INTRODUCCIÓNLas variaciones en la expresión genética del sistema opioide endógeno pueden aportarnos nuevos parámetros para valorar la eficacia analgesica por via intratecal de anestésicos locales y opiáceos, su influencia sobre el estrés perioperatorio y la rehabilitación postoperatoria .OBJETIVOS1.- Cuantificar las variaciones de la expresión del gen POMC en linfocitos periféricos y los niveles plasmáticos de ACTH, que ocurren durante el estrés anestésico - quirúrgico, utilizando anestesia loco regional subaracnoidea con bupivacaína más metadona.2.- Estudiar las variaciones de estos parámetros, POMC y ACTH, en diferentes momentos perioperatorios.PACIENTES Y METODOSe estudian 23 pacientes, 13 hombres y 10 mujeres, con media de edad de 66,78 ± 8,74, programados para cirugía de prótesis total de cadera, bajo anestesia subaracnoidea con bupivacaína y metadona, en 4 fases de estudio:1ª FASE: Preoperatoria 2ª FASE:Intraoperatoria después de la anestesia-analgesia subaracnoidea.3ª FASE: En la sala de reanimación posquirúrgica al revertirse el bloqueo sensitivo. 4ª FASE: A las 8h a.m. del 2º DIA de la intervención quirúrgica. La valoración de la expresión genética del gen POMC en células mononucleadas de sangre periférica mediante:- RT-PCR a punto final.- PCR cuantitativa en tiempo real.- Sistema QuantiGene de Panomics.Medición de los niveles plasmáticos de ACTH.El estudio estadístico de los resultados se ha realizado mediante estadística descriptiva para los datos demográficos y estadísticos de contraste para la comparación de las medias, en este estudio longitudinal para datos apareados se utilizó el test de Friedman.RESULTADOS Fase 1: Preoperatorio.EL valor de POMC1 no sigue una distribución normal, mediana 6210 ciclos y amplitud intercuartil 2550 ciclos, rango promedio (RP) 3,20 Los niveles plasmáticos de ACTH1 tienen un valor medio de 5,5 ± 2,7 DE pmol / L. Rango promedio (RP) 3,75 Fase 2: Intraquirurgico.Después de la realización de la anestesia subaracnoidea y sedación, la expresión de RNAm de POMC en linfocitos periféricos descienden en todos los pacientes y los niveles plasmáticos de ACTH también disminuyen en los pacientes donde fue medido.POMC2 valor medio 5637,25 ± 1205,78 DE ciclos, RP 1,90ACTH2 valor medio 2,762 ± 1,5146 DE pmol / L, RP 2,25Ambos valores son estadísticamente significativos.Lo que más llama la atención de nuestros resultados es el descenso acusado en todos los pacientes de la expresión del gen POMC y los niveles plasmáticos de ACTH, en el intervalo de tiempo comprendido entre la punción del catéter intravenoso ( 1ª muestra, fase I) y la punción de la vía venosa central por vena basílica ( 2ª muestra, fase II), en este intervalo ocurre :- Punción intradural con anestésico local mas Metadona- Sedación- Incisión quirúrgica.Este hallazgo contrasta con otros estudios donde, aunque en menor medida en anestesia raquídea versus anestesia general, existe aumento de la respuesta endocrino-metabólica durante el comienzo de la cirugía. Fase 3: Postoperatorio inmediato.En la sala de reanimación posquirúrgica al revertirse el bloqueo sensitivo- motor, los valores de ACTH continúan en descenso, en algunos pacientes son casi indetectables, mientras que la expresión de POMC aumenta hasta valores próximos a los de la Fase 1POMC3 valor medio 6558 ± 1878 ciclos, RP 2,45ACTH3 mediana 1,3, A intercuartil 2,5, RP 1,69Fase 4: Postoperatorio tardío.A las 48h de la intervención quirúrgica, a las 8h am, aumentan los niveles plasmáticos de ACTH, mientras que la expresión de POMC se mantiene en valores similares a la Fase 3. La medición de POMC en la Fase 4, si exceptuamos los valores "outliers", tiende a valores superiores a la Fase 1.POMC 4 mediana de 6215, A intercuartil 2005 ciclos, RP 2,45ACTH 4 valor medio 2,85 ± 1,84 DE pmol / L, RP 2,31.CONCLUSIONES.1) El proceso anestésico quirúrgico conlleva unos niveles de estrés, que pueden observarse midiendo diferentes parámetros como son los niveles plasmáticos de ACTH y la expresión de gen POMC en linfocitos periféricos. 2) En la fase II, intraoperatorio, encontramos una disminución de la expresión en linfocitos periféricos del gen POMC, y también disminuyen los niveles plasmáticos de ACTH, ambos valores son estadísticamente significativos. 3) Durante la recuperación posquirúrgicaposquirúrgicaposquirúrgica inmediata (fase III) los niveles plasmáticos de ACTH son muy bajos (en algunos casos indetectables), mientras que la expresión de POMC aumenta. 4) A las 48h de la intervención quirúrgica (fase IV) los valores de POMC, si prescindimos de los valores extremos "outliers", son superiores a los encontrados preoperatoriamente (fase I), luego la expresión de este gen durante el periodo postoperatorio presenta un aumento progresivo. En esta fase los valores de ACTH también se incrementan. / INTRODUCTIONVariations in the genetic expression of the endogenous opioide system may be able to provide new parameters for assessing the analgesic efficacy of intradural local anaesthetics and opioids, their influence of peri-operative stress and post-operative rehabilitation.OBJECTIVES1 Quantify variations in the expression of the gene POMC in peripheral lymphocytes and plasmatic levels of ACTH occurring during surgical - anaesthetic stress using intradural loco regional anaesthesia with bupivacain and methadone.2 Study the variations in these parameters, POMC and ACTH at different peri-operative stages.PATIENTS AND METHOD23 patients were studied, 13 being men and 10 women with an average age of 66, 78 + 8, 74, all programmed for total hip arthroplasty under intradural anaesthesia with bupivacain and methadone, in 4 phases:1st phase: Preoperative2nd phase: Intra-operative after intradural anaesthesia-analgesia.3rd phase: In the post-surgical reanimation area when regaining feeling in the legs.4th phase: At 8 o'clock in the morning of the 2nd day of surgical intervention.The evaluation of the genetic expression of the gene POMC in mononuclear cells of peripheral blood by means of: - RT-PCR at its final point.- PCR quantitative in real time.- QuantiGene System of Panomics.Measurement of plasmatic ACTH.The statistical study of the results was carried out using descriptive statistics for the demographic data and contrast statistics for comparing the means. In this longitudinal study of comparative data, the Friedman test was used.RESULTSPhase 1: PreoperativeThe value of POMC1 is not distributed normally, Median 6210 cycles and Interquartile Range 2550 cycles, Mean Rank (MR) 3,20.The plasmatic levels of ACTH have an mean value of 5,5 ± 2,7 Std Desviation (SD) pmol/L. Mean Rank (MR) AR 3,75Phase 2: Intra-operativeAfter intradural anaesthesia and sedation, the expression on RNAm of POMC in periferic limphocytes decreases in all patients and the plasmatic levels of ACTH lessen in patients in whom it was measured.POMC2 mean value 5637,25 ± 1205,78 SD cycles, MR 1,90ACTH2 mean value 2,762 ± 1,5146 SD pmol/L, MR 2,25Both values are statistically significant.What is most noticeable in our results is the decrease in the expression of the gene POMC and the plasmatic levels of ACTH in patients, in the time intervals between placing the intravenous catheter ( phase I ) and placing the central vein pressure catheter via the basilica vein (2nd sample, phase II). During this time the following is carried out:- Intradural anaesthesia with local anaesthetic and Methodone- Sedation- Surgical incisionThe above mentioned occurrence differs from other studies, where, albeit to a lesser extent in