En utilisant un processus de recherche minutieux étape par étape, cette thèse a créé une équipe de recherche européenne pour concevoir son protocole de recherche. L'examen systématique de la littérature a montré une énorme quantité de définitions différentes (132 définitions différentes) et une grande diversité dans ces définitions (avec 1631 critères uniques distincts). La définition globale du concept de multimorbidité découlant de la revue systématique de la littérature est une étape pertinente.Les traductions du concept ont été finalisées pour le bulgare, le castellan, le catalan, le croate, le français, le galicien, l'allemand, le grec, l'italien et le polonais. Les études qualitatives ont confirmé le concept en MG et ont ajouté deux modificateurs de la Multimorbidité aux compétences fondamentales de la Wonca et la dynamique des relations médecin-patient comme aide à la détection et à la gestion de la multimorbidité. Le programme de recherche a porté sur les besoins futurs de recherche sur la mesure de la multimorbidité et son impact sur le patient. Elle a également renforcé la nécessité de simplifier ce concept en utilisant une approche pragmatique pour déterminer les variables utiles du concept sur ses résultats et son lien avec la complexité. / Using a step-by-step careful research process this thesis created a European research team to design its research protocol. The systematic review of literature showed a huge amount of different definitions (132 different definitions) and a great diversity in those definitions (with 1631 distinct single criteria). The comprehensive definition of the concept of multimorbidity issued from the systematic literature review was a relevant step.The translations of the concept were finalized for Bulgarian, Castellan, Catalan, Croatian, French, Galician, German, Greek, Italian and Polish. The qualitative studies confirmed the concept for FPs and added two modificators of Multimorbidity with the Wonca’s core competencies of FM and the doctor-patient relationship dynamics as a help to detect and manage multimorbidity.The research agenda focused future research needs on the measurement of multimorbidity and its impact on patient. It also enhanced the need for the simplification of this concept using a pragmatic approach to determine the useful variables of the concept on its outcomes and its link to complexity.

Introduction: La dépression est un motif fréquent de consultation en médecine générale. Sa variabilité rend son diagnostic difficile. Un outil diagnostique efficace, stable et ergonomique serait une aide en recherche en médecine générale. L’objectif de cette étude était de trouver un outil consensuel entre médecins généralistes (MG) et psychiatres sur plusieurs pays européens. Méthodes: Une revue systématique de littérature été entreprise pour trouver les outils validés en médecine générale contre le psychiatre. Un consensus selon une RAM en a sélectionné un. Il a été traduit selon une procédure garantissant la stabilité du transfert et l’écologie en médecine générale. Un protocole de validation a été produit pour s’assurer de la conservation des qualités psychométriques. L’étude de validation externe française a été réalisée.Résultats: Sept outils ont été extraits : CESD-R, GDS 5-15-30 questions, PSC-51, HADS, HSCL-25. Les données psychométriques d’efficacité (Se, Sp,VPP, VPN) ont été colligés. La HSCL-25 a été sélectionnée pour ses hautes qualités combinées d’efficacité, de stabilité et d’ergonomie. Elle a été traduite en 9 langues relatives à 3 groupes linguistiques : le grecque, les langues romanes et slaves. L’étude de validation française a prouvé que la forme française de la HSCL-25 (F-HSCL-25) a de hautes performances diagnostiques (Se 59,4%, Sp 91,4%, VPP 69,8%, VPN 86,9%) adaptées à la recherche en médecine générale.Implication: la HSCL-25 est un outil valide et efficace pour le diagnostic de la dépression en soins primaires. Ils pourraient augmenter les performances diagnostiques des MG et favoriser des recherches collaboratives. / Depression is a common reason for consultation in general practice. Its variability makes its diagnosis difficult. An effective, reliable and ergonomic diagnostic tool would be an aid to research in general practice. The aim of this study was to find a consensual tool between general practitioners (GPs) and psychiatrists in several European countries.Methods: A systematic literature review was undertaken to find validated tools in general practice against the psychiatrist. A consensus according to a RAM (RAND/UCLA Appropriateness Method) has selected one. It has been translated according to a procedure guaranteeing the stability and the ecology in general practice. A validation protocol has been produced to ensure the retention of psychometric qualities. The French external validation study was carried out.Results: Seven tools were extracted: CESD-R, GDS 5-15-30 items, PSC-51, HADS, HSCL-25.Psychometric effectiveness data (Se, Sp, VPP, VPN) were collected. The HSCL-25 has been selected for its high combined qualities of effectiveness, reliability and ergonomics. It has been translated into 9 languages relating to 3 linguistic groups: Greek, Romance and Slavic languages. The French Validation Study has proven that the French form of HSCL-25 (F-HSCL-25) has high diagnostic performance (Se 59.4%, Sp 91.4%, VPP 69.8%, and VPN 86.9%) adapted to research in general practice.Implication: HSCL-25 is a valid and effective tool for diagnosing depression in primary care. They could increase the diagnostic performance of GPs and foster collaborative research.

