Els cultius intraoperatoris són essencials pel diagnòstic bacteriològic i pel tractament de les infeccions protètiques. Malauradament, avui dia no existeix consens sobre quin tipus de mostres i quina quantitat d’elles s’ha de prendre. Tampoc existeix evidència de si l’ús sistemàtic dels cultius intraoperatoris durant la implantació d’una pròtesi ens permetria detectar de manera precoç aquelles amb un grau de contaminació suficient per acabar desenvolupant una infecció aguda. La present tesi doctoral avalua la utilitat dels cultius intraoperatoris en el diagnòstic etiològic i microbiològic de la infecció protètica aguda i crònica sobre pròtesi de maluc i de genoll i en la detecció precoç de la infecció protètica aguda sobre pròtesi de maluc implantades de forma electiva o per fractura de fèmur. Els objectius del present treball són: primer, conèixer la sensibilitat, especificitat, valor predictiu positiu i valor predictiu negatiu del frotis, cultiu de càpsula articular i líquid articular inoculat en flascons d’hemocultiu en les infeccions protètiques agudes i cròniques i segon, analitzar la relació entre els resultats de tres cultius practicats durant l’acte de col·locació d’una pròtesis de maluc de forma electiva o per fractura i la posterior aparició d’una infecció protètica aguda. Per assolir aquests objectius es van plantejar tres estudis diferents: el primer d’ells (treball A) és un estudi retrospectiu que permet calcular la rendibilitat dels diferents cultius en el diagnòstic de les infeccions protètiques (PTG i PTM) agudes i cròniques. Els dos darrers, són un estudi prospectiu per establir si existeix una correlació entre el resultat dels cultius presos durant l’acte quirúrgic de col·locació d’una PTM implantada per fractura de fèmur (Treball B) o de forma electiva (treball C), i el desenvolupament d’una infecció aguda profunda. Pel que fa als resultats del treball A: el líquid articular inoculat en flascons d’ hemocultiu va ser el cultiu més sensible i específic, tant en infeccions agudes com cròniques. L’ efectivitat dels cultius va ser major en les infeccions agudes que en cròniques. El microorganisme causant de la infecció, va ser aïllat en el 100% de les infeccions agudes i en el 93% de les cròniques. Els treballs B i C, van mostrar una contaminació del llit quirúrgic en el 30% de les fractures de maluc i en el 10% de les cirurgies electives d’ implantació d’ una pròtesi total de maluc. A més, es va evidenciar una relació directa entre el germen aïllat a l’ hematoma de les fractures i el causant posterior de la infecció aguda en 2 dels 4 casos. Aquesta relació no es va evidenciar en els malalts de cirurgia electiva. En el grup de fractures de fèmur, l’ única variable assocada a infecció de forma estadísticament significativa va ser la presencia de cultius intraoperatoris positius per bacils Gram-negatius, mentre que en el grup de patologia degenerativa va ser l’ edat ≥67 anys i l’Índex de massa corporal (IMC) ≥35. En malalts amb fractura de fèmur, els malalts amb demència i amb major edat van tenir una taxa de cultius intraoperatoris positius major. En malalts amb patologia degenerativa, l’única variable associada a cultius intraoperatoris positius de forma estadísticament significativa va ser l'IMC. A més, la major taxa d'infecció aguda (25%) va ser documentada en malalts amb IMC ≥35 i cultius intraoperatoris positius. / This thesis examines the utility of intraoperative cultures in the microbiological diagnosis of acute and chronic prosthetic hip and knee infection and in the early detection of acute prosthetic hip infection in two different groups of patients: 1- patients in which the prosthesis was implanted after a closed femoral neck fracture and patients with osteoarthritis in which the prosthesis was elective implanted. The objectives of this study are: first , to know the sensitivity, specificity, positive predictive value and negative predictive value of swab, periarticular tissue solid culture and synovial fluid inoculated into blood culture bottles in prosthetic acute and chronic infections and secondly, to analyze the relationship between the results of three cultures performed during the implantation of a hip prosthesis due a femoral fracture or electively and the subsequent onset of acute prosthetic infection.

INTRODUCCIÓ La fibril·lació auricular és l’arítmia cardíaca més freqüent. Un nombre important de malalts que requereixen tractament quirúrgic per la seva patologia de base presenten, també, fibril·lació auricular. L’Hospital Universitari Germans Trias i Pujol és un centre terciari que va iniciar el seu programa de Cirurgia Cardíaca l’any 2000. L’any 2006 es va iniciar el Programa de Cirurgia de la Fibril·lació Auricular. S’han utilitzat diferents tècniques i, concretament, a 59 malalts se’ls ha tractat amb una nova tecnologia, els ultrasons d’alta intensitat emprant el sistema Epicor, fent una ablació epicàrdica de les venes pulmonars. OBJECTIUS Els objectius són, bàsicament, quatre: avaluar l’efectivitat d’aquest tipus d’ablació, establir les diferències dels resultats entre els malalts amb una fibril·lació auricular paroxismal i una crònica, establir les diferències dels resultats segons la patologia cardíaca de base dels malalts i avaluar la seguretat de la tècnica en quant a complicacions relacionades i mortalitat. DISSENY Aquest treball és un estudi prospectiu observacional de cohorts de 59 malalts amb fibril·lació auricular no primària, tractats amb una ablació epicàrdica exclusiva de les venes pulmonars amb ultrasons d’alta intensitat. Els malalts van ser dividits en dos grups. El primer fou