INTRODUÇÃO: O conhecimento anatômico desempenha importante papel no desenvolvimento de técnicas diagnósticas e cirúrgicas. Com esse objetivo, na área cardiológica, se mostra fundamental para o entendimento do processo de remodelamento cardíaco que acompanha as cardiomiopatias dilatadas (CMD) tanto isquêmicas (CMDIsq) como idiopáticas (CMDId), de modo particular do ventrículo esquerdo (VE) e sua correlação com alterações do anel atrioventricular esquerdo, levando a graus variáveis de insuficiência cardíaca (IC). OBJETIVOS: Os objetivos desta pesquisa são: 1) Obter medidas do anel atrioventricular esquerdo (mitral) e do ventrículo esquerdo em corações normais, com CMDIsq ou CMDId, comparando-as entre si; 2) Analisar a proporcionalidade entre segmentos da câmara ventricular esquerda dos corações com CMDIsq ou CMDId em relação ao normal; 3) Determinar a esfericidade ou não da câmara ventricular esquerda nos corações com CMDIsq ou CMDId. MÉTODO: Foram analisados 43 corações humanos, divididos em três grupos: NORMAL (n=10), CMDIsq (n=15) e CMDId (n=18). De posse da medida da distância do sulco atrioventricular posterior até o ápice do VE, foram realizados cortes transversais baso-apicais seqüenciais e, após digitalização dos mesmos, por meio de método computadorizado, foram obtidas medidas perimetrais e espessura das paredes. Empregando-se o mesmo método, mensurou-se o perímetro do anel mitral. Foram criados índices de proporção porcentual entre os perímetros dos segmentos provenientes dos cortes do VE, comparando-os intergrupos. Nos dilatados os perímetros segmentares mensurados foram comparados com os perímetros esperados se considerássemos a câmara ventricular como uma esfera perfeita. Realizou-se a análise estatística dessas medidas e índices. RESULTADOS: O perímetro do anel mitral teve o seguinte resultado: somente o grupo CMDIsq teve média significativamente maior que o grupo NORMAL e houve baixo coeficiente de correlação com os perímetros ventriculares segmentares nos corações dilatados. Distância do sulco atrioventricular até o ápice do VE: CMDId = CMDIsq > NORMAL. Perímetros segmentares ventriculares basais (PerB), equatoriais (PerE) e apicais (PerA): grupo NORMAL-> PerE = PerB > PerA; grupos CMDId e CMDIsq- > PerE > PerB > PerA, sendo que o grupo CMDId teve essas 3 medidas maiores que o grupo CMDIsq e ambos tiveram essas 3 medidas maiores que o grupo NORMAL. Nos 3 grupos as medidas de espessura das paredes ventriculares foram iguais estatisticamente. O índice de proporção perimetral PerB/PerE foi igual nos 3 grupos, enquanto o índice PerA/PerE foi igual entre os corações dilatados, mas em ambos foi menor que no grupo NORMAL. Todos perímetros segmentares ventriculares dos corações dilatados foram menores do que os calculados segundo a fórmula da esfera. CONCLUSÕES: 1) O anel atrioventricular esquerdo dilata-se na CMDIsq, sendo essa alteração independente da dilatação dos três segmentos do VE; 2) Os corações com CMDId e CMDIsq desenvolvem uma similar dilatação longitudinal do VE; 3) Ocorre uma dilatação trans versal do VE nessas afecções, sendo essa maior nos corações com CMDId; 4) A espessura das paredes ventriculares esquerdas dos corações com CMDIsq ou CMDId não se altera quando comparada aos corações normais; 5) A dilatação transversal da câmara ventricular esquerda nos corações com CMD não se dá de forma proporcional ao longo do seu eixo longitudinal, sendo mais acentuada nas regiões basal e equatorial; 6) A câmara ventricular esquerda nos corações com CMD de origem isquêmica ou idiopática não apresenta formato esférico. / BACKGROUND: Anatomic knowledge is the cornerstone for the development of surgical and diagnostic image techniques and for understanding pathological entities. Understanding cardiac anatomy is essential for understanding cardiac remodeling in both ischemic and idiopathic dilated cardiomyopathies. Dysfunction in the physiological relationship