intradural anaesthesia as opposed to general anaesthesia, there exists an increase in the endocrine-metabolic response during the beginning of surgery.Phase 3: Immediate Post-operativeIn the post-surgical reanimation room, when the motor-sensitive block wore off, the ACTH values continued to decrease. In some patients they were almost impossible to detect, while the expression of POMC increased to values similar to those in phase I.POMC3 mean value 6558 ± 1878 SD cycles, MR 2,45ACTH3 median 1,3, Interquartile Range 2,5 MR 1,69Phase 4: Late Post-operative48 hours after surgical intervention, at 8.00 am, the plasmatic levels of ACTH rise, while the expression of POMC maintains values similar to those in Phase 3. The measurement of POMC in Phase 4, ignoring outlier values, tends to indicate higher values than those in Phase I.POMC4 median of 6215, interquartile range 2005 cycles, MR 2,45ACTH4 mean value 2,85 ± 1,84 SD pmol/L, MR 2,31CONCLUSIONS1 The surgical anaesthetic process involved certain stress levels which can be observed by measuring different parameters such as the plasmatic levels of ACTH and the expression of POMC in peripheral lymphocytes.2 During the 2nd, intra-operative phase, a decrease in the expression of POMC in peripheral lymphocytes and the plasmatic levels of ACTH also decrease. Both results are statistically significant. 3 During the immediate post-surgical recovery period (phase III) the plasmatic levels of ACTH are very low (in some cases undetectable), while the expression of POMC increases.4 48 hours after surgical intervention (phase IV), the values of POMC, (if we exclude extreme values 'outliers'), are higher that those found in the pre-operative phase (phase I), so the expression of the gene during the post-operative period, increases progressively. During this phase ACTH values also increase.

Estudis recents posen de manifest que la consolidació de les tuberositats en les hemiartroplàsties implantades per fractura de húmer proximal és el factor anatòmic més determinant en el resultat funcional de les mateixes. En el acte quirúrgic, la manca de referències anatòmiques provocades per la propia fractura condiciona que la implantació aquestes pròtesis sigui sovint imprecisa amb errors alçada. Els canvis en alçada de implant han estat avaluats sota el concepte de produir pinçament en el cas augmentar alçada del component i de debilitar el braç de palanca del deltoides en el cas de disminuir alçada, no han estat però estudiats sota el concepte de que canvis en alçada implantació de la pròtesi condicionen canvis en elongació dels tendons de la còfia rotadora, i per tant, canvis en les tensions de sutura de les tuberositats entre elles i amb la diàfisi, comprometent per tant la seva capacitat de consolidació. Hipòtesi de treballEls canvis en alçada de implant no condicionen variacions en elongació dels muscles de la còfia rotadora que comportin canvis en les tensions de les sutures de les tuberositats a la diàfisi humeral.Objectius3.2.1 Determinar quina és la tendència alçada en la implantació de les hemiartroplàsties per fractura.3.2.2 Analitzar quins són els resultats clínics funcionals de les hemiartroplàsties per fractura de húmer proximal segons alçada implantació.3.2.3 Analitzar quins són els canvis en les tensions entre les sutures de les tuberositats entre elles i amb la diàfisi humeral en canviar alçada de implant en un model estàtic.3.2.4 Analitzar quins son els canvis en les tensions entre les sutures de les tuberositats entre elles i amb la diàfisi humeral en canviar alçada de implant en un model dinàmic.El treball sobre la influència de la alçada en les hemiartroplàsties per fractura del terç proximal de húmer es composa de tres estudis diferents. En primer lloc es va realitzar un estudi clínic sobre 25 pacients, un segon estudi anatòmic, realitzat al Departament Anatomia de la Universitat Autònoma de Barcelona, en el qual sobre quatre preparacions anatòmiques es va collocar una hemiartroplàstia en diferents posicions alçada, i es van reproduir les sutures, sobre les quals es collocaren unes galgues que mesuraven la tensió que passava per les mateixes en aplicar una força de tracció sobre els tendons del manegot de rotadors (forces de tracció constant a través un mecanisme de manovella). I un tercer estudi que es va realitzar al Centre de Recerca Enginyeria Biomèdica de la Universitat Politècnica de Catalunya, mitjançant un robot dissenyat per a realitzar els moviments de espatlla sobre un fantomas al que se li colloca una hemiartroplàstia en diferents posicions alçada, i amb les mateixes galgues es mesura la tensió en les diferents sutures.Els resultats clínics que hem obtingut en el nostre estudi concorden essencialment amb aquells descrits a la literatura. la hemiartroplàstia en el tractament de les fractures de húmer proximal constitueix un tractament efectiu per a prevenir el dolor. Globalment, el moviment en un alt nombre de casos queda molt reduït, sobre tot elevació anterior, abducció i rotació externa.Des de un punt de vista estàtic, que vindria a ésser representat per la situació de repòs o de immobilització postoperatòria, les sutures realitzades entre les dues tuberositats i entre la tuberositat gran i la diàfisi son les que més a risc estan de trencar, i el seu trencament es el que més en risc posa la capacitat de consolidació de la tuberositat gran. En estudi dinàmic, en analitzar les fases del moviment i els cicles, observem que globalment la sutura que en major nombre ocasions trenca és la que registra el sensor 3, és a dir, la que uneix la tuberositat gran amb la diàfisi, i la configuració en la que trenca en el 100% de casos és la baixa. Conclusions sobre la hipòtesi de treball o conclusions principalsEls canvis en alçada del component humeral en les hemiartroplàsties implantades per fractures complexes del húmer proximal condicionen variacions en les tensions de les sutures entre les tuberositats i entre les tuberositats i la diàfisi humeral.Conclusions sobre els objectius o conclusions accessòries8.2.1 En la implantació de les hemiartroplàsties per fractura del húmer proximal hi ha una tendència a implantar el component humeral en una situació més baixa, comportant un escurçament de la longitud total humeral.8.2.2. Els resultats clínics funcionals de les hemiartroplàsties implantades per fractura del húmer proximal son pitjors al implantar la pròtesi en una situació més baixa.8.2.3. En un model estàtic, la sutura a més risc es la que uneix les tuberositats entre si, i el risc de ruptura es major al implantar la pròtesi en una situació més baixa que la anatòmica.8.2.4. En un model dinàmic es produeix al inici del moviment un fenomen encaix que difereix segons la alçada a la que ha implantat la pròtesi i que comporta canvis en les tensions entre les sutures.8.2.5. En les diferents fases del moviment (elevació anterior, rotació externa i rotació interna) les tensions entre les sutures varien de manera diferent segons alçada a la qual es deixa el component humeral. / Recent studies show that tuberosity healing in hemiarthroplasties implanted in proximal humeral fractures is the most important anatomical factor of functional outcome. Surgical scenario gives no landmarks to properly position the prostheses in terms of height giving frequent errors. The changes in proper height of the implant have been subject of study because the impingement produced when increasing the height and because the shortening of the deltoid arm when decreasing total height, but no studies have been conducted to evaluate the effect of changing prostheses height on tuberosity suture tension and healing capacity. HypothesisChanges of the prostheses height do not affect the tension thru the sutures of the tuberosities.Objectives1 Observe the tendency of height implantation of hemiarthroplasties in proximal humeral fractures.2 Determine functional outcomes of hemiarthroplasties in proximal humeral fractures at different heights. 