constituït per 20 malalts amb una fibril·lació auricular paroxismal i el segon per 39 malalts amb una fibril·lació auricular crònica. Un cop realitzada la intervenció, els malalts van ser seguits a la Consulta Externa del mateix Servei, al mes, als sis mesos, al primer any postoperatori i, posteriorment, cada any fins arribar al tercer. La variable principal durant el seguiment fou el ritme cardíac i es va establir d’acord amb l’ECG. RESULTATS Els resultats obtinguts mostren que l’efectivitat d’aquest tipus d’ablació per mantenir ritme sinusal al primer any fou del 65,3%, del 62,2% al segon any i del 56,8% al tercer any. Quan la fibril·lació auricular era paroxismal l’efectivitat de la tècnica al primer mes fou del 82,4% i del 41,7% quan era crònica (p=0,005), al primer any del 82,4% i del 56,3% respectivament (p=0,068), al segon any del 75% i del 55,2% respectivament (p=0,189) i al tercer any del 66,7% i del 51,7% respectivament (p=0,343). Pels malalts amb fibril·lació auricular paroxismal, al tercer any manté el ritme sinusal el 75% dels malalts amb patologia mitral, el 66,7% dels malalts amb patologia aòrtica i el 50% dels malalts amb patologia coronària. Pels malalts amb fibril·lació auricular crònica, al tercer any manté el ritme sinusal el 57,1% dels malalts amb afectació mitral, el 37,5% dels malalts amb afectació aòrtica i el 50% dels malalts amb patologia coronària. CONCLUSIONS L’ablació quirúrgica epicàrdica de les venes pulmonars amb ultrasons d’alta intensitat és una tècnica segura i presenta bons resultats, sobre tot, en malalts amb fibril·lació auricular paroxismal, independentment de la seva patologia de base, i s’hauria d’oferir a aquells malalts amb indicació quirúrgica per la seva patologia de base. / BACKGROUND Atrial fibrillation is the most frequent of the cardiac arrhythmias. An important number of patients requiring surgical treatment for their cardiac illness are also in atrial fibrillation. The Hospital Universitari Germans Trias i Pujol is a tertiary center that initiated its Cardiac Surgery program in 2000. Within this context, in 2006 a Program of Atrial Fibrillation Surgery was initiated. A variety of techniques were used and, specifically, a new technology was applied to 59 patients, the high-intensity focused ultrasounds using the Epicor System. OBJECTIVES The objectives of the study were to evaluate the effectiveness of that kind of ablation, to establish the differences of the results between patients presenting with paroxysmal and chronic atrial fibrillation and to establish the differences of the results according to the patient’s heart disease. DESIGN This is an observational, prospective cohort´s study including 59 patients with non-primary atrial fibrillation treated with and exclusive epicardial ablation of the pulmonary veins with high-intensity focused ultrasounds. Patients were divided into two groups. First, including 20 patients with a paroxysmal atrial fibrillation and the second one including 39 patients with a chronic atrial fibrillation. Patients were followed-up at the Outpatient Clinic at one month, six months, first postoperative year and, later, every year up to the third one. Cardiac rhythm during follow-up was the main variable and was established according to the EKG. RESULTS The results show that the effectiveness of that kind of ablation in order to maintain sinus rhythm was 65,3% for the first year, 62,2% for the second year and 56,8% for the third year. When atrial fibrillation was paroxysmal this technique’s effectiveness for the first month was 82,4% and 41,7% when it was chronic (p=0,005), for the first year 82,4% and 56,3% respectively (p=0,068), for the second year 75% and 55,2% respectively (p=0,189) and for the third year 66,7% and 51,7% respectively (p=0,343). Among patients with a paroxysmal atrial fibrillation, at third year maintain sinus rhythm up to 75% of patients with a mitral valve disease, up to 66,7% of patients with an aortic valve disease and up to 50% of patients with a coronary heart disease. Among patients with a chronic atrial fibrillation, at third year maintain sinus rhythm up to 57,1% of patients with a mitral valve disease, up to 37,5% of patients with an aortic valve disease and up to 50% of patients with a coronary heart disease. CONCLUSIONS Epicardial surgical ablation of the pulmonary veins with high- intensity focused ultrasound is a safe technique and shows good results, especially for patients with paroxysmal atrial fibrillation, regardless of their underlying heart disease, and should be offered to those patients with surgical indication for their heart disease.

.INTRODUCCIÓN:El Taekwondo entra en el programa olímpico en 1994 ello exige un seguimiento médico deportivo del equipo nacional lo que permite ver que en algunos de ellos aparece un cuadro sintomático que se localizaba en la cadera y que limita su rendimiento deportivo. Existe escasa repercusión bibliográfica.OBJETIVO:Descripción de las lesiones que aparecen en la cadera del deportista de élite practicante de Taekwondo.MATERIAL Y MÉTODO: Hemos analizado una población de 40 deportistas (20 mujeres y 20 hombres) del más alto nivel practicantes de Taekwondo de los equipos nacionales de España, México y Venezuela, tras la obtención del consentimiento informado. El único requisito para formar parte del estudio era haber estado un mínimo de 6 años en el equipo nacional absoluto. Era motivo de exclusión el antecedente de patología previa en sus caderas.La sistemática de estudio se baso en un examen clínico y exploración física detallada, valoración por diagnóstico por la imagen mediante: Radiología