Publicación a texto completo no autorizada por el autor / El documento digital no refiere asesor / Establece procedimientos producto de análisis de investigación exhaustiva respecto a la relación entre la cefalea y epilepsia que permitirá la elaboración de estrategias preventivas en nuestro servicio con el fin de disminuir las tasas de morbilidad y contribuir a la mejora de no solamente la gestión en la atención de los usuarios de nuestro Hospital Nacional del Policía, sino al sistema de salud del MINSA. Asimismo la realización de este estudio favorecerá a la implementación de un protocolo de atención para pacientes que acudan con estos cuadros clínicos, prestando una atención de calidad y calidez basada en la evidencia científica. Generara aportes en el conocimiento médico neurológico, sirviendo como un antecedente, para el desarrollo de estudios más específicos que contribuyan al mejoramiento de la calidad de vida de la población que padece de cefalea y/o epilepsia, del subsistema de salud de las fuerzas policiales. / Trabajo de investigación

Objetivos El presente proyecto se divide en 4 grandes bloques: 1. Revisar y sistematizar la evidencia científica y los indicadores existentes, si los hubiera, que traduzcan la presencia de las recomendaciones basadas en la evidencia contenidas en las Guías de Práctica Clínica y la literatura científica consultada, desde enero 2010 hasta junio 2014. 2. Construir un set de indicadores válidos a partir de la máxima evidencia científica y guías de práctica clínica disponibles, que tengan un nivel de evidencia y fuerza de recomendación adecuadas, y que representen en la medida de lo posible todo el ámbito del dolor agudo y todos los grupos de población. 3. Diseñar las herramientas de medición y realizar el pilotaje para establecer su fiabilidad inter e intra-observador, su factibilidad y capacidad para identificar problemas de calidad. Basándonos en el pilotaje, elaborar la versión final de los indicadores y confeccionar un manual de recomendaciones metodológicas para su medición. 4. Evaluar los resultados obtenidos de la medición de los indicadores durante el pilotaje, obteniendo una primera aproximación a la situación actual, y priorizar en función de la opinión de expertos de diferentes comunidades autónomas. Metodología El proyecto se llevó a cabo para la construcción y validación de indicadores de buenas prácticas en el manejo del dolor agudo, e incluyó 5 grandes bloques de actuaciones secuenciales: 1. Acordar/adoptar una clasificación operativa de dolor agudo para revisar y sistematizar sobre esa base la evidencia existente en relación a su valoración, tratamiento inicial y control. 2. Revisar y sistematizar la evidencia y los indicadores existentes que traduzcan la presencia de las recomendaciones basadas en evidencia contenidas en las Guías de Práctica Clínica y la literatura científica consultada. 3. Construir indicadores nuevos cuando sea necesario. 4. Diseñar las herramientas de medición y realizar el pilotaje de los indicadores propuestos, para elaborar la versión final de éstos, y confeccionar un manual de recomendaciones metodológicas para su medición. 5. Valoración del interés potencial de los indicadores en base a la opinión de expertos de diferentes C.C.A.A. Resultados Se obtuvieron un total de 7102 documentos de la búsqueda bibliográfica inicial, entre literatura indexada y no indexada, de los cuales 6849 fueron descartados en primer lugar por título y resumen. De los 253 restantes se descartaron 57 documentos por no ser propiamente guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, meta-análisis o ensayos clínicos aleatorizados, o bien por no tratar sobre el manejo del dolor agudo. De estos 196 documentos restantes, y priorizando aquellos con mayor nivel de evidencia, se extrajeron un total de 252 recomendaciones que se clasificaron inicialmente en tablas según la fase del proceso sobre la que influían (valoración, tratamiento inicial y control), y su nivel de evidencia y fuerza de recomendación. De las 252 recomendaciones iniciales se priorizaron aquellas con un nivel de evidencia y fuerza de recomendación mayores, y con referencia específica al manejo del dolor, reduciéndose a un listado de 56 buenas prácticas en dolor agudo. En total se obtuvieron 53 indicadores, que se distribuyen según situación clínica o tipo de pacientes a los que se aplican. En cuanto al pilotaje, de los 53 indicadores propuestos inicialmente, 11 resultaron no factibles. Se estudió la fiabilidad de los 42 indicadores que resultaron factibles. Todos resultaron fiables. Se realizó además una estimación del nivel de cumplimiento de los indicadores. Un grupo de trece expertos valoró el interés de cada uno de los indicadores de dolor agudo del set propuesto, incluyendo los indicadores que no fueron factibles. Del total de 53 indicadores construidos, 44 obtuvieron una valoración ≥3 (en la escala del 1 al 5). / Objectives: The present project is divided in 4 stages: 1. Revision and organization of scientific evidence and of existing indicators, if there are, which represent the recommendations based on the evidence found in Practice Guidelines and in the scientific literature consulted, from January of 2010 to June of 2014. 2. Construction of a set of valid indicators derived from the highest level of evidence possible, extracted from Practice Guidelines and scientific literature, and with an appropriate strength of recommendation, which represent all the population groups. 3. Design measurement tools and proceed to pilot testing to establish inter-observer reliability, feasibility and capacity to identify quality problems. Preparation, based on the pilot test, of the final version of the indictors and development of a manual that includes methodological recommendations for their measurement. 