented in these institutions appear as effective political instruments to “put professionals in movement” around objectives and organisations that have to be built up together, following several paths. With these flexible innovative devices, multi-professionality and preventive practices feed mutually on each other, contributing to the structuring of a primary care system on a territorial basis, and to the emergence of a wider definition of prevention. However, these transformations meet important constraints. On one hand, the reinvention of a collective medicine, against which the self-employed medicine has been opposed for over a century, collides with the weight of a heavy professional logical system, questioning the possibility of an extension of these new organisations. On the other hand, the scale of the preventive and educational supply of care is limited by the available resources as well as the choices made by the actors- and by the low rank given to patients. These results question the capacity of the actors to overtake the logical professional approach in order that they integrate from now on a public health logical approach with a preventive and educational aim. They also question the will of the actors to integrate a health-promoting approach, than could tackle the politics of intersectoral actions to affront the determinants of health inequalities.

L'Approche Centrée Patient (ACP) permet sur le plan conceptuel la réalisation d'une démarche éducative vis-à-vis du patient diabétique de type 2. Mais la question de son fonctionnement se pose en pratique clinique de médecine générale. Dans le cadre d'une étude exploratoire qualitative phénoménologique, une Démarche Educative DEADIEM a été testée auprès de 10 patients diabétiques de type 2 inclus par 5 médecins généralistes pour en comprendre son fonctionnement. Cette démarche comprenait l'exploration de la perspective du patient, ce qui est VRAI (Vécu, Représentation, Attentes, Important) pour lui, une démarche explicative, des conseils hygiéno-diététiques adaptés et un objectif de compréhension commune avec le médecin avec évaluation à 3 mois de ses résultats. En confrontant les données du discours avec les modèles transthéorique et transactionnel par procédure de triangulation théorique, cette démarche a corroboré une dynamique d'adaptation " coping ", des processus expérientiels et comportementaux favorisant ou pas des changements. Les médecins traitants ont été sollicités pour parler de leur perception de la relation. L'étude a illustré l'interaction symbolique qui existe entre des représentations " personnages " que chacun se fait de l'autre et qui peuvent bloquer ou faciliter la relation et la compréhension commune. Les médecins traitants ont pu exprimer de manière réaliste leurs limites et les difficultés de la relation transférentielle. A l'issu de cette étude, l'ACP, enrichi par d'autres modèles, est apparue comme un processus thérapeutique systémique qui peut être accessible à tout médecin généraliste, enseignable et faire l'objet de travaux de recherche complémentaires

Cette thèse s’intéresse à plusieurs questions posées par l’introduction et la généralisation, en France, d’incitatifs économiques de type P4P appliqués à la médecine générale. Ces schémas incitatifs (CAPI, ROSP) ont pour objectif d’améliorer la qualité des soins, mais ils sont débattus en termes d’efficience et d’effets indésirables potentiels. Dans un premier temps, nous évaluons l’impact du CAPI sur différents indicateurs de la qualité des soins : la durée de la consultation et le dépistage des cancers. Puis, nous étudions les modalités d’une meilleure implication du médecin généraliste (MG) dans le dépistage des cancers, en appliquant la méthodologie des choix discrets. Enfin, nous analysons la relation entre motivations intrinsèques et extrinsèques des MGs français. Nous montrons que le CAPI n’a pas eu d’impact significatif sur les indicateurs de qualité considérés et que les MGs seraient sensibles à d’autres dispositifs non monétaires potentiellement moins coûteux. Enfin, nous mettons en évidence une relation de substituabilité entre motivations intrinsèques et extrinsèques. Ces résultats invitent à davantage de prudence dans la définition des incitatifs économiques en médecine générale. / This thesis addresses several issues raised by the introduction in France of economic incentives such as pay-For-Performance applied to general practice. These incentive schemes are designed to improve the quality of care, but they are discussed both in terms of effectiveness and potential side effects. Initially, we assess the impact of the CAPI scheme on various indicators of quality of care: the consultation length and cancers screening. Then, using the discrete choice experiment methodology, we reveal general practitioners (GPs) preferences for devices aimed at improving the early detection of cancers. Finally, we analyse empirically the relationship between French GPs' intrinsic and extrinsic motivations. We show that the CAPI has not had a significant impact on the selected quality indicators. In addition, GPs would be sensitive to potentially less costly nonmonetary devices. Eventually, we highlight a negative relationship between GPs' intrinsic and extrinsic motivations. Our results call for greater caution in the definition of economic incentives in general practice.