simple (frente, falso perfil y proyección de Dunlap), TAC y RMN. Además, se procedió al análisis de movimiento mediante la integración de la señal obtenida con videográfico, plataforma de fuerzas y electromiografía.RESULTADOS:La edad media era de 24 años con 16 años de práctica de media, la edad de inicio en este deporte eran los 8 años. Sus rangos de movilidad articular sobre pasan ampliamente los rangos de movilidad de la población general. De los 40 deportistas estudio 16 (40%) presentaban clínica siendo el síntoma más frecuente el dolor en alguna de sus caderas, afectándose ambos lados por igual pero con un tendencia mayor a localizarse en la cadera de apoyo. Todos los 16 sujetos sintomáticos cumplen los criterios de la Academia Americana de Reumatología para catalogarlos de artrósicos. Las lesiones óseas tienen carácter proliferativo: osteofito y osteocondensación. Las lesiones sobre partes blandas se sitúan fundamentalmente sobre el labrum superior.Solo la presencia de un ángulo VCA displásico (proyección falso perfil de Lequesne) era estadísticamente significativo como factor de riesgo cuando en la cadera derecha existía un proceso artrósico.El estudio videográfico, plataforma de fuerzas y electromiografía mostraba unos picos de presión vertical soportadas por la cadera de apoyo que equivalían a 2,3 veces el peso corporal en la ejecución de las técnicas de combate. Los grupos musculares que presentaban una mayor activación eran los m. oblicuos, m. multífidus y m. cuadriceps (vasto lateral). Las técnicas de Neryo y Tuit presentan los rangos de movilidad articular mas exigentes para la flexión mientras que el Dollio para la abducción.DISCUSIÓN:La incidencia de coxartrosis en gente joven es de 100 nuevos casos /100.000 habitantes año, estudios poblacionales en sujetos de edades parecidas a la nuestra ven una prevalencia del 1,9%.La actividad deportiva como factor de riesgo de osteoartrosis es un tema controvertido, para una mayoría de autores la incidencia de coxartrosis en deportistas aumenta en 4,5 veces al de la población general. En nuestra población la prevalencia de coxartrosis es del 40% con una mayor tendencia de localización en la cadera de apoyo y con una mayor incidencia en mujeres.CONCLUSIONES: El cuadro sintomático es el de artrosis precoz del deportista con unas connotaciones específicas. El dolor es el síntoma más frecuente. Las lesiones óseas tienen un carácter proliferativo. La Rx simple es una prueba de presunción que se ve apoyada la TAC y RMN. Las técnicas más exigentes son: Dollio-chagui (presión vertical), Neryo-Chagui y Tuit-Chagui (rangos de movilidad).Palabras Clave: Taekwondo, artrosis, radiología, dolor, cadera, coxartrosis, electromiografía, plataforma de fuerzas, videografía, biomecánica. / INTRODUCTION:Taekwondo was included in the Olympic program in 1994, demanding, as a consequence, sport medical surveillance of the national team. Following those patients, pain in their hips has been observed as a sign of arthritis.OBJECTIVE:Description of lesions appeared in the hip of elite Taekwondo players.MATERIAL AND METHOD:Population: 40 elite Taekwondo players (20 women and 20 men). Inclusion criteria: belong to the national team for a minimum period of 6 years.Exclusion criteria: previous pathology in the hip. Study design included: clinical interview and physical examination, hip X-ray, CTS, NMR and movement analysis by means of integrated video-recording, platform of forces and electromyography. RESULTS: The mean age of the whole group was 24 years. Clinical symptoms were present in 16 out of 40 (40%), being pain the most frequent one. There was a trend to be located in the support hip. All of them have osteoarthritis criteria with bone proliferation process.As arthritis risk factor, a dysplasia VCA angle (oblique radiograph "FP view") has been observed with statistical significance.Biomechanical analysis shown picks of vertical pressure in the support hip of 2-3 times the corporal weight during fight techniques development. The muscular groups with a bigger activation were: abdominal oblique muscle, multífidus muscle and quadriceps muscles (vastus lateralis). The more demanding techniques were: Dollio-chagui (because of vertical pressure), Neryo-Chagui and Tuit-Chagui (because of their mobility ranges).DISCUSSION: Hip osteoarthritis incidence in young people is 100 new cases /100.000 inhabitants a year. Population studies in like people have shown a prevalence of 1,9%. In the studied population, hip osteoarthritis prevalence was 40% with a higher incidence in women and in the support hip.CONCLUSIONS: Early hip osteoarthritis is observed in young elite Taekwondo players, being pain the most frequent symptom in the beginning. Bone proliferation signs appear very soon in those patients. Simple X-ray followed by CTS or NMR, when necessary, can help as early diagnose test. Word Keys: Taekwondo, osteoarthritis, biomechanics.

