Determina el nivel de repercusión familiar en hogares con pacientes esquizofrénicos según opinión de los cuidadores que asisten a un servicio del seguro social de salud. El estudio es de nivel aplicativo, tipo cuantitativo, método descriptivo y de corte transversal. La población está conformada por cuidadores y la muestra es obtenida mediante muestreo probabilístico de proporciones para población finita de 49. La técnica es la encuesta y el instrumento una escala de repercusión familiar. Concluye que la mayoría presenta un nivel de repercusión moderada a elevada referido a que sus recursos económicos disminuyeron cuando su familiar enfermó, las relaciones con los vecinos y otros familiares son incómodas, las relaciones con los miembros de la familia son conflictivas; seguido de un menor porcentaje donde los miembros de la familia se integran a la vida laboral o escolar con normalidad, y se brinda poco cuidado y atención hacia los demás miembros de la familia. / Tesis

Determina la frecuencia de neuropatía sensitivo-motora distal, en pacientes asintomáticos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que acudan a consulta externa en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión del Callao, en el periodo enero 2011 - mayo 2012. Identifica y selecciona a los pacientes asintomáticos y a los pacientes con signos clínicos de neuropatía sensitivo-motora distal que presenten diabetes mellitus tipo 2. Realiza el diagnóstico de neuropatía sensitivo-motora distal, a través del estudio electrofisiológico, en dos fases: estudio de conducción nerviosa y electromiografía, en los pacientes seleccionados, para determinar el patrón electrofisiológico y correlacionar los resultados del examen clínico con los resultados del estudio electrofisiológico, así como correlacionar el tiempo de diagnóstico de diabetes mellitus 2 con los resultados del estudio electrofisiológico. / Trabajo académico

Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Manifiesta que las enfermedades cerebrovasculares son causa importante de morbimortalidad mundial, la eficacia del tratamiento trombolítico del ACV isquémico agudo, depende de una intervención temprana, es decir es tiempo dependiente. Identificar los factores relacionados con la demora en el tiempo de llegada al hospital, permitirá realizar acciones específicas con la finalidad de reducir el tiempo en el inicio del tratamiento. El estudio se realizó en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión mediante una entrevista y aplicación de un cuestionario al paciente y/o su acompañante, de los pacientes con diagnóstico de ACV isquémico, del Servicio de Neurología de este hospital, desde el 1° de diciembre del año 2012 hasta el 28 de febrero del año 2013. Ser del sexo masculino se encontró como factor causal de demora (OR=9.00). No tener una percepción de la importancia del problema de salud, así como no tomar una decisión oportuna para buscar ayuda también fueron encontrados como factores causales de demora (OR=22.177 y 72.429 respectivamente). Se concluye que la implementación de planes dirigidos a educar a la población es sumamente necesaria, con la finalidad de cambiar actitudes ante la presentación de un ACV, y así poder lograr un real beneficio con el tratamiento trombolítico de esta patología. / Trabajo académico

Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Implementa una metodología basada en PCR y TP-PCR para la genotipificación de este microsatélite en el Centro de Investigación Básica en Neurogenética (CIBN) del Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas (INCN). Para determinar las condiciones óptimas para la genotipificación se emplean 9 muestras de genotipo conocido (alelos normales y expandidos). Posteriormente, 114 muestras de casos con diagnóstico presuntivo de ataxia hereditaria atendidos en el CIBN del INCN son analizadas por PCR convencional, de las cuales 91 muestras pasan a un segundo análisis por TP-PCR. Se confirma el diagnóstico en 10 muestras (8.77% de 114), que reportan una edad de inicio de la enfermedad en promedio de 27.5 ± 13.1 años y un 80% procede de la sierra central peruana. Finalmente, se logra la implementación del protocolo de genotipificación basado en PCR y TP-PCR para la genotipificación del microsatélite del gen ATXN2. / Tesis

El propósito de esta Tesis Doctoral consiste en observación y análisis de la Terapia Asistida por delfines en niños con Síndrome de Down, con el fin de comprobar si hay una mejora en la evolución del lenguaje y la comunicación tanto a nivel mímico, verbal y visual, en las edades comprendidas entre los 5 meses y los 17 años de edad. Dicha práctica esta llevada a cabo a México y Estados Unidos respectivamente. Para poder llevar a cabo la observación se ha partido de la ejecución de unos ítems de observación especificados para cada bloque de edades. Los objetivos generales planteados en esta investigación han sido: * Observar la mejora del lenguaje y la comunicación en niños con Síndrome de Down a través de la terapia asistida por de delfines. * Diseñar un programa de intervención en la Terapia Asistida por delfines en niños con Síndrome de Down. * Describir la formación académica de los delfinoterapeutas. La investigación consta de tres momentos clave. En la primera fase se observaron a los niños antes de realizar la terapia, durante la terapia y después de la terapia. El análisis de la muestra se realizó a través de una encuesta-anamnesis. Durante la segunda fase se procedió a analizar los resultados y estructurarlos por edades según los ítems de observación establecidos anteriormente. Después, se procedió a realizar un diseño de terapia para niños con síndrome de Down, para poder obtener mejoría en los resultados una vez realizada la terapia. Posteriormente se propusieron algunas