Los objetivos han sido: 1) valorar la evolución clínica de los pacientes quemados y su relación con el estado inmunológico medido por la fagocitosis, la vía del complemento y el estado nutricional. 2) valorar el aporte nutricional de los pacientes con quemaduras severas con especial referencia a la ingesta de taurina y arginina. 3) estudiar los niveles de fagocitosis en sujetos normales y en pacientes con quemaduras de diferentes grados de severidad. 4) estudiar "in vitro" el efecto de los aminoácidos arginina y taurina sobre la fagocitosis tanto en sujetos normales como en pacientes con diferentes grados de quemadura. Se han estudiado un total de 220 sujetos, 166 fueron sanos (grupo: A, B, C) y 54 pacientes con diferentes grados de quemaduras (grupo D) incluyendo 6 subgrupos. Se calculó la SCQ, ABSI, aporte hídrico y aporte nutricional con el programa Dietsource optimizado en lo que se refiere a: a la composición de los platos, tamaño de la ración y contenido de taurina en los alimentos. La fagocitosis se se midió con el método del NBT (nitroblue de tetrazolio). En los grupos en los que se adicionaron aminoácidos in vitro, las dosis utilizadas fueron de 300 mM para la taurina y 380 mM para la arginina equivalentes unas 3-5 veces los valores fisiológicos. Durante las primeras 24 horas, al 7º, 15º y al 21º días de la quemadura se determinaron los parámetros hematológicos: hemoglobina, hematocrito, contaje celular, formula leucocitaria, fragmentos C3 y C4 del complemento y los bioquímicos: la glucosa, sodio, potasio, proteínas totales, albúmina, colesterol, triglicéridos e inmunoglobulinas. En las pruebas estadísticas que utilizamos , se aceptó un nivel de significación estadística de p < 0,05. Los típos de complicaciones más frecuente fueron: la sepsis, seguida de las infecciones y la hemorragia digestiva que se asocian a un ABSI elevado. Conclusiones. La causa más frecuente de muerte ha sido el fallo multiorgánico. En las quemaduras severas hay alteraciones del perfíl hematológico y bioquímico que no se normalizan a los 21 días. Existe una notable asociación estadística del ABSI con SCQ, IGM y la fagocitosis. El aporte energético en los pacientes con quemaduras severas desciende por debajo de los requeriminetos teóricos, con una disminución máxima en los primeros 15 días. En sujetos sanos la adición de taurina y arginina in vitro produce un incremento de la fagocitosis. En los pacietes con quemaduras severas la adición de taurina y arginina in vitro produce un incremento significativo de la fagocitosis, aunque inferior al que se observa en los sujetos sanos.

Esta tesis realiza un estudio crítico y exhaustivo de la cirugía coronaria realizada en las últimas dos décadas por el servicio de cirugía cardíaca de la Vall d'Hebrón de Barcelona. Se distinguen claramente dos grupos, el primero con 2.501 pacientes intervenidos entre 1982 y 1999, que conforman una base de datos de 150.000 datos. El segundo grupo con 918 pacientes entre los años 2000 a 2003 forma una base de datos con 172.748 datos.Se analizan todas las variables, a fin de elucidar los factores del paciente, propios y patológicos, del proceso quirúrgico y del postoperatorio, a fin de identificar aquellas variables predictivas de morbi-mortalidad, determinantes por lo tanto de la evolución del paciente afecto de cardiopatía isquémica en nuestro entorno.Se analizan múltiples factores, entre ellos, el volumen de los pacientes intervenidos, al igual que la edad, el sexo, la existencia y tipo de comorbilidad, o patología no cardíaca, al igual que el tipo y grado de afectación cardíaca. También se analizan las características de la actuación quirúrgica, y el efecto de todos y cada uno de ellos en los resultados. Dentro de los resultados, se analiza tanto la comorbilidad total, como la específica, en términos de complicaciones globales y propias de diferentes órganos y sistemas vitales, responsables en última instancia de la evolución del paciente, tanto en forma de morbilidad, como de estancia hospitalaria. Igualmente se realiza un análisis de la técnica quirúrgica, en concreto la cirugía coronaria sin circulación extracorpórea, a fin de determinar su implicación en los resultados obtenidos por el equipo quirúrgico de la Vall d'Hebrón.Entre los resultados obtenidos, se muestran factores predictivos de morbilidad en el postoperatorio a la edad, el infarto de miocardio reciente, el angor inestable, la revascularización incompleta, el empleo de circulación extracorpórea (CEC), la insuficiencia renal y la cirugía urgente.Como factores predictivos de mortalidad destacan la edad, el empleo de CEC, la necesidad de balón de contrapulsación intraaórtico, la cirugía urgente y el infarto reciente.Finalmente se destacan los resultados de la cirugía coronaria sin CEC los cuales, sin duda, muestran a dicha técnica como una opción terapéutica razonable dentro del arsenal terapéutico para el paciente con miocardiopatía isquémica en nuestro medio.