INTRODUCCIÓN: La ventriculitis asociada a drenaje ventricular externo (DVE) es una grave complicación relacionada con el uso de estos dispositivos. La formación de biopelícula sobre la superficie del DVE es un factor etiopatogénico importante pero nunca ha sido estudiado de forma sistemática. Por otra parte, establecer el diagnóstico de ventriculitis puede resultar complicado en el paciente crítico. Biomarcadores de infección como la forma soluble del triggering receptor expressed on myeloid cells tipo 1 (sTREM-1), liberado localmente en el foco de infección, han sido utilizados con éxito en el diagnóstico de diversas infecciones y podrían ser eficaces en la ventriculitis. HIPÓTESIS: La biopelícula es un factor etiopatogénico clave en la ventriculitis y el uso de DVE impregnados con antibiótico reducirá su formación. El sTREM-1 medido en líquido cefalorraquídeo (LCR) es útil en el diagnóstico de ventriculitis. OBJETIVOS: Analizar la presencia de biopelícula en los DVE y su relación con las complicaciones infecciosas. Comprobar el efecto de los DVE impregnados con antibiótico sobre la formación de biopelícula bacteriana. Comprobar la utilidad del sTREM-1 medido en LCR en el diagnóstico de ventriculitis asociada a DVE. METODOLOGÍA: Estudio prospectivo de casos consecutivos. Tres veces por semana, cursamos muestras de LCR para análisis citobioquímico, cultivo microbiológico y determinación de cifras de sTREM-1 (mediante ELISA). Una vez retirado, procesamos el DVE para cultivo semicuantitativo (mediante sonicación) y análisis mediante microscopio electrónico de barrido. RESULTADOS: Con el objetivo de analizar la biopelícula, en el primer artículo estudiamos 32 DVEs (56% impregnados en antibiótico). Se diagnosticó ventriculitis en 6 pacientes (19%) y colonización del DVE en 12 pacientes (38%). Todos los casos de ventriculitis fueron debidos a bacterias gramnegativas. Detectamos biopelícula en 24 DVEs (75%), más frecuente en pacientes con ventriculitis o colonización bacteriana. El desarrollo de biopelícula sobre los DVEs impregnados vs. no impregnados fue 50% vs. 80% en DVEs de < 7 días (P = 0’264) y 88% vs. 89% en DVEs de ≥ 7 días (P = 0’929). Con el objetivo de analizar la utilidad del sTREM-1 medido en LCR, en el segundo artículo analizamos 73 pacientes consecutivos. Se diagnosticó ventriculitis asociada a DVE en 6 pacientes y colonización del DVE en 10 pacientes. La mediana de sTREM-1 en LCR en el momento de diagnóstico de ventriculitis fue 4.320 pg/ml (rango intercuartílico, RI: 2.987 – 4.886) vs. 266 pg/ml (RI: 118 – 689); p <0’001. No se observaron diferencias al comparar pacientes colonizados y controles. La determinación de proteínas y glucosa en LCR y el ratio glucorraquia/glucemia fueron también significativamente diferentes (p < 0’001). CONCLUSIONES: La formación de biopelícula es un fenómeno común en los DVEs. Los DVE impregnados con clindamicina y rifampicina no lograron evitar la ventriculitis debida a bacterias gramnegativas multirresistentes, pero se observó una tendencia al retraso en el desarrollo de biofilm en los primeros 7 días de permanencia del DVE. Por otro lado, el sTREM-1 medido en LCR resultó útil para diagnosticar ventriculitis, en similar medida que otros parámetros clásicamente medidos en LCR (proteínas, glucosa). La determinación de sTREM-1 en LCR podría confirmar el diagnóstico de infección en casos dudosos y discriminar entre colonización del DVE e infección. / INTRODUCTION: External ventricular drain (EVD)-related ventriculitis is a severe complication associated with the use of these devices. The formation of biofilm on the surface of EVD may be an important pathogenic factor, but it has never been systematically studied. Moreover, the diagnosis of ventriculitis can be difficult in critically ill patients. Biomarkers of local infection, as the soluble form of the triggering receptor expressed on myeloid cells-1 (sTREM-1), could be useful in the diagnosis of ventriculitis. OBJECTIVES: To assess the presence of biofilm on the EVD and its relationship with the development of infectious complications. To evaluate the effect of antibiotic impregnated EVD on bacterial biofilm formation. To analyze the usefulness of sTREM-1 measured in cerebrospinal fluid (CSF) for diagnosis of EVD-related ventriculitis. METHODOLOGY: Prospective study of consecutive cases. Samples of CSF for culture, cytobiochemical analysis and sTREM-1 determination were extracted three times a week. Ventriculitis diagnosis required a combination of microbiological, cytobiochemical and clinical criteria. Once removed, EVD were cultured using standard bacteriological techniques and examined under a scanning electron microscope. RESULTS: To assess the presence of biofilm, in the first article 32 EVD were collected (56% antibiotic impregnated EVD). Ventriculitis was diagnosed in 6 patients (all cases due to gram-negative bacteria) and colonization of EVD occurred in 12 patients. Biofilm was more frequent on EVDs from patients with ventriculitis or bacterial colonization. The development of biofilm on impregnated vs non-impregnated EVD was 50% vs. 80% for EVD used <7 days (P = 0.264) and 88% vs. 89% for EVD ≥ 7 days (P = 0.929). To analyze the usefulness of sTREM-1 measured in CSF, in the second article we evaluated 73 consecutive patients. Ventriculitis was diagnosed in 6 patients and EVD- colonization in 10 patients. The median CSF sTREM-1 was 4,320 pg/ml (interquartile range, IQR: 2,987-4,886) vs. 266 pg/ml (118-689); p < 0.001. There were no differences when comparing colonized-patients and controls. Determination of CSF proteins, glucose and the ratio CSF/serum glucose were also significantly different (p 0.001). Serum biomarkers were not useful to diagnose EVD-related infection. CONCLUSIONS: The formation of biofilm on EVD surface is a common phenomenon. Clindamycin and rifampicin impregnated EVD failed to prevent ventriculitis due to multidrug-resistant gram-negative bacteria, but a trend of delayment of biofilm development was observed in the first 7 days. Furthermore, CSF sTREM-1 was useful in the diagnosis of ventriculitis, in a similar measure to classical CSF parameters (protein, glucose). CSF sTREM-1 could confirm the diagnosis of infection in uncertain cases and discriminate between EVD-colonization and infection.