recomendaciones, orientaciones y propuestas para poder ejecutar en un futuro el uso de la terapia en niños con Síndrome de Down. En los resultados que se obtuvieron hay mejoras en los aspectos de comunicación y lenguaje en las edades comprendidas entre los 5 meses y los 17 años, pero en muchos casos la mejora no es notoria puesto que en algunos ítems de observación no se denota mejoría. Los delfinarios donde se ha realizado el estudio, permiten una variedad de ejercicios y comportamientos beneficiosos para la mejora de los niños con Síndrome de Down, pero los profesionales que trabajan realizando Delfinoterapia, observamos en esta investigación que no obtienen titulación académica al respecto. Se comprobó la falta de formación específica pudiendo ser un indicador en las futuras líneas de investigación. Centrando la atención en los profesionales que atienden a los niños que acuden a terapia con delfines, es de interés recordar que en la mayoría de los delfinarios observados, la experiencia es inferior a los 5 años y no tienen titulación en psicología o en otras ramas de la Educación Especial. Asimismo, estos profesionales conocen muy bien a los delfines y el comportamiento a ejecutar en cada caso, hecho que facilita la terapia en todos los sentidos. Por otro lado, las familias observan en todos los casos una mejoría en la evolución respecto al lenguaje y la comunicación en todas las bastantes tanto del lenguaje mímico, como verbal o bien vidual. Por último, destacar que se han realizado seis sesiones por cada usuario con una duración de cada una de ellas de 30 minutos consecutivos, valorando que son pocas sesiones para obtener una buena evolución así como los minutos dentro del agua los usuarios consideran que también son insuficientes. Sin embargo, la mejora de la práctica en las terapias queda patente en la investigación sobretodo en las primeras edades, considerando dicha terapia como un complemento para la realización de una reeducación para niños con Síndrome de Down. No obstante, debido a las características y la ejecución de los comportamientos de los delfines mulares y de la dificultad de algunos niños en realizar algunos determinados ejercicios, consideramos que el diseño de terapia que se ha elaborado junto con las líneas de investigación descritas al final del capítulo VII, pueden ayudar a contribuir en la mejora de la terapia y en consecuencia de los resultados de mejora una vez realizada la terapia. / The purpose of this thesis is the observation and analysis of dolphin-assisted therapy in children with Down syndrome, in order to check if there is an improvement in the evolution of language and communication in mimic, visual and verbal level, in ages between 5 months and 17 years old. This practice is carried out in Mexico and the United States respectively. To develop the observation we had started executing some observation items specified for each range of ages. The general aims in this study were: * To observe the improvement of language and communication in children with Down syndrome through dolphin assisted therapy. * To design an intervention program in dolphin assisted therapy in children with Down syndrome. * To write the academic training of dolphin professional. The research consists in three key moments. In the first phase, children were observed before therapy, during the therapy and after the therapy. Sample analysis was performed using a survey-anamnesis. During the second phase we proceeded to analyze the results according to the age and structure observation items stated above. Then we proceeded to design the therapy for children with Down syndrome, to obtain better results once the therapy had ended. Later we suggest some recommendations, guidelines and proposals to implement in the future to use the therapy in children with Down syndrome. In the results we had obtained there are improvements in the areas of communication and language in ages from 5 months to 17 years, but in many cases the improvement is not noticeable since some items observation indicates no improvement. Dolphinaria, where the study was performed, allows a variety of exercises and beneficial behaviors improving children with Down syndrome, but professionals working with “Delfinoterapia”, we observed in this study that they do not receive academic qualifications. The lack of specific training can be an indicator that future lines of research has been founded. Focusing on the professionals who care for children who attend dolphin therapy, it is interesting to remember that in most of the observed dolphinaries, the experience of the instructors is less than 5 years and have no degree in psychology or other branches of Special Education. Also, these professionals are well aware of the dolphins and behavior carried out in each case, which facilitates therapy in every way. On the other hand, the family observed in all cases an improvement in the evolution towards language and communication in all quite aware of the sign language, and verbal or visual. Finally, we want to highlight that there have been six sessions for user with duration of each of 30 consecutive minutes, valuing that few sessions to get a good performance as well as the minutes in the water users are also considered inadequate. However, improved therapies practice is evident in the research especially in the early ages, considering such therapy as a complement to the completion of a rehabilitation for children with Down Syndrome. However, due to the characteristics and performance of the behavior of this dolphins and the difficulty some children make some certain exercises, consider the design of therapy that has been developed together with the research described at the end of Chapter VII, can help contribute to improve therapy and thus improves the results once the therapy.