Introduction: La bibliothérapie est l'utilisation d'un support écrit dans le traitement ou la prévention d'un trouble de santé mentale. Son utilisation en pratique clinique est méconnue en France. Pourtant, elle pourrait être utile pour le médecin généraliste. Objectifs : - Etat des lieux des données de la science sur la bibliothérapie, en particulier en soins primaires - Comprendre la nature de l'action du livre sur les individus. Méthode : Revue simple de la littérature. Recueil et analyse qualitative de témoignages écrits d'individus déclarant avoir vécu un trouble psychologique qui a été amélioré par la lecture d'un ouvrage. Ces témoignages ont été recueillis par un formulaire en ligne diffusé par voie numérique de manière pyramidale via par internet. Résultats : 336 articles ont été trouvés. Au final, 58 articles sont retenus pour leur contenu directement à propos de la bibliothérapie et la méthode employée. Dans ces essais, les auteurs ont étudié dans leur quasi-totalité des livres de thérapie auto-administrée, ou "self-help book" dont le contenu est issu des thérapies cognitives et comportementales. Utilisée seule ou en association avec un suivi en consultation, la bibliothérapie est efficace notamment dans les troubles anxieux et les troubles de l'humeur, ainsi que dans certains troubles de l'érection, le sevrage alcoolique et les troubles du sommeil. Elle renforcerait également l'alliance thérapeutique. 590 sujets ont participé à l'enquête diffusée par internet. 299 témoignages ont été laissés, dont 137 de la part de sujets déclarant avoir vécu un bénéfique psychologique à la lecture d'un livre. Ces témoignages analysés par le logiciel NVivo 8.0 révèlent la nature de l'effet bénéfique de la lecture. A saturation du modèle, nous identifions cinq thématiques qui sont développées: l'expérience d'éveil, la distanciation, l'accompagnement, l'apaisement et la prévention. Conclusion: La bibliothérapie est un outil méconnu mais efficace, qui peut être une réponse pertinente, efficiente, accessible et acceptable en soins primaires dans le traitement et la prévention des troubles de santé mentale. Elle est aussi un moyen de placer le patient au centre de la prise en charge de ses troubles en s'appuyant sur ses compétences et son autonomie. Un champ de recherche est ouvert pour l'utilisation de cet outil en France.

De nombreux dispositifs, dont la loi du 4 mars 2002, promeuvent une figure nouvelle du malade. Une figure d'individu autonome et décisionnaire qui s'avère difficile à mobiliser ou à comprendre dans un espace relationnel où l'égalité statutaire des individus n'est pas nécessairement traduite par une situation de coopération symétrique, « égale » au sens d'un même degré de « pouvoir » dans l'activité médicale. Pour cela nous avons cherché à comprendre l'évolution que connaît la médecine, sur les terrains contrastés de la médecine de ville et de la médecine hospitalière. Dans la première partie de notre travail, nous avons voulu reconstituer les problèmes, les ressources et les formes d'engagement qui ont conduit à faire évoluer la figure du « patient » et ses relations avec le monde médical. Nous avons analysé comment le travail d'émancipation des malades et de désenclavement de la pratique médicale s'agrègent dans un même modèle participatif. Dans la seconde partie nous avons interrogé l'appropriation, la légitimité et l'opérationnalité d'un modèle participatif fondé sur les droits des malades. Nous avons mis à jour l'hybridation de la qualité et du droit qui favorise l'inscription du droit des malades dans les pratiques. Notre troisième partie nous a amené à réaliser une approche centrée sur l'individu, sur l'espace de participation dont il bénéficie dans le cadre de la prise en charge hospitalière et sur la vulnérabilité du statut de sujet de droit dans le travail médical ordinaire. Cela nous a permis de mettre à jour une forme d'autonomie réactive face à l'institution hospitalière, bien que partielle et inégalement partagée. Dans la dernière partie relative à la médecine de ville, nous avons interrogé la qualification du statut des personnes au sein de la pratique et s'il y a lieu d'envisager un renouvellement de la pratique médicale par rapport au modèle paternaliste. Nous avons vu que le modèle participatif s'immisce fortement dans les formes de régulations médicales traditionnelles ; il ne se substitue pas au modèle paternaliste mais coexiste à ses côtés. A l'issue de cette thèse, la promotion des usagers dans le système de santé n'apparaît pas comme un mouvement homogène de « démocratie sanitaire », mais comme une diffusion des pratiques basées à la fois sur une conception renouvelée du statut et du champ d'actions des personnes malades et sur un modèle participatif de relation malade-médecin. L'observation des faits, telle que nous l'avons présentée, indique que l'institution médicale n'a pas évolué au même rythme que les discours. Il faut relever la fragilité des évolutions observables. La disparité des pratiques demeure considérable. Toutefois, le modèle participatif et la requalification du statut de l'usager pour partiels qu'ils soient dans les pratiques, permettent une coopération davantage symétrique.