Introducción La corrección de la miopía mediante queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK) modifica las aberraciones y en especial la aberración esférica. Esto se manifiesta en condiciones de baja iluminación como una pérdida de calidad visual en forma de halos y condiciona la satisfacción de los pacientes intervenidos. Este deterioro en la calidad de visión nocturna es proporcional al número de dioptrías (D) que son corregidas. El incremento de aberración esférica tras la técnica LASIK se debe a la modificación de la asfericidad (Q) de la cara anterior de la córnea. Sin embargo factores como la cicatrización, la zona óptica eficaz y el perfil de ablación utilizado también han demostrado su influencia. El perfil de ablación Custom Q de Allegretto permite programar asfericidades personalizables que pueden ayudar a mejorar los resultados de este tipo de cirugía. Material y métodos En el análisis retrospectivo, estudiamos 106 pacientes intervenidos de miopía con distintos perfiles de ablación. Cuantificamos como influyen las variables en la aberración esférica ocular inducida a 5mm de diámetro. En el análisis prospectivo comparamos dos grupos de pacientes con miopía elevada (n=71). A un primer grupo le programamos una asfericidad fija de -0,5 y al segundo le programamos una asfericidad personalizada a partir de sus datos topográficos y de aberrometría. Analizamos los resultados refractivos, la aberración esférica inducida, la asfericidad y parámetros de calidad visual. Por último, estudiamos la precisión del topógrafo Pentacam en la medida de la asfericidad postoperatoria. Resultados El perfil de ablación esférica (tipo Munnerlyn) para un defecto refractivo medio de -4,60 D mostró un incremento de aberración esférica de 0,362 ± 0,247 µm. En el perfil de ablación estándar de Allegretto, encontramos un incremento de 0,006 µm en miopes <-3,00 D; 0,105 µm en miopes medios y 0,243 µm en >-5,00 D. El perfil de ablación asférico Custom Q demostró un mayor control de la aberración esférica en todos los grupos de dioptrías. En miopes <-3,00 D el incremento de aberración esférica fue de -0,002 µm; en miopes medios 0,054 µm y en >-5,00 D fue de 0,045 µm. Al programar una asfericidad personalizada obtuvimos un menor incremento de aberración esférica comparado con una Q fija de -0,5. El incremento de aberración esférica en el grupo con asfericidad personalizada fue de 0,019 µm y en el grupo con Q fija fue de 0,039 µm; esta diferencia no fue estadísticamente significativa. En el grupo de Q personalizada obtuvimos una asfericidad postoperatoria de -0,12 mientras que en el grupo con Q fija fue de 0,012; esta diferencia fue estadísticamente significativa. La asfericidad postoperatoria medida con Pentacam y la asfericidad final calculada mostraron diferencias estadísticamente significativas (p<0,001). El error cometido por Pentacam se correlacionó con el tratamiento de miopías altas (p<0,001) y con corneas planas (p<0,016). Conclusiones El perfil de ablación esférica (tipo Munnerlyn) produce incrementos muy notables de aberración esférica. El perfil de ablación estándar de Allegretto es eficaz en el control de la aberración esférica cuando se intervienen miopías bajas. La utilización de una asfericidad personalizada en el tratamiento de miopes >-3,00 D ha demostrado ser un método eficaz en el control de la aberración esférica. El topógrafo Pentacam no mide con precisión la asfericidad postoperatoria especialmente en córneas operadas de miopías elevadas y en sujetos con queratometrías bajas. / Introduction Refractive surgery for myopia correction with in situ laser keratomileusis (LASIK) induces a shift in ocular aberrations and specifically in spherical aberration wich affects in low luminosity environments, creating halos around the lights that can be frustrating postoperative phenomena. Vision quality deterioration is proportional to the amount of corrected diopters (D) LASIK refractive surgery tends to increase spherical aberration due to changes in asphericity (Q) of the anterior corneal surface. However a correlation has also been found between high rates of spherical aberrations and high myopic corrections, cornea wound healing, biomechanical tissue changes and LASIK ablation profile may contribute. Custom Q ablation profile (Allegretto) can be used for customized aspheric treatments achieving better outcomes when performing this surgery. Methods A retrospective review of 106 patients who underwent successful LASIK with different ablation profiles was firstly studied. Statistical analysis was made to quantify how spherical aberration is influenced by the amount of refractive correction, keratometric and ashpericity changes. A second prospective phase of the study was performed with two consecutive groups of patients with moderate and high myopia (n=71). One group would have a fixed programmed asphericity of -0,5 and the second group would have a customized asphericity based on topographic data and aberrometry. We would analyze refractive results, induced spherical aberration, asphericity and visual quality parameters. Finally we study the precision of Pentacam topographic measure of the postoperative asphericity. Results Conventional ablation profile with a mean -4,60 D of preoperative sphere correction registered an increase in spherical aberration of 0,362 ± 0,247 µm. Wavefront optimized algorithm demostrated inconsiderable induction of spherical aberration (0,006 µm) when <-3,00 D were treated. Significant induction was detected in moderate (0,105 µm) and >-5,00 D (0,243 µm). Custom Q algorithm did not induced clinically significant aberrations in any group. Spherical induction in <-3,00 D was 0,002 µm; 0,054 µm in moderate myopia and 0,045 µm in >-5,00 D. Customization of an ideal and individualized asphericity demonstrated lower rates of spherical aberration in comparison with a fixed -0,5 target. Increase in spherical aberration for customized asphericity group was 0,019 µm and 0,039 µm in fixed Q group, this difference was not statistically significant. Customization of asphericity maintained postoperative asphericity at negative values, while fixed programming resulted in positive values wich was a significant statistical difference. Statistically significant differences (p<0,001) were found between postoperative asphericity measured using Pentacam and calculated final asphericity. Pentacam deviation was correlated to the treatment of high myopia (p<0,001) and flat postoperative corneas (p<0,016) Conclusions Conventional ablation (Munnerlyn profile) induces high rates of spherical aberration. Wavefront-optimized algorithm is effective for spherical aberration control when treating low myopia errors. Customized Q profile achieved excellent postoperative spherical aberration outcomes when high myopia was treated. Customized Q profile maintains postoperative asphericity at negative rates. Pentacam does not provide a precise measurement of postoperative asphericity specially in cases with high myopia treated or flat corneas.