En este estudio nos planteamos los efectos que puede tener la aplicación de la Arteterapia sobre la Discapacidad Psíquica adulta. La base teórica fundamental del trabajo en Arteterapia se basa en la concepción de que el psiquismo se constituye a través de emociones y vivencias que se establecen y vinculan a través imágenes significativas que posibilitan el desarrollo de lo inconsciente y su relación con la percepción y la consciencia. La tarea arteterapéutica posibilita que el sujeto pueda encontrar y elaborar todas aquellas imágenes posibles y significantes en relación a sus conflictos o sufrimiento psíquico. El trabajo se sostiene desde el marco teórico que articula la proyección y expresión creativa como elementos fundamentales, no solo para el desarrollo subjetivo, sino para la construcción y elaboración de aquellas vivencias complicadas y que revierten en síntomas o dificultades de desarrollo. La teoría de Arteterapia se basa en la comprensión del sujeto como un sujeto creativo, “un sujeto en construcción”. Esto supone la teoría del inconsciente como un espacio permeable y en continua creación y desarrollo, contrastando su concepto como disciplina con las visiones que desde la Psicología y la Teoría del Arte se ofrecen. La investigación y las hipótesis que nos hemos planteado en este trabajo se centran en el estudio objetivable del efecto del Arteterapia sobre diferentes aspectos de la salud y el desarrollo en las personas con Discapacidad Psíquica, cuestionando si existirá o no dicho efecto, si éste sería positivo para la persona y en qué áreas se daría de forma más relevante. El Objetivo general de la presente investigación es, pues, aportar evidencias empíricas contrastables acerca del impacto que pudiera ofrecer el seguimiento de un taller de Arteterapia en la salud y el desarrollo de personas con discapacidad mental, para obtener datos que permitan valorar el alcance real de la práctica del Arteterapia entre la población afectada por un déficit intelectual. La hipótesis, que se plantea desde un punto de vista exploratorio, es que el trabajo desde el Arteterapia va a suponer un incremento significativo de las capacidades y habilidades funcionales en las personas con discapacidad mental, acompañado de una mejora significativa de su capacidad asociativa y del desarrollo del pensamiento y, como consecuencia de ello, se producirá una evolución de su Edad Mental, de un modo significativo. Las subhipótesis plantean que la experiencia de Arteterapia en las personas con discapacidad va a suponer un progreso significativo en los siguientes aspectos: 1. Desarrollo de su capacidad de establecer interacciones sociales significativas. 2. Aumento considerable de la capacidad de prestar atención y para asumir responsabilidades. 3. Incremento de su capacidad de lenguaje comprensivo y expresivo. 4. Desarrollo de las capacidades y habilidades de naturaleza conceptual. A partir de los datos obtenidos, se evidencia que en el grupo experimental existen diferencias estadísticamente significativas entre los promedios de edad mental en función de los años de participación en el programa (F3,28=5,250; p=.005). En cambio, en el grupo de control no se aprecian cambios significativos con el paso del tiempo. Consideramos que se han alcanzado también datos que permiten verificar las subhipótesis planteadas al inicio. Así, podemos destacar algunas de las variables que más han puntuado y que recogen lo esperado según aquellas. Tales son: - aumento de la espontaneidad - desarrollo de la capacidad de decisión - aumento de la capacidad de expresión - aumento de la capacidad para ponerse en el lugar del otro - incremento de los recuerdos de su vida - gusto por compartir - valoración de la expresión emocional Abstract In this study we considered the possible effects of the application of art therapy on the adult mental disabilities. / The fundamental theoretical basis of work in art therapy is based on the idea that the psyche is through emotions and experiences that are established and linked through meaningful images that enable the development of the unconscious and its relation with perception and consciousness. The art therapy task allows the individual to find and develop all the potential and significant images concerning conflicts or psychological suffering. The work is based on the theoretical framework that articulates the projection and creative expression as fundamental elements, not only for subjective development, but for the construction and development of those complicated experiences that reverse to symptoms or developmental difficulties. Art Therapy theory is based on the understanding of the subject as a creative subject, "a subject in construction." This involves the theory of the unconscious as a permeable space and in continuous creation and development, its concept as a discipline contrasting with the views offered from psychology and art theory. The research and assumptions that we have raised in this paper focus on the objective study of the effect of Art Therapy on different aspects of health and development in individuals with mental disabilities, questioning whether or not this