I. Introduction. Le Rwanda a connu de nombreuses difficultés au cours des deux dernières décennies : la situation économique précaire, les guerres civiles, le régime politique défaillant, l’instabilité de la sous-région des Grands Lacs, la pandémie du VIH/SIDA ; tous ces bouleversements ont plongé le pays dans l’extrême pauvreté. Au lendemain de la guerre et du génocide, le ministère de la Santé avec l’appui de différents partenaires a canalisé tous ses efforts dans la reconstruction du système de santé. Une meilleure participation communautaire à la gestion et au financement des services de santé était un des objectifs retenus dans cette reconstruction du système de santé. Pour ce faire, le ministère de la Santé, en partenariat avec le PHR (Partnership for health reform) a mis en place des mutuelles de santé « pilote » dans trois districts sanitaires (Byumba, Kabgayi et Kabutare) sur les 39 districts que compte le pays. L’objectif du ministère de la Santé était de généraliser ce système d’assurance maladie après une évaluation de ce projet pilote. Cette initiative de mise en place des mutuelles s’est heurtée au début de sa mise en œuvre à différents problèmes : le faible taux d’adhésion, les problèmes de gestion de la mutuelle, une faible implication des autorités de base dans la sensibilisation, une mauvaise qualité de soins dans certaines formations sanitaires, une utilisation abusive des services par les mutualistes, etc. Malgré ces problèmes d’autres initiatives de mise en place de mutuelles de santé ont vu le jour et continuent de s’implanter ici et là dans les districts sanitaires du pays. Dans le souci de renforcer cette réforme de financement alternatif par les mutuelles de santé, nous avons évalué l’impact des mutuelles sur l’accessibilité aux soins et le renforcement de la participation communautaire aux services de santé et nous avons proposé des voies stratégiques susceptibles d’améliorer le fonctionnement des mutuelles de santé. II. Méthodologie Pour atteindre ces objectifs de recherche, nous avons combiné trois approches différentes : la recherche qualitative qui a permis d’une part, d’analyser le processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et d’autre part, de recueillir les opinions des bénéficiaires de services de santé sur ce processus. Ensuite la recherche quantitative nous a permis d’étudier les caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles et l’utilisation des services de santé ; enfin la recherche action nous a permis d’expérimenter les axes stratégiques susceptibles de renforcer le développement des mutuelles de santé. Cette approche méthodologique utilisée tout au long de notre travail de terrain a mené à une « triangulation méthodologique » qui est une combinaison de diverses méthodes de recherche. Dans chacune des méthodes citées, nous avons utilisé une ou plusieurs techniques : analyse de documents, observations et rencontres avec des individus ou des groupes, analyse et compilation des données de routine. III. Résultats Les résultats clés sont synthétisés selon les trois types de recherche que nous avons menés. 1. Processus de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda et opinions des bénéficiaires Dans les trois districts pilotes (Byumba, Kabgayi et Kabutare), les mutuelles de santé prennent en charge le paquet minimum d’activités complet offert au niveau des centres de santé. À l’hôpital de district elles couvrent : la consultation chez un médecin, l’hospitalisation, les accouchements dystociques, les césariennes et la prise en charge du paludisme grave. Pour bénéficier de ces soins une cotisation de 7,9 $ EU ($ des États-Unis) par an pour une famille de sept personnes est demandée, puis 1,5 $ EU par membre additionnel et 5,7 $ EU pour un célibataire. Le ticket modérateur est de 0,3 $ EU pour chaque épisode de maladie et la période d’attente d’un mois avant de bénéficier des avantages du système de mutualisation. Des entretiens en groupes de concertation (focus groups) nous ont permis de confirmer que la population connaît l’intérêt des mutuelles de santé et qu’elle éprouve des difficultés pour réunir les fonds de cotisations pour adhérer aux mutuelles. L’analyse critique du processus de mise en place des mutuelles dans les trois districts pilotes nous a permis de conclure que les autorités locales et les leaders d’opinions étaient peu impliqués dans le processus de mise en place des mutuelles et que la sensibilisation était insuffisante. L’appui au processus de mise en place par le PHR a été jugé insuffisant en termes de temps (18 mois) et de formation de cadres locaux qui devraient assurer la poursuite de ce projet. Les défaillances évoquées ont alerté le ministère de la Santé, qui a mis en place un comité de mise en place et de suivi des mutuelles de santé. Depuis ce temps, on observe une émergence des initiatives mutualistes. Le pays compte actuellement 21 % de la population totale qui possède une certaine couverture (partielle ou totale) d’assurance maladie. 