INTRODUCCIÓN La exacta localización radiológica preoperatoria de las lesiones mamarias no palpables (LMNP) es especialmente importante en los casos de cáncer de mama, debido a la necesidad de obtener unos márgenes quirúrgicos libres de neoplasia con la menor extirpación posible de tejido sano. El marcaje mediante guía metálica (GM) bajo control por estereotaxia o ecografía continúa siendo en la actualidad el método estándar para la localización preoperatoria de las LMNP. En general esta técnica ha obtenido buenos resultados pero no está exenta de dificultades y complicaciones para el radiólogo y la paciente durante el procedimiento y para el cirujano durante su localización y exéresis quirúrgica. En este contexto surge una nueva técnica de localización preoperatoria mediante radiotrazadores, denominada técnica ROLL (localización lesión oculta radiodirigida), que pretende reducir los problemas asociados a la localización mediante GM. Previo al estudio desarrollado en esta tesis, realizamos un trabajo preliminar prospectivo y randomizado en el que comprobamos que la inyección intratumoral del trazador es tan efectiva como la vía peritumoral para detección y biopsia del ganglio centinela (BGC) en pacientes con cáncer de mama, lo que nos abrió paso a la realización simultánea de la técnica ROLL. HIPÓTESIS DE TRABAJO La técnica ROLL mediante la inyección intratumoral del trazador permite la localización preoperatoria del cáncer de mama oculto, y por lo tanto constituye una alternativa a la clásica localización mediante GM. OBJETIVOS El principal objetivo de nuestro estudio ha sido determinar si existen diferencias en la efectividad de localización y resección completa del cáncer de mama no palpable mediante la técnica ROLL comparada con la técnica de localización estándar mediante GM. Como objetivos secundarios se valoraron y compararon en ambos grupos una serie de parámetros relacionados con la calidad del procedimiento: los tiempos invertidos en la localización radiológica y quirúrgica, la presencia de márgenes afectos que requirieron una segunda intervención quirúrgica, el peso y volumen de las piezas quirúrgicas, la efectividad simultánea en la biopsia del ganglio centinela (BGC) y la valoración de las molestias percibidas por la paciente durante la localización preoperatoria. MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos un estudio prospectivo y randomizado en el que se incluyeron 134 pacientes con cáncer de mama no palpable, con diagnóstico de malignidad establecido previamente mediante biopsia percutánea, sin adenopatías axilares y con indicación de cirugía conservadora y BGC. Las pacientes fueron distribuidas de forma aleatoria en dos grupos según la técnica utilizada para su localización preoperatoria, GM versus técnica ROLL. La localización de la lesión mamaria mamaria se realizó en todos los casos bajo control por estereotaxia o ecografía. En el grupo de localización radiodirigida se realizó la inyección intratumoral del radiotrazador guiada por medios de imagen, utilizándose el mismo trazador para la localización de la lesión mamaria y del ganglio centinela (GC). RESULTADOS En 68 casos realizamos la localización preoperatoria mediante GM y en 66 casos utilizamos la técnica ROLL. El tiempo que empleamos en la localización radiológica fue significativamente menor con la técnica ROLL, siendo ésta mejor tolerada por las pacientes. La duración de la biopsia quirúrgica fue menor con la técnica ROLL. Con ambas técnicas conseguimos una exerésis quirúrgica de la lesión, siendo el peso y volumen de las piezas quirúrgicas discretamente mayores con la técnica ROLL. Obtuvimos un mayor porcentaje de márgenes libres patológicos y un mayor índice de detección del GC con la técnica ROLL. CONCLUSIONES Los resultados obtenidos en nuestro estudio nos permiten concluir que la técnica ROLL es efectiva para la localización preoperatoria del cáncer de mama no palpable, siendo más rápida y sencilla y menos molesta para las pacientes que la localización mediante GM. Con la técnica ROLL se consigue la exéresis completa de la lesión con un mayor porcentaje de márgenes libres patológicos y permite la localización simultánea, con una sola punción, de la lesión mamaria y del GC, sin pérdida de efectividad en la BGC. Todo ello nos permite afirmar que la técnica ROLL es la técnica de elección para la localización prequirúrgica de los casos de cáncer de mama clínicamente ocultos tributarios de tratamiento conservador y BGC. / INTRODUCTION In patients with breast cancer, precise preoperative radiologic localization of nonpalpable breast lesions (NPBL) is particularly important because of the need to obtain disease-free surgical margins while excising the smallest amount possible of healthy tissue. Stereotactic- or sonographic-guided wire localization (WL) continues to be the current standard method for preoperative localization of NPBL. In general, this technique provides good results, but it is not free of difficulties and complications for the radiologist and patient during the procedure, and for the surgeon during localization and removal of the lesion. In this scenario, a new preoperative localization technique based on the use of radioisotopes has emerged. This technique, which is known as ROLL (radioisotope occult lesion localization), attempts to reduce the problems associated with WL. Before the development of this thesis, we performed a preliminary, prospective randomized controlled study in which we determined that intratumoral tracer injection was as effective as peritumoral injection for sentinel node detection and biopsy in patients with breast cancer. This opened the door to simultaneous performance of the ROLL technique. WORKING HYPOTHESIS The ROLL technique, involving intratumor tracer injection, enables preoperative localization of NPBL, and therefore, is a viable alternative to the classic WL method. OBJECTIVES The main objective of this study was to determine whether there are differences in the effectiveness of localization and complete resection of non-palpable breast cancer by ROLL technique as compared to standard WL. The secondary objectives were to evaluate and compare in the two groups a series of parameters related to the quality of the procedure: time spent in radiologic and surgical localization, presence of affected margins that require a second surgical intervention, weight and volume of the surgical specimens, the simultaneous effectiveness of sentinel node biopsy (SNB), and assessment of patient-perceived discomfort during preoperative localization. MATERIAL AND METHODS A randomized prospective study was performed including 134 patients with malignant breast disease established by percutaneous biopsy, non-palpable breast lesions, no axillary lymph adenopathy, and an indication for conservative surgery and SNB. Patients were randomly distributed in two groups according to the technique used for preoperative localization: WL versus ROLL. In all cases, localization of the breast lesion was done under stereotactic or ultrasound guidance. The ROLL group underwent imaging-guided intratumor injection of radiotracer, with the same tracer being used to localize the breast lesion and the sentinal node. RESULTS Preoperative localization was performed with WL in 68 cases and with ROLL in 66 cases. The time used in radiologic localization was significantly lower with ROLL than with WL, and ROLL was better tolerated by the patients. The duration of biopsy was lower with ROLL. With both techniques, surgical excision of the lesion was achieved; the weight and volume of the surgical specimens were slightly larger with the ROLL technique. We obtained a higher percentage of disease-free margins and a higher sentinal node detection rate with ROLL. CONCLUSIONS Based on the results obtained in this study, we conclude that the ROLL technique is effective for preoperative localization of NPBL, and is faster, simpler, and more tolerable for patients than the WL technique. With the use of ROLL, complete excision of the lesion is achieved with a higher percentage of disease-free margins. Furthermore, this technique enables simultaneous localization of the breast lesion and sentinal node in a single puncture, without a loss of efficacy in SNB. These findings lead us to conclude that ROLL should be the technique of choice for preoperative localization of NPBL in breast cancer patients with an indication for conservative treatment and SNB

