Submitted by Erika Demachki (erikademachki@gmail.com) on 2015-01-16T17:12:32Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) Dissertação - Francisco Sávio de Oliveira Júnior - 2013.pdf: 1465890 bytes, checksum: 171795d1e90b4a8d89f6483685414ca1 (MD5) / Approved for entry into archive by Erika Demachki (erikademachki@gmail.com) on 2015-01-16T17:37:12Z (GMT) No. of bitstreams: 2 license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) Dissertação - Francisco Sávio de Oliveira Júnior - 2013.pdf: 1465890 bytes, checksum: 171795d1e90b4a8d89f6483685414ca1 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-01-16T17:37:12Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 23148 bytes, checksum: 9da0b6dfac957114c6a7714714b86306 (MD5) Dissertação - Francisco Sávio de Oliveira Júnior - 2013.pdf: 1465890 bytes, checksum: 171795d1e90b4a8d89f6483685414ca1 (MD5) Previous issue date: 2013-03-22 / The ventricular dysfunction is one of the most common complications and one of the greatest challenges in conducting of the patient undergoing pediatric cardiac surgery. Understanding the factors that trigger the development of ventricular function and dysfunction postoperatively is critical to the proper management. The aim of this study was to evaluate ventricular systolic function by echocardiography over the first 48 hours of patients undergoing cardiac surgery for biventricular correction. We evaluated 34 patients with a mean age of 18.6 ± 15.6 months, undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. Clinical analysis performed over the 48 hours, incluinding the measurement of NT-pro-BNP, troponin and serum lactate in the first 2 hours, were beyond the quantification of inotropic score and CPB time. Echocardiography was performed at 2 hours, 12 hours, 24 hours and 48 hours after admission to the ICU and the pediatric parameters analyzed were LV ejection fraction, the myocardial performance index of LV and RV tissue Doppler systolic velocity of the lateral wall LV and RV (S wave) and cardiac index. The sequential evaluation of left ventricular systolic function in the first 48 hours after surgery showed no variation, was observed only increase in ejection fraction of the left ventricle (P = 0.008), and variation is limited to the comparison between measures at 24 and 48 hours (P Bonferroni = 0.04). Analysis of right ventricular function did not vary over the 48 hours. Despite the failure to detect the change in the trend function has been observed that the MPI`s RV and LV remained changed along the 48hs.There was no correlation between the myocardial performance index of the right ventricle and the left ventricle with a time of extracorporeal circulation. There was no correlation between the measures of surgical stress and echocardiographic parameters measured two hours after surgery. The echocardiographic variables that assessed right and left ventricular function were within the normal range and showed no significant variation over the first 48 hours after cardiac surgery. / A disfunção ventricular é uma das complicações mais frequentes e um dos maiores desafios na condução do paciente submetido a cirurgia cardíaca pediátrica. Identificar os fatores desencadeantes da disfunção ventricular e a evolução da função ventricular no pós-operatório é fundamental para o manejo adequado. O objetivo desse estudo foi avaliar a função ventricular através do ecocardiograma dos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca para correção biventricular ao longo das primeiras 48hs. Foram avaliados 34 pacientes, com a idade média de 18,6 ± 15,6 meses, submetidos à cirurgia cardíaca com circulação extra-corpórea. Realizada análise clínica ao longo das 48hs, dosagem do NT-pro-BNP, troponina e lactato séricos nas primeiras 2hs, além da quantificação do score inotrópico e do tempo de CEC. O ecocardiograma seriado foi realizado com 2hs, 12hs, 24hs e 48hs após a admissão na UTI-pediátrica e os parâmetros analisados foram a fração de ejeção de VE, o índice de performance miocárdica do VE e VD, a velocidade sistólica ao Doppler tecidual da parede lateral do VE e do VD (onda S) e o índice cardíaco. A avaliação sequencial da função sistólica do ventrículo esquerdo nas primeiras 48hs após a cirurgia não mostrou variação, observado apenas aumento da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (P = 0,008), variação esta limitada à comparação entre as medidas de 24 horas e 48 horas (P de Bonferroni = 0,04). A análise da função ventricular direita não mostrou variação ao longo das 48hs. Apesar da não detecção da alteração da tendência da função, foi observado que o IPM do VD e VE permaneceu alterado ao longo das 48hs. Não houve correlação entre o índice de performance miocárdica do ventrículo direito e do ventrículo esquerdo com o tempo de circulação extra-corpórea. Não houve correlação entre as medidas de estresse cirúrgico e os parâmetros ecocardiográficos medidos duas horas após cirurgia. As variáveis ecocardiográficas que avaliaram a função ventricular direita e esquerda ficaram dentro do limite de normalidade e não apresentaram variação significativa ao longo das primeiras 48hs após cirurgia cardíaca.