4. Assessment of the results achieved from the measurement of the indicators during the pilot test, obtaining the first glance of the actual situation. Prioritization of indicators based on the opinion of experts from different centres within the country. Methodology: The aim of the project was the construction and validation of the indicators of good practice in the management of acute pain, and it included sequentially 5 processes: 1. Adoption of an operative classification of acute pain in order to revise and systematize on that base the existing evidence related to its assessment, initial treatment and control. 2. Revise and systematize the evidence and the indicators found which traduce the presence of the evidence based recommendations contained in the Practice Guidelines and the scientific literature consulted. 3. Construction of new indicators where necessary. 4. Design the measurement tools and carry out the pilot test of the proposed indicators in order to elaborate their final version, and prepare a manual of methodological recommendations for their measurement. 5. Assessment of the potential interest of the indicators based on the opinion of experts from different centres. Results: We obtained a total of 7102 documents within the initial literature search, including indexed and non-indexed literature, of which 6849 were discharged in the first place by title and summary. Of the 253 left, 57 were discharged because they were not strictly practice guidelines, systematic reviews, meta-analysis or randomized clinical trials, or because they did not deal with acute pain management. From the remaining 196 documents, 252 recommendations were extracted and classified depending on what phase of the process they influenced on (assessment, initial treatment and control) and their level of evidence and strength of recommendation. Those 252 recommendations were prioritized according to the highest level of evidence and strength of recommendation, with specific reference on acute pain, reducing the amount of recommendations to 56 good practices on acute pain. In total, 53 indicators were achieved, and classified based on the clinical situation or the kind of patient it dealt with. Regarding the pilot test, of the initially proposed 53 indicators, 11 resulted not feasible. But all of the remaining 42 feasible indicators resulted reliable. In addition, an estimation of the level of compliance was made. A group of thirteen experts assessed the interest of each indicator composing the set for acute pain, including not feasible indicators. Of the total of 53 indicators, 44 obtained a score above or equal to 3, in a scale from 1 to 5.

Objetivos: El principal objetivo fue determinar la prevalencia de dolor agudo postoperatorio en el Hospital Comarcal La Inmaculada. Los objetivos secundarios fueron: describir las características de la analgesia; determinar la frecuencia de insomnio y efectos secundarios durante el postoperatorio; evaluar la información suministrada a la población; y determinar la calidad percibida por los pacientes de la analgesia postoperatoria (nivel de satisfacción y expectativas). Material y métodos: Estudio observacional descriptivo. Se realizó un seguimiento de los pacientes intervenidos de cirugía mayor programada durante un mes y medio (n=265), tanto en régimen de hospitalización (n=117) como de cirugía mayor ambulatoria (CMA) (n=148). Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes, y se les administró un cuestionario según el modelo de la Sociedad Americana del Dolor. Se registraron las variables de interés a diferentes tiempos en el postoperatorio: unidad de recuperación postanestésica (URPA), 24, 48 y 72 horas. La ENV fue el instrumento de medida de la intensidad del dolor. Resultados y conclusiones: La prevalencia de dolor dinámico no controlado (ENV mayor o igual a 4) en la planta de hospitalización osciló entre el 66.6, 75 y 73.7% durante las primeras 24, 48 y 72 horas del postoperatorio respectivamente; y entre el 41.9, 40.5 y 34.4% al considerar el dolor en reposo. Y aunque la prevalencia de dolor moderado-severo en la CMA fue mayor durante las primeras 24 horas tras la cirugía (54% en reposo y 65% dinámico), a las 48 horas todavía seguía siendo elevada (42% en reposo y 58% dinámico). En cuanto a la analgesia, observamos la presencia de algunos de los factores clásicamente implicados en la persistencia del dolor tras la cirugía: prescripción a demanda, incumplimiento del tratamiento prescrito, ausencia de prescripción de analgesia de rescate, administración de analgesia en forma de dosis bolo frente a la perfusión continua, y baja utilización de técnicas especializadas (analgesia epidural o perineural). La analgesia se realiza fundamentalmente a base de AINE, con escasa utilización de opiáceos y asociaciones farmacológicas; tanto la combinación de AINE como su administración a dosis inadecuadas son conductas arraigadas capaces de disminuir el confort postoperatorio, pues si la infradosificación tiende a restar eficacia analgésica, la utilización de dosis excesivas propiciaría la aparición de efectos secundarios sin mejorar el control del dolor. La suspensión precoz de la analgesia epidural (79% a las 24 horas o antes), el bloqueo nervioso mediante dosis única, la prescripción rutinaria de analgesia de rescate por vía subcutánea, o la transición precoz a la administración de analgesia por vía oral, serían otros aspectos susceptibles de ser mejorados. La prevalencia de insomnio debido al dolor en los pacientes hospitalizados osciló entre el 34, 36 y 38% según el día, y fue del 38% en la CMA. La incidencia global de efectos secundarios (3-30%) estuvo entre los valores descritos en la bibliografía, su valor más bajo se registró antes del alta de la unidad de CMA y el más alto durante el primer día del postoperatorio en la planta de hospitalización. La calidad percibida por los pacientes de la analgesia postoperatoria fue muy favorable, con un nivel de satisfacción bueno o muy bueno que osciló entre el 93% en la cirugía con ingreso y el 97% en la CMA. La información sobre dolor