No / Drug errors are a common and persistent problem in health care and are also associated with serious adverse events. Reporting has become the cornerstone of learning from errors, but is not without its imperfections. The aim of this study is to improve reporting and learning from drug errors through investigating the contributory factors in drug errors and quality of reporting in an acute hospital. Methods: A retrospective, random sample of 991 drug error reports from 1999 to 2003 were subjected to quantitative and qualitative analysis. This was followed by 40 qualitative interviews with a volunteer, multi‐disciplinary sample of health professionals. The combined analysis has been used to develop a knowledge base for improved drug error reporting. Results: The quality of reports varied considerably, and 27% of reports lacked any contributory factors. Documentary analysis revealed a focus on individuals, sometimes culminating in blame without obvious justification. Doctors submitted few reports, and there were notable differences in reporting according to clinical location. Communication difficulties commonly featured in causation, and high workload and interruptions were predominant contributory factors in the interview data. Interviewees viewed causation as multifactorial, including cognitive and psychosocial factors. Organizational orientation to error was predominantly perceived by interviewees as individual rather than systems‐based. Staff felt obliged to report but rarely received feedback. Implications and conclusio: Drug errors are multifactorial in causation. Current reporting schemes lack a theoretical basis, and are unlikely to capture the information required to ensure learning about causation. Health professionals have reporting fatigue and some remain concerned that reporting promotes individual blame rather than an examination of systems factors. Reporting can be strengthened by human error theory, redesigned to capture a range of contributory factors, facilitate learning and foster supportive actions. It can also be feasible in routine practice. Such an approach should be examined through multi‐centred evaluation.

Adverse drug events (ADE) cause many deaths annually in addition to affecting the quality of life of many others. The descriptive mixed methods approach, specifically exploratory case study and experimental design that guided this research utilized the survey and focus group methods to evaluate perceptions about robotic technology (RT) to reduce the rate of ADEs in U.S. nursing homes (NH). There is a lack of scholarly research into whether a conceptual approach rooted in RT can be implemented to assist with drug administrations in NHs. The purpose of this study was twofold. The first purpose was to evaluate the causes of ADEs specifically related to tablets, capsules, and pills. The second purpose was to evaluate the perceptions of nurses and administrators relative to the use of RT to assist in reducing ADEs. In the quantitative part, the sample means from 102 surveys from nurses and administrators were evaluated with the t test and the paired t test; while in the qualitative part, survey results, reported errors, and focus group data was assessed collectively. The research results did not indicate any new causes of ADEs and showed that the participants had a favorable perception of RT. Based on the results of this research, RT may be tailored in such a way that it can significantly reduce ADE occurrences for citizens in U.S. NHs.

The number of deaths due to medical errors in hospitals ranges from 44,000 to 98,000 yearly. More than 7,000 of these deaths have taken place due to medication errors. This project evaluated the implementation of an automated medication dispensing cabinet or PYXIS machine in a 25-bed upper Midwestern critical access hospital. Lewin's stage theory of organizational change and Roger's diffusion of innovations theory supported the project. Nursing staff members were asked to complete an anonymous, qualitative survey approximately 1 month after the implementation of the PYXIS and again 1 year later. Questions were focused on the device and its use in preventing medication errors in the hospital. In addition to the surveys that were completed, interviews were conducted with the pharmacist, the pharmacy techs, and the director of nursing 1 year after implementation to ascertain perceptions of the change from paper-based medication administration to use of the automated medication dispensing cabinet. Medication errors before, during, and after the PYXIS implementation were analyzed. The small sample and the small number of medication errors allowed simple counts and qualitative analysis of the data. The staff members were generally satisfied with the change, although they acknowledged workflow disruption and increased medication errors. The increase in medication errors may be due in part to better documentation of errors during the transition and after implementation. Social change in practice was supported through the patient safety mechanisms and ongoing process changes that were put in place to support the new technology. This project provides direction to other critical access hospitals regarding planning considerations and best practices in implementing a PYXIS machine.