Retinopathy of prematurity is a peripheral proliferative vitreoretinopathy seen in premature infants, which has a multifactorial aetiology. The incidence and severity of retinopathy of prematurity is influenced by the increasing survival of the more premature infants thanks to the advances in their care and management in the peri- and post-natal periods. It is a prevalent pathology with an associated high morbidity, as illustrated by the fact that it remains the second cause of blindness in children within the developed world. This study analyses the characteristics of the premature infants who developed retinopathy of prematurity that required treatment and their structural outcome after photocoagulation at nine-months postnatal age in Vall d’Hebron Hospital. A comparative analysis was made between the premature infants that developed retinopathy and those that did not in order to identify possible prognostic factors that could identify infants at risk of developing severe retinopathy or plus disease. As a secondary objective we compared our results with data from other national and international centres within the developed world. Lastly, the frequency and severity of retinopathy was compared before and after 2005 when continued positive airway pressure (CPAP) became widely used, and the treatment criteria for retinopathy of prematurity was broadened. The study includes all infants of less than 31 weeks gestational age and / or less than 1251g birth weight either born at or referred within the first 24 hours of life to the Vall d’Hebron Hospital between December 2001 and December 2007. The results of this thesis show that premature infants have a high comorbidity, and need a multidisciplinary approach to their management. The main risk factors for developing retinopathy in our population were gestational age, birth weight, anemia, intraventricular haemorrhage and mechanical ventilation. However, the risk factors for developing severe retinopathy (stage ≥3) and plus disease were gestational age and hypotension. The premature infants that developed retinopathy were correctly identified using these variables, however not the infants that progressed to stage 3 ROP or developed plus disease. Postmenstrual age rather than neonatal history determines both the timing of presentation of retinopathy and its further progression, so that the first eye examination should be established according to the postmenstrual age. Equally, the critical period in which a retinopathy develops to treatment levels is between 34 and 44 weeks postmenstrual age, illustrating that retinopathy of prematurity is a late complication. The location of the retinopathy and the time to resolution of plus disease following laser photocoagulation are the sole factors for an unfavourable structural outcome. The observed reduction in an unfavourable structural outcome over the years of the study is probably a reflection of the broadening of the treatment indications and the learning curve for the treatment with laser in these patients. Nor the incidence nor the severity of retinopathy has varied over the years of this study and is similar to populations with like characteristics within developed countries, however our structural results were better. In conclusion, this study has shown the incidence and morbidity of retinal pathology associated with prematurity in our population. It has enabled us to modify our screening protocol for premature infants and establish when to retreat a patient in order to further improve the structural results.

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Presentamos un estudio prospectivo, realizado sobre un total de 144 pacientes intervenidos de desprendimiento rhegmatógeno primario de retina (DRR), con un seguimiento mínimo de la muestra de 12 meses. En este trabajo se presenta un sistema de clasificación del volumen de taponador intraocular que permite determinar de forma reproducible y sistemática el volumen de gas existente en la cavidad vítrea en el periodo postoperatorio. Este sistema permite unificar los criterios existentes entre los diferentes especialistas, así como analizar los factores que condicionan el volumen de agente taponador en el postoperatorio inmediato de los pacientes intervenidos de vitrectomía pars plana (VPP). Según nuestros resultados, los factores que determinan el volumen de agente taponador intraocular serían el estado del cristalino y el número de cuadrantes de disección del gel vítreo durante la VPP. En el presente estudio se analiza la correlación entre los cambios estructurales en la retina externa y la función visual tras conseguir el éxito anatómico en pacientes intervenidos de DRR primario con mácula off mediante VPP. Nuestros resultados sugieren que la integridad de la microestructura foveal, el grosor foveal y el grosor coroideo subfoveal parecen influir en la función fisual en pacientes con DRR primario con mácula off. Además, en este trabajo hemos estudiado un nuevo concepto: la velocidad de restauración de la anatomía de la retina externa, encontrando una elevada asociación entre esta variable y la agudeza visual final de los pacientes con DRR primario mácula off. Este hallazgo refuerza la idea de que la función visual no sólo estaría condicionada por la integridad o alteración de la retina externa; sino que también se asocia a la velocidad de restauración de la misma. / The design of this study is a prospective, consecutive, observational case series of 144 patients with primary rhegmatogenous retinal detachment (RRD), with a minimun follow-up of 12 moths. We describe a new classification system of the intraocular tamponade volume, which allows a systematic determination of the gas volume in the vitreous cavity following pars plana vitrectomy (PPV). This classification pretends to unify the different criteria of the retinal specialists, as well as serve as a tool to analyse the different factors that determine the volume of the gas tamponade in the vitreous cavity following PPV. In the present series, we identify the status of the crystalline lens (phakic vs pseudophakic) and the extension of the vitrectomy (measured as the number of quadrants of the vitreous base dissected during PPV) as the main factors that determine the volume of the gas tamponade in the vitreous cavity following PPV. This report evaluates the correlation between serial microstructural changes in the outer retina and visual function after successful repair of primary rhegmatogenous retinal detachment (RRD) with macula off. Integrity of the foveal microstructure, foveal thickness, and subfoveal choroidal thickness may account for visual restoration in preoperative macula off retinal detachment patients. Furthermore, in the present report we describe the photoreceptor layer restoration speed; and find an intense correlation between this variable and the final best corrected visual acuity (BCVA) of these patients. This new finding suggests that visual function not only depends on the integrity or alteration of the foveal microstructure, but is also associated to the speed of restoration of this structure. Photoreceptor layer restoration speed may be used as a new predictor of final BCVA in these patients.