postoperatorio suministrada a los pacientes que se intervienen en régimen de hospitalización es limitada, tanto por el número de sujetos informados (14-16%) como por tratarse de una actividad carente de sistemática, lo que indica la necesidad de medidas educativas dirigidas a pacientes y profesionales, que destierren conceptos anacrónicos y promuevan cambios de comportamiento, con objeto de contribuir al progreso en el manejo del dolor agudo postoperatorio. / The main aim was to determine the prevalence of acute postoperative pain in the Regional Hospital La Inmaculada. The secondary objectives were to describe the characteristics of analgesia; to determine the frequency of insomnia and postoperative side effects; to evaluate the information provided to the study population; and to determine the quality of postoperative analgesia management perceived by patients (level of satisfaction and expectations). Methods: Descriptive observational study. We monitor patients undergoing major surgery scheduled for a month and a half (n = 265), both inpatients (n = 117) as ambulatory surgery patients (CMA) (n = 148) were performed. The clinical records of all patients were reviewed in addition were given a questionnaire according to the American Pain Society survey. The variables of interest were recorded at different times in the postoperative: anaesthesia care unit (PACU), 24, 48 and 72 hours. Numeric Verbal Scale (NVS) was the instrument for measuring the intensity of pain. Results and conclusions: The prevalence of uncontrolled pain dynamic (greater than or equal to 4 NVS) in the ward ranged between 66.6, 75 and 73.7% for the first 24, 48 and 72 hours postoperatively respectively; and between 41.9, 40.5 and 34.4% considering the pain at rest. Despite the prevalence of moderate to severe pain in the CMA was higher during the first 24 hours after surgery (54% at rest and dynamic 65%), after 48 hours still it remaining high (42% at rest and 58% Dynamic). Regarding analgesia, we observed the presence of some of the factors classically implicated in the persistence of pain after surgery: prescription on request, incompliance with prescribed treatment, no prescription analgesia rescue, analgesia administration as a bolus dose versus continuous infusion, and low use of specialized techniques (epidural or perineural analgesia). Analgesia is primarily done based on NSAIDs drugs with limited use of opiates and drug combinations; therefore the combination of NSAIDs drugs as administration to inadequate doses are ingrained behaviours who are able to decrease postoperative comfort, because if under dosing tends to subtract analgesic efficacy, the use of excessive doses would enable the emergence of side effects without improving pain control. Other aspects that could be improved would be: Early cessation of epidural analgesia (79% at 24 hours or less), nerve blocks using single dose, the routine prescription of subcutaneous administration of rescue analgesia, and the premature transition to the administration of orally analgesia. The prevalence of insomnia due to pain in hospitalized patients ranged between 34, 36 and 38% depending on the day, and was 38% in the CMA. The overall incidence of side effects (3-30%) was among the values described in the literature, the lowest value was recorded before discharge unit CMA and the highest during the first postoperative day in the hospital ward. The perceived quality of postoperative analgesia patients was very favourable, with a level of good or very good satisfaction ranged from 93% in inpatient surgery and 97% in the CMA. The information about postoperative pain provided to surgery patients in the hospital ward was limited, therefore the number of reported subjects (14-16%) as by It is an activity devoid of systematic, so indicating the need of educational measures aimed at patients and professionals, moving to banishing anachronistic concepts and promoting behavioural changes in order to contribute to progress in the management of acute postoperative pain.

La majoria de pacients amb esclerosi múltiple (EM), patiran, sobretot al principi de la seva malaltia, episodis subaguts de dèficit neurològic (brots), dels que es recuperaran en major o menor mesura. Minimitzar el risc de patir un brot és el fonament en el qual es basen les teràpies actuals per a l’EM, si bé cap de les disponibles és capaç d’evitar-lo completament, per la qual cosa, el tractament adequat del brot, que persegueix escurçar la seva durada y millorar la seva recuperació, continua essent una de les bases de l’ atenció als pacients amb EM.Disposem d’ una molt abundant literatura mèdica i de guies terapèutiques sobre els tractaments que modi-fiquen l’ evolució natural de la malaltia, però molt poca sobre quin és el millor tractament pel brot una vega-da s’ha produït. Existeix acord en que cal tractar amb corticoides, però no hi ha consens sobre els brots que s’han de tractar, els corticoides a utilitzar, per quina via, en quina dosi ni durant quant de temps, ni tampoc amb quin període temporal pel que fa a la finestra terapèutica. En aquesta Tesi Doctoral s’ ha revisat la literatura mèdica relacionada amb la fisiopatologia del brot d’ EM, les pautes de tractament que s’ apliquen i com actuen aquests tractaments, i s’ hi exposen els resultats de l’ assaig doble cec i aleatoritzat, realitzat amb l’ objectiu de comprovar la hipòtesi que una dosi bio-equivalent de metilprednisolona (MP) administrada per via oral no ha d’ ésser inferior, ni clínica ni radiològicament, a l’ administrada per via intravenosa pel tractament del brot d’EM.Els resultats evidencien que no hi ha relació d’ inferioritat de la via oral en relació a la intravenosa i que es manté el mateix nivell de seguretat i tolerància. Això ja constitueix en si mateix un benefici per a la qualitat de vida del pacient, però també suposa un estalvi pel sistema sanitari i laboral. Concloem que no sembla justificat continuar