3 Determine tension changes through tuberosity sutures in a static model at different prostheses heights. 4 Determine tension changes through tuberosity sutures in a dynamic model at different prostheses heights. The study of the influence of height in hemiarthroplasties in fractures of the proximal humerus includes three different works. First of all a clinical study was performed in 25 patients, secondly an anatomical study was carried out in the Anatomical Department of the Universitat Autònoma de Barcelona with 4 cadaveric specimens to which a hemiarthroplasty was implanted en several different positions according height suturing tuberosities back to the prostheses with an specially developed system to measure tension among sutures when a traction was applied passing through rotator cuff tendons. The third study was carried out in the Centre de Recerca Enginyeria Biomèdica de la Universitat Politècnica de Catalunya and with a robotic aid normal shoulder movements were reproduced on a humeral sawbone with a hemiarthoplasty implanted at different heights. The same tension register system was applied to measure tension among different sutures. Clinical results obtained in the study are in concordance with those published in the literature. Hemiarthroplasty for the treatment of proximal humeral fractures constitutes an effective treatment to prevent pain. Globally, movement is reduced most of the times, principally anterior elevation, abduction and external rotation.From the static point of view, represented by the immobilized arm after surgery, the sutures running through both tuberosities and between the greater tuberosity and the dyaphisis are the ones at risk of breakage and its breakage puts on risk tuberosity consolidation. In the dynamic study, when analyzing the three parts of the movement and the cycles, we could observe that globally the suture that breaks most of the times is the one that runs between greater tuberosity and dyaphisis and that placing the prostheses in a low position also increases the breakage risk.Conclusions Changing the height of the humeral component in hemiarthroplasties implanted because proximal humeral fractures produces changes in the tensions registered in the sutures running through the tuberosities and between the tuberosities and the dyaphisis. Secondary Conclusions 1 When implanting a hemiarthroplasty in a proximal humeral fractures there is a tendency to implant the humeral component in a low position, reducing total humeral length. 2. Functional clinical results of hemiarthroplasties implanted because proximal humeral fracture are worst when the prostheses is implanted in a lower position. 3. In a static model, the suture at risk is the one that runs between the tuberosyties and the risk of breakage is higher when the prostheses is implanted in a lower position.4. In a dynamic model an accommodation phenomena is present when the movement starts and is different depending on the height of the prostheses implanted and affects the tensions registered through the sutures. 5. In the different phases of the movement (anterior elevation, external rotation and internal rotation) the tensions between the sutures change differently depending on the height the hemiarthroplasty is implanted.

Introducción: El Trasplante de Células Progenitores Hematopoyéticas (TPH) es una modalidad terapéutica muy eficaz en el tratamiento de muchas de las neoplasias onco-hematológicas y algunas hemopatias congénitas e inmunodeficiencias primarias. Entre los factores que pueden interferir en la reconstitución inmunológica post-TPH se encuentran: la fuente de progenitores hematopoyéticos (médula ósea (MO), sangre de cordón umbilical (SCU), sangre periférica (SP)), el tipo de trasplante (autólogo o alogénico), la situación clínica del paciente antes del trasplante, la enfermedad de base (neoplásica o no), el tratamiento de condicionamiento utilizado, la profilaxis contra la Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH), y el desarrollo o no de la EICH (aguda o crónica) y su terapia.Objetivos: Evaluar la reconstitución inmunológica en las distintas modalidades de trasplantes de células progenitoras hematopoyéticas (TPH) en niños y estudiar si esta depende de la enfermedad de base, del tipo de trasplante realizado, de la fuente de los progenitores hematopoyéticos y del grado de la EICH.Material y Métodos: Para ello se estudió la reconstitución de las subpoblaciones linfocitarias T, B y NK, de la función T y la respuesta humoral (IgA, IgG, IgM), de la producción de anticuerpos naturales (antiestreptolisina O) y de la respuesta a los antígenos vacunales de la hepatitis B (anti-HBs) y del tétanos (anti-toxoide tetanico) en 61 niños receptores de TPH, en cualquiera de sus modalidades, a los 1, 3, 6, 12, 18 y 24 meses post trasplante en la Unidad de Trasplante de Médula Ósea del Hospital Materno Infantil Vall d´Hebron de Barcelona y se analizaron las diferencias en la reconstitución inmunológica entre: a) los tres tipos de fuentes: MO, SP y SCU; b) trasplantes autólogos y alogénicos; c) pacientes con enfermedades neoplásicas y no neoplásicas; d) y según la severidad de la enfermedad injerto contra huésped aguda y crónica; e) y el grado de respuesta a las vacunas (tétanos y hepatitis) en relación a los niveles de inmunoglobulinas G y la presencia de anticuerpos naturales.Resultados y Conclusiones: La SCU y la SP son las fuentes de PH que presentan una reconstitución inmunológica más rápida de las subpoblaciones linfocitarias respecto a MO. No hay diferencias significativas en la recuperación funcional de los linfocitos T según los tipos de progenitores utilizados, tipo de trasplante empleado o enfermedad de base del niño, si bien la recuperación es más lenta en los receptores de SCU y en los receptores de TPH alogénicos. Los grados superiores de EICH Aguda ( > III) y la EICH Crónica conllevan a un retraso en la reconstitución inmunológica, debido a los tratamientos inmunosupresores por largos periodos de tiempo. La reconstitución inmunológica de los linfocitos B CD19+ es más lenta que la de las subpoblaciones linfocitarias T. El cociente CD4+/CD8+ aparece invertido a lo largo del primer año del estudio por una reducción de los linfocitos T CD4+. Las células citotóxicas naturales (NK) tienen una recuperación muy temprana tanto en relación a las fuentes utilizadas (MO, SCU y SP), como con los tipos de trasplante y la enfermedad de base. La negativización de los anticuerpos anti-hepatitis B ocurre en una mayor proporción que la de los anticuerpos anti-tétanos, y la respuesta post vacunación en conjunto fue menor en porcentaje que la anti-tétanos. La producción de ASTO en los niños mayores de 2 años, fue mayor en los niños que recibieron TPH de MO y de SP respecto a los que recibieron TPH de SCU y en los niños que recibieron TPH autólogo, respecto al alogénico. / Introduction: Haematopoietic stem cell (HSC) transplantation is a highly efficacious therapy for many onco-haematologic neoplasias and some congenital primary immunodeficiencies