Introdução. A Aprotinina parece reduzir o uso de transfusões, o processo inflamatório e o dano miocárdico, pós-CEC. Material e Métodos. Estudo prospectivo randomizado em crianças de 30 dias a 4 anos de idade, submetidas à correção de cardiopatia congênita acianogênica, com CEC e divididas em dois grupos, um denominado Controle (n=9) e o outro, Aprotinina (n=10). Neste, a droga foi administrada imediatamente antes da CEC. A resposta inflamatória sistêmica e disfunções hemostáticas e multiorgânicas foram analisadas por marcadores clínicos e bioquímicos. Foram consideradas significantes as diferenças com p<0,05. Resultados. Os grupos foram semelhantes quanto às variáveis demográficas e intra-operatórias, exceto por maior hemodiluição no Grupo Aprotinina. Não houve benefício quanto aos tempos de ventilação pulmonar mecânica, permanência no CTIP e hospitalar, nem quanto ao uso de inotrópicos e função renal. A relação PaO2/FiO2 (pressão parcial de oxigênio arterial/fração inspirada de oxigênio) apresentou queda significativa com 24 h PO, no Grupo Controle. Ocorreu preservação da concentração plaquetária com a Aprotinina enquanto no grupo Controle houve plaquetopenia desde o início da CEC. As perdas sangüíneas foram semelhantes nos dois grupos. No grupo Aprotinina surgiu leucopenia significativa, em CEC, seguida de leucocitose. Fator de necrose tumoral alfa (TNF-) , Interleucinas (IL)-6, IL-8, IL-10, proporção IL-6/IL-10, troponina I cardíaca (cTnI), fração MB da creatinofosfoquinase (CKMB), transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) e fração amino-terminal do peptídio natriurético tipo B (NT-proBNP) não apresentaram diferenças marcantes intergrupos. A proporção IL-6/IL-10 PO aumentou no grupo Controle. A lactatemia e acidose metabólica pós-CEC foi mais intensa no grupo Aprotinina. Não houve complicações com o uso da Aprotinina. Conclusão. A Aprotinina não minimizou as manifestações clínicas e os marcadores séricos de resposta inflamatória sistêmica e miocárdicos, mas preservou quantitativamente as plaquetas. / Introduction. Aprotinin seems to reduce the need for transfusion, the inflammatory process and myocardial damage after extracorporeal circulation (ECC). Material and Methods. A prospective randomized study was conducted on children aged 30 days to 4 years submitted to correction of acyanogenic congenital heart disease with ECC and divided into two groups: Control (n=9) and Aprotinin (n=10). In the Aprotinin Group the drug was administered immediately before ECC and the systemic inflammatory response and hemostatic and multiorgan dysfunctions were analyzed on the basis of clinical and biochemical markers. Differences were considered to be significant when P<0.05. Results. The groups were similar regarding demographic and intraoperative variables, except for a greater hemodilution in the Aprotinin Group. The drug had no benefit regarding time of mechanical pulmonary ventilation, permanence in the postoperative ICU and length of hospitalization, or regarding the use of inotropic drugs and renal function. The partial arterial oxygen pressure/inspired oxygen fraction ratio (PaO2/FiO2) was significantly reduced 24 h after surgery in the Control Group. Platelet concentration was preserved with the use of Aprotinin, whereas thrombocytopenia occurred in the Control Group since the beginning of ECC. Blood loss was similar for both groups. Significant leukopenia was observed in the Aprotinin Group during ECC, followed by leukocytosis. Tumor necrosis factor alpha (TNF-), interleukins (IL)-6, IL-8, IL-10, IL-6/IL-10 ratio, cardiac troponin I (cTnI), creatine kinase MB fraction (CKMB), glutamic-oxaloacetic transaminase (GOT) and the aminoterminal fraction of natriuretic peptide type B (NT-proBNP) ndid not differ significantly between groups.The postoperative IL-6/IL-10 fraction increased significantly in the Control Group. Post-ECC blood lactate concentration and metabolic acidosis was more intense in the Aprotinin Group. There were no complications with the use of Aprotinin. Conclusion. Aprotinin did not minimize the clinical manifestations or serum markers of the inflammatory, systemic and myocardial response, but quantitatively preserved the platelets.