tractant el brot d’ EM per via intravenosa i creiem haver contri-buït amb aquest treball a canviar el paradigma del tractament del brot de EM. / La mayoría de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) sufrirán, sobretodo al principio de su enfermedad, episodios subagudos de déficit neurológico (brotes), de los que se recuperarán en mayor o menor medida. Minimizar el riesgo de padecer un brote es el pilar en el que se basan las terapias actuales para la EM, pero ninguna de las disponibles es capaz de evitarlo por completo, por lo que el tratamiento adecuado del brote, que persigue acortar su duración y mejorar su recuperación, sigue siendo una piedra angular en la atención a los pacientes con EM.Disponemos de abundantísima literatura médica y guías terapéuticas sobre los tratamientos que modifican la evolución natural de la enfermedad, pero muy poca sobre cual es el mejor tratamiento para el brote una vez que se produce. Existe acuerdo en que hay que tratar con corticoides, pero no hay consenso acerca de qué brotes tratar, qué corticoide utilizar, por qué vía, a qué dosis, por cuanto tiempo y con cuanto periodo de ventana terapéutica. En esta Tesis Doctoral se ha revisado la literatura médica relacionada con la fisiopatología del brote de EM, las pautas de tratamiento que se aplican y cómo actúan estos tratamientos, y se exponen los resultados del ensayo clínico multicéntrico, doble cegado y aleatorizado, que se ha realizado con el objeto de comprobar la hipótesis de que una dosis bioequivalente de metilprednisolona (MP) administrada por vía oral no debe de ser inferior, ni clínica ni radiológicamente, a la administrada por vía intravenosa para el tratamiento del brote de EM .Los resultados evidencian que no hay relación de inferioridad de la vía oral en relación a la intravenosa y que se mantiene el mismo nivel de seguridad y tolerancia. Esto en si mismo ya es un claro beneficio para la calidad de vida del paciente, pero además supone un ahorro para el sistema sanitario y laboral. Concluimos que no parece justificado seguir tratando el brote de EM con MP por vía intravenosa y creemos haber con-tribuido con este trabajo a cambiar el paradigma del tratamiento del brote de EM. / Most patients with multiple sclerosis (MS) experience relapses, especially in the initial phases of the disease. The relapses are subacute episodes of neurological deficit with variable recovery. Current MS therapies are based on minimizing the risk of relapses, but none have been able to completely prevent them. Treating relapses, shortening their duration, and promoting recovery remain essential aspects in the care of patients with MS. The literature contains extensive guidelines regarding treatments to modify the natural history of MS, but there are few references about the best treatment for exacerbations. The experts agree that MS relapses should be treated with steroids, but there is no consensus regarding which steroid is optimal for this purpose, the most effective dose, or how long treatment should last. This thesis contains a review of the literature related to the pathophysiology of MS relapse, the guidelines that are applied for relapses, and the mechanisms of action of the treatments used. We report the results of a multi-center, double-blind, randomized clinical trial performed to test the hypothesis that a bioequivalent high dose of methylprednisolone (MP) administered orally, should not be inferior clinically or radiologically to intravenous MP for the treatment of MS relapses. The results show that the oral route is not inferior to the intravenous route for this purpose, and that the safety and tolerability of both administration routes are equal. These findings imply a great benefit for the patients’ quality of life, in addition to healthcare- and work-related savings. We conclude that treatment of MS exacerbations with intravenous MP may not be justified. It is our hope that the results of this study will contribute to changing the treatment paradigm of MS relapses.

El daño cerebral adquirido (DCA) es una de las principales causas de discapacidad en los países desarrollados según la Organización Mundial de la Salud (OMS). Más del 60% de los pacientes que lo sufren, padecen alteraciones en la extremidad superior que limitan su autonomía y calidad de vida. En la actualidad, los métodos de valoración de la extremidad superior se basan en escalas y tests, que dependen en gran medida de la expertez de la persona que los administra y proporcionan medidas indirectas, que limitan la toma de decisiones clínicas a partir de sus resultados. En los últimos años, se ha desarrollado una técnica de valoración biomecánica, que permite obtener datos objetivos sobre el patrón de movimiento de la extremidad superior pero los requisitos para la realización de esta prueba limitan su aplicación en el campo de la neurorehabilitación. La hipótesis principal de esta tesis establece que la comparación de datos biomecánicos de la extremidad superior entre pacientes con daño cerebral adquirido y personas sanas permite obtener un valor objetivo del grado de disfunción de dicha extremidad El objetivo de esta tesis doctoral es el desarrollo de un modelo biomecánico de la extremidad superior aplicable en pacientes con daño cerebral adquirido y su validación como medida objetiva de la extremidad superior. Para ello, se han realizado tres trabajos de investigación: 1) Creación del modelo biomecánico y obtención de datos de referencia en sujetos sanos. 2) Comparación del modelo creado con un modelo standard ISB. 3) Estudio de usabilidad en pacientes con daño cerebral adquirido. De estos tres trabajos, extraemos a modo resumen las siguientes conclusiones: 1) El modelo biomecánico desarrollado muestra un índice de correlación superior a 0,95 puntos con el modelo biomecánico standard ISB. 2) El modelo desarrollado presenta una tasa de oclusión de marcadores un 52,74% inferior que el modelo standard ISB. 3) Las personas sanas presentan índices de simetría de valores biomecánicos superiores al 90% entre la extremidad dominante y no-dominante. 