effect exists, whether it would be positive to the person and in what areas it would be most relevant. The general objective of this research is, thus, to provide distinctive empirical evidence about the impact that participation in an Art Therapy workshop could have on health and development for people with mental disabilities and to obtain data to assess the actual extent of the practice of art therapy among people affected by intellectual deficit. The hypothesis, made from an exploratory perspective, is that work with Art Therapy will mean a significant increase in capacity and functional ability in people with mental disabilities, accompanied by a significant improvement in their associative capacity and development of thought and, as a result, a meaningful evolution of its mental age will occur. The sub-hypotheses suggest that the experience of art therapy in people with disabilities will involve a significant progress in the following areas: 1. Develop capacity to establish meaningful social interactions. 2. Significant increase in ability to pay attention and to take responsibility. 3. Increased capacity of comprehensive and expressive language. 4. Development of capabilities and skills conceptual in nature. From the data obtained, it appears that there are statistically significant differences among mental age means depending on years of participation in the program (F3,28=5,250; p=.005) in the experimental group. In contrast, in the control group no significant changes are observed over time. Likewise, we believe to have obtained data allowing to verify the subhypotheses raised at the beginning. Thus, we can highlight some of the variables that have scored higher and which confirm what was expected from them. These are: - Increased spontaneity. - Developing decision-making ability. - Increased expression ability. - Increased ability to put oneself in someone else’s place - Increase in own life memories - Taste for sharing - Valuing emotional expression

OBJETIVOS 1. General: Diseñar un protocolo de tratamiento con Dispositivo Intraoral de Avance Mandibular (DIAM) en pacientes diagnosticados de SAHS en grado leve, moderado o severo. 2. Específicos: 2.1. Determinar la reducción en la frecuencia e intensidad del ronquido en pacientes tratados con DIAM. 2.2. Determinar qué cantidad de ajustes son necesarios para conseguir el mejor resultado en cada paciente. 2.3. Valorar si ha habido aparición de Trastornos Temporo-Mandibulares en pacientes tratados con DIAM a largo plazo (dolor muscular, dolor y ruido articular). 2.4. Valorar el éxito y la efectividad a largo plazo de los DIAM. 2.5. Determinar el efecto del dispositivo sobre el Bruxismo. 2.6. Valorar la cantidad de cambios oclusales en pacientes tratados con DIAM a largo plazo (resalte, sobremordida, desviación de línea media). 2.7. Determinar los efectos secundarios más comunes hallados por los pacientes. 2.8. Grado de adherencia al tratamiento con DIAM. 2.9. Causas más comunes de abandono de tratamiento. METODOLOGÍA Se ha estudiado una muestra de 65 pacientes diagnosticados de ronquido o SAHS leve, moderado o severo mediante una PSG o PCR. Se utilizaron dos tipos de DIAM: Silensor® y DAM®. A los pacientes se les ha realizado un protocolo de tratamiento que consta de 5 citas: 1. CITA 1 : Recogida de datos mediante historia clínica y modelos de escayola. 2. CITA 2: a la semana de la cita 1, entrega y ajuste de DIAM. Se entrega una hoja de seguimiento al paciente. 3. CITA 3: un mes tras la cita 2. Revisión de adaptación del DIAM y prueba del sueño con Apnealink® o Apnealink Plus®. 4. CITA 4: a la semana de la cita 3. a. Si IAH<5, sin somonlencia, más descansando, no ronca, pasamos a hacer revisiones cada año. b. Si IAH≥5 cambiamos conectores plásticos y volvemos a realizar prueba del sueño. 5. CITA 5: un año tras el ajuste final del dispositivo. Se realizará historia clínica completa (cita1) y prueba del sueño con Apnealink®. CONCLUSIONES 1. El DIAM es efectivo para disminuir el ronquido en todos los casos. 2. No hay un porcentaje de avance mandibular que sea común para todos los pacientes. Cada paciente tiene que ser tratado de manera individualizada. Con cada cambio de posición debe realizarse una prueba del sueño y decidir si se protruye más la mandíbula, se deja en esa posición o se retrasa a la posición mandibular anterior. A veces una protrusión excesiva puede llevar a incrementos del IAH. Recomendamos una protrusión media del 60% en roncadores y en pacientes con SAHS leve o moderado. En pacientes severos se puede empezar con una protrusión del 70%. 3. El tratamiento no afectó a la salud articular ni empeorándola ni favoreciendo la aparición de patología articular. Podemos ver incluso a nivel de ATM izquierda una mejora de los ruidos y dolores articulares con el uso del DIAM. 4. El éxito a corto plazo, cuando el dispositivo está perfectamente ajustado, es del 75.6% y una efectividad del 96.07%. El éxito a largo plazo (3.5 años tras el ajuste del dispositivo) 66,6%, hay que recordar que en muchas ocasiones es por deterioro del DIAM, la efectividad a largo plazo sí que se mantiene en el 96,07%. 