La hernia incisional o eventración es una de las principales complicaciones de la cirugía general; ocurre en el 10-20% tras una intervención quirúrgica previa. La posibilidad de un desorden genético del tejido conectivo así como el desconocimiento de las bases que correlacionan la estructura de los materiales con el comportamiento bioquímico y mecánico de la pared, comporta que aún estemos lejos de conseguir una óptima reparación de la pared abdominal.En esta tesis los autores presentan un conjunto de trabajos que analizan diferentes aspectos de posibles mejoras en la incorporación e integración de algunos materiales utilizados en la reparación de la patología herniaria de la pared abdominal. De la familia de los polímeros se escogieron el monofilamento de polipropileno (pp) y el politetrafluoroetileno expandido (PTFEe), por ser los de uso más frecuente sobre todo en la reparación de los grandes defectos o eventraciones.Se han tenido en cuenta tres campos de actuación: a.- la técnica quirúrgica, analizando el mejor lugar de implantación y calidad de las interfases y fascias circundantes; b.- los efectos beneficiosos de un aporte exógeno de arginina (7.5 mg/100g de peso y hora, por vía endovenosa), tanto en fases precoces como tardías tras los implantes; c.- las propiedades mecánico-estructurales del pp, PTFEe y Bard Composix (combinación modificada de pp y PTFEe) y su expresión en la adaptabilidad y elasticidad. Metodología: Estudios experimentales con ratas Sprague Dawley (macho, 4 meses de edad). Correlación entre aspectos a.-morfológicos (microscopia óptica y electrónica ambiental de barrido, ESEM, técnicas de tinción con hematoxilina-eosina, tricrómico de Masson y Rojo Sirio, inmunohistoquímica para colágenos I/III y linfocitos); b.-bioquímicos y biológicos ( técnicas de cromatografía, Werten Blot y zimografía, para el metabolismo de la arginina y sus principales metabolitos como la ornitina, citrulina y óxido nítrico; expresión de proteínas fibrilares como ?-SMA (alfa actino de músculo liso), factores de crecimiento como el TGF-?1 (factor de transformación fibroblástica) y el VEGF (factor de relajación endotelial) y actividad metaloproteásica (MMP) ; c.- mecánicos (máquina de ensayos mecánicos MTS Systems), analizando resistencia, deformación, elasticidad, fatiga, fluencia y fractura).Análisis estadísticos: fueron realizados usando SPSS 8.0 software para Windows. Resultados: a.- sobre el lugar de implante. Encontramos una mejor respuesta en la colocación de las prótesis sobre la aponeurosis anterior del músculo oblicuo mayor o estrato superficial, mayor colonización celular y extracelular así como mayor resistencia a la tracción y menor susceptibilidad a la deformación; b.- sobre los efectos beneficiosos de la arginina, ésta indujo mejor incorporación del tejido neoformado tanto a nivel molecular como funcional: mayor densidad capilar, mejor respuesta fibroblástica e inmunitaria, mayor depósito de colágeno, mejor expresión de ?-SMA y mayor actividad metaloproteásica (MMP), particularmente cuando las prótesis fueron colocadas en los estratos preaponeuróticos. Adicionalmente la respuesta mecánica también fue mejorada traduciendo una mayor resistencia a la tracción y una menor rigidez; c.-la caracterización mecánica in vivo y ex vivo de la prótesis composite demostró una construcción mejorada cuya principal ventaja fue su bajo módulo de elasticidad, permitiendo un incremento de la transferencia de carga mecánica desde los biomateriales a los tejidos circundantes. Los resultados morfológicos demostraron la buena adaptabilidad a largo plazo sobre los tejidos receptores, disminuyendo la celularidad y aumentado la organización de la matriz extracelular con un buen aporte vascular.Conclusión: la integración de biopolímeros en la pared abdominal es susceptible de ser modificada positivamente al nivel morfológico y molecular mediante intervenciones exógenas capaces de inducir un fenotipo funcional caracterizado por mejores prestaciones biomecánicas. / Incisional hernia remains a threatening complication of abdominal surgery. It occurs in up to 10-20 % after a digestive surgery. The possibility of a genetical connective tissue disorder as an unknowledge of the basis that correlate the biomaterials´s structure with the wall´s biochemical and mechanical behaviour, involve we are far to get an optimun abdominal wall repair.In this thesis authors present some works which analyse differents ways to improve the incorporation and integration of materials used to repair abdominal wall defects. From polymers´s family we chose the Polypropylene monofilament (pp) and expanded polytetrafluoroethylene (PTFEe), becouse both are used in this area widely.We have worked in three levels of study: a.- on thecnical surgery, looking for which is the best place to put the mesh and quality of the layers of abdominal wall; b.- effects of high arginine ( 7.5mg/100g body weigth per hour-given endovenous) on the early and late phases after implants; structur and mechanical properties of pp, PTFEe and Bard Composix mesh (modificated pp and PTFEe) and their expression in adaptability and elasticity. Methodology: experimental studies with Male Sprague-Dawley rats (four month-old). Correlation between aspects: a.