4) El modelo biomecánico desarrollado es válido para la medida de la función de extremidad superior, con un índice de correlación con la escala Fugl Meyer superior a 0,91 puntos. 5) El modelo biomecánico desarrollado permite observar cambios ipsilaterales a la lesión en pacientes con daño cerebral adquirido. / Acquired Brain Injury (ABI) is one of the main causes of disability according to WHO (world health organization). Over 60% of patients suffering from ABI, exhibit upper limb dysfunctions, limiting their autonomy and quality of life. Nowadays, upper limb evaluation methods rely on tests and assessments, highly dependent on the professional expertise and provide indirect measures from the upper limb, hampering the clinical decision process. Along the last years, biomechanical assessments have been developed, allowing the collection of objective data about the upper limb. Requirements for the application of this technique on the clinical practice limit its application in neurorehabilitation settings. The main hypothesis of this work establishes that the comparison of biomechanical data of the upper limb between ABI patients and healthy people provides an objective value of the dysfunction level of the arm. The main goal of this thesis is the development of a biomechanical model of the upper limb, applicable to ABI patients and its validation as an objective measure for upper limb function. To accomplish this goal, three different research studies have been conducted: 1) Development of a new biomechanical model of the upper limb and data collection in healthy subjects. 2) Comparison of the new model with the ISB standard model. 3) Usability testing in ABI patients From this research studies we conclude: 1) The developed biomechanical model shows a correlation index higher than 0,95 points with the ISB standard model. 2) The developed model, shows a 52,74% marker occlusion tax lower than the ISB standard model. 3) Healthy people exhibit symmetry indexes of biomechanical data higher than 90% between dominant and non-dominant hand. 4) The developed biomechanical model is valid for the measure of upper limb function, with a correlation index with Fugl Meyer test higher than 0,91points. 5) The developed biomechanical model permits the observation of ipsilateral changes on the upper limb in patients with ABI.

L'interès general d'aquest projecte de tesi doctoral es centra en l'estudi dels patrons d'activació cerebral subjacents a l'envelliment cognitiu, tant en condicions clíniques normals com patològiques (Alteració cognitiva relacionada amb l'edat, alteració cognitiva lleu o Alzheimer inicial). Per aquest motiu hem empleat la tècnica de la RMf i hem estudiat com diferents variables intrínseques i extrínseques als individus estudiats influeixen la seva activació cerebral.En un primer estudi ens vam plantejar l'estudi de les relacions entre el cervell i conducta en subjectes envellits amb queixes subjectives de memòria, segons criteris de Levy (1994). Així, el primer objectiu era estudiar com una tècnica capaç de modificar l'excitabilitat cortical de forma transitòria, l'estimulació magnètica transcranial (EMT) podia modular l'activació cerebral observada amb RMf i de retruc influir l'execució d'una tasca d'aprenentatge.Posteriorment, després d'haver observat un efecte facilitador de l'EMT en el rendiment en memòria d'aquest subjectes vam voler tenir en compte com el fet de ser portador de la variant ε4 del gen de l'apolipoproteïna E (APOE), podria modular l'activació cerebral després d'una sessió d'EMT. Aquest al.lel s'ha relacionat amb disfuncions de tipus tant metabòlic com d'activació cerebral durant la realització de tasques cognitives, similars als observats en la MA, per tant l'objectiu d'aquest estudi era veure com dos factors, un intrínsec (ser portador de ε4) i una altre extrínsec (EMT), ambdós amb un efecte conegut en l'activació cerebral s'influïen mútuament per modular els patrons funcionals i com això afectava en últim terme l'execució en memòria. Seguint amb l'estudi de les diferències funcionals entre portadors ε4 i no ε4, ens va interessar determinar els patrons de connectivitat cerebral de l'hipocamp en aquests dos grups de subjectes, amb queixes de memòria, durant l'execució d'una tasca de memòria associativa. Finalment, després d'haver observat les diferents graus de manifestacions clíniques en subjectes amb una neuropatologia equiparable o les diferències en patrons d'activació causades per un emergent patologia cerebral vam considerar l'estudi d'aquestes diferències individuals (descrites com a factors de reserva cognitiva) per investigar els seus efectes en la funció i estructura cerebral de subjectes envellits pertanyents a diferents categories clíniques (envelliment normal, ACL i MA).En resum, els objectius específics de la tesi es podrien concretar en els següents punts: 1) Estudiar els efectes de l'Estimulació Magnètica Transcranial (EMT) en l'activitat cerebral i el rendiment cognitiu durant una prova d'aprenentatge visual en una mostra de pacients envellits amb queixes de memòria. 2) Estudiar els efectes de la interacció entre l'EMT i el genotip de l'APOE en una mostra de pacients amb queixes de memòria. 3) Estudiar com el fet de tenir un determinat genotip del polimorfisme de l'APOE podria afectar els patrons d'activitat i connectivitat cerebrals mentre es realitza una tasca d'aprenentatge en pacients amb alteració cognitiva relacionada amb l'edat. 4) Estudiar la influència de les variables de reserva cognitiva en l'estructura cerebral per tal de provar la hipòtesi de la reserva cerebral, així com investigar com un determinat nivell de reserva cognitiva pot influenciar els patrons d'activitat cerebral per tal d'explorar els models actius (compensació) en l'envelliment normal, ACL i MA inicial.