and metabolic disorders. Factors which may interfere in post-HSC immunologic reconstitution include: the HSC source (bone marrow (BM), umbilical cord blood (UCB), peripheral blood (PB), type of transplant (autologous or allogeneic), clinical status of the patient prior to transplant, the underlying disease (neoplastic or not), the conditioning regimen used, graft vs. host disease (GVHD) prophylaxis and the development or not of GVHD (acute or chronic) and its therapy.Objectives: To evaluate the immunologic reconstitution in the different modes of transplants in children and study whether this depends on the underlying disease, type of transplant performed, HSC source and degree of GVHD.Material and Methods: We studied the reconstitution of lymphocyte T, B and natural killer (NK) subpopulations, T function and humoral response (IgA, IgG, IgM), natural antibody production (antistreptolysine O - ASTO) and response to hepatitis B (HBs) and tetanus (anti-toxoid tetanic) vaccines in 61 recipients in the different HSC transplant modalities, at 1, 3, 6, 12, 18 and 24 months post-transplant at the Bone Marrow Transplant Unit of the Hospital Materno-Infantil Vall'Hebron, Barcelona. We analysed the differences in immunologic reconstitution between: a) the three types of sources, BM, PB and UCB; b) autologous and allogeneic transplants; c) patients with neoplastic and non-neoplastic diseases; d) presence or absence of severe or chronic GVHD. The degree of response to vaccines (tetanus and hepatitis B) was studied in relation to immunoglobulin G levels and presence of natural antigens.Results and Conclusions: UCB and PB are the HSC sources which present the most rapid immunologic reconstitution of lymphocytic subpopulations with respect to BM. No significant differences were observed in the functional recovery of T lymphocytes according to the types of stem cells used, type of transplant performed and the child's underlying disease, although recovery was slower in UCB recipients compared with other sources and in allogeneic HSC recipients compared with autologous recipients. Higher grades (> III) of acute GVHD and chronic extensive GVHD correlated with a delay in immunologic reconstitution due to long-term immunosuppressor treatment. The reconstitution of B lymphocytes was slower than that of T lymphocyte subpopulations. The CD4+/CD8+ ratio appeared inverted throughout the first year of the study due to a reduction in CD4+ T lymphocytes. NK cells always had an early recovery regardless of source used (BM, UCB, PB), type of treatment or underlying disease. Anti-hepatitis B antibody disappeared post-transplant in a greater proportion than anti-tetanus antibodies; furthermore, the post-vaccine response was better after the anti-tetanus vaccine. ASTO production in children over 2 years of age was greater in those who received HSC from BM and PB compared with those who received HSC from UCB and in children who received

INTRODUCCIÓ La mesura del resultats a la cirurgia de l’espatlla és sovint obtingut a través d’escales funcionals, que solen considerar el dolor, la mobilitat i la força. Cadascún d’aquests paràmetres pot tenir diferent impacte sobre la percepció de salut o de qualitat de vida. L’objectiu d’aquest estudi és determinar quin factor de l’escala de Constant-Murley és més útil per predir la percepció general de salut en malalts afectats de patologia de l’espatlla. MATERIALS I MÈTODES Un total de 415 pacients foren inclosos en un estudi de tall transversal; 221 dones i 194 homes. L’edat mitjana fou de 50.75 (18-85). 265 dels individus inclosos consultaren per patologia de la còfia, 72 per degeneració articular glenohumeral (artrosi), 43 d’ells per seqüeles de fractures, mentre que 35 individus ho feren per inestabilitat de l’espatlla. Tots els pacients foren avaluats mitjançant l’escala de percepció de salut SF-36, mentre que l’estat global de l’espatlla s’estudià emprant l’escala de Constant-Murley. RESULTATS El resultat global a l’escala de Constant fou de 62,58 punts (±19,52). Els resultats per l’escala SF-36 són 41,11 (±9,38) pel component físic i 49,47 (±10,98) pel component mental. En una correlació multivariant, el dolor, les activitats de la vida diària i la força tingueren traducció sobre el component físic de l’escala SF-36 -Physical Component Scale- (p=0.02, p=0.00 i p=0.00, respectivament). L’elevació anterior, les rotacions externa i interna no mostraren relació estadística significativa al component físic de l’escala SF-36 (p=0.39, p=0.23, p=0.15). La força és el factor amb major correlació al component físic de l’escala SF-36 (0.44 ± 0.075). La força es relaciona amb la resta dels paràmetres de l’escala de Constant-Murley, com el dolor (p=0,00), activitats de la vida diària (p=0.00), elevació anterior (p=0.00), abducció (p=0.00), rotació externa (p=0.00) i rotació interna (p=0.00). CONCLUSIONS La força és el paràmetre predictor més rellevant dels resultats de la patologia de l’espatlla, quan s’analitzen a través de l’escala de Constant, i en relació a la percepció de salut. A fi de determinar si un tractament ha tingut un reflexe a la puntuació de l’escala de Constant-Murley, la força és el millor paràmetre per resumir-ho. / INTRODUCTION Measuring outcomes of shoulder surgery is usually performed by functional scores considering average pain, function and strenght. Even so, every single item may have different impact on general health status perception. The objective of the study is to determine which item of Constant-Murley Score (CMS) is more usefull to predict general health status perception in shoulder disorders. METHODS A total of 415 patients were recruited for a transversal study: 221 females and 194 males. Mean age was 50,75 (18-85). 265 of them consulted because of rotator cuff disorders, 72 because of glenohumeral arthritis, 43 because of fracture sequel and 35 because of instability. All patients fulfilled SF-36 general health status score and were assessed by using CMS. RESULTS Mean CMS value was 62,58 points (±19,52). Mean value for SF-36 Physical Component Scale was 41,11 (±9,38) and 49,47 (±10,98) for Mental Component Scale. In a multivariate correlation pain, daily life activities (DLA) and strenght are significantly correlated to Physical Component Scale in SF-36 (p=0.02, p=0.00 and p=0.00). Forward elevation, external and internal rotation are not significantly correlated to Physical Component Scale in SF-36 (p=0.39, p=0.23, p=0.15). Strength is the item with the strongest correlation to SF-36 items (0.44 ± 0.075). Strength is also correlated with the rest of CMS items as pain (p=0,00), DLA (p=0.00), forward elevation (p=0.00), abduction (p=0.00), external rotation (p=0.00) and internal rotation (p=0.00). CONCLUSIONS Strength is the most relevant predictor of shoulder outcome analyzed throught Constant-Murley Score, when correlated to general heath status perception. To better determine wether treatment has had an impact on the overall Constant- Murley Score, strength is the best item to be analyzed