- morphologicals: light microscopy and environmental scanning electron microscopy, ESEM, stain technical with hematoxylin and eosin, Masson´s trichrome and Sirius red; immunohistochemical analysis using rat-specific antibodies against type I/III collagens and lymphocites/ b.- biochemicals and biologicals: chromatography technique, Werten Blot, zymography for arginine and its main metabolic elements like ornithine and citrulline; calorimetric assay for determinacion of total nitrite; proteins activity like ?-SMA, ?-smooth muscle actin, growth factors like TGF-?1, transforming growth factor, VEGF, vascular endothelial growth factor and metalloprotease activity,MMP/ c.- Biomechanical: by electromechanical testing machine, MTS Systems; tensile strength, elongation, stiffnes, tensile modulus of elasticity, stress relaxation and fracture.Results: a.- about place of prothesis implantation: we find a best response when the mesh is implanted on the anterior aponeurosis of the external oblique muscle, resulting in increased intersticial collagen deposition over time and significantly high resistence; b.- about the effects of high doses of arginine: it induced a good molecular and functional incorporation of the new tissue; a bigger density capillar, better response of fibroblasts and lymphocites, higher deposit of collagen, better expression of ?-SMA and a bigger MMP activity, specially when prothesis were placed on aponeurotic surfaces. Additionaly the mechanical response was relevant resulting in a hight strength and a small stiffness; c.- about structure of composite mesh (Bard-Composix): mechanical chacarcterization in "vivo/ex vivo" of this mesh showed an optimum construction which main advantage was its small modulus of elasticity allowing a stability between the prothesis and tissues. Also morphological results showed a good adaptability of this composite prothesis on receptor tissues, reducing the cellularity and increasing matrix deposition with a good vascularitation.Conclusion: the integration of biopolymers in the abdominal wall is capable to be modificated morphological and biologicaly through exogenous interventions which could induce a functional pattern characterized for better biomechanical lendings.

Actualmente, el trasplante hepático es todavía un procedimiento terapéutico con una elevada morbilidad y con una creciente disparidad entre los órganos donados y los pacientes a la espera de un trasplante. Por esto, resulta necesario seguir efectuando cuidadosos análisis de los factores de riesgo para optimizar no sólo la selección de pacientes y la distribución de órganos, sino también los cuidados pre, intra y postoperatorios de estos complejos pacientes. A grandes rasgos, la idea inicial que llevó a realizar esta tesis doctoral fue intentar dilucidar los factores que estaban implicados en que el paciente trasplantado hepático sufriera complicaciones y, también, saber cuáles de estos factores podrían ser susceptibles de modificación, para en un futuro evitar las complicaciones relacionadas con ellos y, de este modo, conseguir acotrar la estancia hospitalaria de estos pacientes.

Los objetivos de la tesis son estudiar las respuestas local y sistémica, a nivel hepático y pulmonar, producidas tras la inducción de una pancreatitis aguda por administración intraductal de taurocolato sódico y la realización de un isotrasplante pancreático heterotópico experimental. Realizar un estudio comparativo entre la respuesta sistémica a la inflamación pancreática en un modelo de pancreatitis aguda en páncreas nativo y la resultante tras la pancreatitis aguda de un injerto de trasplante pancreático. Estudiar la modificación de la respuesta sistémica a la inflamación pancreática en presencia de tejido pancreático viable.Se diseña un estudio experimental que compara la pancreatitis aguda inducida mediante la administración intraductal de taurocolato sódico al 5% según el método descrito por Aho y la realización de un isotrasplante pancreático heterotópico según la técnica descrita por Lee. Se determinan parámetros bioquímicos plasmáticos y titulares.En base a los resultados de este estudio podemos concluir que en los modelos experimentales desarrollados, la lesión por isquemia-reperfusión pancreática tiene mayor poder quimiotáctico local que la necrosis celular desarrollada por la administración intraductal de taurocolato sódico. La magnitud de la respuesta inflamatoria sistémica a nivel pulmonar depende más del grado de infiltración inflamatoria local en el páncreas que de la cantidad de necrosis y destrucción acinar. A mayor respuesta inflamatoria local, mayor respuesta sistémica. El hígado participa de forma activa en la génesis de la respuesta sistémica derivada de la inflamación pancreática, independientemente del paso hepático directo de mediadores por la circulación portal. La administración intraductal de taurocolato sódico sobre el injerto de un isotrasplante heterotópico pancreático provoca una respuesta sistémica pulmonar de mayor intensidad que la pancreatitis sobre órgano nativo. La similitud entre la respuesta sistémica pulmonar de la pancreatitis del injerto y de la realización de un trasplante aislado, pese a existir un aumento de las citoquinas en circulación sistémica, sugiere la existencia de un umbral máximo de respuesta inflamatoria sistémica. La presencia de tejido pancreático viable no modifica la respuesta inflamatoria sistémica a la inflamación pancreática.