Introdução. A terapia medicamentosa é uma intervenção terapêutica realizada com a finalidade de reduzir sofrimento, promover a cura e melhorar a saúde e qualidade de vida, entretanto, não é isenta de riscos. A ocorrência de erros de medicação é comum nas instituições hospitalares e pode afetar a segurança do paciente. A prevenção de erros de medicação tem sido reconhecida como uma prioridade para os serviços de saúde, visto que, esses eventos acarretam repercussões assistenciais, econômicas e sociais e são considerados crescentes problemas de saúde pública. Objetivo. Analisar a literatura sobre erros de prescrição de medicamentos ocorridos em pacientes adultos hospitalizados em unidades de clínica médica e cirúrgica. Método. Pesquisou-se nas bases de dados Medline/PubMed, IPA, Lilacs, Embase, Web of Science e Scopus para seleção de estudos com dados primários publicados em português, inglês e espanhol, entre janeiro de 1999 e dezembro de 2009. Foi utilizada como estratégia de busca os seguintes termos, medication error(s), medication order(s), prescribing error(s), prescription error(s), prescrição, hospital(s), medication system, inpatient(s), adult(s) e os resultados foram filtrados utilizando-se a expressão and. Resultados. Foram selecionadas 51 publicações. A análise revelou que 71% dos artigos não utilizaram nenhuma definição para determinar erro de prescrição, sendo que a definição proposta por DEAN e col. (2000) foi verificada em 22% das publicações. Diversos métodos de coleta de dados foram utilizados, entretanto, a revisão de prescrição/prontuário foi a técnica mais utilizada (51%) e o acompanhamento prospectivo foi empregado em 72% dos estudos. O farmacêutico foi o principal profissional envolvido na coleta de dados, em 41% das publicações e a prescrição manual foi o tipo de prescrição mais analisada, em 39% dos estudos. Os erros de dosagem (frequência, dose e omissão), erros administrativos (ilegibilidade, rasura e prescrição incompleta) e erros terapêuticos (interação medicamentosa, seleção de medicamento) foram considerados os tipos mais comuns de erros de prescrição. Observou-se que os erros de prescrição com gravidade leve e moderada apresentaram expressiva ocorrência, apesar da falta de uma padronização nas escalas de gravidade entre os estudos. A frequência de erros de prescrição variou de 1% a 62% por prescrição; 2,1% a 66,1% por medicamentos prescritos e 0,25 a 2,72 erros por 100 pacientes-dia. O denominador número de prescrições foi o mais utilizado em 41% dos artigos. As principais classes de medicamentos envolvidas foram cardiovasculares, antimicrobianos, analgésicos, psicoativos, gastrointestinais e respiratórios. Múltiplas causas foram associadas a erros de prescrição verificadas em 31% dos estudos, incluindo lapsos de memória e deslizes, excesso de trabalho, falta de comunicação, conhecimento inadequado sobre medicamento. A implantação de prescrição eletrônica com suporte de decisão clínica e introdução de farmacêutico clínico foram as principais estratégias para redução dos erros destacadas em 47% e 27% dos estudos analisados, respectivamente. Conclusão. A literatura apresenta uma diversidade de definições e métodos para detecção de erros de prescrição, o que pode influenciar na variabilidade das taxas de ocorrência de erros de prescrição. Não foi observada diferença na frequência de erro em relação ao tipo de prescrição (manual ou eletrônica). Apesar de algumas publicações referirem que erros de prescrição são os tipos mais graves que ocorrem com a utilização de medicamentos, observou-se nesta revisão, que os erros de gravidade leve e moderada foram relatados com maior frequência. Como os erros de prescrição estão associados a múltiplas causas, faz-se necessária a implantação de intervenções multifatoriais nas diversas etapas do sistema de uso de medicamentos para ajudar na prevenção ou minimização do impacto dos erros. / Introduction. Drug therapy is a therapeutic intervention performed in order to reduce suffering, promote healing and improve health and quality of life, however, is not without risks. The occurrence of medication errors in hospitals is common and can affect patient safety. Prevention of medication errors has been recognized as a priority for health services, since these events cause important impact in terms of hospital stay, social factors and financial costs and is considered public health issue. Objective. Analyze the literature on prescribing errors in adult patients hospitalized in a medical and surgery units. Method. Medline/PubMed, IPA, Lilacs, Embase, Scopus and Web of Science were searched to select studies using primary data published in Portuguese, English and Spanish between January and December 2009. The following terms were used as a strategy to search: \"medication error (s)\", \"medication order (s)\", \"prescribing error (s)\", \"prescription error (s)\", \"prescription\", \"hospital (s ) \",\" medication system; \"inpatient (s), \" adult (s)\" and the results were filtered using the expression \"and\". Results. In total, 51 publications were selected. The analysis revealed that 71% of articles did not use any setting to determine prescribing error, and the definition