El coeficient kappa, utilitzat per valorar la concordança interobservador i reproductibilitat intraobservador d’una classificació, presenta un biaix de prevalença pel qual quan una categoria de la classificació és molt o molt poc prevalent el valor tendeix a zero independentment l’acord observat. Aquest fet, s’ha postulat com la causa dels baixos resultats de concordança obtinguts en la classificació de Neer de fractures d’húmer proximal. Hipòtesi de treball: El biaix de prevalença del coeficient Kappa de Cohen, influeix en la baixa concordança interobservador i reproductibilitat intraobservador observada en la classificació de Neer de fractures d’húmer proximal. Objectius secundaris: Analitzar la influència de la seqüencia de TAC i de l’experiència dels observadors en la concordança i reproductibilitat en la caracterització i classificació d’aquestes fractures. Material i Mètode: Es seleccionà una mostra de 153 fractures consecutives en tractament conservador amb radiologia simple i TAC. Sis observadors amb diferents graus d’experiència van valorar 19 característiques radiològiques amb radiologia simple i TAC axial i amb radiologia simple i TAC completa i van aplicar la classificació de Neer simplicada en 4 categories. Es valoren les diferències de concordança entre els diferents estudis radiològics i segons els graus d’experiència. La mostra de casos consecutius ens permet valorar l’acord amb una distribució no balancejada de les quatre categories de la classificació. Es seleccionà una nova mostra de 92 fractures amb una distribució equilibrada dels 4 tipus de fractura de la classificació de Neer. Es compara la concordança i reproductibilitat de la classificació de Neer entre la mostra de casos consecutius i la mostra seleccionada. Resultats: Quan analitzem l’estudi radiològic en la mostra consecutiva, únicament en la característica desplaçament cefalodiafisari lateromedial s’observen diferències significatives en la concordança interobservador entre la TAC axial i la TAC completa ( K axial=0,53; K completa=0,35; p=0,001) amb millor acord en axial. En la resta de variables no s’observen diferències significatives. El grau d’acord en la classificació de Neer fou de 0,43 en els dos estudis radiològics. La reproductibilitat millorà en l’estudi amb TAC completa amb diferències significatives en set de les variables estudiades. No s’observaren diferències en la classificació de Neer. ( K axial=0,74; K complet= 0,72; p=0,74) Segons el grau d’experiència, els observadors més experts, en l’estudi amb TAC axial, obtenien significativament millor acord que els no experts en variables de relació cefalodiafisària i de desplaçament de la tuberositat gran. En la classificació de Neer les diferències foren significatives. ( K experts=0,52; K no experts= 0,36; p= 0,04). En l’estudi amb la TAC completa les diferències foren menors sense diferències en la classificació de Neer. (K experts=0,43; K no experts 0,38; p= 0,534) Quan valorem l’acord per la classificació de Neer en la mostra seleccionada pels diferents tipus de fractura, i comparem el resultat amb la mostra consecutiva, no s’observen diferències significatives en la concordança interobservador de la classificació de Neer. (K consecutiva= 0,43; K seleccionada= 0,45; p= 0,68) Tampoc s’observen diferències en la reproductibilitat intraobservador. (K consecutiva=0,72; K seleccionada=0,74; p=0,14) Conclusions: El biaix de prevalença del coeficient Kappa no contribueix de forma significativa en els baixos resultats de concordança interobservador i reproductibilitat interobservador en valorar la classificació de Neer. L’ús de la seqüència completa de la TAC no ajuda a millorar el grau d’acord entre observadors quan valorem característiques radiològiques ni en aplicar la classificació de Neer, però si millora la reproductibilitat. El grau d’experiència augmenta l’acord entre observadors de forma significativa en valorar algunes característiques radiològiques, principalment en l’estudi amb radiologia simple i TAC axial. / The coefficient kappa, used to value the inter and intraobserver reliability of a classification, presents a bias of prevalence for which when a category of the classification is a lot or a lot little prevailing the value tends to zero independently of that the observers have an overhead agreement. This fact, has posited for some authors like the cause of the low results of agreement obtained in the Neer classification of proximal humerus fractures. Hypothesis of work: The bias of prevalence of the coefficient Kappa of Cohen, influences in the low inter- and intraobserver agreement observed in the Neer classification of proximal humerus fractures. Secondary aims: Analyze the influence of the CT-scan sequence and of the observer’s experience in the interobserver agreement and reproducibility in the characterization and classification of proximal humerus fractures. Material and Method: We selected a sample of 153 consecutive proximal humerus fractures in conservative treatment with simple radiology and CT scan. Six observers with different degrees of experience valued 19 radiological characteristics with simple radiology and axial sequence of the CT scan and with simple radiology and complete sequence of the CT scan and applied the Neer classification simplified in 4 categories. We value the agreement differences between the different radiology studies and as the degrees of experience. A sample of consecutive cases allow us to value the Kappa coefficient with a no swung distribution of the four categories of the Neer classification. We selected a new sample of 92 fractures of the proximal humerus with a balanced distribution of the 4 fractures types of the Neer classification. The differences in reliability of the Neer classification between the two samples are evaluated. Results: In the consecutive sample, only in the characteristic lateromedial cephalodiaphyseal displacement observe significant differences in the interobserver agreement between the axial CT scan and the complete CT scan (Kvalue axial=0,53; Kvalue complete=0,35; p=0,001) with better agreement in axial. In the rest of variables do not observe significant differences. The Kappa value in the Neer classification was 0,43 in the two studies. The intraobserver reproducibility improved in the study with complete CT-scan with significant differences in seven of the variables studied. No differences were observed in the Neer classification. (K value axial=0,74; K value complete= 0,72; p=0,74) As the degree of experience, the most expert observers, in the study with axial CT-scan obtained significantly better agreement in variables of cephalodiaphyseal relationship and of greater tuberosity displacement. In the Neer classification the differences were significant. (Kvalue expert=0,52; Kvalue no expert= 0,36; p= 0,04). In the study with the complete CT scan sequences the differences would be lesser. In the Neer classification did not observe significant differences in complete CTscan. (Kvalue expert=0,43; Kvalue no expert 0,38; p= 0,534) Comparing the interobserver agreement in the Neer classification between the two samples we do not observe significant differences. (K value consecutive sample= 0,43; Kvalue selected sample= 0,45; p= 0,68) Neither observe differences in the intraobserver reproducibility. (Kvalue consecutive sample =0,72; Kvalue selected sample=0,74; p=0,14) Conclusions: The bias of prevalence of the Kappa coefficient does not contribute significantly in the low results observed previously in the inter- and intraobserver reliability of the Neer classification. The use of the complete CT-scan sequence does not help to improve the degree of agreement between observers when value radiological characteristics neither in applying the Neer classification, but it improves the reproducibility. The degree of experience increases the agreement between observers in valuing some characteristics, mainly in the study with simple radiology and axial CT scan.