5. El tratamiento con DIAM no produce mejora ni empeoramiento de los signos y síntomas de bruxismo, parece que hay una ligera tendencia a disminuir el bruxismo. Tampoco disminuye la sensibilidad muscular a la palpación. 6. A nivel oclusal producirá: disminución en la sobremordida y el resalte y aumento de la distancia intercanina mandibular. Por lo general, estos cambios son mínimos y no obligan a dejar de utilizar el DIAM. en casos en los que se produzcan cambios excesivos se puede dejar de utilizar el DIAM hasta que reviertan los cambios. 7. Se van a producir efectos secundarios subjetivos de carácter menor: aumento de la salivación, sequedad oral y dolor dental. Tenderán a producirse en mayor medida en los pacientes en los que hayamos realizado un avance mandibular mayor. 8. El grado de adherencia al tratamiento es alto, el 78,46% de los pacientes que completan el protocolo de tratamiento van a la revisión a largo plazo. 9. La causa más común de abandono de tratamiento es el costo económico del DIAM, lo que hace que algunos pacientes opten por volver al uso de CPAP o intentar tratamiento con CPAP / OBJETIVES 1. General: To design a treatment protocol with Mandibular Advancement Splint (MAS) in mild, moderate and severe OSA patients. 2. Specifics: 2.1. To determine the reduction in frequency and intensity of snoring in patients with MAS treatment. 2.2. To determine how many plastic connector changes (adjustments) are needed to achieve the best result in every patient. 2.3. To evaluate the occurrence of temporomandibular disease in patients with long term MAS therapy (muscular pain, articular noise and articular pain). 2.4. Assess MAS long-term treatment success and effectiveness. 2.5. To determine the effect of the dispositive on bruxism. 2.6. Assess the amount of occlusal changes in patients treated with long-term MAS therapy (overjet, overbite, etc). 2.7. Assess the most common side effects found by patients. 2.8. Degree of adherence to long term MAS treatment. 2.9. Most common causes of treatment dropout. METHODOLOGY A sample of 65 patients diagnosed with snoring or mild, moderate or severe OSA by PSG or PCR has been studied. Two different types of MAS has been used, Silensor® and DAM®. Every patient has undergone a treatment protocol consisting of 5 appointments: 1. Appointment 1: Data collection based on clinical history and plaster models. 2. Appointment 2: 1 week after Appointment 1, DIAM delivery and adjustment. A monitoring sheet is delivered to each patient. 3. Appointment 3: 1 month after Appointment 2, adaptation of MAS checking and sleep test with Apnealink® or Apnealink Plus®. 4. Appointment 4: 1 week after Appointment 3. a. If IAH<5, no daytime sleepiness, more rested, no snoring, we start to check the patient annually. b. If IAH≥5 we change the plastic connectors and we do a new sleep test in the new position. 5. Appointment 5: A year after the final adjustment of the device. Complete clinical history (appointment 1) and sleep test with Apnealink® or Apnealink Plus are performed. CONCLUSIONS 1. The MAS is effective in reducing snoring in all patients. 2. There is no standard amount of mandibular advancement that fits all patients. Every patient must be treated individually. We must do a sleep test with every change in the mandibular position and decide if we must protrude more the mandible, keep it in that position or set back the position through the connectors. Sometimes excessive protrusion of the mandible can lead to higher levels of AHI. 3. We recommend a mean protrusion of 60% in snorers and patients with mild to moderate OSA. In severe patients we may start with a protrusion of 70%. 4. The treatment does not affect the articular health worsening or favoring the appearance of articular pathology. We can see even in left TMJ an improvement regarding noise and joint pain with the use of MAS. 5. The short term success when the device is perfectly adjusted is 75,6% and the effectiveness 96,97%. 6. The long term success (3.5 years after device adjustment) is 66,6%. We must remember that in most cases this is due to the wear of the device. The long term effectiveness remains at 96.07%. 7. The MAS treatment does not result in improvement or worsening of the signs and symptoms of bruxism. There seems to be a slight tendency to reduce bruxism but not significative. It does not decrease muscle tenderness either. 8. Occlusal changes: decreased overbite and overjet and increased intercanine distance. In general, those changes are minimal and do not force the MAS treatment to dropout. When the changes are excessive, the patient must stop using the device until the occlusal changes revert. 9. It will produce subjective side effects of minor nature: increased salivation, dry mouth and dental pain. They tend to occur more in the patients in whom we have performed a greater mandibular advancement. 10. The degree of treatment adherence is high. 78,46% of patients who complete the treatment protocol will attend to long term revision appointment. 11. The most common cause of treatment abandonment is the economic cost of DIAM, which makes some patients choose to return to the use of CPAP or try CPAP.