Dans son livre blanc paru en décembre 2011, le conseil de l'ordre encourage les médecins à investir le web, notamment par le biais de blogs médicaux. Ce travail a pour objectif de recueillir les avis de médecins blogueurs et de leurs lecteurs à ce sujet, et de les confronter à ces recommandations. Se basant sur l'opinion de 20 médecins blogueurs, et de 824 de leurs lecteurs, cette étude démontre qu'ils sont en accord avec la majorité de ces recommandations. Une réflexion demeure cependant nécessaire, notamment au sujet des questions épineuses telles que l'anonymat, le pseudonymat, ou encore la certification. Si le conseil de l'ordre porte l'accent sur la vulgarisation médicale, les médecins blogueurs recherchent plutôt à mieux faire connaître leur quotidien professionnel et à ouvrir un dialogue avec leurs lecteurs. Ces derniers aspirent quant à eux à une plus grande proximité avec les médecins, au travers de leurs blogs. Enfin, nous avons pu proposer un cahier des charges non exhaustif à destination de médecins intéressés par la création et la tenue d'un blog.

La consommation élevée de psychotropes en France, l’ampleur des enjeux médico-sociétaux des maladies neurologiques et psychiatriques et les projections de population en termes de vieillissement soulignent toute l’importance d’une mobilisation des acteurs de santé. Le dispositif sanitaire français se caractérise par le rôle clé du médecin généraliste(MG) notamment pour la prise en charge des patients sous traitements de substitution aux opiacés(TSO) ou encore des personnes âgées vulnérables, justifiant que ce travail de thèse ait porté spécifiquement sur ces deux problématiques. Dans une première partie, nous avons analysé les caractéristiques des sujets sous TSO vus par les MG d’après une enquête OPEMA. L’importance d’une analyse fine des consommations via des tests rapides de dépistage urinaires des toxiques a conduit à une étude multicentrique ESUB-MG en cours. Lors de ces deux travaux, une démarche de synthèse sur la contribution du MG dans le repérage du trouble de l’utilisation de substance et dans l’Addictovigilance a été initiée. Dans une deuxième partie, nous avons analysé l’intervention du MG dans la prise en charge d’une population âgée vulnérable (Cohorte PACA-Alz). Nous avons étudié l’exposition aux antipsychotiques, puis la prévalence de l'utilisation d'antipsychotiques à long terme. Enfin nous avons voulu identifier les typologies d’exposition aux antidépresseurs chez les plus de 65 ans. L’ensemble de ce travail de thèse a permis: de confirmer le rôle clé du MG dans le dispositif sanitaire français; de souligner son implication dans le mésusage et leurs conséquences au sein de ces deux populations étudiées; de souligner sa contribution à leur prévention. / The high level of psychotropic drugs consumption in France, the extent of the medical and societal challenges of neurological and psychiatric diseases, and population projections in terms of aging, emphasize the importance of mobilizing health care stakeholders. The French healthcare system is also characterized by the key role of the general practitioner(GP), particularly in the treatment of patients under opioid substitution treatment(OST) or vulnerable elderly people, the reason why this thesis work specifically focused on these two aspects. During the first part of the study, the characteristics of subjects under OST observed in general medicine have been analyzed according to a national survey(OPEMA). The importance of a precise analysis about the consumption through urine drug screening test, led to a cluster randomized study ESUB-MG in progress. In these two studies, a synthesis approach was initiated to look for the contribution of the GP to the identification of the substance use disorder and Addictovigilance. Secondly, the intervention of the GP in the management of a vulnerable elderly PACA-Alzheimer cohort has been analyzed. The exposure to antipsychotics has been studied, then the prevalence of long-term use of antipsychotics. Finally, patterns of adherence to antidepressant treatments in patients over 65 years old have been identified. The whole of this thesis work allowed: to confirm the key role of the GP in the French health system (including health vigilance systems); to highlight its involvement in the misuse of psychoactive drugs and their consequences within the two populations that were studied; to emphasize the its contribution to their prevention.