proposed by Dean et al. (2000) was detected in 22% of publications. Several methods of data collection were used, however, review of prescription or medical record is the most widely used technique (51%) and prospective monitoring was used in 72% of studies. The pharmacist was the primary professional involved in data collection in 41% of publications and prescription manual was the most studied type of prescription in 39% of studies. The dosage errors (frequency, dosage and omission), administrative errors (illegible and incomplete prescription) and therapeutic errors (drug-drug interaction, indication) were considered the most common types of prescription errors. It was observed that the prescribing errors of mild to moderate severity, showed a significant occurrence, despite the lack of standardization in the scales of severity among the studies. The frequency of prescription errors ranged from 1% to 62% per prescription, 2.1% to 66.1% for prescription drugs and from 0.25 to 2.72 errors per 100 patient-days. The denominator number of prescriptions was the most used in 41% of articles. The main drug classes involved were cardiovascular, antibiotics, analgesics, psychoactive drugs, gastrointestinal and respiratory. Multiple causes associated with prescription errors were found in 31% of studies, including memory lapses and slips, overwork, lack of communication, inadequate knowledge about medicine. The implementation of electronic prescribing with clinical decision support and introduction of clinical pharmacist were the main strategies for reducing errors highlighted in 47% and 27% of the studies analyzed, respectively. Conclusion. The literature shows a variety of definitions and methods for detecting prescription errors, which may influence the variability of rates of occurrence of prescription errors. No difference was observed in the frequency error in the type of prescription (manual or electronic). Although some publications refer to prescription errors are the most serious types that occur with medication use, it was observed in this review, that errors of mild and moderate severity were reported more often. Like all prescription errors are associated with multiple causes, it is necessary to implement a multifactorial interventions at different stages of the system of drug use to help prevent or minimize the impact of errors.

Neste estudo analisou-se e comparou-se o sistema de medicação quanto ao processo de prescrição, dispensação, preparo e administração de medicamentos em unidades de psiquiatria de um hospital geral e de um hospital psiquiátrico, do interior paulista; identificaram-se e compararam-se erros de medicação nas unidades em estudo, identificaram-se e compararam-se tipos, causas, providências e sugestões para prevenção dos erros, na perspectiva dos profissionais e identificou-se o conhecimento dos mesmos sobre aspectos relevantes do sistema de medicação. Trata-se de estudo transversal, do tipo survey exploratório, que utilizou a abordagem quantitativa. Foi realizado em duas enfermarias de psiquiatria de hospital geral e em quatro enfermarias de hospital psiquiátrico e nas farmácias desses hospitais. A amostra total constou de 12 médicos, 17 enfermeiros, 68 auxiliares ou técnicos de enfermagem, 13 farmacêuticos e 37 auxiliares de farmácia. Para coleta de dados, utilizaram-se as técnicas de observação não participante direta, entrevista semiestruturada gravada e questionário. Os dados resultantes da observação foram apresentados de forma descritiva e, as entrevistas, foram analisadas por meio de estatística descritiva. Como principais resultados das observações destacaram-se, em ambos os hospitais: ambiente desfavorável para a prescrição, com ruídos e interrupções, prescrições médicas não precedidas pela avaliação clínica do paciente e não revisadas por farmacêuticos, distribuição de medicamentos por dose individualizada e ausência do enfermeiro no processo de preparo e administração de medicamentos. Destaca-se que no hospital psiquiátrico observaram-se prescrições válidas por cerca de 10 dias, ausência de profissional específico para distribuição do medicamento e não utilização de pulseira de identificação. Quanto aos erros de medicação, houve destaque para horário errado de administração (19/14,3%) no hospital geral e erro de preparo, manipulação e/ou acondicionamento no hospital psiquiátrico (52/21,5%). Os tipos de erros mais frequentes foram prescrição errada no hospital geral (30/46,1%) e no hospital psiquiátrico (26/33%) e suas causas deviam-se principalmente às falhas individuais no hospital geral (39/60%) e no hospital psiquiátrico (44/55,7%). Quanto às providências administrativas, sobressaíram-se o relatório no hospital geral (27/41,5%) e a orientação no hospital psiquiátrico (28/35,4%). Interceptar os erros no hospital geral (8/12,3%) e aperfeiçoamento do sistema eletrônico no hospital psiquiátrico (22/28,8%) foram as principais sugestões dos profissionais, direcionadas ao sistema de medicação e atenção nas atividades individuais, tanto no hospital geral (30/46,1%) como no hospital psiquiátrico (47/59,5%), foram direcionadas aos profissionais. Identificou-se, ainda, desconhecimento dos profissionais