between the morphology of left ventricle and its mitral ring plays an important role in the cardiac insufficiency etiopathogenesis. OBJECTIVES: 1) To compare morphology of left ventricle and its mitral ring among normal, ischemic and idiopathic dilated cardiomyophatic anatomic specimens; 2) To compare intra specimen ventricular segmental perimeters relationships between normal and dilated specimens; 3) To verify the presence of the spheroid shape of left ventricular chamber in dilated specimens. METHODS: It was analyzed 43 specimens of human hearts, classified in three groups: normal (n=10), dilated due to ischemic (n=15) or idiopathic cardiomyopathies (n=18). Several lengths were measured: the length from the posterior atrioventricular sulcus to the ventricular apex in the intact specimen; followed by three sequential transversal ventricular slicing in the basal, equatorial and apical level. Digital pictures were taken from these slices, in order to be analyzed in a computer assisted fashion. Internal perimeter and ventricular walls width of each slice were measured, as well the mitral ring perimeter. The three intra group perimeters were compared and correlated between themselves. Basal, equatorial and apical perimeter of each group was compared to their correspondent pairs inter groups. Regarding intra group relationships, for a given group, each slice perimeter was measured and considered as a percentage of the equatorial slice (index). This percentage was compared inter groups. Three perimeters were evaluated in both dilated groups, each one was compared to its expected value when considering left ventricular chamber as a perfect sphere (hypothesis). Measurements and index statistical analysis was performed. RESULTS: Mitral ring perimeter was longer than the NORMAL group only in ischemic group. There was a low correlation coefficient between mitral ring perimeter and ventricular segmental perimeters in both dilated groups. Longitudinal length from the left atrioventricular sulcus until the apex was similar in dilated specimens and higher compared to the normal group. Regarding sequential perimeters of ventricular slices in the normal specimens, the equatorial perimeter was as long as the basal ones, but both of them longer than the apical one. In the other hand, for dilated specimens, equatorial diameter was the longest one and apic al the smallest one. Comparing ventricular slices perimeters between dilated groups, all the perimeters lengths were longer in the idiopathic group than in the ischemic one. All the ventricular slices perimeters were longer for both dilated groups than for the normal group. There was no difference of ventricular wall width between groups. The proposed index of proportional perimeter: considering the proportion between basal and equatorial perimeter, there was no difference between any groups; but considering the proportion between apical and equatorial perimeter, dilated specimens displayed a lower index when compared to normal specimens. All the observed ventricular slice perimeters were smaller than the hypothetical (sphere) expected ones in both dilated groups. CONCLUSIONS: 1) Left atrioventricular ring dilatation occurs in ischemic dilated cardiomyopathy and it is independent of the dilatation of segments (apical, basal and equatorial) ventricular; 2) Longitudinal left ventricular dilatation is similar between dilated groups; 3) A transversal ventricular chamber dilatation was observed in dilated diseases and it is greater in the idiopathic disease; 4) The left ventricular wall widths in both dilated cardiomyopathies were similar to normal hearts; 5) Transversal dilatation of left ventricular chamber in both dilated cardiomyopathies is not proporcional along their longitudinal axis because it is more accentuated in equatorial and basal regions; 6) Left ventricular chamber in both dilated cardiomyopathies does not keep spherical shape.

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Balloon dilatation of the stenosed mitral valve, in an attempt to relieve symptoms, was developed to replace the surgical procedure of closed mitral valvotomy. This procedure, whereby a balloon tipped catheter is introduced from the femoral vein and directed across the mitral valve after an atrial septal puncture, was developed in 1982. The procedure was first performed at Groote Schuur Hospital in 1988. Two types of dilating balloon (Inoue and Bifoil types) have been used. The aim of this retrospective study was to analyze the results of balloon mitral valvuloplasty procedures performed from 1988 until November 1992. In addition a detailed analysis was made of all complications of the procedure. 118 patients (mean age 30.7 years) underwent 124 attempted procedures. 93 % of attempts were successfully completed and an optimal result was achieved in 76% of patients. Mitral valve area increased from 0.9cm² to 2.0cm². Equivalent results have been achieved with both balloon types. Death occurred in 1.6 % of patients. 2.4 % of patients had severe mitral regurgitation as a complication. 4% of procedures resulted in cardiac chamber perforation. The experience at Groote Schuur has been similar to other centres treating young patients with rheumatic mitral stenosis.

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Se identificó la enfermedad Valvular Mitral Adquirida (EVMA) en muchos países de América Latina y el mundo entero. Esta enfermedad es una de las patologías cardiacas más frecuentes, presentándose mayormente en caninos seniles (mayores de 7 años) y en razas pequeñas. Caracteriza la Enfermedad Valvular Mitral Adquirida (EVMA) mediante el exámen clínico y pruebas complementarias como el estudio radiográfico, ecocardiográfico, hemograma, determinación de urea y creatinina en caninos. Se evaluó a 64 animales procedentes de la Clínica de Animales Menores durante el año 2013 y las muestras de sangre fueron procesadas en el Laboratorio de Patología Clínica de la FMV-UNMSM. Los resultados mostraron mayor frecuencia de la enfermedad en machos (61%) además de tener una población geriátrica con la enfermedad entre los 10 a menores de 13 años (43.8%) con pesos entre 2 a menores de 6 Kg (42.2%). Al examen físico todos presentaban un soplo cardiaco en diferentes intensidades y se observó en el estudio radiográfico y clínico que existía una asociación significativa entre los animales con tos e Índice Cardiaco (IC) (p= 0.006) y relación de desplazamiento traqueal y signo clínico de tos (p = 0.010), además de encontrar más pacientes cardiacos en la clasificación ISACHC II; mientras que en los exámenes de sangre (hemograma y determinación de urea y creatinina) no encontramos alteración alguna. Estos hallazgos determinan la importancia clínica para el diagnóstico y conocimiento de esta enfermedad en nuestro medio. / Tesis

In der hier vorliegenden Arbeit sollen die Ergebnisse einer endokardialen Kryoablation in Kombination mit einer minimal-invasiven Mitralklappenoperation bezogen auf unterschiedliche Vorhofflimmerformen ausgewertet werden. Hierzu wurden prospektiv gesammelte Daten von 732 Patienten analysiert, die zwischen 2002 und 2009 eine minimal-invasive Mitralklappenoperation mit zusätzlicher Kryoablation zur Behandlung von Vorhofflimmern (VHF) am Herzzentrum Leipzig erhielten. Insgesamt 84% der Patienten erhielten vor der Krankenhausentlassung ein 24-Stunden-Langzeit-EKG. Während jährlicher Telefongespräche wurden die Folgemedikation sowie die klinischen Symptome der Patienten abgefragt und einmalig die Lebensqualität mittels des SF-12 Fragebogens und des AFSS-Fragebogens evaluiert. Zur Beurteilung des Herzrhythmus wurde das letzte vorliegende EKG oder sofern vorhanden, ein 24h-LZ-EKG vom Hausarzt oder zuweisenden Kardiologen ausgewertet. Die Gesamtmortalität im Krankenhaus lag bei 1,5% ohne einen Unterschied zwischen Patienten mit paroxysmalem und lang-persistierendem VHF. Bedeutende Risikofaktoren für Hospitalsterblichkeit waren ein fortgeschrittenes Alter, eine präoperative Ejektionsfraktion von weniger als 50%, ein höherer CHADS2-Score sowie Angina-pectoris-Beschwerden. Das Gesamtüberleben tendierte nach einem, drei sowie fünf Jahren bei Patienten mit lang-persistierendem VHF zu schlechteren Ergebnissen (93,8%/91,4/86,1%) verglichen mit Patienten, welche ein paroxysmales VHF hatten (96,6%/93,6%/90,7%). Nach 12 Monaten waren 90,8±1,1% der gesamten Patientenkohorte frei von einem erneuten VHF, nach drei Jahren 72,5% und nach fünf Jahren 48,9%. Auch hier zeigten die Patienten mit einem lang-persistierenden VHF nach 5 Jahren schlechtere Ergebnisse (60,2% vs. 43%). In der hier präsentierten Studie konnten als bedeutende Risikofaktoren für ein Wiederauftreten von VHF im Langzeitverlauf ein präoperativ erhöhter Kreatininwert und grenzwertig signifikant ein VHF im Langzeit-EKG vor Krankenhausentlassung dargestellt werden. Die Rate an kardialen und zerebralen Komplikationen (MACCE) in der Langzeitbeobachtung war mit 26,3% in beiden Patientengruppen ähnlich und auch vergleichbar mit den Ergebnissen anderer Zentren bzw. Studien. Es konnte gezeigt werden, dass Patienten mit einem stabilen SR in der Nachbeobachtung eine wesentlich niedrigere MACCE-Rate aufwiesen (38,0% vs. 20,9%). Die Schlaganfallrate insgesamt lag sehr niedrig (1,9%), wobei auch hier die Patienten mit einem stabilen SR deutlich besser abschnitten (3,9% vs. 1,0%). Die Lebensqualität und die subjektiven Beschwerden durch das VHF waren bei beiden Patientengruppen (paroxysmal vs. lang persistierend) vergleichbar. Auch hier zeigte sich, dass Patienten mit erfolgreicher Wiederherstellung des SR einen deutlichen Gewinn an Lebensqualität aufwiesen. Insgesamt waren die Morbidität und Mortalität nach einem minimal-invasiven Mitralklappeneingriff niedrig. Diese Studie unterstützt die Hypothese, dass die Kryoablation eine sichere und effektive Methode ist, VHF bei Patienten während einer Mitralklappenoperation simultan zu abladieren. Da die Mitralklappenchirurgie allein mit nur einer geringen Rate an Konversionen in den SR verbunden ist und die endokardiale Kryoablation ein sicheres Verfahren darstellt, sollte diese Option bei jedem VHF-Patienten, der sich einer Mitralklappenoperation unterzieht, erwogen werden.

In der vorliegenden Studie wurden die prä- und postoperativen transthorakalen echokardiographischen Untersuchungen von 31 Patienten mit Mitralklappenrekonstruktion im Zeitraum von 2007 bis 2011 retrospektiv analysiert. Es wurden die Untersuchungen eingeschlossen, bei denen sowohl vor als auch nach dem operativen Eingriff das Bilddatenmaterial komplett zur Verfügung stand. Die echokardiographische Dokumentation der im klinischen Alltag durchgeführten Untersuchungen ermöglichte die Evaluation der Dimensionen von rechten und linken Ventrikel sowie beider Vorhöfe, der systolischen und diastolischen linksventrikulären Funktion, der Morphologie der Herzklappen sowie der pulmonalarteriellen Drücke. Die Patientenkohorte wurde zusätzlich in Subgruppen nach Symptomatik, nach additiven chirurgischen Interventionen und nach dem Vorliegen von chronischem Vorhofflimmern analysiert. Die Ergebnisse der Mitralklappenrekonstruktion zeigten erwartungsgemäß postoperativ eine signifikante Reduktion des Schweregrades der Mitralklappenregurgitation, eine Verkleinerung der linksseitigen Herzhöhlen, eine Normalisierung der linksventrikulären Pumpfunktion und der pulmonalarteriellen Drücke. Asymptomatische Patienten im Sinusrhythmus mit isolierter Mitralklappenrekonstruktion hatten die günstigsten postoperativen echokardiographischen Ergebnisse. Weiterhin war eine postoperativ eingeschränkte rechtsventrikuläre und linksventrikuläre diastolische Funktion zu postulieren. Ein mit fast 20% beträchtlicher Anteil der Patienten mit einer postoperativen Vena contracta der Mitralklappenregurgitation ≥ 3mm war vermutlich auf eine Vorselektion der Patienten zurückzuführen. Schlussfolgernd sollte eine Mitralklappenrekonstruktion möglichst vor Eintreten irreversibler kardialer Schädigungen durchgeführt werden.