2. Caractéristiques des membres et non-membres des mutuelles de santé et utilisation des services de santé par la communauté Il a été constaté que la répartition selon le sexe, l’état civil et le statut professionnel des membres et non-membres de la mutuelle les caractéristiques ne diffèrent pas significativement entre les adhérents et les non-adhérents à la mutuelle de santé (p > 0,05). Parmi les membres, les proportions des ménages avec revenus élevés sont supérieures à celles observées chez les non-membres (p < 0,001). Quant à la « sélection adverse » que nous avons recherchée dans les deux groupes (membres et non-membres de la mutuelle), nous avons constaté que l’état de morbidité des membres de la mutuelle ne diffère pas de celui des non-membres (p > 0,05). Les personnes qui adhèrent à la mutuelle de santé s’y fidélisent au fil des années (> 80 %) et fréquentent plus les services de santé par rapport aux non-membres (4 à 8 fois plus pour la consultation curative et 1,2 à 4 fois plus pour les accouchements). Les non-membres ont tendance à fréquenter les tradipraticiens et à faire l’automédication. Bien que les mutualistes utilisent plus les services de santé que les non-mutualistes, ils dépensent moins pour les soins. 3. Axes stratégiques développés pour renforcer les mutuelles de santé Pour mettre en place les stratégies de renforcement des mutuelles de santé, cinq types d’actions dans lesquelles nous avons joué un rôle participatif ont été menés. D’abord la stratégie initiée pour faire face à l’exclusion sociale : il s’agit de l’entraide communautaire développée dans la commune de Maraba, district sanitaire de Kabutare. Ce système d’entraide, nommée localement ubudehe (qui signifie « travail collectif » en kinyarwanda), assure un appui aux ménages les plus pauvres selon un rythme rotatoire préalablement établi en fonction du niveau de pauvreté. Une autre stratégie est celle du crédit bancaire accordé à la population pour pouvoir mobiliser d’un seul coup le montant de cotisation. Cette stratégie a été testée dans le district sanitaire de Gakoma. Un effectif de 27 995 personnes, soit 66,1 % du total des membres de la mutuelle de ce district ont souscrit à la mutuelle de santé grâce à ce crédit bancaire. Les autorités politiques et des leaders d’opinions ont été sensibilisés pour qu’ils s’impliquent dans le processus de mise en place des mutuelles dans leurs zones respectives. Il a été constaté que les leaders d’opinions mobilisent plus rapidement et plus facilement la population pour qu’elle adhère aux mutuelles de santé, que les autorités politiques. Cette capacité de mobiliser la population est faible chez les prestataires de soins. Certaines mesures ont été proposées et adoptées par les mutuelles de santé pour éviter les risques liés à l’assurance maladie. Il s’agit de l’adhésion par ménage, par groupe d’individu, par association ou par collectivité ; l’exigence d’une période d’attente avant de bénéficier des avantages des mutualistes ; l’instauration du paiement du ticket modérateur pour chaque épisode de maladie ; les supervisions réalisées par les comités de gestion des mutuelles de santé et les équipes cadres de districts ; l’utilisation des médicaments génériques ; le respect de la pyramide sanitaire et l’appui du pouvoir public et/ou partenaire en cas d’épidémie. Ces mesures ont montré leur efficacité dans l’appui à la consolidation des mutuelles de santé. Enfin, l’« Initiative pour la performance » est la dernière stratégie qui a été développée pour renforcer les mutuelles de santé. Elle consiste à inciter les prestataires à produire plus et à améliorer la qualité de services moyennant une prime qui récompense leur productivité. Les résultats montrent que les prestataires de services ont développé un sens entrepreneurial en changeant leur comportement vis-à-vis de la communauté. Certaines activités du PMA (paquet minimum d’activités) qui n’étaient pas offertes ont démarré dans certains centres de santé (accouchement, stratégies avancées de vaccination, causeries éducatives, etc.). Des ressources supplémentaires ont été accordées aux animateurs de santé, aux accoucheuses traditionnelles et aux membres de comités de santé qui se sont investis plus activement dans les activités des centres de santé. L’intégration des services a été plus renforcée que les années précédentes. IV. Conclusions Les mutuelles de santé facilitent la population à accéder aux soins de santé et protègent leurs revenus en cas de maladies. Le modèle de mise en place des mutuelles de santé au Rwanda est de caractéristique dirigiste : à partir des autorités (politiques, sanitaires ou leaders d’opinions). Il ne serait pas le plus adéquat dans la participation communautaire, mais plutôt adapté à un contexte politique de reconstruction d’un pays.

Cette recherche fut élaborée afin d’offrir un portrait contrasté et critique de l’organisation des services de santé mentale au Québec. Elle se situe en réaction contre la volonté instituée d’exclure la parole de la personne psychiatrisée et de la soustraire d’une partie de son pouvoir sur elle-même. Afin de découvrir la manière dont l’identité se transforme à travers le parcours de soins, nous avons développé un cadre conceptuel liant les théorisations goffmanienne et foucauldienne, nous permettant de mettre à jour la façon dont les discours dominants et l’organisation concrète des services agissent sur l’expérience sensible des sujets. Méthodologiquement, nous nous sommes inspirée des principes de l’ethnographie institutionnelle et avons effectué une collecte de données de 16 mois, par le bais de l’observation participante et d’entretiens semi-dirigés, au sein de trois organismes communautaires de santé mentale dans la ville de Gatineau. La population cible de cette recherche était composée d’adultes psychiatrisés faisant actuellement l’usage de leurs services. Nos résultats montrent que organisation de l’offre de services engendre des attributs identitaires chez les participants par le biais de contraintes structurelles qui occasionnent une transformation du rapport à soi, à l’autre et à la société. Ces contraintes résultent de relations de pouvoir se situant à l’extérieur de la vie quotidienne des usagers et sous-jacentes à l’organisation des services. Un continuum identitaire se développe au cours du parcours, aboutissant à son extrême, à une identité « docile » qui correspond aux besoins de fonctionnalité de la structure et qui contribue au maintien de relations de pouvoir asymétriques, au détriment de l’usager. Celui-ci demeure, ainsi, dans un état de marginalité institué. En tant que travailleuse sociale, nous proposons d’avoir recours à l’approche d’intervention visant la conscientisation critique des usagers, afin que ces derniers puissent contrer la modulation de soi et se réapproprier réellement leur pouvoir d’agir.

Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

Le Comité de Retour d’Expérience (CREX) est un dispositif de gestion de la sécurité des patients en équipe, engageant les professionnels de santé dans la pratique collective de l’analyse des causes racines des événements indésirables associés aux soins. Ce dispositif, développé en France en 2005, est désormais implanté dans la majorité des établissements de santé français. Curieusement, après 10 ans de développement dans des milliers d’équipes médicales, aucun travail scientifique publié ne s’était penché sur leur fonctionnement et leurs effets sur la sécurité des patients. Mon travail de thèse a permis d’évaluer le fonctionnement des CREX, ainsi que leur association aux dimensions de la culture de sécurité des professionnels de santé. Nous avons montré que les CREX sont appropriés pour fonctionner dans les diverses spécialités d’un établissement de santé. De plus, ce dispositif permet aux soignants de réaliser des analyses des causes racines, et de décider collectivement d’actions visant à corriger les défaillances profondes des organisations. Afin d’étudier les relations entre la participation à un CREX et les dimensions de la culture de sécurité des soignants, nous avons effectué une enquête auprès de 3888 professionnels de santé, en utilisant le questionnaire Hospital Survey On Patient Safety Culture (HSOPS), dont nous avons précisé les propriétés métrologiques (psychométrie, variabilité des méthodes d’agrégation des scores, méthodes d’imputation des données manquantes). Nous avons mis en évidence des relations favorables entre la participation à un CREX et la culture de sécurité des soignants. Les CREX permettent de favoriser le travail en équipe, la multidisciplinarité, ainsi que de modifier la culture de l’erreur. Malgré ses limites, notre travail contribue à mieux connaitre les CREX et leur place dans les dispositifs de gestion de la sécurité des patients. Cette thèse plaide pour le développement d’une recherche centrée sur l’implication des professionnels de santé dans la gestion de la sécurité des patients. / The Experience Feedback Committee (EFC) is a tool designed to involve medical teams in patient safety management, through root cause analysis of adverse events within the team. This program was created in 2005, and was implemented in the vast majority of French hospitals. Despite its wide implementation in thousands of French medical teams, the EFC still lacks scientific evaluation. To our knowledge, the EFC framework and the association between EFC and patient safety culture have never been assessed. In this context, our work aimed to determine whether patient safety culture, as measured by the Hospital Survey On Patient Safety Culture (HSOPS), differed regarding care provider involvement in EFC activities. Using the original data from a cross-sectional survey of 3,888 employees at a single university hospital in France, we analyzed the differences in HSOPS dimension scores according involvement in EFC activities. We also specified the metrological properties of the transcultural adaptation of the HSOPS into French (psychometrics properties, variability of scoring strategies and missing data imputation methods). Our findings suggest that EFC participation may improve patient safety culture, teamwork and non-blame oriented processes. Despite several limitations, our study contributes to a better understanding of EFC and its position amongst patient safety systems. This thesis advocates research developments centered on health care givers involvement in patient safety management.

Introduction : les programmes d’intervention précoce en premiers épisodes psychotiques (PIPÉP) constituent un modèle qui améliore l’évolution des individus souffrant de psychose débutante. Au Québec, après 30 ans de développement mené par les cliniciens, le ministère de la Santé et des Services sociaux a annoncé des mesures structurantes pour soutenir l’implantation de PIPÉP à travers la province en 2017. Objectifs : 1) Décrire le degré d’implantation des PIPÉP au Québec et leur profil d’adhésion aux composantes essentielles du modèle en 2020. 2) Décrire les différences entre les PIPÉP implantés avant et après 2017. Méthode : étude descriptive longitudinale de l’évolution des PIPÉP au Québec menée par sondage électronique en 2016 et en 2020. Résultats : - En 2020, 28 des 33 PIPÉP existants ont répondu au sondage, dont 11 implantés après 2017. - En 2016, 17 des 18 PIPÉP existants ont répondu. Des critères d’admission inclusifs, des cibles de délais maximaux et processus directs de référence favorisent l’accessibilité aux PIPÉP. Des interventions biopsychosociales variées démontrées efficaces (p. ex. : interventions familiales) sont offertes par des équipes interdisciplinaires. Le respect des ratios de patients: case manager, la collecte de données clinico-administratives et l’emploi d’outils de mesures cliniques standardisés demeurent des défis. Des différences ont été relevées entre les programmes fondés avant et après 2017, notamment en regard de la diversité d’interventions psychosociales offertes et de l’adhésion aux standards d’accessibilité. Conclusion : l’implantation rapide de PIPÉP fidèles au modèle est possible en présence de soutien gouvernemental et de la détermination des professionnels qui y œuvrent. Les PIPÉP québécois offrent des services de qualité, mais des lacunes existent en regard des composantes organisationnelles. / Introduction: Early intervention for psychosis is a service delivery model that has been shown to improve outcomes for first-episode psychosis. This model is premised on adherence to essential components. In Quebec, after 30 years of clinician-led development, the Ministry of Health and Social Services announced several measures to support the implementation of early intervention services for psychosis (EIS) across the province in 2017. Objectives: 1) To describe the state of implementation of EIS in Quebec in 2020 and their adherence to essential components of the EIS model. 2) To describe differences between programs implemented before and after 2017. Methods: A descriptive longitudinal study on EIS implementation in Quebec, involving two online surveys conducted in 2016 and 2020. Results: In 2020, 28 of the 33 existing EIS responded to the survey, including 11 which were implemented after 2017. In 2016, 17 of the 18 EIS in operation had completed the survey. Inclusive admission criteria, maximum delay targets, and open referral policies are being followed to promote easy and rapid access to EIS. A variety of effective biopsychosocial interventions (e.g., family interventions) are offered by interdisciplinary teams. Reported challenges include difficulty maintaining patient-to-case manager ratios and use of clinical/administrative databases and standardised clinical tools. There were some differences between programs founded before and after 2017, notably regarding the diversity of psychosocial interventions that are offered and adherence to accessibility standards. Conclusion: Rapid implementation of EIS that adequately adhere to the model’s essential components is possible, with increased government support and determined clinicians. EIS in Quebec provide quality services to patients, but there are shortcomings with respect to administrative and organisational components.

Lorsque des événements de violences médicales aussi graves que ceux qu’aura subis Joyce Echaquan surviennent et sont rendus publics, la colère qu’ils suscitent est généralement accompagnée d’un besoin d’identifier les coupables et de les sanctionner. La réalité est cependant plus complexe. Une revue critique interprétative de la littérature aura permis d’aborder cette question complexe et d’amorcer une conceptualisation du phénomène des violences médicales. Les résultats indiquent que les violences médicales s’inscrivent dans un contexte où les discriminations systémiques et les organisations des services de santé ont leur part de responsabilité sur la probabilité d’être victime d’un événement de violence médicale. Interprétés à l’aide des cadres théoriques de l’intersectionnalité et de la théorie des croyances en un monde juste, les résultats auront conduit à une conceptualisation d’un phénomène complexe découlant d’interactions entre des facteurs personnels, organisationnels et structurels. L’analyse des résultats a mis en évidence une association entre l’altération du jugement clinique et les comportements de violence. Étudier le phénomène des violences médicales rejoint le champ des recherches concernant le patient safety qu’il serait pertinent d’explorer dans le cadre de recherches ultérieures. Finalement, étudier le phénomène des violences médicales permet de conceptualiser un phénomène complexe où les individus impliqués ne sont pas les seuls responsables. Les organisations de santé de même que les facteurs structurels associés doivent être pris en compte lorsqu’il s’agit de déterminer des activités de préventions pertinentes. / When events of medical violence as serious as those suffered by Joyce Echaquan occur and are made public, the anger they arouse is usually accompanied by a need to identify the culprits and punish them. The reality, however, is more complex. A critical, interpretative review of the literature will help us to address this complex issue and to begin conceptualizing the phenomenon of medical violence. The results indicate that medical violence takes place in a context where systemic discrimination and health service organizations play their part in the likelihood of being a victim of a medical violence event. Interpreted using the theoretical frameworks of intersectionality and just-world belief theory, the results will have led to a conceptualization of a complex phenomenon arising from interactions between personal, organizational and structural components. Analysis of the results revealed an association between impaired clinical judgment and violent behavior. Studying the phenomenon of medical violence joins the field of research concerning patient safety, which it would be relevant to explore in further research. Finally, studying the phenomenon of medical violence allows us to conceptualize a complex phenomenon in which the individuals involved are not the only culprits. Healthcare organizations and structural components must be taken into account when determining relevant preventive activities.

Ces prolégomènes étudient l’évolution conceptuelle et politique de l’intégration scolaire comme introduction à l’analyse de la construction de la légitimité de la politique de l’adaptation scolaire. Ils s’intéressent d’abord au mouvement des courants de scolarisation des élèves handicapés ou en difficulté d’adaptation ou d’apprentissage (EHDAA) et à leurs mutations au regard de leurs fondements. Puis, ils les explorent dans le contexte du Québec, à partir de l’étude de l’évolution de la Politique de l’adaptation scolaire de 1978 à 1999 et des changements intervenus dans l’orientation, l’organisation des services et l’identification des catégories d’élèves concernés par cette politique. Ces changements sont également mis en perspective avec la question de la mise en œuvre de la politique par les acteurs scolaires, considérée comme un espace de redéfinition des problèmes et de légitimation de la politique. Il montre que l’évolution de la Politique de l’adaptation scolaire se situe entre la permanence et le changement dans la conception de scolarisation des élèves HDAA sous-tendus par une difficile mise en œuvre et légitimation de la politique. / These prolegomena inquire on the political and conceptual evolution of school integration as a mere introduction to the analysis of the making of a legitimized policy regarding special education. It first explore the different schooling trends, and their evolutive core, designed for students with handicaps, social maladjustments or learning disabilities; then situate it within three frame of reference unique to Quebec : the study of the evolution between 1978 and 1999 of the policies on special education and their positioning, the management of such services as well as the grouping and labeling of any student concerned by those policies. These variations are later questioned by the application of such policies by the different players, as their application is considered to be the mold for any problem diagnosis as well as a legitimising podium. Ultimately, the highlights of this particular evolution of policies on special education is positioned between changes and durability of the schooling approach for special students, and is underlained by a difficult implementation and legitimization.