En France, depuis le début des années 2000, le discours relatif à la pénurie médicale s’est développé et l’accessibilité géographique aux soins de premier recours est devenue une question de politique publique et d’aménagement du territoire. Résultant de la contraction progressive du numerus clausus et de l’attractivité des formes d’exercice salarié, la réduction de l’offre de soins primaires observée pose la question du renouvellement des praticiens libéraux. En outre, les nouveaux diplômés en médecine générale qui font néanmoins le choix d’un exercice libéral se détournent des cabinets laissés vacants par leurs prédécesseurs, et manifestent des aspirations nouvelles en termes d’organisation de leur activité professionnelle.Cette thèse s’intéresse à la question du renouvellement des médecins généralistes libéraux. Elle interroge la désaffection pour le modèle d’exercice traditionnel de la part des arrivants dans la profession, et montre que leur appartenance générationnelle est une clé d’interprétation possible pour comprendre les transformations à l’œuvre dans l’exercice libéral de la médecine générale.La comparaison de deux générations de médecins généralistes libéraux, ceux qui entrent et ceux qui sortent de la profession, a permis de contextualiser les choix d’exercice de chacun à partir de leur période d’installation respective. En distinguant les mutations socio-historiques affectant la sphère du travail ainsi que la sphère domestique et familiale, de celles qui relèvent du champ médical, en particulier les fluctuations démographiques qu’il a traversées, cette perspective a montré dans quelle mesure l’ancrage dans un contexte particulier façonne un rapport spécifique au travail pour une génération déterminée, et conditionne la façon d’exercer la médecine générale.Il a enfin été question de revenir sur les disparités de l’offre de soins de premier recours en Franche-Comté et sur les instruments déployés par les pouvoirs publics afin d’y remédier. Cela a fourni l’occasion d’interroger les représentations respectives des deux générations de généralistes à l’égard de l’exercice regroupé, en particulier l’adéquation entre les aspirations des arrivants dans la profession et ce dernier, supposé constituer le mode d’exercice prédominant de demain. / In France, ever since the early 2000s, the discourse on medical shortages has become an issue and the geographical accessibility to primary health care has become a matter of public policy and regional planning. As a result of the gradual tightening of the numerus clausus and the attractiveness of the various forms of salaried activities, the decrease in the supply of primary care raises the question of private practitioners turnover. In addition, the fresh graduates in general medicine, who nevertheless chose a private practice, are turning away from vacant surgeries left by their predecessors, and show new expectations in terms of work organization.This thesis focuses on the issue of the liberal general practitioners turnover. It questions the newcomers' loss of interest for traditional exercise pattern from the new-comers, and shows that their generational affiliation is a possible interpretive key to understand the changes at work in the private practice of general medicine.The comparison between two generations of liberal General Practitioners, the incomers and the leavers, has helped to contextualize the choice of exercise of each group from their respective period of installation. While making a distinction between the socio-historical changes that affect the work sphere plus the family and personal world and those related to the medical field, particularly demographic changes, this perspective has shown how anchoring, in a particular context, shapes a specific link to work for a specific generation, and determines how to practice general medicine.Finally, inequalities in primary care available in Franche-Comté have raised issues that are discussed in this thesis as well as the tools given by the government to solve them. It provided the opportunity to question the representations that both generations of General Practitioners have about collective work, especially the balance between the incomers’ expectations who are taking up the craft and the concept of collective work which is supposed to be tomorrow’s mainstream.