Die perkutane Behandlung der sekundären Mitralklappeninsuffizienz (MI) ist eine Therapieoption für Patienten mit hohem Operationsrisiko. Der Einfluss der perkutanen Edge-to-edge-Mitralklappenrekonstruktion (PMKR) mittels MitraClip® auf die Geometrie der Mitralklappe ist noch nicht gänzlich verstanden. In der vorliegenden Arbeit wurde ein neuartiges 4-dimensionales Mitralklappenmodell, das auf Real Time 3-dimensionaler transösophagealer Echokardiographie (RT3DTEE) basiert, dazu genutzt, die morphologischen Veränderungen der Mitralklappe während des gesamten Herzzyklus vor und nach PMKR zu bestimmen. Dazu wurden retrospektiv prä- und postprozedurale RT3DTEE-Datensätze von 28 Patienten mit sekundärer MI analysiert, an denen eine elektive PMKR vorgenommen wurde. Mit Hilfe einer halb-automatischen Mitralklappen-Modellierungssoftware wurde die Mitralklappenmorphologie über den gesamten Herzzyklus in 10%-Schritten quantifiziert. Es wurden signifikante Veränderungen in der Mitralklappengeometrie der Segel und des Anulus nachgewiesen: Nach PMKR zeigten die Patienten eine sofortige signifikante Reduktion der Mitralklappenöffnungsfläche und des anteroposterioren Durchmessers über den gesamten Herzzyklus, sowie eine signifikante Vergrößerung des anterolateral-posteromedialen Durchmessers und des kommissuralen Durchmessers ausschließlich in der Diastole. Nach bestem Wissen wird in dieser Arbeit die erste 4D-Analyse der Mitralklappe über den gesamten Herzzyklus vor und nach PMKR vorgelegt. Die Ergebnisse ermöglichen ein besseres Verständnis der funktionellen und anatomischen Mechanismen der Mitralklappe.

This study evaluates the impact of untreated preoperative severe mitral valve regurgitation (MR) on outcomes after left ventricular assist device (LVAD) implantation. Of the 234 patients who received LVAD therapy in the Heart Center Leipzig during a 6-year period, we selected those who had echocardiographic images of good quality and excluded those who underwent mitral valve replacement prior to or mitral valve repair during LVAD placement. The 128 patients selected were divided into 2 groups: Group A with severe MR (n = 65) and Group B with none to moderate MR (n = 63, 28 with moderate MR). We evaluated transthoracic echocardiography preoperatively [15 (7–28) days before LVAD implantation; median (interquartile range)] and postoperatively up to the last available follow-up [501 (283–848) days after LVAD]. We collected mortality, complications and clinical status indicators of the patient cohort. We observed a significant decrease in the severity of MR after LVAD implantation (severe MR 51% pre- vs 6% post-LVAD implantation, P < 0.001). There was no difference between groups in terms of right heart failure, rate of urgent heart transplantation, pump thrombosis or ventricular arrhythmias. There was no difference in 1-year survival and 3-year survival (87.7% vs 88.4% and 71.8% vs 66.6% for Groups A and B, respectively, P = 0.97). We concluded that preoperative severe MR resolves in the majority of patients early on after LVAD implantation and is not associated with worse clinical outcomes or intermediate-term survival.:Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis 3 1. Einführung 4 2. Formatierte Publikation 12 3. Zusammenfassung der Arbeit 19 4. Literaturverzeichnis 23 5. Anlagen 28 5.1. Statistical analysis of echocardiographic parameters in follow-up 28 5.2. Statistical Models Used 30 Darstellung des eignen wissenschaftlichen Beitrages 32 Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit 33 Lebenslauf 34 Publikationen 37 Danksagung 38