Tesis por compendio de publicaciones / Introducción: entre el 20 % y el 40 % de los pacientes oncológicos desarrollan metástasis cerebrales y supone un incremento significativo de la morbilidad y mortalidad en los pacientes afectados. La técnica de radiocirugía consiste en la administración de una dosis de radiación muy localizada en la lesión y con un elevado gradiente de dosis alrededor del volumen de tratamiento con objeto de minimizar los efectos secundarios en el tejido cerebral sano adyacente. Debido a que la dosis administrada en una única sesión es muy alta, tanto el posicionamiento del paciente como la precisión dosimétrica deben cumplir unos requisitos de calidad muy superiores a los exigidos en radioterapia convencional. La arco terapia volumétrica modulada (VMAT) es la técnica que mayor grado de conformación de dosis permite en los tratamientos de oncología radioterápica. Esta técnica, al no requerir equipamiento adicional al utilizado en los tratamientos radioterápicos habituales, podría potencialmente extender su utilización a nuevos centros que quisieran implementar esta nueva tecnología. Sin embargo, al ser una técnica de radiocirugía novedosa es necesario que sea sometida a estrictos controles de calidad y sus resultados comparados con el resto de técnicas de radiocirugía existentes demostrando sus posibles ventajas en el tratamiento oncológico de los pacientes. Objetivos: esta memoria de tesis por compendio de publicaciones presenta la comparación dosimétrica, radiobiológica y técnica que muestran las ventajas de la técnica VMAT; además, pretende que los resultados clínicos de nuestra serie de pacientes tratados por metástasis cerebrales puedan confirmar las ventajas de la VMAT respecto a otras técnicas, en el tratamiento radioterápico de las metástasis cerebrales. Material y método: en los Servicios de Radiofísica y Protección Radiológica y de Oncología Radioterápica del Hospital General Universitario Santa Lucía de Cartagena se dispone de dos aceleradores lineales de electrones, ambos con capacidad para administrar tratamientos VMAT, la posibilidad de realizar tratamientos guiados con imagen mediante Cone Beam CT y el equipamiento de planificación de los tratamientos y control de calidad empleado habitualmente en oncología radioterápica, con los que se han realizado los análisis dosimétricos y radiobiológicos presentados en el estudio. Además, se presentan 52 pacientes oncológicos con metástasis cerebrales tratados con radiocirugía en sesión única con la técnica VMAT consistente en 5 arcos no coplanares, y dosis de radiación comprendidas entre 12-20 Gy tras la correspondiente aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica, evaluándose el control local de la enfermedad así como la supervivencia global de los pacientes tratados. Resultados: los resultados obtenidos permiten determinar que todas las pruebas experimentales, dosimétricas y radiobiológicas realizadas en cada plan de tratamiento alcanzan los requisitos previamente establecidos para este tipo de tratamiento radioterápico; y, además, que los resultados clínicos obtenidos, tanto de control local de la enfermedad como de supervivencia global del paciente, son comparables a los previamente descritos en la literatura científica empleando cualquier otra técnica de radiocirugía. Conclusiones: la arco terapia volumétrica modulada (VMAT) es una técnica eficiente, pues el coste por procedimiento es muy inferior al de otros sistemas dedicados exclusivamente al tratamiento de radiocirugía; y sus resultados clínicos son perfectamente comparables al descrito por otras técnica de radiocirugía. Dado que tanto las unidades de tratamiento, el equipamiento de medida de la radiación y control de calidad como el sistema de planificación para el cálculo de dosis de radiación son productos fácilmente disponibles en la mayoría de las nuevas Unidades de Oncología radioterápica nuestro estudio posibilita la incorporación de la técnica de arco terapia volumétrica modulada al resolver los problemas de implementación de esta nueva técnica de tratamiento oncológico. / Introduction: Around 20 % to 40 % of oncology patients develop brain metastasis, thus significantly increasing both morbidity and mortality. Radiosurgical techniques involve the administration of a highly localized dose of radiation in the lesion, with a steep dose gradient surrounding the target volume in order to minimize unwanted side effects in adjacent healthy brain tissue. Given that the dose administered in a single session is very high, both the positioning of the patient and the dosimetric precision must comply with quality assurances well above those required in conventional radiotherapy. Volumetric modulated arc therapy (VMAT) provides the highest degree of dose conformity among oncological radiotherapy techniques. This technique could potentially see its use extended to further oncology treatment units wishing to implement this new technology, since it requires no additional equipment to that utilized in regular radiotherapy treatments. However, due to its novelty status, strict quality assurances are to be met and results are to be compared with other existing radiosurgery techniques in order to demonstrate its potential advantages for oncology patients. Aims: This thesis memorandum as a compendium of publications presents dosimetric, radiobiological and technical comparisons which demonstrate the advantages of the VMAT technique; furthermore, it is intended that the clinical results achieved in our study group of patients treated for brain metastasis will confirm the advantages of VMAT over other radiosurgical techniques. Materials and methods: The Medical Physics, Radiation Protection and Radiation Oncology Services of the Santa Lucia General University Hospital in Cartagena has two linear electron accelerators at their disposal, both with the capacity to administer VMAT treatments, as well as to perform image-guided radiation therapy via Cone Beam CT and the equipment for treatment planning and quality control habitually used in oncological radiotherapy, with which the dosimetric and radiobiological analysis of the present study were performed. Herein, 52 oncology patients with brain metastasis were treated via radiotherapy in a single VMAT session consisting of 5 non-coplanar arcs and radiation doses of 12-20 Gy, following approval by the Ethics and Research Committee. Both local control of lesions and global survival rates of treated patients were evaluated. Results: The results obtained show that all the experimental, dosimetric and radiobiological tests performed, for all the treatment plans, meet the previously established requirements for this type of radiotherapy treatment; and furthermore, the clinical results obtained both for local control of lesions as well as for global survival of patients are comparable to those previously described in scientific literature for any other type of radiosurgery. Conclusions: Volumetric modulated arc therapy (VMAT) is an efficient radiosurgical technique, since the cost per procedure is well below that of other systems dedicated exclusively to radiosurgery; and the clinical results are perfectly comparable to those describe for other radiosurgical techniques. Given that the oncology treatment units, radiation-measuring and quality-control equipment, as well as the planning systems used for calculating radiation doses, are readily available at most new oncological radiotherapy units, the present study facilitates the incorporation of the VMAT technique by resolving matters regarding the implementation of this new oncological treatment technique.