L’épidémiologie des diarrhées aiguës (DA) hivernales a été peu décrite chez l’adulte. Ces DA sont principalement dûes à des virus entériques. Des virus influenza peuvent être détectés l’hiver dans les selles de patients grippés présentant des signes digestifs, mais on ignore s’ils peuvent être retrouvés chez des patients présentant exclusivement des troubles digestifs. Durant les hivers 2010/2011 et 2011/2012, les médecins Sentinelles (Inserm-UPMC) ont inclus 192 patients adultes consultant pour une DA et 105 patients contrôles. Un prélèvement de selles était effectué pour la recherche de norovirus (génogroupes I et II), rotavirus du groupe A, adenovirus entérique humain, astrovirus et virus influenza A(H1N1)pdm2009, A(H3N2) et B. Durant les hivers étudiés, l’incidence moyenne des DA chez l’adulte a été estimée à 3158 pour 100 000 adultes (IC 95% [2321 – 3997]). Un traitement était prescrit pour 95% des patients avec une DA, et un arrêt de travail pour 80% des patients actifs. Les examens de selles ont permis de détecter un virus entérique chez 65% des patients diarrhéiques, le plus souvent un norovirus (49%). Parmi les patients présentant une DA, 7,2% étaient positifs à un virus influenza, ces derniers n’ayant pas rapporté de signes respiratoires. Les symptômes décrits par les patients diarrhéiques adultes ne différaient pas en fonction de la présence ou absence d’un virus entérique. Les patients contrôles ne présentaient ni virus entériques ni virus influenza dans leurs selles. Aucun facteur risque évitable n’a été identifié, autre que le contact avec une personne malade au sein du foyer et/ou en dehors, rapporté chez 46,2% des patients ayant consulté pour une DA. / The epidemiology of winter acute diarrheas (AD) has not been described in adults. These AD are mainly due to enteric viruses. In winter, influenza viruses can also be detected in stools of influenza patients with digestive signs, but we don’t know if these viruses can be found in the stools of patients suffering from digestive disorders exclusively. During the 2010/2011 and 2011/2012 winters, general practitioners (GPs) from the Sentinelles network (Inserm-UPMC) included 192 adult patients consulting for an AD and 105 control patients. Stool samples were collected and tested for norovirus (genogroups I and II), group A rotavirus, human enteric adenovirus, astrovirus and influenza viruses A(H1N1)pdm2009, A(H3N2) and B.During the studied winters, the average incidence of AD in adults was estimated to be 3,158 per 100,000 adults (95% CI [2,321 – 3,997]). GPs prescribed a treatment in 95% of the patients with AD, and 80% of the working patients with AD could not go to work. Stool examinations were positive for at least one enteric virus in 65% of cases, with a predominance of noroviruses (49%). Of the patients suffuring from an AD, 7.2% tested positive for one influenza virus, none reported respiratory symptoms. Among the patients with AD, the reported clinical signs did not differ between adults with a virus in the stool sample and those with no virus found in the stool exam. None of the controls tested positive for one of the enteric and/or other influenza viruses.No preventable risk factor was identified, other than the contact with a sick person within and/or outside the household, reported by the patient in 46.2% of cases.

Les réseaux de surveillance en santé humaine reposent souvent sur des professionnels de santé (fournisseurs) volontaires organisés en réseau, qui rapportent les cas de maladie observés dans leur patientèle. Les caractéristiques de ces fournisseurs, leur répartition spatiale et leur participation ne peut pas être contrôlée: ils ne constituent pas un échantillon aléatoire. La représentativité est un point important lorsque l'information collectée n'est pas exhaustive, elle assure que le réseau fournit une représentation précise de la population touchée. Dans cette thèse, on s'intéresse aux méthodes de réduction du biais des estimations produites par un réseau de surveillance reposant sur des données fournies par un échantillon de professionnels de santé volontaires. Les travaux reposent sur l'expérience en France du réseau de médecin généralistes Sentinelles. L'estimateur de Horvitz-Thompson a été utilisé pour réduire le biais des estimations grâce à la définition des probabilités d'inclusion reposant sur la différence d'activité des médecins participants et non-participants. Nous avons également étudié l'impact de l'échantillonnage spatial des médecins grâce à des données simulées. Nous montrons l'utilisation de poids de sondage incluant la densité médicale locale permet de s'affranchir des variations temporelle et spatiale des fournisseurs. Enfin, les différentes méthodes de redressement proposées ont été appliquées pour l'estimation annuelle de l'efficacité du vaccin anti-grippal. Les différents travaux montrent l'apport de méthodes statistiques appropriées à l'utilisation de données collectées en médecine générale pour informer précisément les acteurs de santé publique. / Disease surveillance networks are usually based on a group of health professionals or institutions which monitor one or more diseases. These data providers report cases seen among their patients. The characteristics of these providers, their spatial distribution and their participation to the network cannot be controlled: they are not a random sample of health professionals. Representativeness must be considered in networks where collected information are not exhaustive. It ensures that the network could provide an accurate representation of the population affected by the disease. In this thesis, we are interested in estimation methods for data produced by a surveillance network based on voluntary participation. The different works are based on the experience of the French practice-based Sentinelles network.The Horvitz-Thompson estimator was used to reduce the bias of incidence estimates. Inclusion probabilities were based on the difference in activity of participating and non-participating general practitioners in surveillance. We also study the impact of the spatial sampling of professionals participating to a surveillance network. By a simulation study, we show that sample weights based on local medical density eliminates the temporal and spatial variations of the providers. We ultimately applied these adjustments to estimate influenza vaccine effectiveness using data provided by GPs participating to the French Sentinelles network.These works show the contribution of appropriate statistical methods for epidemiological data collected in primary care to accurately inform public health authorities.