La Esclerosis Múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante inflamatoria crónica del sistema nervioso central (SNC) que afecta de forma típica a personas jóvenes, alrededor de la tercera década de la vida, suponiendo la segunda causa de discapacidad neurológica a esa edad. La paradoja de que las mujeres tengan un mayor riesgo de esclerosis múltiple pero que los hombres tengan una evolución peor de la enfermedad ha ayudado a descubrir un aspecto fascinante de la fisiopatología de la EM, aportándonos pistas para su conocimiento y para el desarrollo de opciones terapéuticas. Estas diferencias intersexuales así como la influencia en el curso de la enfermedad de las etapas de cambios hormonales como la menarquia, el embarazo y la menopausia, han llevado a determinar a las hormonas sexuales, principalmente a los estrógenos, como una de las responsables de esas diferencias. Los anticonceptivos hormonales combinados orales (AHCO) son una fuente exógena de estrógenos ampliamente utilizada por mujeres durante su etapa reproductiva, edad en la que es más prevalente la esclerosis múltiple, lo cual nos permite estudiar la influencia de éstos en el riesgo, la edad de debut y el curso clínico de la enfermedad. Hasta la fecha no ha sido demostrada la influencia de la toma de AHCO en el riesgo de desarrollar EM y no existen datos concluyentes sobre el efecto de la toma de estos fármacos en el curso clínico de la EM a largo plazo. En esta tesis se analiza la influencia de la toma de AHCO en el curso clínico de la EM en mujeres con tratamiento modificador del curso de la enfermedad. Se describe la enfermedad a largo plazo mediante tres variables clínicas: la tasa anualizada de brotes (TAB), la escala de severidad de la EM (MSSS) y la puntuación en la escala de discapacidad de Kurtzke (EDSS), y se divide a las pacientes en grupos en función de la toma o no AHCO y de la relación de la toma con el momento de debut de la enfermedad; se comparan las variables clínicas en los tres grupos y mediante una regresión múltiple estudiamos si la toma de AHCO y otras variables de la enfermedad y ginecológicas influyen en la MSSS, EDSS y TAB. Así mismo mediante un modelo de regresión logística se investiga si la toma de anticonceptivos después del debut de la enfermedad puede predecir un mejor pronóstico a largo plazo, finalmente y si la toma de AHCO antes de la EM podría influir en la edad de debut de la enfermedad. En nuestras pacientes la toma de AHCO durante al menos un año después del debut de la EM se asocia a una menor EDSS, a una menor severidad de la EM medida por la MSSS y aumenta la probabilidad de tener una EM benigna. Además tomar AHCO antes del primer síntoma de la EM durante al menos un año produce un retraso en la edad de debut de la enfermedad. / Multiple Sclerosis (MS) is a chronic inflammatory demyelinating disease of the central nervous system (CNS) that typically affects young adults at around the third decade of life, representing the second largest cause of neurological disability at that age. The paradox that women are at greater risk of multiple sclerosis but men have worse disease progression has helped in discovering a fascinating aspect concerning the physiopathology of MS, providing us clues for its knowledge and for the development of therapeutic options. These differences between the sexes, as well as the influence on the disease course of the hormonal changes in different stages of life such as menarche, pregnancy and menopause; has leaded us to determine sex hormones, mainly estrogens, as one of the factors responsible for those differences. Combined oral hormonal contraceptives (COHC) are an exogenous source of oestrogens widely used by women during their reproductive years, stage in which multiple sclerosis is more prevalent. This aspect allows us to study their impact on the risk, age of onset and clinical course of the disease. To date, the influence of taking COHC on the risk of developing MS has not been demonstrated, and there are no conclusive data on the long-term effects that taking these drugs may have on the clinical course of MS. This dissertation analyses the influence of COHC on the clinical course of MS in women undergoing a disease modifying treatment. The disease is described at a long term considering three clinical variables: the annualized relapse rate (ARR), MS severity score (MSSS) and the score in the Kurtzke disability scale (EDSS). Patients were divided into three groups depending on whether they were taking COHC or not, and on the relationship of the disease onset with the drug taking; clinical variables were compared between the three groups and, through a multiple regression it was studied if COHC and other disease and gynecological variables have an influence on the MSSS, EDSS and ARR. Furthermore, it was also analysed through a logistic regression model if taking contraceptives after the onset of the disease could predict a better long-term prognosis. Finally, it was considered if taking COHC before MS could have an influence in the onset age of the disease. In our patients, taking COHC at least during one year after MS onset is associated with a lower EDSS, less severity in MS measured by MSSS and a higher probability of benign MS. Moreover, taking COHC at least one year before the first symptom of the disease causes a delay in its onset age.

INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: el metabolismo óseo es un sistema complejo en el que intervienen numerosos actores, como la vitamina D. Los farmacos antiepilépticos (FAEs) clásicos como la carbamacepina (CBZ), la fenitoína (PHT) o el ácido valproico (VPA), se han relacionado con la aparición de una osteoporosis prematura en los pacientes epilépticos y se recomienda la suplementación con vitamina D, pero la dosis e incluso el tipo de suplementación no está clara. También se desconoce el impacto de los nuevos FAEs en la salud ósea de los pacientes, por lo que se planteó como objetivo del estudio determinar la posible afectación del metabolismo óseo en pacientes epilépticos tratados con FAEs de nueva generación, mediante parámetros densitométricos, y bioquímicos, comparados con pacientes tratados con fármacos clásicos, y, por otro lado, determinar el efecto de la suplementación con vitamina D en estos mismos parámetros, tanto en pacientes tratados con FAEs clásicos como de nueva generación, de forma crónica. MÉTODO: se realizó un estudio observacional prospectivo en una muestra de pacientes diagnosticados de epilepsia, de la Unidad de Epilepsia del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca (Murcia), que se encontraban en monoterapia estable con un FAE clásico (CBZ, PHT or VPA) de nueva generación (levetiracetam (LEV), lacosamida (LCM) o eslicarbacepina (ESL)) y que fueran a empezar con suplementación con vitamina D y calcio, según práctica clínica habitual. Se seleccionó una muestra similar de pacientes que no tomaron suplementación, como grupo control. Se recogieron datos clínicos, nivel de ejercicio físico, fototipo cutáneo, encuesta nutricional y parámetros bioquímicos generales. Se procedió a determinar la densidad mineral ósea (DMO) en los pacientes mediante densitometría de absorción dual (DEXA) en columna lumbar y cuello femoral izquierdo, a nivel basal y tras seis meses, así como los niveles de vitamina D y los marcadores bioquímicos de remodelación ósea. Igualmente se determinaron los polimorfismos de los genes relacionados con el metabolismo óseo a nivel basal. RESULTADOS: se estudiaron 27 pacientes en suplementación con vitamina D (400 UI de colecalciferol y 1500 mg carbonato cálcico), y 37 pacientes se siguieron como controles. No hubo diferencias en las características basales entre el grupo con suplementación (grupo vitD) y el grupo control, en cuanto a los antecedentes clínicos ni los parámetros bioquímicos generales, excepto en el porcentaje de fumadores, que fue mayor en el grupo control. Se encontró que la glucemia era un factor de confusión que se controló en los análisis estadísticos posteriores. El polimorfismo del gen ESR1P-PVU se relacionó con los cambios en la z/t femoral de forma independiente (p = 0,046), así como la toma de suplementación con vitamina D (p = 0,031). Los pacientes en tratamiento con FAEs neutros (LEV o LCM) presentaron niveles de vitamina D basales similares a los encontrados en los pacientes con FAEs inductores (CBZ, PHT o ESL) o inhibidores (VPA): 20,10 ± 9,92 vs 15,65 ± 6,56 vs 21,30 ± 8,12 ng/ml, respectivamente. Los niveles de osteocalcina basal, fueron más elevados en el grupo de pacientes tratados con LEV que en los tratados con VPA (p = 0,044). La DMO lumbar de los pacientes con FAEs neutros fue significativamente superior a la de los pacientes con FAEs inductores (1,106 ± 0,15 vs 0,970 ± 0,14 g/m2, p = 0,025). En el grupo suplementado, el número de pacientes con niveles de vitamina D por encima de 30 ng/ml aumentó de 3 a 7 (del 12 al 28%), los pacientes en rango de insuficiencia del 44 al 56% y mientras los que se encontraban en rango de deficiencia disminuyeron de 11 a 4, (p = 0,019). En los que presentaban una deficiencia o insuficiencia de vitamina D basal, los parámetros de formación y resorción ósea disminuyeron, mientras que en grupo control aumentaron los determinantes de resorción de forma significativa. La DMO y z/t lumbares aumentaron significativamente en los pacientes del grupo suplementado, en comparación con el grupo control (0,027 ± 0,047 g/m2 vs -0,003 ± 0,064 g/m2, p = 0,025), y la DMO y z/t femorales aumentaron pero no alcanzaron la significación estadística. El tipo de FAE no demostró ninguna influencia sobre el cambio en los niveles de vitamina D o los parámetros densitométricos. CONCLUSIONES: LEV no produjo cambios en la DMO en nuestra muestra, pero mostró un perfil similar al de los inductores enzimáticos en cuanto a déficit de vitamina D. Además, detectamos una tendencia a la disminución de la formación ósea durante los seis meses de evolución, no dependiente de la suplementación con vitamina D y calcio. La suplementación con 400 UI de vitamina D y 1500 mg de carbonato cálcico diaria se asoció a un aumento de los parámetros densitométricos femorales y lumbares, siendo significativo para la z/t-score femoral, sin que el tipo de fármaco antiepiléptico influyera en ello. Esta suplementación no consiguió normalizar los niveles de vitamina D séricos en la mayoría de los pacientes, por lo que dosis más elevadas e individualizadas serían necesarias. Además, los pacientes que presentaban, a nivel basal, deficiencia o insuficiencia de vitamina D, se beneficiaron de forma más evidente de la suplementación. Por otro lado, la presencia del alelo “p” del polimorfismo ESR1P-PVU favoreció la mejoría del z/t-score femoral en los pacientes suplementados. / VITAMIN D SUPPLEMENTATION IN EPILEPSY: STUDY IN PATIENTS ON CLASSICAL AND NEW GENERATION ANTIEPILEPTIC DRUGS. INTRODUCTION AND PURPOSE: Bone metabolism is a complex system where numerous actors are involved, including vitamin D. Classical antiepileptic drugs (AED) as carbamazepine (CBZ), phenytoin (PHT) and valproic acid (VPA) are strongly related to disturbances in bone metabolism in persons with epilepsy, and can lead to a premature osteoporosis. Vitamin D supplementation has been recommended but dosage, and even type of supplementation, are still not clear. Moreover, we don’t know if newer AEDs have an impact on bone, though, the aim of this study was to determine if newer AEDs are related to bone metabolism impairment, compared to classical AEDs, in terms of densitometric and biochemical parameters, and if vitamin D administration as performed in everyday clinical practice is related to a better outcome on densitometry or biochemical parameters in patients on chronic AEDs. METHODS: a prospective observational study was conducted on adult epileptic outpatients from the Epilepsy Unit of Arrixaca’s Hospital (Murcia), on stable monotherapy with AEDs, either classical (CBZ, PHT or VPA) or new (levetiracetam (LEV), eslicarbazepine (ESL), lacosamide (LCM)), that were going to start vitamin D supplementation. A similar sample of patients not taking vitamin D was collected as control group. Clinical data, level of exercise, skin phototype, nutritional status and general biochemical parameters were collected. Bone mineral density (BMD) at lumbar level and neck of left femur was studied by dual energy X-ray absorptiometry at the beginning of the study and after 6 months, as well as vitamin D levels and bone remodeling biomarkers. Polymorphisms of genes related to bone metabolism were determined at baseline. RESULTS: 27 patients on vitamin D supplementation (400 UI cholecalciferol and 1500 mg calcium carbonate) and 37 controls were studied. There was no difference between the two groups (vitD and control group), in terms of clinical characteristics and general biochemical parameters, excepting for smokers that were more frequent in the control group. Glycemia was found to be a confounding factor, which was controlled in statistical analysis. ESR1P-PVU polymorphism was independently related to changes in femoral z/t score (p _ 0,046) and with vitamin D supplementation (p = 0,031). Patients treated with neutral AEDs (LEV and LCM) had similar vitamin D levels as patients on enzyme-inducers (CBZ, PHT or ESL) and inhibitors (VPA): 20,10 ± 9,92 vs 15,65 ± 6,56 vs 21,30 ± 8,12 ng/ml, respectively. Baseline osteocalcin levels were higher in pacients on LEV compared to VPA (p = 0,044). Lumbar BMD was higher in patients on neutral AEDs compared to inducers (1,106 ± 0,15 vs 0,970 ± 0,14 g/m2, p = 0,025). In the supplemented group, the number of patients with vitamin D sufficiency increased from 3 to 7 (12 to 28%), insufficient patients grew from 44 to 56% and deficient patients decreased from 11 to 4, (p = 0,019). Bone remodeling biomarkers, both formation and resorption markers, decreased significantly in patients with vitamin D levels < 30 ng/ml, while resorption markers increased in patients in control group. Lumbar BMD and z/t score increased significantly in supplemented patients, compared to controls (0,027 ± 0,047 g/m2 vs -0,003 ± 0,064 g/m2, p = 0,025), and femoral BMD and z/t score also increased but did not reach statistical significance. Vitamin D levels or densitometric parameters were not influenced by AED type. CONCLUSIONS: LEV was not associated to BMD changes in this study, but it was related to low vitamin D levels, as were enzyme-inducer AEDs. Moreover, a tendency to a decrease in bone formation after six months was detected, not depending on vitamin D and calcium supplementation. Administratio of 400 IU of vitamin D and 1500 mg of calcium carbonate was associated to an increase of femoral and lumbar densitometric parameters, reaching statistical significance for femoral z/t score, and AED did not show any influence on it. Normalization of vitamin D levels was not reached with this dosage of supplementation, thus an individualized higher dose could be recommended. In addition, patients that were insufficient or deficient at baseline showed a more evident improvement in the studied patterns. Presence of “p” allele of ESR1P-PVU polymorphism was related to an improvement of femoral z/t-score in supplemented patients.

Publicación a texto completo no autorizada por el autor / Determina las características angioarquitectónicas y epidemiológicas de malformaciones arteriovenosas cerebrales evaluadas mediante angiografía con sustracción digital en casos con hemorragia intracerebral en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. El estudio tiene un enfoque cuantitativo, de tipo observacional, con diseño descriptivo, de corte transversal, retrospectivo. Se trabaja con un total de 100 historias clínicas de pacientes con informe radiológico de Panangiografía cerebral en el periodo comprendido entre junio del 2015 a diciembre del 2017 en el Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. Para el análisis estadístico se utilizan frecuencias y medidas de tendencia central. El 52% son varones y el 48% mujeres. La media de la edad es de 34 años, el rango predominante de edad es entre 21 a 30 años representado el 41 % de los casos. El 69 % está localizado a nivel supratentorial, además la región más afectada son los hemisferios cerebelosos con el 15%, seguido del lóbulo parietal con 13%. El 59% de las malformaciones tienen tamaño menor a 3 cm, seguido de 3 a 6 cm con el 35 %. El 71 % de malformaciones presentan drenaje venoso profundo. Existe aneurisma asociado en el 38% de los casos. Concluye que las características angioarquitectónicas y epidemiológicas más frecuentes de malformaciones arteriovenosas cerebrales evaluadas mediante angiografía con sustracción digital en casos con hemorragia intracerebral son el drenaje venoso profundo y el intervalo de edad entre 21 a 30 años. / Tesis