INTRODUCCIÓN La enfermedad de Parkinson (EP) presenta trastornos motores que son los más conocidos pero también trastornos no motores (TNM) que pudiendo ser más invalidantes son más desconocidos y por tanto están infradiagnosticados. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis principal: 4 TNM (alteraciones del sueño, depresión, fatiga y estreñimiento) están infradiagnosticados en la región de Murcia. Hipótesis secundaria: Existe interrelación entre los 4 TNM. Objetivo principal: analizar los 4 TNM en los pacientes con EP en la región de Murcia. Objetivo secundario: evaluar el porcentaje de pacientes preguntados por éstos síntomas, la frecuencia, la interrelación entre ellos y realizar un protocolo de registro y evaluación de los mismos. MATERIAL Y MÉTODOS Analizamos las historias clínicas neurológicas de todo el seguimiento hospitalario de 156 pacientes con EP idiopático recogidas en diferentes centros/hospitales de la Comunidad Autónoma de la Región de Murcia (España) (Hospital Virgen de la Arrixaca, Hospital Morales Meseguer, Hospital Reina Sofía, Hospital Santa Lucía, Hospital Comarcal del Noroeste, Hospital de la Vega Lorenzo Guirao, Hospital Rafael Méndez, Hospital Virgen del Castillo) para determinar el porcentaje de pacientes a los que alguna vez se les preguntó por alteraciones del sueño, depresión, fatiga o estreñimiento. Se analizó cuantos pacientes de los preguntados tenían dichos síntomas, características demográficas y la interrelación entre los TNM. Los datos fueron analizados con el programa estadístico S.P.S.S. versión 21 en español. RESULTADOS El 32.05% de los pacientes no fueron preguntados por alteraciones del sueño, el 37.18% no fue preguntado por la depresión, el 80.77% no fue preguntado por la fatiga y el 75.64% no fue preguntado por el estreñimiento. El 74.53% de los pacientes tuvieron alteraciones del sueño, el 71.43% tuvo depresión, el 66.67% tuvo fatiga y el 50% tuvo estreñimiento. Estaban tratados el 78.48% de los pacientes con alteraciones del sueño, el 93.94% de los pacientes con depresión, el 67% de los pacientes con fatiga y el 76.47% de los pacientes con estreñimiento. El 81.36% de los pacientes con alteraciones del sueño tenían depresión y el 75% fatiga. El 81.36% de los pacientes con depresión tuvieron alteraciones del sueño y el 81.25% fatiga y el 85.71% de los pacientes con fatiga tuvieron alteraciones del sueño y el 76.47% depresión. El 90% de los pacientes con 2 de estos 3 síntomas tenían un tercero. DISCUSIÓN Los 4 síntomas estudiados están infradiagnosticados a pesar de su elevada prevalencia. Los pacientes con alteraciones del sueño tenían mas depresión y más fatiga al igual que los pacientes con depresión tenían más alteraciones del sueño y más fatiga y los pacientes con fatiga tenían mas alteraciones del sueño y mas depresión. Las alteraciones del sueño, la depresión y la fatiga estaban interrelacionados. El estreñimiento era un síntoma independiente. PROPUESTA DE MEJORA Se realiza una aplicación para Ipad® basada en el sistema operativo IOS® de Apple® llamada “TNM®” para identificar y tratar los trastornos no motores de la EP. Se plantea que como herramienta sencilla y de acceso universal. CONCLUSIONES Los TNM de la EP están infradiagnosticados y no están siendo correctamente tratados empeorando la calidad de vida de los pacientes. Las alteraciones del sueño, la depresión y la fatiga están interrelacionados y la existencia de uno hace mas probable la existencia de los otros por lo que el tratamiento correcto de alguno de ellos puede mejorar los demás. La utilización de métodos de detección de éstos síntomas que sea sencillo y de fácil acceso puede mejorar la atención a los pacientes con EP. / INTRODUCTION Parkinson's disease (PD) presented motor disorders which are the best known but also non-motor disorders (NMD) that can be more disabling are more unknown and therefore underdiagnosed. HYPOTHESIS AND OBJECTIVES Main hypothesis: 4 NMD (sleep disorders, depression, fatigue and constipation) are underdiagnosed in the region of Murcia. Secondary hypothesis: There is interrelation between the 4 TNM. Main objective: to analyze the 4 TNM in PD in the region of Murcia. Secondary objective: to evaluate the percentage of patients asked about these symptoms, frequency, relationship between them and make a protocol for recording and evaluating them. MATERIAL AND METHODS We analyzed the neurological records of all hospital tracking of 156 patients with idiopathic PD collected in different centers/hospitals in the Region of Murcia (Spain) (“Virgen de la Arrixaca” Hospital, “Morales Meseguer” Hospital, Reina Sofía “Hospital”, “Santa Lucia” Hospital, “Noroeste Regional” Hospital, “de la Vega Lorenzo Guirao” Hospital, “Rafael Méndez” Hospital, “Virgen del Castillo” Hospital) to determine the percentage of patients who ever asked about sleep disorders, depression, fatigue or constipation. We analize who many patients of asked had such symptoms and analize demographics characteristics and the interrelationship between the TNM. Data were analyzed with S.P.S.S. 21 Spanish version. RESULTS 32.05% of patients were not asked about sleep disorders, 37.18% was not asked about depression, 80.77% were not asked about fatigue and 75.64% were not asked about constipation. 