Los estudios de esta tesis analizan la fijación femoral de la plastia de isquiotibiales para la reconstrucción del ligamento cruzado anterior. Hasta ahora el concepto de isometría ha sido predominante a la hora de realizar el túnel femoral, de manera en que se intentaba dar la misma tensión a la plastia en todos los grados de flexión de la rodilla. Por esto, el túnel se realizaba alto y profundo en el cóndilo femoral lateral. En los últimos años, la localización de este túnel ha cambiado buscando una localización más anatómica (más bajo y superficial). Uno de los métodos de fijación femoral de la plastia de isquiotibiales más usado en los últimos años ha sido el sido el sistema Cross-Pin (Stryker). Este sistema fue inicialmente diseñado para la realización del túnel en una localización no anatómica. Sin embargo, el uso de este sistema en una ubicación anatómica se empezó a realizar sin estudios que comprobasen la seguridad del sistema con respecto a las estructuras posterolaterales de la rodilla. La hipótesis del primero de los trabajos incluidos en esta tesis era que el uso del sistema de fijación Cross-Pin, cuando es colocado en un túnel femoral realizado en su ubicación anatómica, pone en peligro las estructuras posterolaterales de la rodilla. Para ello, se diseñó un estudio con 10 rodillas de cadáver humano en donde se reconstruyó por vía artroscópica el ligamento cruzado anterior. A continuación, las rodillas se disecaron y se estudió la distancia desde el Cross-Pin a varias estructuras anatómicas de la región posterolateral de la rodilla así como a diferentes estructuras osas. Se vió que la variación de la técnica quirúrgica ponía en peligro las estructuras posterolaterales de la rodilla, sobre todo el ligamento colateral lateral y el tendón del músculo poplíteo. Se diseñó a continuación un segundo estudio en donde se introdujo un cambio en la técnica quirúrgica con la finalidad de disminuir este riesgo de lesión. Se hipotetizó que si se realiza un túnel mayor de 30 mm (recomendación de la técnica quirúrgica), el riesgo de dañar estas estructuras sería menor. Para ello se diseñó un estudio por vía artroscópica con 22 rodillas humanas divididas en 2 grupos. A las rodillas del primer grupo se les realizó un túnel de 30 mm de longitud y en el segundo grupo el túnel realizado fue tan largo como el cóndilo lateral permitía. Las rodillas fueron disecadas y se realizaron las mediciones a las diferentes estructuras anatómicas que se habían realizado en el primer trabajo. Se concluyó que el túnel femoral debe ser realizado tan largo como permita el cóndilo femoral externo para no poner en peligro las estructuras posterolaterales de la rodilla. El tercer estudio incluido en esta tesis compara dos guías para la iniciación del túnel femoral. Se comparó la clásica guía de offset con la recientemente diseñada guía BullsEye (Linvatec). Par ello se diseñó un trabajo con 14 rodillas humanas pareadas de mismo donante. Cada una de la rodilla del mismo donante se asignó a un grupo. En cada grupo el túnel fue iniciado con cada una de las guías. Al mismo tiempo, se estudió si el grado de flexión de la rodilla cuando se realiza el túnel estaba relacionado con la longitud del túnel realizado. Se concluyó que la guía BullsEye realizaba un túnel femoral en una posición más anatómica que la otra guía. Además la guía de offset de 5 mm realizaba unos túneles más cortos y con un mayor de ruptura de la pared posterior. Por otro lado, se pudo concluir que el grado de flexión de la rodilla no estaba relacionado con la longitud del túnel con independencia de la guía usada. / The studies in this thesis analyze femoral fixation of a hamstring graft for reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL). So far, the concept of isometry has been predominant when making the tunnel, in such a way that what was sought after was the graft having the same tension in all degrees of knee flexion. For this, the tunnel was located high and deep in the lateral femoral condyle. In recent years, the location of this tunnel has varied in the search for a more anatomic location for it (lower and more superficial). In recent years, one of the most used methods of fixation at the femoral level to fix this graft has been a system like the Cross-Pin (Stryker). It was originally designed for the realization of the tunnel in a non-anatomical location. However, the use of this system with an anatomical location was being done without studies that affirmed its safety with respect to the posterolateral structures of the knee. The first working hypothesis was that the use of the Cross-Pin fixation system, when a femoral tunnel was done in its anatomic location, endangered the posterolateral structures of the knee. In order to do it, a study with 10 human cadaver knees was conceived in which an ACL reconstruction was performed via arthroscopy. Subsequently, the knee was dissected and the distance from the Cross-Pin to various anatomical structures in the posterolateral region of the knee and the different bone structures was precisely measured. It was possible to objectify that this variation in the surgical technique jeopardized the posterolateral knee structures, primarily the lateral collateral ligament and the tendon of the popliteus muscle. The second study was aimed at introducing a change in the surgical technique that decreased this risk. It was hypothesized that if a tunnel longer than 30 mm (recommendation of the surgical technique) were made, the risk of damaging these structures would be less. A work, via arthroscopy, with 22 human cadaver knees divided into two groups was also designed. The knees in the first group had a tunnel of 30 mm in length done. On the other hand, the tunnel was as long as the condyle permitted in the second group. The knees were dissected and the measurements were performed as in the previous work. The conclusion was that the hamstring graft fixation from the anteromedial portal with a 30 mm femoral tunnel presents a higher risk of injury of the posterolateral structures of the knee. The femoral tunnel should be drilled as long as possible. Finally, a third study in which 2 guides for the initiation of femoral tunnel were compared was designed. The classical offset guide was compared to the newly designed BullsEye (Linvatec) guide. Fourteen paired human knees were used for it. Each of the 2 knees from the same donor was assigned to a group: the tunnel was made with one guide in the first group and the other guide with the other group. At the same time, whether the degree of flexion might be related to a greater length of the femoral tunnel was also compared. It was concluded that the BullsEye guide is more accurate in situating the femoral tunnel of the ACL in an anatomical position. In addition, the tunnels drilled with the 5 mm-offset guide produced shorter tunnels and had a greater risk of a rupture of the posterior wall of the tunnel. On the other hand, it might be concluded that the degree of knee flexion was unrelated to the length of the tunnel regardless of the guide used.