Aquest estudi observacional prospectiu de cohorts avalua l’estat de l’endoteli corneal basal en la malaltia pulmonar obstructiva crònica (MPOC) i la seva vulnerabilitat al trauma quirúrgic en ser operats de cataractes, mitjançant microscòpia especular que estudia els paràmetres morfomètrics endotelials (PME) i la paquimetria com a repercussió funcional. També estudia si els mecanismes que s’han involucrat en l’afectació sistèmica de la MPOC (estrès oxidatiu, inflamació, hipòxia i corticoides) participen també en les alteracions de l’endoteli corneal, analitzant la paraoxonasa-1 (PON-1), el factor de necrosi tumoral alfa (TNF-alfa) i la hipòxia en mostres de sang, humor aquós i cristal•lí, i calculant la dosi acumulativa de corticoides. Conclusions: A la MPOC hi ha alteració de l’endoteli corneal basal amb PME propers als valors crítics de reserva funcional, i una major vulnerabilitat a la lesió endotelial amb la cirurgia de la cataracta. Sembla que aquesta alteració endotelial té un origen multifactorial amb la participació de la paraoxonasa-1 (PON-1), la hipòxia i els corticoides. / An observational prospective cohort study was undertaken to assess whether chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is a risk factor for reduced endothelial functional reserve and to investigate its susceptibility to endothelial corneal damage during cataract surgery. We used specular microscopy that is an useful tool to know the morphometric indices, and pachymetry to monitor corneal dysfunction. To analyze if the mechanisms that take part in the systemic manifestations and comorbidities of COPD (oxidative stress, inflammation, hypoxia and corticoids) could affect corneal endothelium, paraoxonase-1 (PON-1), tumor necrosis factor (TNF)-alpha, and hypoxia were analyzed in plasma, aqueous humor and cataractous lens, and corticoids accumulative dose was calculated. Conclusions: COPD is a risk factor for reduced endothelial functional reserve, and has an increased corneal endothelial vulnerability to intraocular surgical stress. It seems that this corneal endothelium affection has a multifactorial origin with the participation of paraoxonase-1 (PON-1), hypoxia and corticoids.

Introducció: El trasplantament d'illots pancreàtics és una alternativa, encara en fase experimental, a l'insulinoteràpia en el tractament de la diabetis tipus 1, i amb pitjors resultats que el trasplantament de pàncreas. Això és degut a diferents motius d'entre els que destaquem la localització de l'ingert. No es coneix encara l'òrgan ideal que aculli els illots sense complicacions. De forma experimental s'ha intentat el trasplantament a nombroses localitzacions d'entre les que destaquem el fetge i la càpsula renal, per la seva major freqüència i millors resultats, i els testicles i cervell, per considerar-se òrgans immunològicament privilegiats. Les vesícules seminals són un òrgan parell, de fàcil accés quirúrgic i que per les seves característiques i funció, considerem que podrien considerar-se òrgans immunològicament privilegiats. L'experiència mundial en el trasplantament d'illots pancreàtics a les vesícules seminals és nul.la.Hipòtesi: Les vesícules seminals són òrgans ben irrigats i inervats, que poden ser immunològicament privilegiats, on s'hi poden implantar i sobreviure els illots de Langerhans per restaurar la normoglicèmia en un model animal de diabetis experimental. Objectius: Determinar la viabilitat del trasplantament singènic d'illots pancreàtics a les vesícules seminals de rates diabètiques.Material i mètodes: S'han utilitzat 158 rates Lewis, singèniques, mascle d'entre 200 i 400 grams. 49 rates han estat receptores del trasplantament. S'ha induit la diabetis amb estreptozotocina a dosis de 65 mg/Kg per via intraperitoneal. S'han extret els pàncrees de 98 rates donants i s'han purificat els illots. S'ha fet un estudi in vitro per demostrar el normofuncionament dels nostres illots i un altre per determinar la toxicitat de la col.lagenasa sobre els illots i la resta del teixit pancreàtic. S'han trasplantat de 800 a 1500 illots procedents de 2 rates a la vesícula seminal dreta de les rates receptores. En un primer estudi s'extreuen les vesícules trasplantades a 6 rates, a les 48 i 96 hores, per demostrar el retorn immediat a l'estat de diabetis. En un segon estudi amb 43 rates receptores, es fa el seguiment durant 42 dies per veure l'evolució després del trasplantament. Al final de l'estudi es realitza l'estudi histològic i immunohistoquímic (amb anticossos contra glucagó i insulina) de