74.53% of patients had sleep disorders, 71.43% had depression, 66.67% had fatigue, and 50% had constipation. They were treated the 78.48% patients with sleep disorders, 93.94% of patients with depression, 67% of patients with fatigue and 76.47% of patients with constipation. 81.36% of patients with depression were sleep disorders and 75% fatigue. 81.36% of patients with depression were sleep disorderes and 81.25% fatigue and 85.71% of patients with fatigue had sleep disorderds and 76.47% depression. 90% of patients with 2 of these 3 symptoms were a third symptom. DISCUSSION 4 symptoms studied are underdiagnosed despite its high prevalence. Patients with sleep disorders had more depression and fatigue as well as patients with depression had more sleep disorders and fatigue and patients with fatigue were more sleep disorders and more depression. Sleep disorders, depression and fatigue were interrelated. Constipation was an independent symptom. IMPROVEMENT PROPOSAL We perform an Ipad® application called "TNM®" based on the IOS® system of Apple® to identify and treat non-motor disorders of PD. We argues that as a simple tool and universal access. CONCLUSIONS The NMD of the PD are underdiagnosed and they are not being properly treated, worse quality of life of patients. Sleep disorders, depression and fatigue are interrelated and one's existence makes it more likely the existence of the other so the correct treatment of some of them can improve the other. The use of methods of detection of these symptoms make it simple and easy access can improve care for patients with PD.

El documento digital no refiere un asesor / Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Determina los factores asociados a evolución adversa neurológica en pacientes menores de 15 años con diagnóstico de estado epiléptico convulsivo hospitalizados en el Instituto Nacional de Salud del Niño durante el periodo 2008-2013. Es un estudio analítico, restrospectivo, tipo casos y controles. La población de estudio incluye a todos los niños de 2 meses de edad hasta los 15 años ingresados para hospitalización. Los casos son definidos como aquellos pacientes que presentan secuela. Las secuelas son clasificadas como secuelas neurológicas mayores y menores, discapacidad neurológica aumentada y fallecimiento. Se revisan 144 historias clínicas que cumplían los criterios de selección definidos, de estos 36 son definidos como casos y 108 como controles. La mayoría era del sexo masculino, con una edad promedio de 4,8 – 5,8 años. La mayoría presentaba alguna comorbilidad neurológica, siendo la más frecuente la epilepsia. La etiología sintomática remota es la más frecuente. La mayoría es atendida en base a un manejo hospitalario de primera y segunda línea. La secuela neurológica más frecuente es el RDPM. La mortalidad es nula. La duración del EEC mayor a 30 minutos presenta una asociación significativa como factor de riesgo para secuelas neurológicas. La duración del EEC mayor a 30 minutos muestra una asociación significativa para el desarrollo de secuelas neurológicas. / Trabajo académico

Determina la prevalencia de depresión en la fase aguda del ictus y los factores asociados en pacientes del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins hospitalizados desde diciembre del 2012 a mayo del 2013. Se reclutaron 51 pacientes durante 6 meses, los cuales cumplían los criterios de inclusión y firmaron el consentimiento para participar en el estudio. Los pacientes fueron evaluados en el área de hospitalización, durante los cuatro primeros días tras el ictus, se procedió a recolectar: datos generales, puntaje según test minimental, puntaje de la escala de NIHSS y además la aplicación de las escalas: Rankin modificada, Montgomery y Asberg y comorbilidad de Charlson. De 51 pacientes, 74.5% presentaron ictus isquémico, siendo la causa más frecuente aterotrombótica 53.7%. El 61% de los pacientes fueron hombres. El 94% de los pacientes mostró algún sintoma depresivo en su etapa aguda. El 29.4% de los pacientes mostró signos de depresión moderada-severa según la escala de Montgomery y Aberg. Se encontró relación estadísticamente significativa entre la presencia de depresión y la presencia de comorbilidad, la escala de NIHSS y la escala de Rankin. Se concluye que la prevalencia de depresión moderada severa fue de 29.4%. Los factores que estuvieron asociados de forma consistente con depresión post accidentes cerebrovasculares fueron de limitación para realizar actividades diarias, severidad del ictus, presencia de comorbilidad y deterioro cognitivo. / Trabajo de investigación