Le paiement à la performance (P4P) appliqué aux soins ambulatoires a vu le jour dans les années 2000 dans les pays anglo-saxons et a connu un fort développement ces dix dernières années. Il a été introduit en France sous forme optionnelle au travers des Contrats d’Amélioration des Pratiques Individuelles (CAPI) en 2009, puis généralisé en 2012 avec la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP). Son principe consiste à allouer un surcroît de rémunération aux médecins en échange d’une meilleure qualité de leur pratique, celle-ci étant mesurée à partir d’une batterie d’indicateurs. Les principes de justice et de bienfaisance qui pourraient se voir renforcés dans ce cadre, semblent mis en tension avec le principe d’autonomie, le P4P pouvant être considéré comme un outil supplémentaire visant à normaliser les pratiques médicales tout en renforçant l’exclusion de toute singularité. Nous avons d’abord interrogé les médecins généralistes sur la notion de norme médicale. Ils ont semblé s'accommoder du concept sans exprimer le besoin de le préciser. Ils avaient le sentiment qu'une normalisation stricte de leur pratique était impossible. Les considérations éthiques, élevées en pare-feu, ont structuré leurs déclarations. Nous avons ensuite analysé la nature des freins à la signature du CAPI auprès d’un panel de plus de 1 000 médecins généralistes. Nous avons identifié deux profils de médecins : ceux percevant les risques éthiques comme étant globalement faibles et acceptant de signer (31,7%) et ceux les percevant forts, refusant de signer (68,3%). L’absence d’information des patients concernant l’adhésion de leur médecin au CAPI était le principal risque perçu par les non-signataires. Puis, nous avons étudié l’impact du P4P sur une variable associée à la qualité des soins : la durée de consultation. Notre principal résultat était que le CAPI n’a pas eu un impact significatif sur la durée de consultation. Enfin, nous avons interrogé directement des patients. Leur avis était très partagé, d’aucuns considérant que l’attribution d’une prime pourrait améliorer certaines pratiques comme la prévention et le dépistage, d’autres étant fondamentalement hostiles à ce principe qu’ils estimaient aller à l’encontre des valeurs du soin. / Pay for performance (P4P) applied to outpatient care has emerged in the 2000s and has experienced strong growth over the past decade. It was introduced in France under optional form through the Improvement of Individual Contracts Practice (CAPI) in 2009 and was generalized in 2012 with the Compensation on Public Health Objectives (ROSP). Its principle is to allocate additional compensation to doctors in exchange for a better quality of their practice, the latter being measured from a set of indicators. The principles of justice and beneficence that could be strengthened in this context seem in tension with the principle of autonomy. P4P can be regarded as an additional tool to standardize medical practices while reinforcing the exclusion of any singularity. We first asked general practitioners on the notion of medical standard. They appeared to live with the concept without expressing the need to clarify it. They felt that a strict standardization of their practice was impossible. The ethical considerations have structured their statements. We then analyzed the nature of the obstacles to the signature of CAPI from a panel of over 1,000 general practitioners. We identified two profiles of doctors: those feeling ethical risks as generally low and agreeing to sign (31.7%) and those perceiving them strong, refusing to sign (68.3%). The lack of patient information concerning the adherence of their doctor to a P4P contract was the main risk perceived by the non-signatories. Then, we investigated the impact of P4P on a variable associated with the quality of care: the consultation length. Our main result was that the CAPI has not had a significant impact on the consultation length. Finally, we interviewed patients directly. Their opinion was very divided, some thought the allocation of a bonus could improve certain practices such as prevention and screening, others being fundamentally hostile to this principle they considered going against the values care.