les vesícules. Es comparen els resultats amb un grup trasplantat a la càpsula renal. L'estudi estadístic es realitza amb el sistema SPSS.Resultats: Els illots in vitro funcionen correctament. Hi ha una major secreció d'insulina a major concentració de glucosa. La toxicitat de la col.lagenasa és inferior per als illots que per al teixit exocrí i la resta de teixit pancreàtic. Les rates es tornen diabètiques després de l'extracció de les vesícules trasplantades. En el seguiment a 42 dies s'objetiven 4 grups en funció de la resposta. Els "ingert funcionant" (16%), els "ingert parcialment funcionant" (funcionament parcial o només durant 10 dies) (28%), els "ingert no funcionant" (56%) i el "grup control". A l'anàlisi histològic destaca l'implantació dels illots a la paret de la vesícula del grup "ingert funcionant". El grup trasplantat a la càpsula renal funciona millor (44%) que el trasplantat a la vesícula seminal (16%).Conclusions: El trasplantament singènic d'illots pancreàtics a les vesícules seminals de rates diabètiques és viable, però els resultats no milloren els resultats del trasplantament a la cápsula renal. / Introduction: Transplantation of pancreatic islets is an alternative to insulin therapy for the treatment of type I diabetes. Yet this therapy is still at experimental stage and it has yielded worse results than pancreatic transplantation. This is due to different reasons, among them, graft localization. The target organ able to accommodate the islets without further complications is unkown at present. Transplantation into different graft has been experimentally attempted, among them the liver and kidney capsula are the most frequent and those that have yielded the best results. Also, the testicles and brain offer the advantage of being immunologically privileged. Seminal vesicles are even organs offering easy surgical access. Furthermore, they could be considered immunologycally privileged organs because of their role and characteristics. There is no worldwide experience in transplantation of pancreatic islets to seminal vesicles. Hipothesis: Seminal vesicles are well-irrigated and inervated organs, which may be immunologycally privileged. Therefore, Langerhans islets may be implanted and may survive to restore the normoglyicemia in an animal model of experimental diabetis. Objectives: To determine the viability of singenic transplantation of pancreatic islets into diabetic rat seminal vesicles. Material and methods: 158 Lewis singenic male rats were used, weighting between 200 and 400 grams. 49 rats received the transplant. Diabetis was induced with an intraperitoneal dosis of 65 mg/Kg of streptotozine. The pancreas of 98 donor rats were removed from and the islets were purified. An in vitro study demonstrated the correct function of the purified islets as well as the toxicity of collagenase on the islets and the rest of the pancreatic tissue. 800 to 1500 islets from two rats were transplanted into the right seminal vesicle of each receptor rat. A first study consisted on the removal of transplanted vesicles from 6 rats, at 48 and 96 hours, to show their immediate reversion to diabetis. A second study involving 43 receptor rats consisted on a 42-day follow-up to analyze the post-transplant evolution. The vesicles were analyzed by histology and immunohistochemistry (with anti-glucagon and insulin antibodies). The results were compared with a group transplanted on the kidney capsula. Statistic analysis was performed using the SPSS system. Results: The islets worked correctly in vitro, i.e. increasing amounts of glucose induced increased secretion of insulin. The toxicity of collagenase was lower on the islets than on the exocrine tissue and the rest of the pancreatic tissue. Rats became diabetic after the removal of the transplanted vesicles. In the 42 day follow-up, 4 groups could be determined, according to their response. The "functional graft" (16%), the "partially functional graft" (partially working or working only during 10 days) (28%), the "non-fonctional graft" (56%) and the control group. The histology analysis indicated that in the "fonctional graft" group the islets were implanted into the wall of the vesicle. Those that were transplanted to the kidney capsula (44%) were more successful than those transplanted to the seminal vesicle (16%).Conclusions: Singenic transplantation of pancreatic islets into diabetic rat seminal vesicles is viable, but our results do not improve those achieved by transplantation into the kidney capsula.