sobre aspectos de fundamental importância do sistema de medicação para a segurança do paciente. Este estudo revela pontos vulneráveis em relação à segurança do paciente na terapêutica medicamentosa em serviços de internação psiquiátrica e propicia discussão de recomendações que podem promover a segurança no sistema de medicação / This study analyzed and compared the medication system regarding the process of prescription, dispensation, preparation and administration of medication in psychiatric units of a general hospital and a psychiatric hospital, located in the interior of the state of São Paulo, Brazil. Errors in medication were identified and compared in the studied units. The causes, procedures and suggestions for preventing errors were identified and compared, in the perspective of professionals, and their knowledge of the relevant aspects of the medication system was identified. The cross-sectional, quantitative, exploratory survey study was conducted in two psychiatry wards of a general hospital and in four wards of a psychiatry hospital and in the pharmacies of these hospitals. The total sample consisted of 12 physicians, 17 nurses, 68 nursing auxiliaries or technicians, 13 pharmacists and 37 pharmacy assistants. For data collection, non-participant direct observation, recorded semi-structured interview and questionnaires were used as techniques. Data resulting from the observation were presented descriptively and the interviews were analyzed through descriptive statistics. As main results of the observation, in both hospitals it was highlighted the unfavorable environment for prescription, with noise and interruptions, medical prescriptions with previous clinical evaluation of the patient and not revised by pharmacists, distribution of medication by individualized dose and absence of nurses in the process of preparation and administration of medication. It is noteworthy that at the psychiatric hospital prescriptions valid for 10 days were observed, as well as lack of a specific professional to distribute the medication and non-utilization of the identification bracelet. As to the medication errors, it is highlighted the errors in administration timing (19/14.3%) in the general hospital and preparation, manipulation and/or storage error in the psychiatric hospital (52/21.5%). The most frequent types of errors were wrong prescriptions in the general hospital (30/46.1%) and in the psychiatric hospital (26/33%), and its causes were due mostly to individual flaws in the general hospital (39/60%) and in the psychiatric hospital (44/55.7%). Regarding the administrative measures, the report in the general hospital (27/41.5%) and the orientation in the psychiatric hospital (28/35.4%) were underlined. Intercepting the errors in the general hospital (8/12.3%) and improvement of the electronic system in the psychiatric hospital (22/28.8%) were the main suggestions of the professionals directed to the medication system. As to the recommendations for professionals, attention to individual activities were identified both in the general hospital (30/46.1%) as in the psychiatric hospital (47/59.5%). Furthermore, it was identified that professionals did not know about fundamentally important aspects of the medication system for patient safety. This study discloses vulnerabilities in relation to patient safety in drug therapy in psychiatric inpatient services, also stimulating discussion of recommendations that can promote safety in the medication system

Observações realizadas na prática de enfermagem indicam que erros na administração de medicamentos são passíveis de ocorrer e, de fato ocorrem. Como causas têm-se, entre outras, a sobrecarga de trabalho da equipe de enfermagem, o conhecimento insuficiente sobre os medicamentos, número elevado de medicamentos lançados no mercado anualmente, a qualidade das prescrições médicas, enfim, falhas no sistema de medicação de uma maneira geral. Uma forma de diminuir os erros de medicação é a sua notificação, o que permite o estudo das suas causas, podendo então preveni-los. Desta forma, este estudo foi desenvolvido com os seguintes objetivos: descrever e analisar os erros de medicação notificados em um Hospital Geral Privado no município de Campinas-SP e o relatório de ocorrências utilizado por esta instituição e, propor um relatório de erros de medicação. Trata-se de um estudo descritivo exploratório, retrospectivo e longitudinal, que foi dividido em duas fases: na primeira foi realizada a análise dos erros de medicação ocorridos e na segunda fase a entrevista com os profissionais. Foram analisados 39 erros de medicação no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2005, onde 13 (33,3%) estavam relacionados à administração de medicamento não prescrito e 10 (25,6%) a erros de omissão. A entrevista foi realizada com 64 profissionais e destes, 45 (70,3%) não conhecem o relatório de ocorrências utilizado na instituição. Dos 19 (29,7%) profissionais que o conhecem, todos o consideram adequado para o relato dos erros de medicação, além disso, 30 (46,9%) profissionais acreditam que os erros de medicação são notificados na instituição. Entretanto com o número de erros notificados em um