Les systèmes de santé accordent une attention croissante au point de vue des usagers dans l’organisation de l’offre de soins. L’instauration d’une offre de soins sensible aux besoins et préférences des patients constitue un enjeu majeur de qualité et d’efficacité des soins. Ce travail analyse le point de vue des patients pour l’offre de soins de médecine générale en utilisant différentes méthodes permettant d’obtenir des informations complémentaires en termes d’expérience de soins, de satisfaction, d’importance ou encore de préférences. Il s’agit des méthodes Delphi, de classement du meilleur au pire et de révélation des préférences par les choix discrets. Ces méthodes sont appliquées sur deux échantillons : en population générale pour la première et chez des patients poly-pathologiques pour les 2 autres afin d’identifier les principaux enjeux actuels et à venir de la réorganisation de l’offre de soins de médecine générale du point de vue des patients. Les résultats montrent le rôle central de la relation médecin-patient et plus particulièrement de l’échange d‘informations entre le médecin et le patient. Cependant une relation médecin-patient de qualité ne doit pas pour autant être réalisée au détriment de la qualité technique du soin et de la coordination de la prise en charge du patient. Ce travail montre également l’importance de prendre en compte l’expérience de soins des patients lors de l’analyse de leur point de vue, et plus particulièrement de leur disposition au changement. L’évaluation systématique et régulière des préférences des patients en pratique quotidienne peut permettre d’améliorer la communication médecin-patient ainsi que le contenu de l’offre de soins du point de vue des patients. / The healthcare systems are paying a great interest to the patients’ perspective for the organization of health care provision. Healthcare system which is accountable and responsive of patients’ needs and preferences is a major issue for the quality and efficiency of care. In this thesis, we analyze the views of patients for the supply of GP care in using different complementary methods about patients’ experience, satisfaction, importance or preferences. These methods are applied to a sample of patients in GP and to a sample of chronically ill patients in order to identify current and future major issues for the reorganization of GP care from the patients’ perspective. The results show the main role of the doctor-patient relationship and especially of the information exchange between doctor and patient and between patient and doctor. However the quality of the doctor-patient relationship is not enough. The technical quality of care (i.e. thoroughness) and the coordination are of high importance for patients. This work highlights that it is necessary to take into account the patients’ experiences in the analysis of their perspective (e.g. preferences) to fully and appropriately understand the results, especially in terms of willingness to change. The systematic and regular screening of patient preferences in daily GP practice can improve the doctor-patient communication and the content of the provision of care from the perspective of patients.

Résumé<p><p>Cette thèse est le rassemblement, par blocs homogènes, de notes d’orientation, de présentations orales, de textes variés, rédigés pour des revues scientifiques, comme chapitres de livres, pour des colloques ou des congrès, pour divers décideurs politiques, des années 80 à ce jour. <p>Son but est de montrer leur cohérence avec un fil conducteur commun :le développement d’outils conceptuels et méthodologiques utiles pour la pratique de la médecine générale en particulier, pour le système de dispensation des soins plus globalement. L’impact espéré est une amélioration de la qualité des soins dispensés, à l’échelle individuelle (relation soignant/soigné) ou à l’échelle collective (système de santé).<p>Les différents blocs se succèdent dans l’ordre suivant :<p>q\ / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished