<p><strong>Bakgrund: </strong>Inom hälso- och sjukvården finns två viktiga budskap för en god och säker vård, det ena är att vård och behandling ska ske i samverkan mellan vårdare och patient och det andra är att sjuksköterskan ska utforma individuella vårdplaner. Studier visar att individuella vårdplaner i hälso- och sjukvård i princip är obefintliga och att sjuksköterskor istället utformar standardvårdplaner. <strong>Problem: </strong>Risken att arbeta med standardvårdplaner är att patienternas delaktighet i vården förbises eftersom standardvårdplaner utformas i förväg genom förväntade omvårdnadsproblem, till skillnad från individuella vårdplaner som utarbetas i samverkan med patienten. <strong>Syfte: </strong>Examensarbetets syfte var att beskriva på vilket vis patientens delaktighet framkom i omvårdnadsjournalen vid användning av standardvårdplaner, vid vård av patienter med instabil kranskärlssjukdom. <strong>Metod: </strong>En kvalitativ, beskrivande forskningsmetod användes för att undersöka sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation av tretton omvårdnadsjournaler. Text som innehöll någon form av dokumenterad delaktighet i sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation analyserades utifrån manifest innehållsanalys som till slut även analyserades genom latent innehållsanalys. <strong>Resultat: </strong>I omvårdnadsjournalerna, vid användning av standardvårdplaner framkommer patienternas delaktighet genom kategorier sjukdomsberättelsen, kroppsfunktion, självuppfattade problem, utanförskap och självbestämmande. Kategorierna visade mönster som urskilde tema passivt och aktivt deltagande där det passiva deltagandet i omvårdnadsjournalerna framträdde som starkast.</p>

Bakgrund: Inom hälso- och sjukvården finns två viktiga budskap för en god och säker vård, det ena är att vård och behandling ska ske i samverkan mellan vårdare och patient och det andra är att sjuksköterskan ska utforma individuella vårdplaner. Studier visar att individuella vårdplaner i hälso- och sjukvård i princip är obefintliga och att sjuksköterskor istället utformar standardvårdplaner. Problem: Risken att arbeta med standardvårdplaner är att patienternas delaktighet i vården förbises eftersom standardvårdplaner utformas i förväg genom förväntade omvårdnadsproblem, till skillnad från individuella vårdplaner som utarbetas i samverkan med patienten. Syfte: Examensarbetets syfte var att beskriva på vilket vis patientens delaktighet framkom i omvårdnadsjournalen vid användning av standardvårdplaner, vid vård av patienter med instabil kranskärlssjukdom. Metod: En kvalitativ, beskrivande forskningsmetod användes för att undersöka sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation av tretton omvårdnadsjournaler. Text som innehöll någon form av dokumenterad delaktighet i sjuksköterskans omvårdnadsdokumentation analyserades utifrån manifest innehållsanalys som till slut även analyserades genom latent innehållsanalys. Resultat: I omvårdnadsjournalerna, vid användning av standardvårdplaner framkommer patienternas delaktighet genom kategorier sjukdomsberättelsen, kroppsfunktion, självuppfattade problem, utanförskap och självbestämmande. Kategorierna visade mönster som urskilde tema passivt och aktivt deltagande där det passiva deltagandet i omvårdnadsjournalerna framträdde som starkast.

<p><p><strong>Bakgrund: </strong>Dokumentation innebär sammanställning av skriftliga underlag om ett visst objekt och/eller situation. Tydliga lagar styr sjuksköterskas dokumentationsplikt. <strong>Syfte: </strong>Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa erfarenheter och upplevelser av sjuksköterskans dokumentation. <strong>Metod: </strong>Denna allmänna litteraturstudie med mixad design baserades på ett induktivt arbetssätt med systematisk ansats. Tolv relevanta artiklar hittades i databaserna PubMed och Cinahl. Artiklarna analyserades med manifest innehållsanalys. <strong>Resultat: </strong>Dokumentationen är ett underlag för omvårdnadsprocessen och stimulerar samarbete och informationsöverföring. Sjuksköterskans dokumentation påverkas av teknisk och språklig kunskap samt förståelse av planerade och utförda omvårdnadsåtgärder. Brister framkom också med att allt inte dokumenterades och detta innebar att viktig information kunde gå förlorad. <strong>Diskussion: </strong>Det är svårt att se legitima orsaker till bristande dokumentation. Kunskaper som krävs är inte svåra att införskaffa och tidsbrist är inte en godtagbar anledning till bristande dokumentation. Det som utförts eller planeras att utföras, av en sjuksköterska måste ofrånkomligen dokumenteras. Det ena blir inte komplett utan det andra. Synen på ändamålet med omvårdnadsdokumentationen och kunskap om teorierna bakom omvårdnadsbegreppen är det som styr hur bra dokumentationen blir. <strong>Slutsats: </strong>Omvårdnadsdokumentationen måste utvecklas och förbättras. Sjuksköterskor måste våga kritisera andras och diskutera sin egen dokumentation.</p></p>

Bakgrund: Dokumentation innebär sammanställning av skriftliga underlag om ett visst objekt och/eller situation. Tydliga lagar styr sjuksköterskas dokumentationsplikt. Syfte: Syftet med denna litteraturöversikt var att belysa erfarenheter och upplevelser av sjuksköterskans dokumentation. Metod: Denna allmänna litteraturstudie med mixad design baserades på ett induktivt arbetssätt med systematisk ansats. Tolv relevanta artiklar hittades i databaserna PubMed och Cinahl. Artiklarna analyserades med manifest innehållsanalys. Resultat: Dokumentationen är ett underlag för omvårdnadsprocessen och stimulerar samarbete och informationsöverföring. Sjuksköterskans dokumentation påverkas av teknisk och språklig kunskap samt förståelse av planerade och utförda omvårdnadsåtgärder. Brister framkom också med att allt inte dokumenterades och detta innebar att viktig information kunde gå förlorad. Diskussion: Det är svårt att se legitima orsaker till bristande dokumentation. Kunskaper som krävs är inte svåra att införskaffa och tidsbrist är inte en godtagbar anledning till bristande dokumentation. Det som utförts eller planeras att utföras, av en sjuksköterska måste ofrånkomligen dokumenteras. Det ena blir inte komplett utan det andra. Synen på ändamålet med omvårdnadsdokumentationen och kunskap om teorierna bakom omvårdnadsbegreppen är det som styr hur bra dokumentationen blir. Slutsats: Omvårdnadsdokumentationen måste utvecklas och förbättras. Sjuksköterskor måste våga kritisera andras och diskutera sin egen dokumentation.

Background: Previous studies have shown that pressure ulcers are common in hospitalized patients. These wounds give rise to suffering and lower quality of life in the affected patients. Objective: To identify the shortcomings in documentation and risk assessment. Method: The study was descriptive-explorative. A journal review was made on records documented during October, November and December 2017. Data was collected in an excel document and was described descriptively. Results: Of the 50 journals that were included, three (6%) pressure ulcers were on entry. Less than half of the records (46%) had notes that actions planned against pressure ulcers were begun or implemented. None of the 42 journals with measures documented had evaluation of set goals and actions. 37 (74%) had a risk assessment made with Norton. 42 records (84%) had preventions and eight (16%) had none at all. 32 (64%) had both preventions and a full Norton assessment. Three records (6%) lacked both preventions and Norton assessment. In four (6%) of the records, pressure ulcers encountered during the care period. One of these records had a Norton assessment. All of these had preventions planned. Conclusion: There is a lack of whether or not actions taken at risk of pressure ulcers are implemented. It is unclear whether or not initiated measures have been initiated. Most often, a complete risk assessment is also lacking as a basis for being able to insert relevant measures and see the importance of their implementation. There is an increased need of education regarding documentation of pressure ulcer. Keywords: pressure ulcer, risk, prevention &amp; control, nursing records, documentation

No description available.

Background Swedish nurses are required by law to document nursing care. Studies have proved scarce in nursing documentation with regard to written language, the nursing process and the nurse´s caring perspective. Educating nurses in using the VIPS model have improved nursing documentation. Few studies have included nursing documentation of psychiatric care. Aim The aim of this study was to describe nursing documentation within psychiatric care of inpatient settings. Method A quantitative, retrospective descriptive research design was applied. A total of 60 nursing journals from a psychiatric department of six wards were studied. Data was audited using the Cat-ch-Ing audit instrument that comprises 22 questions reflecting various issues relating to the VIPS model and the nursing process. Measurements of quantity and quality were evaluated for each question using a 4-point scale. Results The nursing documentation showed a better quantity and quality at the patients’ admission for care than the remaining documentation, long duration of hospital stay indicated better quantity of documented nursing diagnoses and nursing interventions, all of the wards showed a poorly quantitative documentation of status after admission for care as well as nursing care plans. Conclusion The nursing documentation within psychiatric care of inpatient settings of one department showed an inadequate documentation of nursing both quantitatively and qualitatively. The nursing care of the patient was neither described nor evaluated. Clinical implications The results suggest that strategies for improving nursing documentation will be needed in the future. In addition, further education in using the VIPS fully can be a means to enhance the nurses’ documentation.