período de 6 anos, ficou claro que a subnotificação é uma realidade vivenciada pela instituição. Desta forma, foi proposto um modelo de relatório de notificação de erros, estruturado de acordo com dados da literatura e de órgãos e instituições governamentais. Conclui-se que os profissionais da instituição não têm conhecimento da situação atual vivenciada pela instituição com relação aos erros de medicação e à subnotificação destes erros. Além disso, o relatório de ocorrências da instituição está incompleto, necessita ser revisado e divulgado dentro da instituição a fim de envolver toda a equipe multidisciplinar, aumentar o número de erros relatados e desta forma, implementar estratégias de ação para evitar novos erros e, consequentemente, aumentar a segurança dos pacientes e a qualidade da assistência prestada. / Observations made within nursing practice indicate that errors in the ministering of medicaments are liable to occur and in fact they do. As causes, amongst others, there is the workload of the nursing team, the insufficient knowledge of medicaments, the large number of medicaments launched in the market each year, the quality of medical prescriptions, ultimately, failure in the medication system in a general manner. One way to lower medication errors is to notify them, which leads to the study of the causes and enables their prevention. In this way, this study was developed with the following objectives: to describe and analyze the notified medication errors in a General Private Hospital in the city of Campinas-SP and the incident report used by the institution and propose a report on medication errors. This deals with a longitudinal and retrospective study which is exploratory, descriptive and divided into two fases: in the first an analysis of the medication errors was performed and in the second an interview with the professionals. In the period of January 1999 to December 2005, 39 medication errors were analyzed, whereby 13 (33,3%) were related to the ministering of non-prescribed medication and 10 (25,6%) were related to errors of omission. The interview was performed with 64 professionals and of these, 45 (70,3%) did not know about the incident report used at the institution. Of the 19 (29,7%) professional who did know about the report, all considered it to be adequate for reporting medication errors. In addition to this, 30 (46,9%) professionals believe that medication errors are notified to the institution. However with the low number of errors notified in the period of 6 years, it is clear that the true picture at the institution is quite different. Due to this, a model of Error Notification Report, that was structured according to data from literature and from governmental organs and institutions, was proposed. It is concluded that the professionals of this institution have no knowledge of the present situation, which occurs inside their institution. Also, the institution’s incident report is incomplete, needs to be revised and disclosed within the institution in order to involve the entire multi-disciplinary team, increase the number of errors reported, thereby implementing action strategies to avoid new errors and consequently increase the safety of patients and the quality of the rendered assistance.

Os erros na medicação podem trazer sérias conseqüências aos pacientes, profissionais e às instituições de saúde; resultando de múltiplas causas, dentre elas: falhas profissionais e do sistema de medicação. O objetivo deste estudo foi identificar e analisar os processos do sistema de medicação, suas falhas e propor medidas de melhorias ao hospital. Realizou-se uma pesquisa quantitativa do tipo survey exploratório, na unidade de clínica médica e na farmácia de um hospital geral e universitário do estado de Goiás, após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. A amostra constituiu-se de um farmacêutico na primeira etapa, 40 profissionais na terceira etapa, sendo 12 (30%) médicos-residentes; 20 (50%) profissionais de enfermagem e 8 (20%) profissionais da equipe de farmácia, além da utilização de 294 prontuários. Realizou-se a coleta dos dados em 2002, por meio de entrevista com o responsável pelo sistema de medicação da instituição; de observação não-participante de ambientes e de ações dos profissionais e acadêmicos; de entrevista com profissionais e de análise de prontuários. Consultaram-se todos os profissionais quanto à sua disposição para participar do estudo e, a seguir, solicitou-se a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido. Os dados obtidos possibilitaram caracterizar os seguintes processos: prescrição de medicamentos realizada manualmente com cópia carbonada, dispensação por dose individualizada, além de indicar que o profissional de enfermagem que administra o medicamento não é o mesmo que o prepara, na clínica médica. Os resultados das observações realizadas durante 21 dias, nos processos de prescrição, dispensação e administração de medicamentos, indicaram: o ambiente como principal problema no processo de prescrição (69%) e de dispensação de medicamentos (30,6%), por se tratar de local impróprio, com ruídos e interrupções freqüentes; falhas na segurança durante a técnica e