Cette thèse a pour but de documenter la réorganisation des services effectuée au programme Enfants et adolescents (PEA) du Centre de réadaptation Estrie, Sherbrooke. Une démarche de recherche-action participative (RAP) est utilisée afin de collaborer au développement, à l’implantation et à l’évaluation d’un nouveau modèle de services visant à accroître l’accessibilité et la qualité des services de réadaptation offerts aux enfants ayant une déficience physique. Spécifiquement, les objectifs sont : 1) de documenter les retombées de la réorganisation des services; 2) de réaliser une analyse critique du processus de changement. Des méthodes quantitatives et qualitatives sont utilisées afin d’atteindre ces objectifs. Tout d’abord, la Mesure des processus de soins (MPOC) documente la perception de la qualité avant (2007), pendant (2008) et après (2009) l’implantation du nouveau modèle de services. Au total, cet outil est employé auprès de 222 familles et 129 intervenants. À quatre reprises, les intervenants et les gestionnaires répondent également à un questionnaire sur leurs perceptions des forces, des faiblesses, des opportunités et des menaces au PEA. En 2008 et en 2009, des focus groups et des entrevues téléphoniques sont réalisées auprès des familles (n=5), des intervenants (n=19) et des gestionnaires (n=13) afin de documenter leurs perceptions sur le processus de changement et sur les retombées de la réorganisation des services. Quant à l’observation participante, elle permet de recueillir de l’information sur le processus de réorganisation des services tout au long de ces trois années. Enfin, les informations recueillies sont analysées à l’aide de différentes approches, dont des tests statistiques et des analyses de contenu utilisant une grille de codification inspirée de la théorie des systèmes d’actions organisées. Les résultats indiquent que davantage d’enfants reçoivent des services en 2009 en comparaison à 2007. De plus, la qualité des services s’est maintenue selon les perceptions évaluées par la MPOC (article 1). L’utilisation d’interventions de groupe contribue fort probablement à augmenter le nombre d’enfants qui reçoivent des services, mais plusieurs défis doivent être adressés afin que cette modalité d’intervention soit réellement efficiente (article 2). Les résultats font ressortir que le processus de réorganisation des services est complexe. L’évaluation des forces, des faiblesses, des opportunités et des menaces d’un programme, de même que l’implication des acteurs dans le processus de développement d’un nouveau modèle de services, favorisent l’amélioration continue de la qualité (article 3). Or, les facilitateurs et les obstacles à l’implantation du nouveau modèle de services évoluent durant la réorganisation des services. Considérant cela, il est important de poser les actions nécessaires afin de soutenir le changement tout au long du processus (article 4). En résumé, cette thèse contribue à l’avancement des connaissances en réadaptation en comblant une lacune dans les écrits scientifiques. En effet, peu de projets visant le développement et l’implantation de nouveaux modèles de services sont évalués et documentés. Pourtant, des modèles tels que celui développé par le PEA semblent prometteurs afin d’améliorer l’accessibilité, et éventuellement, la qualité des services de réadaptation chez l’enfant. / This thesis aims at documenting the reorganization of services that took place within the programme Enfants et adolescents (PEA) of the Centre de réadaptation Estrie, Sherbrooke. Participatory action research (PAR) is used to collaborate in the development, implementation and evaluation of a new model of service delivery aimed at increasing the accessibility and quality of rehabilitation services offered to children with physical disabilities. Specifically, the objectives are to : 1) evaluate outcomes of the service reorganization, and 2) critically analyze the change process. Quantitative and qualitative methodologies are used. First, the Measures of processes of care (MPOC) are utilized to document quality-related perceptions before (2007), during (2008) and after (2009) the implementation of the new service delivery model. In total, these tools are utilized with 222 families and 129 clinicians. On four occasions, clinicians and administrators also responded to a questionnaire on the program’s strengths, weaknesses, opportunities and threats. In 2008 and 2009, focus groups and phone interviews are conducted with families (n=5), clinicians (n=19) and administrators (n=13) to document their perceptions of the change process and the service reorganization outcomes. Participatory observation allowed collecting data during the whole process of service reorganization. Finally, all the data collected are analyzed using different approaches, such as statistical tests and content analysis using an emerging coding grid inspired from the organized action systems theory. Results indicated that the program served more children in 2009 compared to 2007. Moreover, service quality was maintained according to perceptions evaluated with the MPOC (article 1). The utilization of intervention groups probably contributed to the increased number of children receiving services, but many challenges have to be overcome to ensure effective use of this service delivery method (article 2). Results highlight that reorganizing services is a complex process. Evaluating strengths, weaknesses, opportunities and threats of a new program, as well as the involvement of stakeholders to develop a new model of service delivery, contribute to quality improvement efforts (article 3). However, the facilitators and barriers to the implementation of a new model of service delivery evolved during the reorganization process, and it is essential to take the required actions to sustain changes through the transformation process (article 4). In summary, this thesis contributes to increasing the knowledge in rehabilitation by providing information in an area of the literature where little has been published. Indeed, few projects aiming at developing and implementing new models of service delivery are evaluated and documented. Models, such as the one developed by the PEA, seem interesting to increase accessibility, and eventually, the quality of rehabilitation services for children.