La cirugía del Implante Coclear (IC) se realiza convencionalmente a través del abordaje retroauricular, que implica la realización de una antro-mastoidectomía y timpanotomía posterior a través del receso facial. Es un procedimiento quirúrgico antiguo, diseñado en el inicio de la cirugía otológica para resolver la patología crónica del oído medio, pero no para la cirugía del IC. Esta técnica tiene como consecuencias el compromiso de estructuras funcionales y la destrucción de tejidos sanos. El EMA es una técnica quirúrgica actual, específicamente diseñada para la cirugía del IC a través de orificios anatómicos naturales. Pretende simplificar el abordaje quirúrgico y el posicionamiento del IC evitando el compromiso de estructuras funcionales y la innecesaria destrucción de tejidos sanos. El Implante Coclear no es una patología. Es un sistema electrónico que soluciona una patología. Independientemente del procedimiento quirúrgico que se aplique, el resultado tiene que ser siempre el mismo: el funcionamiento correcto del Implante Coclear. Lo esencial no es como se posiciona el IC en el hueso temporal, sino como funciona una vez implantado. Las telemetrías informan de su respuesta funcional. La técnica quirúrgica se puede simplificar y permitir la estabilidad del implante en el tiempo. La cirugía y el diseño instrumental deben estar orientados a preservar las estructuras anatómicas, utilizando vías de acceso a través de orificios naturales. El EMA es una opción más, en la ayuda del deficiente auditivo. / Cochlear Implant (CI) surgery is conventionally carried through retroauricular approach, which involves making a mastoidectomy and posterior tympanotomy via the facial recess. It´s a surgical procedure designed in the beginning of otologic surgery for resolve chronic middle ear disease, but not for CI surgery and involves commitmen of functional structures and destruction of healthy tissues. The endomeatal approach (EMA) is a current surgical technique, designed specifically for CI surgery through natural anatomic orifices. Aims to simplify the surgical approach and positioning of CI avoiding commitment of functional structures and the unnecessary destruction of healthy tissues. The cochlear implant is not a pathology. It is an electronic system that solves the pathology. Regardless of the surgical procedure is applied, the result must always be the same: the correct functioning of the CI. The essential thing is not how the CI is positioned in the temporal bone, but how it works once implanted. The telemetry practiced in the immediate postoperative report the results. Surgical technique can be simplified allowing implant stability over time. Surgery and instrumentation design should aim at preserving the anatomical structures, using paths through natural orifices. EMA is another option to help deafness people.

Durante la cirugía funcional endoscópica sinusal (CENS), uno de los factores más importantes que determinan la eficacia de la técnica y el desarrollo potencial de complicaciones quirúrgicas es la hemorragia. Un sangrado excesivo compromete la visibilidad del campo quirúrgico, lo que impide la identificación de los puntos de referencia anatómicos y aumenta el riesgo potencial de dañar las estructuras circundantes. La anestesia general hipotensora es una aproximación destinada a reducir la irrigación tisular y por lo tanto el sangrado del campo quirúrgico, preservando el flujo de sangre cerebrovascular durante la cirugía. Algunos de los agentes anestésicos hipotensores utilizados con más frecuencia incluyen agonistas opiáceos como el fentanilo o remifentanilo, o agentes agonistas alfa adrenérgicos de acción central, como la clonidina. Ambos tipos han sido ampliamente utilizados en la anestesia general convencional, y se han descrito diferencias entre ellos que sugieren mejores resultados con los regímenes basados en la clonidina, aunque estas observaciones no provienen de comparaciones directas mediante ensayos clínicos. En este contexto, se realizó un estudio observacional de 37 pacientes sometidos a CENS, que recibieron clonidina o regímenes anestésicos hipotensores a base de opioides de acuerdo a las preferencias de los anestesistas, en un entorno de práctica clínica habitual. Se comparó la valoración del cirujano sobre la intensidad del sangrado del campo quirúrgico mediante la puntuación en la escala de Boezaart. Los pacientes que recibieron anestesia hipotensora basada en la clonidina mostraron puntuaciones de sangrado quirúrgico significativamente más bajas. Un análisis multivariado ajustado por factores de riesgo de referencia para el sangrado mostró que las diferencias eran explicables sobre todo por el tipo de anestesia empleada. En base a los resultados de este primer estudio, se diseñó un ensayo clínico aleatorizado a doble ciego destinado a comparar el efecto de la clonidina y un régimen anestésico a base de opioides