preparo antecipado do medicamento no processo de preparação (46,8%). O estudo possibilitou, também, a construção de um gráfico do fluxo das 60 ações desenvolvidas desde a prescrição até o monitoramento. As entrevistas com os profissionais apontaram que os tipos de erros mais freqüentes estavam relacionados à prescrição médica (29%) e ao horário (20,6%); suas causas deviam-se a falhas individuais e falta de atenção (47,4%) e excesso de trabalho (14,5%). As falhas individuais dos profissionais foram apontadas também como principal falha do sistema de medicação (27%). A alteração nas atitudes individuais foi a sugestão mais indicada para evitar a ocorrência de erros, com 28,3% das respostas, e a orientação, a providência mais tomada (25%). A análise dos prontuários mostrou prescrições de medicamentos com 64,6% de legibilidade, tendo 62,2% tanto nomes de medicamentos comerciais quanto do princípio ativo; 95% estavam incompletas para algum item; 96% apresentavam abreviaturas e 30% rasuras. Encontraram-se anotações sobre medicamentos apenas em sete relatos de enfermagem e uma outra na evolução médica. A clínica não possui relatório de ocorrências sobre erros na medicação. As medidas propostas para melhorar o sistema e, conseqüentemente, prevenir erros na medicação foram: prescrição eletrônica, dose unitária, relatórios sobre erros, cultura não-punitiva, segurança do paciente e, enfim, simplificação do sistema. / The medication errors can bring serious consequences to patients, professionals and healthcare institutions, they have multiple causes, amongst them failures related to the professionals and related to the medication system. This study’s objective was to identify and to analyse the medication system process, its failures in order to propose improvement actions to the hospital. This exploratory descriptive study took place in the medical clinical unit and in the pharmacy of a general and university hospital of the state of Goiás, after approval of the Committee of the Ethics of the correspondent hospital. The sample included: (first phase) a pharmacist, (third phase) 40 professionals divided into 12 resident physicians (30%), 20 nursing professionals (50%), 8 pharmacy team members (20%); 294 patient charts were also used. The data was collected in 2002 and consisted of an interview with the professional in charge of the medication system, and non-participant observation of the environment and actions of the professionals and the academic people, interviews with the professionals and patient chart analysis. The professionals were asked to sign on the “Free Will Participation Agreement". It was possible based on the data collected to describe the following processes: handwriting medication prescription using carbon paper, individually dose dispensing and that the nursing professional who administrates the drug is not the same that prepares it in the clinical unit. The results based on the 21 days of observation of the drug prescription, dispensing and administration processes were: the environment is the main problem in the prescription (69%) and dispensing (30,6%) processes, it is a noisy place and interruptions frequently occur; safety failures during the technique and in-advance drug preparation appeared in the top (46,8%) in the preparation process. The data collection also allowed to build a chart of the 60 steps from drug prescription to monitoring. The results from the interviews showed that the most frequent errors were related to both prescription (29%) and schedule (20,6%) and their main cause were individual failures and lack of attention (47,7%) and work overload (14,5%). The individual failures were also listed as the main failure in the medication system (27%). In order to avoid errors 28,3% of the answers suggested to change the individuals’ behavior, and orientation as the administrative action more frequently taken (25%). The patient chart analysis found out the following drug prescriptions characteristics: 64,6% readable, 62,2% using drug brand names as well as the active principle name, 95% incomplete for missing information, 96% using abbreviations and 30% with erasures. Concerning to drug notifications, the analysis also found out 7 nursing reports, one from the physician and that there is no error report in the clinical unit. The suggested improvements to avoid errors and enhance the system are: computerized physician order electronic entry, unit dose, errors reports, non-punitive approach, patient safety, and at last to make the system as simple and lean as possible.