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La inervación de la laringe humana se basa fundamentalmente en tres nervios de acuerdo con la anatomía clásica: el nervio laríngeo recurrente que inerva a todos los músculos intrínsecos a excepción del músculo cricotiroideo, el nervio laríngeo externo que inerva el músculo cricotiroideo y el nervio laríngeo interno que tiene un papel exclusivamente sensitivo. Sin embargo, los recientes estudios de neuroanatomía de la laringe describen múltiples conexiones que se establecen entre los tres nervios laríngeos, variables en su prevalencia. Estas conexiones podrían proporcionar la inervación motora adicional a los músculos laríngeos. El objetivo de esta tesis es estudiar los patrones de respuesta electromiográfica de la hemilaringe humana tras estimulación de los nervios laríngeos “in vivo” y correlacionarlos con la presencia de las conexiones nerviosas. Material y métodos: El estudio se realizó sobre 13 pacientes (10 hombres y 3 mujeres) sometidos a la laringectomía total por su patología tumoral. La edad media de los pacientes fue de 64.4 años (52-81 años). Siete de los trece pacientes (54 %) incluidos en el estudio recibieron algún tratamiento previo del tumor (en 4 casos la quimioterapia y en 3 casos la radioterapia). Durante la intervención de la laringectomía total se localizaron los tres nervios laríngeos en el lado no afecto por el tumor y se monitorizaron cuatro músculos intrínsecos de la laringe (el músculo cricoaritenoideo posterior, interaritenoideo, tiroaritenoideo y cricotiroideo) mediante los electrodos de aguja bipolares. En los casos en los que se obtuvo respuestas que sólo podrían ser explicadas por la existencia de conexiones entre los nervios, se realizó la microdisección. Conclusiones: 1. El nervio laríngeo recurrente participó en la inervación motora del músculo cricotiroideo en un 33% de nuestros casos (4/12). La conexión cricotiroidea se identificó solamente en uno de los casos. 2. El nervio laríngeo interno participó en la inervación motora de otros músculos intrínsecos de la laringe. En un caso de nuestra serie (8,3%) el nervio laríngeo interno inerva el músculo interaritenoideo. El reflejo glótico se registró en seis de los doce casos. El músculo interaritenoideo participó en el reflejo glótico en 4 de los seis casos. 3. El nervio laríngeo externo participó en la inervación del músculo tiroaritenoideo en un 33% de nuestra serie (4/12). En dos casos se confirmó la presencia de la conexión cricotiroidea y en uno la presencia de las fibras directas desde el nervio laríngeo externo hasta el músculo tiroaritenoideo. 4. Se encontraron 6 conexiones nerviosas entre los nervios laríngeos en cuatro disecciones realizadas (dos conexiones cricotiroideas, dos casos de fibras que procedían desde la rama externa del nervio laríngeo superior con su terminación en el músculo tiroaritenoideo y finalmente dos conexiones tiroaritenoideas). Cinco de las seis conexiones tuvieron función motora. Existen dos casos donde se observó la función motora de la conexión cricotiroidea con sentido bidireccional con la aparición de respuestas en el músculo cricotiroideo al estimular el nervio recurrente y en el músculo tiroaritenoideo al estimular la rama externa del nervio laríngeo superior. 5. El patrón clásico de la inervación de la laringe descrito en la literatura permite explicar sólo 50% de nuestros resultados electromiográficos. En el otro 50% el patrón debe contener alguna conexión internerviosa intralaríngea para justificar los hallazgos. / The innervation of the human larynx is based on three nerves according to the classic anatomy: the recurrent laryngeal nerve innervates all the intrinsic muscles except for cricothyroid muscle, the external laryngeal nerve only innervates the cricothyroid muscle and the internal laryngeal nerve is a purely sensitive branch. However, recent studies describe multiple neural connections between the three laryngeal nerves with a variable prevalence. Those neural connections could provide an additional motor nerve supply to the laryngeal muscles.The objective of this thesis is to study electromyographic response patterns of the human hemilarynx after laryngeal stimulation "in vivo" and correlate them with neural connections between laryngeal nerves. Materials and methods: 13 patients (10 males and 3 female) with 64.4 years of mean age (52-81) undergoing total laryngectomy due to oncologic pathology were included. Seven of the thirteen patients (54%) had been previously treated (4 cases with chemotherapy and 3 cases with radiotherapy). During the total laryngectomy three laryngeal nerves were dissected at the unaffected laryngeal side and four intrinsic muscles of the larynx (the posterior cricoarytenoid, arytenoid, thyroarytenoid and cricothyroid muscle) were monitored by bipolar needle electrodes. In cases with electromyographic responses that could be explained only by the existence of connections between nerves a histomorphometric study was performed. Conclusions: 1.The recurrent laryngeal nerve was involved in the motor innervation of the cricothyroid muscle in 33% of our cases (4/12). The cricothyroid connection was identified only in one case. 2. The internal laryngeal nerve was involved in the motor innervation of other intrinsic muscles of the larynx. In one case (8.3%) the internal laryngeal nerve innervated the arytenoid muscle. Glottic reflex was present in six out of the twelve cases .The arytenoid muscle was involved in the glottis reflex in 4 out of the six cases. 3. The external laryngeal nerve was involved in the innervation of the thyroarytenoid muscle in 33% cases (4/12). Cricothyroid connection was confirmed in 2 cases, and direct fibers from the external laryngeal nerve to the thyroarytenoid muscle were detected in one more case. 4. We found 6 neural connections between the laryngeal nerves in 4 dissected larynxes: cricothyroid connections in 2 cases, fibers from the external branch of the superior laryngeal nerve ending in thyroarytenoid muscle in 2 cases, and thyroarytenoid connections in other 2 cases. Five out of 6 neural connections had motor function. Cricothyroid motor connection was bidirectional in 2 cases. That bidirectionality was detected by the response of the cricothyroid muscle after stimulating the recurrent nerve and by the response of thyroarytenoid muscle after stimulating the external branch of the superior laryngeal nerve. 5. The classic pattern of innervation of the larynx explained only 50% of our electromyographic findings. In the other 50% another pattern of nerves connection would justify the findings.

INTRODUCCIÓN Un estudio del riesgo de aparición de terceras neoplasias y neoplasias sucesivas a partir de una base de datos de pacientes con un tumor maligno de cabeza y cuello del Hospital de Sant Pau de Barcelona, encontró que el riesgo anual de aparición de tumores sucesivos se incrementaba de forma progresiva con la aparición de cada nuevo tumor maligno, y se mantenía constante durante todo el seguimiento. En el presente estudio se utilizó la base de datos del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) del National Cancer Institute de Estados Unidos. HIPÓTESIS Y OBJETIVO En pacientes con un carcinoma escamoso de cabeza y cuello existe un incremento progresivo en el riesgo de nuevas neoplasias a medida que se sucede la aparición de nuevos tumores malignos. El objetivo principal del presente estudio es validar la existencia de este incremento a partir de la información de la base de datos del programa SEER. MATERIAL Y MÉTODOS Mediante el programa SEER*STAT 7.0.5, se seleccionaron los pacientes con, al menos, un carcinoma escamoso a nivel de la cavidad oral (excluyendo labio), orofaringe, hipofaringe y laringe, utilizando los códigos correspondientes al SEER Research Data File Documentation. Se identificaron 149,328 pacientes; sus datos se manipularon con el paquete estadístico SPSS 17.0.0. Se consideró como el tumor índice el primer carcinoma escamoso a nivel de la cavidad oral, oro-hipofaringe y laringe. Se analizó la incidencia de aparición de segundas neoplasias durante el periodo de seguimiento, calculando la supervivencia libre de segunda neoplasia para la totalidad de los pacientes con un tumor índice de cabeza y cuello. De forma similar se procedió para las neoplasias sucesivas hasta una séptima neoplasia, dada la baja incidencia de tumores posteriores. La supervivencia se calculó con el método actuarial de Kaplan-Meier. La comparación entre las supervivencias se realizó con el test log-rank. La comparación entre variables cualitativas se efectuó con un test de chi cuadrado. RESULTADOS La pendiente de la recta de regresión lineal correspondiente a las supervivencias libre de segunda neoplasia fue de –2.336, la de terceras neoplasias de –2.701, la de cuartas neoplasias de –3.894, la de quintas neoplasias de –5.416, la de sextas neoplasias de –8.973, y la de las séptimas neoplasias de –21.230. Se observaron diferencias significativas en el riesgo de aparición entre segundas y terceras neoplasias (P<0.0001), entre terceras y cuartas neoplasias (P<0.0001), entre cuartas y quintas neoplasias (P<0.0001), entre quintas y sextas neoplasias (P=0.046), y finalmente entre sextas y séptimas neoplasias (P=0.003). Se analizó la localización del tumor índice y de la neoplasia sucesiva, el antecedente de tumor diagnosticado previamente, y la edad. CONCLUSIONES Después de un tumor índice de cabeza y cuello, existió un incremento progresivo en la incidencia de aparición de un nuevo tumor maligno, con cada neoplasias sucesiva. El riesgo de aparición de segundas neoplasias y neoplasias sucesivas se mantuvo constante en todo el seguimiento. Las vías aerodigestivas -VAD- (cabeza y cuello, pulmón y esófago) están más predispuestas a la aparición de neoplasias sucesivas, y el sexo masculino lo está, al menos a la aparición de una segunda neoplasia. El patrón según el cual el riesgo de aparición de nuevos tumores se incrementaba a medida que los pacientes sufrían la aparición de neoplasias sucesivas se mantuvo al considerar las neoplasias sucesivas localizadas a nivel de las VAD, también al considerar ambos sexos por separado, y fue independiente de la existencia de antecedentes oncológicos previos al diagnóstico del tumor índice. Este patrón se atenuó al considerar las neoplasias sucesivas fuera de las VAD y con incremento de la edad. No definió un patrón sistemático en función de la localización del tumor índice. / INTRODUCTION A study about the risk of third malignancies and successive neoplasms from a database of patients with a malignant tumor of the head and neck of the Hospital de Sant Pau from Barcelona, concluded that the annual risk of tumors was increased in a progressive manner with each new appearance of malignant tumors and remained constant throughout follow-up. In this study we used the program database Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) of the National Cancer Institute of the United States of America. HYPOTHESIS AND OBJECTIVE In patients with squamous cell carcinoma of head and neck, there is a progressive increase in the risk of new malignancies with the appearance of each new one. The main objective of this study is to validate the existence of its increase using the information from the database of the SEER program. MATERIALS AND METHODS With the program SEER*STAT 7.0.5 and using SEER codes for Research Data File Documentation, patients were selected having at least one squamous cell carcinoma in the oral cavity (excluding lip), oropharynx, hypopharynx and larynx. A number of 149.328 patients were identified, and data was handled with SPSS 17.0.0. Index tumor was referred as the first squamous cell carcinoma of the oral cavity, oro-hypopharynx or larynx. An analysis was carried out for the incidence of a second neoplasm during follow-up period, calculating the second neoplasm survival-free period for all patients with a index tumor of head and neck. A similar procedure was followed upto a seventh successive neoplasm, given the low incidence of subsequent tumors from there on. Survival was calculated using the actuarial method of Kaplan-Meier. The comparison of survival was performed using the log-rank test. Comparison between qualitative variables was performed with a chi square test. RESULTS The linear regression slope for a second malignancy survival-free period was -2.336, for third neoplasms was -2.701, for fouth neoplasms was -3.894, for fifth neoplasms was -5.416, for sixth neoplasms was -8.973, and for seventh neoplasms was -21.230. There were significant differences in the risk of occurrence between second and third tumors (p<0.0001), between third and fourth tumors (p<0.0001), between fourth and fifth tumors (p<0.0001), between fifth and sixth neoplasms (p=0.046), and finally between sixth and seventh neoplasms (p=0.003). The location of the index tumor and of subsequent ones, background of previously diagnosed tumors, and age, were also analyzed. CONCLUSIONS After presenting an index tumor of head and neck, there was a progressive increase in the incidence of appearance for a new malignant tumor, and so on for each successive neoplasm. The risk of second neoplasms and of subsequents ones remained constant throughout follow-up. The aerodigestive tract (head and neck, lung and esophagus) is more likely to have successive tumors, so are males, in particular, when referring to the appearance of a second neoplasm. The pattern in which the risk of new neoplasms was increased, continued to be present considering only the successive tumors located in the aerodigestive tract, both in men and women, and was independent of the existence of a neoplasm prior to the index tumor diagnosis. This pattern is attenuated when considering successive neoplasms outside the aerodigestive tract as with increase in age. A systematic pattern depending on location of the index tumor was not found.

Tras la recidiva loco-regional de un carcinoma escamoso de cabeza y cuello (CECC) tratado con cirugía o radioterapia iniciales, se acepta que en la mayoría de ocasiones el tratamiento de rescate con intención curativa debe incluir la práctica de una cirugía de rescate. Si bien existen estudios sobres los resultados en cuanto a supervivencia y yatrogenia de las cirugías sobre tumores de cabeza y cuello, no existe información sobre los resultados de las mismas técnicas quirúrgicas pero como tratamiento de rescate en las recidivas de cabeza y cuello, ni tampoco una comparación con las mismas cirugías sin ser de rescate. Asimismo, analizando los resultados y variables asociadas a las diferentes terapias en el rescate de tumores de cabeza y cuello, se podrían establecer recomendaciones o incluso protocolos de actitud terapéutica en las recidivas tumorales, en función del pronóstico y los efectos secundarios asociados al tratamiento. En la presente tesis doctoral, se analizan los resultados de las cirugías de rescate de cabeza y cuello registradas en la base de datos oncológica de Cabeza y cuello del Hospital de Sant Pau, desde 1985, y se comparan con los resultados de las mismas técnicas quirúrgicas utilizadas como tratamiento primario. Se analizan la supervivencia a 5 años, la libre de enfermedad, los días de hospitalización en las diferentes técnicas quirúrgicas realizadas, y se comparan las mismas utilizadas como tratamiento primario y de rescate. Se utilizó el programa estadístico SPSS17. Se concluye que la efectividad clínica de las cirugías de rescate, considerando tanto el control local como las complicaciones postoperatorias, fue inferior a la conseguida por cirugías similares realizadas como tratamiento inicial de la enfermedad. La supervivencia ajustada a los 5 años desde el momento del diagnóstico de la recidiva considerando el global de paciente s con una recidiva local, regional o a distancia de la enfermedad fue del 26%. Tras una recidiva local o regional de la enfermedad, las variables que se relacionaron de forma más importante con la posibilidad de llevar a cabo un tratamiento de rescate con intención radical fueron la extensión inicial del tumor, el intervalo de tiempo libre de enfermedad, y la localización del tumor primario. Para los pacientes con una recidiva local de la enfermedad tratados con una cirugía de rescate, las variables que se relacionaron de forma más significativa con la supervivencia ajustada de la enfermedad fueron la existencia de una recidiva regional asociada, la localización del tumor primario, la extensión inicial del tumor, y la extensión de la recidiva. Para los pacientes con una recidiva regional de la enfermedad, tratados con una cirugía de rescate, la variable que se relacionó de forma más significativa con la supervivencia ajustada de la enfermedad fue la existencia de una recidiva local asociada. Creemos que la duración del ingreso hospitalario puede ser considerada como una variable subrogada definitoria de la morbilidad post-operatoria. Así, las cirugías de rescate contaron con unos periodos de ingreso significativamente más elevados que las cirugías utilizadas como tratamiento inicial en el caso de la laringectomías totales simples, las laringectomías ampliadas y las cirugías de cavidad oral.. Por el contrario, ni en la cirugía parcial de la laringe, ya sea mediante una resección transoral láser o mediante cirugía abierta, ni en las bucofaringectomías aparecieron diferencias significativas en los periodos de ingreso hospitalario la comparar la cirugía inicial con la de rescate. No existe, hoy en día, consenso en cuanto a considerar unos límites a la indicación de tratamientos de rescate, pero nos parece sensato considerar que aquellos procedimientos que consiguen unas cifras de supervivencia por debajo del 20%. Finalmente una forma de medir la efectividad clínica de rescate, podría ser la propuesta por nosotros en este estudio, basada en la supervivencia final conseguida y la morbilidad asociada a dichos procedimientos.

OBJETIVOS La pancreatitis aguda litiásica (PAL) es una enfermedad con tendencia a recurrir. La colecistectomía precoz (durante el mismo ingreso o antes de las dos semanas) o en determinados casos la CREP están recomendadas en la mayoría de guías clínicas, para evitar la recurrencia. Pero, el porcentaje de recurrencia y el intervalo de aparición de la misma no se conocen con exactitud. Nuestros objetivos son: 1) Determinar el porcentaje de recurrencia en nuestro entorno tras un primer episodio de PAL. 2) Calcular el intervalo de tiempo de aparición de la recurrencia. 3) Identificar los factores de riesgo de recurrencia. MATERIAL Y MÉTODO Estudio prospectivo longitudinal. Se incluyeron todos los pacientes ingresados de forma consecutiva tras un primer episodio de PAL, entre enero de 2007 y diciembre de 2010, en un Hospital Universitario con una población de referencia de 430.000 habitantes. El estudio fue aprobado por el comité ético del hospital. Las variables estudiadas fueron: recurrencia de la PAL (pre y post colecistectomía, pre y post CREP), intervalo de tiempo de aparición de la recurrencia, tamaño de la litiasis, parámetros analíticos de la función hepática, dilatación de la vía biliar, índice de severidad de Balthazar (IS), sexo, edad, estancia hospitalaria, colecistectomía, reingresos por otros motivos, CREP y mortalidad. Utilizamos el test exacto de Fisher, el test de la chi-cuadrado, el test de la t de student o el test de la U de Mann-Whitney para comparar las variables según las características de las mismas. RESULTADOS Doscientos noventa y seis pacientes que ingresaron en 386 ocasiones: 351 episodios de PAL (55 recurrencias) y 35 reingresos por otros motivos. La colecistectomía se realizó en 209/296 pacientes (70,6%) tras 96 días (mediana) del inicio del primer episodio de PAL. La CREP se practicó en 64/296 (22%) tras 10 días (mediana). Cuarenta y dos pacientes (14%) presentaron recurrencia de la PAL (pre-colecistectomía y pre-CREP) en un intervalo de tiempo de 82 días de mediana (p2522-p75126). Tan sólo recurren 5 pacientes (1,7%) antes de las dos semanas. Cuatro pacientes 4/209 (2%) recurrieron tras colecistectomía. No tuvimos ninguna recurrencia tras la realización de CREP. Otros motivos de reingreso fueron: colangitis (3,4%), colecistitis (2,1%), complicaciones del episodio de pancreatitis previa (2,1%) y dolor abdominal inespecífico (1,5%). Ni el tamaño de la litiasis, ni la edad, ni el sexo, ni las alteraciones de los parámetros analíticos de función hepática, ni la dilatación de la vía biliar estuvieron relacionados con la recurrencia. Tan sólo tener un IS ≤ 3 ha sido un factor significativo de riesgo de recurrencia (p=0,036). CONCLUSIONES La indicación de la colecistectomía tras un primer episodio de pancreatitis aguda litiásica ha de realizarse de forma individualizada, teniendo en cuenta el porcentaje de pacientes que presentan recurrencia. El intervalo de aparición de las recurrencias no justifica la indicación de colecistectomía precoz sistemática La pancreatitis aguda leve es el único factor de riesgo de recurrencia / INTRODUCTION It is assumed that recurrence of an acute biliary pancreatitis (ABP) is very frequent. The standard recommendation is early cholecystectomy (during admission or < 14 days) or, in some cases, ERCP to reduce recurrences. But, the real rate of recurrence and the time of the presentation are unknown. Our objectives are: 1) Determine the rate of recurrence after an episode of ABP 2) Evaluate the relapse time between episodes 3) Identify the risk factors of recurrence. METHODS Longitudinal prospective descriptive audit of all consecutively patients recovered with first episode of ABP in a single public Universitary Hospital from January 2007 to December 2010. The study was approved by our ethical committee. We prospective collected: recurrence rate (pre and post cholecystectomy, pre and post ERCP), relapse time between episodes, cholelithiasis size (mm), biochemical liver function parameters, main biliary duct dilatation, Balthazar severity index score (IS), age, gender, hospital stay, cholecystectomy, other biliary events, ERCP and mortality. We used Fisher’s exact test, chi-square test, student t test and Mann-Whitney’s U to compared variables according to need. RESULTS Two hundred ninety-six patients (p) recovered with 386 admissions: 351 ABP (55 recurrences) and 35 related biliary events. Cholecystectomy was performed in 209/296 p (70.6%) 97 days after the first ABP episode. ERCP was done in 71/296 p (24%) after 10 days. Forty two p (14%) were readmitted (pre-cholecystectomy and pre-ERCP) for recurrent ABP. Median relapsed time was 82 days (p2522-p75126). Four patients 4/209 developed recurrent ABP post-cholecystectomy. No patient developed recurrent ABP post-ERCP. Recurrences were mild and with lower mortality. Neither cholelithiasis size, nor age, nor gender, nor biochemical liver function, nor main biliary duct dilatation were related with recurrence. Only a IS ≤ 3 was a risk factor for recurrence. CONCLUSIONS The indication for cholecystectomy should be individualized based on our percentage of recurrence (high risk patients, or bad general conditions patients) Early cholecystectomy can be questioned by the interval of recurrence Mild acute pancreatitis is the only risk factor for recurrence