sobre el sangrado del campo quirúrgico durante la CENS. La evaluación principal fue la proporción de sujetos con sangrado copioso según los valores de la escala de Boezaart dicotomizados (<= 2 (escaso) o >2 (copioso)), según la evaluación a ciegas a partir de grabaciones de video por un cirujano no implicado en la intervención. Otras evaluaciones incluyeron la evaluación subjetiva intraoperatoria directa del campo quirúrgico por el cirujano que la realizó, y medidas objetivas de la hemorragia, constantes vitales, duración de la cirugía y complicaciones postoperatorias. Se aleatorizó a 47 pacientes que recibieron clonidina (N=22) o remifentanilo (N=25). Una proporción significativamente menor de pacientes en el grupo de clonidina tuvo sangrado copioso (4(18,2%) frente a 13(52,0%), p=0,032), con puntajes Boezaart ciegos (media [IC95%]) significativamente más bajos a los 60 minutos (2,08[1,79;2,38] vs a 3,14[2,87;3,42], p=0,001) y a los 120 minutos (2,33[1,84;2,82] vs 3,04[2,59;3,49]; p=0,031) que el grupo de remifentanilo. Se describieron resultados similares para la evaluación intraoperatoria de sangrado, pero no se observaron diferencias significativas en las estimaciones objetivas del sangrado, la duración de la cirugía y la de la anestesia. Los valores medios de PAS, PAD, PAM y FC fueron más elevados con clonidina que con remifentanilo a los 30 y 45 minutos, sugiriendo que el efecto observado no es atribuible únicamente a la eficacia hipotensora de la clonidina. En conclusión, se ha confirmado que la anestesia hipotensora basada en el uso de clonidina se asocia a un menor sangrado del campo quirúrgico durante la CENS. / Intense bleeding during functional endoscopic naso-sinusal surgery (FESS) difficults the visualization of the surgical field. The use of adjuvant hypotensive drugs during anaesthesia might reduce bleeding and thus reduce risks during surgery, but there are no objective evidence on the efficacy and safety of such approach. A first observational study was designed that compared intraoperative bleeding in routine clinical practice. Patients receiving a clonidine-based anaesthetic regimen (N=11) or fentanyl or remifentanil based regimens (N=26) were assessed by the operating surgeon for surgical field bleeding by an ordinal 1-5 scale (Boezaart score), which was lower for subjects receiving clonidine [mean (SD) 1.91(0.53) vs. 2.92(0.79), p<0.0001]. A multivariate analysis including bleeding risk factors showed that intense bleeding (Boezaart > 2) was best predicted by the adjuvant hypotensive drug used. Based on these results, a prospective clinical trial randomising patients undergoing FESS to receive a clonidine based or a remifentanil based anaesthetic regimen was designed. The trial randomised 47 subjects to clonidine (N=22) or remifentanil (N=25) at induction of anaesthesia. Differences in intense bleeding (4 (18%) clonidine vs 13 (52%) remifentanil, p= 0,014) as assessed by a third surgeon blind to treatment identity from video records obtained during endoscopy were observed. Better visualization of anatomical structures was achieved with clonidine, and concordant results were obtained from the unblinded assessment by surgeons. Hypotension was less marked with clonidine, suggesting that the effect on bleeding was not entirely due to the induced hypotension. In summary, the use of clonidine reduces intense bleeding and improves visualization of anatomical structures during endoscopic naso-sinusal surgery.

Tesi realitzada al Servei d'Otorinolaringologia de l'Hospital Clínic / FUNDAMENTO: A pesar de la importancia del olfato para la nutrición, seguridad y calidad de vida, la prevalencia y factores de riesgo del deterioro olfativo en nuestra población no han sido bien estudiados. La patología inflamatoria nasosinusal (rinitis/rinosinusitis) causa disfunción olfatoria y, aunque existe asociación entre patología nasosinusal y bronquial, se desconoce si la pérdida del olfato puede constituir un factor diagnóstico. También se desconoce si el tratamiento médico mejora el olfato de los pacientes con rinitis alérgica persistente, si el entrenamiento olfativo puede mejorar el sentido del olfato o si la resección del neuroepitelio olfatorio en la cirugía de base de cráneo puede alterarlo. HIPÓTESIS: Existe alta prevalencia de pérdida olfativa en la población general, a veces asociada a enfermedades inflamatorias nasales asociadas a patología broncopulmonar y a la cirugía endoscópica nasosinusal de base de cráneo. El tratamiento médico y el entrenamiento olfativo pueden mejorar las aptitudes olfatorias. OBJETIVOS: 1º) Determinar la prevalencia de pérdida del olfato y los factores de riesgo asociados en la población general. 2º) Estudiar la pérdida del olfato como factor diagnóstico de la patología nasal y broncopulmonar asociada, y como efecto adverso de la cirugía de base de cráneo. 3º) Analizar el efecto del tratamiento de la patología nasal y del entrenamiento olfativo sobre la función olfatoria. METODOLOGÍA: Correspondiente a 5 estudios: 1º) dos cuestionarios (olfato y demografía) y 4 olores microencapsulados distribuidos en población general mediante un periódico (250.000 ejemplares). 2º) Olfatometría comparando enólogos y controles. 3º) Función olfatoria comparando pacientes con bronquiectasias y controles. 4º) Síntomas nasales y olfatometría en pacientes con rinitis alérgica persistente antes y después del tratamiento con levocetirizina. 5º) Síntomas nasales y olfatometría en pacientes intervenidos de tumores de base de cráneo por abordaje endoscópico nasosinusal. RESULTADOS: Extensos resultados publicados en 5 artículos: BMJ Open 2012, Rhinology 2010, RespMed 2011, Int Arch Allergy Immunol 2012, Neurosurgery 2012. CONCLUSIONES: 1º) Existe una alta prevalencia de hiposmia (19%) y anosmia (0,3%) en la población general, aunque sólo el 7% de los sujetos considera tener un sentido del olfato pobre. 2º) La capacidad de detección olfativa se deteriora progresivamente a lo largo de la vida, pero las habilidades cognitivas olfativas se incrementan con la experiencia adquirida en las primeras décadas de la vida para posteriormente decaer a partir de la sexta década de vida. 3º) El sentido del olfato de las mujeres es superior al de los hombres para todas las edades.4º) El embarazo, el sexo masculino, la mala auto-valoración del olfato, un bajo nivel educativo y el envejecimiento son factores de riesgo para la pérdida del sentido del olfato; mientras que la exposición a sustancias tóxicas y fumar son factores protectores moderados. 5º Gracias al entrenamiento y la experiencia, los enólogos poseen una mayor capacidad de identificación. pero no de detección, olfativa que las personas no entrenadas. 6º Existe un claro deterioro de la función olfativa en los pacientes con bronquiectasias en comparación con controles sanos, particularmente en los pacientes afectos de rinosinusitis crónica, poliposis nasal e inmunodeficiencia humoral primaria. 7º) La levocetirizina mejora la pérdida del olfato medida por EVA en pacientes con rinitis alérgica persistente después de 7 días de tratamiento gracias a la disminución de la inflamación nasal. 8º) El abordaje endonasal extendido, pero no el abordaje transnasal transesfenoidal endosópico, tiene un impacto negativo a corto plazo (3 meses) en el sentido del olfato de los pacientes sometidos a cirugía de base de cráneo. / INTRODUCTION: Despite the importance of smell for nutrition, safety and quality of life, the prevalence and risk factors of olfactory impairment in our population have not been well studied. Although there is an association between sinus and bronchial disease, it is not known whether hyposmia can be a diagnostic factor or not. It is also unknown if medical treatment improves smell loss in patients with persistent allergic rhinitis, if olfactory training can improve smell function or if skull base surgery can alter it. HYPOTHESIS: There is a high prevalence of olfactory loss in general population, sometimes associated with bronchopulmonary pathology and endoscopic skull base surgery. Medical treatment and olfactory training can improve smell skills. OBJECTIVES: 1)To report the prevalence of loss of smell and associated risk factors in the general population. 2)To study the loss of smell as a diagnostic tool in the sinonasal and bronchial associated disease, and as a side effect of skull base surgery. 3)To analyze the effect of treatment of nasal inflammatory conditions and training on olfactory function. METHODOLOGY: Corresponding to 5 studies: 1)Two questionnaires (smell and demography) and 4 smells microencapsulated odorants distributed through a newspaper (250,000 copies). 2)Olfactometry in enologists and untrained subjects. 3)Olfactory function in patients with bronchiectasis and controls. 4)Nasal Symptoms and olfactometry in patients with persistent allergic rhinitis before and after treatment with levocetirizine. 5)Nasal Symptoms and olfactometry in patients undergoing skull base tumors by endoscopic sinus approach. RESULTS AND CONCLUSIONS: 1)There is a high prevalence of hyposmia (19%) and anosmia (0.3%) in the general population 2)Smell detection deteriorates throughout life. 3)Women are superior to men in smell abilities. 4)Pregnancy, male gender, poor self-reported sense of smell, low educational level and aging are risk factors for loss of smell; while exposure to toxic substances and smoking are moderate protective factors. 5) Enologists have a superior smell identification than untrained subjects. 6)Patients with bronchiectasis have a deteriorated sense of smell compared to healthy controls. 7)Levocetirizine improves olfactory loss in patients with persistent allergic rhinitis 8)Expanded endonasal approach has a short term negative impact in smell function of patients undergoing skull base surgery.