Este estudo identificou, analisou e comparou os erros de medicação ocorridos nos processos de preparo e administração de medicamentos, em uma unidade de internação clínica de um hospital público de ensino, pertencente à Rede de Hospitais-Sentinela da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) e localizado na cidade de Rio Branco-AC. Trata-se de um estudo observacional e transversal, realizado no período de julho a setembro de 2005. A amostra foi constituída de 1.129 doses de medicamentos. Esta investigação foi desenvolvida em duas fases: na primeira, os dados foram obtidos a partir da observação direta dos processos que compõem o sistema de medicação e de entrevistas com três profissionais: o responsável pelo setor de farmácia, o chefe do serviço médico e a supervisora do serviço de enfermagem. Na segunda fase, foram observados o preparo e a administração de 1.129 doses, e os erros de medicação foram identificados. Os resultados permitiram identificar 404 (35,8%) erros de medicação e um sistema de medicação com 56 ações. Verificou-se que 866 (76,7%) prescrições estavam manuscritas; 126 (11,2%) não continham o nome legível do medicamento; em 267 (23,6%) faltavam as doses; em 107 (9,5%) não constava a via; em 712 (63,1%) não havia a forma de apresentação; em 20 (1,8%) faltava a freqüência; e em 338 (29,9%) não constavam o tipo e volume do diluente para o preparo. No preparo de medicamentos, foi identificado que 976 (86,4%) doses estavam rotuladas incorretamente e 49 (4,3%) doses não possuíam rótulo. Em relação à administração, observou-se que apenas 31 (2,7%) doses foram administradas após conferência direta da prescrição; em 691 (61,2%) doses não ocorreu identificação do paciente e em 904 (80,1%) doses não houve orientação a respeito do medicamento. Constatouse que 179 (78,2%) doses infundidas não foram controladas, e 214 (18,9%) doses foram registradas imediatamente após a administração. Nas observações em que se desconhecia previamente a prescrição do medicamento, ocorreram os seguintes erros: 47 (4,2%) erros de dose, 2 (0,2%) erros de via, 130 (11,5%) erros de horário, 2 (0,2%) erros de pacientes, 11(1%) erros de medicamentos não autorizados e 71 (6,3%) erros de omissão. Nas observações em que se conhecia previamente a prescrição, identificaram-se 17 (1,5%) erros de dose, 85 (7,5%) erros de horário, 4 (0,4%) erros de medicamentos não autorizados e 35 (3,1%) erros de omissão. Nessa etapa, não ocorreram erros de via e de paciente. Propõe-se como medidas para a redução dos erros nessa instituição: formar um grupo multiprofissional com a finalidade de discutir e estabelecer estratégias que possam promover a segurança do paciente; elaborar protocolos de preparo e administração de medicamentos e promover a educação continuada e permanente para os profissionais. Sugere-se, ainda, que a instituição padronize a prescrição médica, normatizando os itens da prescrição dos medicamentos; desenvolvendo um sistema de distribuição de dose unitária e implementando a prescrição médica eletrônica. / This study identified, analyzed and compared the medication errors that occurred in the medication preparation and administration processes at a clinical hospitalization unit of a public teaching hospital, which is part of the Sentinel Hospital Network of the Brazilian National Health Surveillance Agency (ANVISA) and located in Rio Branco-AC, Brazil. We carried out an observational and cross-sectional study between July and September 2005. The sample consisted of 1,129 medication doses. This study was developed in two phases: in the first, data were obtained through direct observation of the medication system processes and interviews with three professionals: the pharmacy sector responsible, the medical service head and the nursing service supervisor. In the second phase, we observed the preparation and administration of 1,129 doses and identified medication errors. The results revealed 404 (35.8%) medication errors and a medication system that consisted of 56 actions. We found 866 (76.7%) handwritten prescriptions; 126 (11.2%) did not contain the readable name of the drug; doses were missing in 267 (23.6%); route in 107 (9.5%); form in 712 (63.1%); frequency in 20 (1.8%); and the diluent type and volume for preparation in 338 (29.9%). In medication preparation, we identified that 976 (86.4%) doses were labeled incorrectly and that 49 (4.3%) doses did not have a label. With respect to administration, only 31 (2.7%) doses were administered after direct verification of the prescription; in 691 (61.2%) doses, the patient was not identified and, in 904 doses (80.1%), no orientation was provided about the drug. We found that 179 (78.2%) infused doses were not controlled, and that 214 (18.9%) were registered immediately after their administration. In those observations when the medication prescription was previously unknown, the following errors occurred: 47 (4.2%) dose errors, 2 (0.2%) route errors, 130 (11.5%) time errors, 2 (0.2%) patient errors, 11(1%) unauthorized medication errors and 71 (6.3%) omission errors. In those cases when the medication prescription was previously known, we identified 17 (1.5%) dose errors, 85 (7.5%) time errors, 4 (0.4%) unauthorized medication errors and 35 (3.1%) omission errors. In this phase, no route and patient errors occurred. To reduce errors at this institution, we propose the following measures: constitute a multiprofessional group to discuss and establish strategies with a view to promoting patient safety; elaborate medication preparation and administration protocols and promote continuing and permanent professional education. We also suggest that the institution should standardize medication prescriptions by normalizing medication prescription items; developing a unit dose distribution system and implementing electronic medical prescriptions.

Eventos Adversos (EA) são recorrentes nas instituições de saúde e incluem os erros de administração de medicamentos, que podem acontecer nas mais diversas fases do processo dessa administração, da prescrição ao monitoramento do paciente. Atualmente, busca-se pela diminuição de danos desnecessários a um nível mínimo dentro dos limites aceitáveis por meio de ferramentas tecnológicas. Frente ao exposto objetivou-se buscar e analisar as evidências científicas, disponíveis na literatura nacional e internacional, a respeito do uso da tecnologia na segurança dos pacientes hospitalizados, considerando a administração de medicamentos. Utilizou-se a Prática Baseada em Evidências (PBE) como referencial teórico para o presente estudo. Realizou-se a Revisão Integrativa da literatura nas bases de dados CINAHL, LILACS e MEDLINE; a questão norteadora da pesquisa foi: Quais intervenções que utilizam tecnologia têm sido empregadas aos pacientes hospitalizados com o intuito de aumentar a segurança, no que diz respeito a administração de medicamentos? Totalizou-se 10 estudos, publicados no período de janeiro de 2010 a dezembro de 2014, que atendiam aos critérios de inclusão. Após a análise dos dados foi possível identificar que o uso da tecnologia na saúde envolveu: Bomba de Infusão \"Inteligente\"; Sistema de Alertas e Ferramentas de Apoio à Decisão Clínica; Código de Barras e Sistema Eletrônico de Registro de Medicamentos; Prescrição Médica Eletrônica e Bases de Dados Computadorizada. Verificou-se que a segurança do paciente, nos estudos em questão, foi incrementada com a utilização de uma ou mais ferramentas tecnológicas, resultando em diminuição dos erros de administração de medicamentos e favorecendo a segurança aos pacientes / Adverse Events (AE) are recurrent in health institutions and include medication administration errors that can occur in several stages of the process of this administration, since the prescription until the patient monitoring. Currently, they seek the reduction of unnecessary damage to a minimum within acceptable limits through technological tools .Based on this, the objective was to seek and analyze the scientific evidence available in the national and international literature regarding the use of technology in the safety of hospitalized patients considering drug administration. The Evidence-Based Practice (EBP) was used as the theoretical framework for this study. An Integrative Literature Review was performed in CINAHL, LILACS and MEDLINE databases; the guiding research question was: What interventions using technology have been employed to hospitalized patients in order to increase security, as regards the administration of medication? It amounted to 10 studies published from January 2010 to December 2014, which matched to the inclusion criteria. After analyzing the data it was observed that the use of health technology involved: Smart Pump; System Alerts and Clinical Decision Support Tools; Bar Code and Electronic System for Drug Registration; Computerized Physician Order Entry and Computerized Databases. It was found that the safety of the patient, in these studies concerned, was increased with the use of one or more technological tools, resulting in decreased drug administration errors and favoring the safety of the patient

Submitted by JOSIANE SANTOS DE OLIVEIRA (josianeso) on 2017-05-24T13:39:46Z No. of bitstreams: 1 Marisa Rodrigues da Rosa_.pdf: 1337320 bytes, checksum: ff3b2d247569a59c27dc56e40a786e68 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-05-24T13:39:46Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Marisa Rodrigues da Rosa_.pdf: 1337320 bytes, checksum: ff3b2d247569a59c27dc56e40a786e68 (MD5) Previous issue date: 2017-01-13 / Nenhuma / Objetivo: Propor uma padronização da gestão do processo de auditoria interna para a melhoria da qualidade dos serviços de um hospital privado na cidade de Santa Maria, no interior do Rio Grande do Sul. Método: Pesquisa transversal, cujos dados foram coletados de maneira prospectiva, por meio da análise de 200 prontuários, após a alta dos pacientes internados em uma das unidades de atendimento clínico-cirúrgicas, no período de agosto a outubro de 2016, a fim de identificar as glosas ocorridas no período. Resultados: Verificou-se que a categoria com maior quantidade de glosas é a de técnico em enfermagem, sendo o turno da tarde o de maior ocorrência delas. Os erros de prescrição médica foram prevalentes, totalizando 56,3% do total; entre eles, os medicamentos suspensos representaram 80,6%. Os erros de enfermagem mais frequentes são os de prescrição de cuidados realizados e não checados, representando 62,5% do total. As glosas mais encontradas das contas auditadas foram em relação aos custos dos procedimentos remunerados. Para minimizar as glosas, foram sugeridos: encontros semanais entre enfermeiros auditores e a equipe assistencial, criação de um checklist para o carro de emergência e dispensação de medicações por dose unitária. Conclusão: Fica clara a necessidade de implantar um processo de auditoria, atrelando qualidade assistencial e cobranças hospitalares ao cotidiano dos enfermeiros. / Objective: Propose a standardization of the internal audit process's management, to the improvement of services quality of a private hospital in the city of Santa Maria, a country side city of Rio Grande do Sul. Method: Transversal research, prospectively collected, through the analysis of 200 medical records, after the discharge of patients hospitalized in one of the clinic-surgical units from August to October 2016, in order to identify the glosses Occurred in the period. Results: It was verified that the category with more hospital gloss quantity is the nursing technician, being the afternoon the shift with more occurrences of it. The medical prescription errors were the prevalent, totalizing 56.3% of total; between them, the suspended medicines represented 80.6%. The most frequent nursing errors are the ones of prescriptions of realized care and not verified, representing 62.5% of total. The hospital gloss more found in the audited accounts were in relation to the costs of remunerated procedures. To minimize the hospital gloss, it was suggested: weekly meeting between the nurses’ auditors with the assistential team, creation of a checklist to the emergency car and the dispensation of medications per unit dose. Conclusion: It's clear the necessity of the implantation of an audit process, unifying assistential quality and hospital charges to the day by day of nurses.