Pediatric cardiac surgery with cardiopulmonary bypass (CPB) induces a complex inflammatory reaction of variable intensity that, in severe cases, may lead to multiple organ dysfunctions, resulting in considerable morbidity and mortality. Previous studies have demonstrated the involvement of cytokines with both pro-­inflammatory and anti-­ inflammatory profile in the inflammatory response in this group of patients, as well as its relationship to morbidity in the postoperative period. The present study aimed to delineate the kinetics of plasma concentrations of eight different cytokines, to determine the impact of blood transfusion on these kinetics and to evaluate the possible correlation of postoperative morbidity with these kinetics. This study evaluated a group of 19 children diagnosed with non-­cyanotic congenital heart disease with volume overload of left ventricle and increased pulmonary blood flow, classified as low risk for operative mortality, undergone corrective surgery with CPB. Blood samples were taken in seven different times: after induction of anesthesia but prior to initiation of surgery (T0), five minutes after CPB beginning (T1), five minutes after the opening of the aortic clamp (T2), at the end of surgical procedure (T3), four hours after the end of surgery (T4), at the first postoperative day (T5) and at the second postoperative day (T6). For each sample was carried out the measurement of plasma concentrations of interleukin (IL) -­2, interleukin (IL) -­4, interleukin (IL) -­6, interleukin (IL) -­&#8208;10, interleukin (IL) -­17, tumor necrosis factor (TNF)-­&#945;, interferon (IFN)-­&#947; and macrophage migration inhibitory factor (MIF). We also evaluated blood transfusion and eight morbidity related variables: CPB time, aortic cross-­clamping time, inotropic score, cumulative TISS score, oxygenation index, volume of postoperative bleeding in the first 48 hours, duration of mechanical ventilation and length of stay in intensive care unit (ICU) postoperatively. Considering the kinetics of the concentrations of the cytokines evaluated, the concentrations of IL-­6, IL-­10 and MIF significantly changed in response to the surgical procedure. The concentrations of IL-­&#8208;6 increased in T3, T4 and T5 and returned to baseline values at T6. The concentrations of IL-­10 increased in T2, T3 and T4 and returned to baseline values at T5. Concentrations of MIF increased in T2 and T3, returned to baseline in T4 and rose again at T6. Red blood cell transfusion had no impact on plasma concentrations of IL-­6, IL-­10 and MIF. Plasma concentrations of IL-­2, IL-­4, IL-­17, IFN-­&#947; and TNF-­&#945; did not change significantly since the induction of anesthesia to the second postoperative day. Regarding the correlation of the concentrations of cytokines with morbidity in the postoperative period, we detected a positive correlation between plasma concentrations of IL-­6 and inotropic score. Different from what occurred with IL-­6, there were no correlations between the concentrations of IL-­10 and MIF and inotropic score. We did not found any correlation among the concentrations of IL-­6, IL-­10 and MIF and the following variables: CPB time, aortic cross-­clamping time, cumulative TISS score, oxygenation index, volume of postoperative bleeding in the first 48 hours, duration of mechanical ventilation and ICU length of stay. Therefore, for this group of patients, characterized as low risk, we have found a significant elevation of plasma concentrations of the mediators IL-­6, IL-­10 and MIF in response to corrective surgery. Packed red blood cells transfusion had no impact on plasma concentrations of these mediators. Also, no correlation was found between elevated concentrations of these mediators and the majority of morbidity related perioperative and postoperative variables that were evaluated. / A cirurgia cardíaca pediátrica com auxílio da circulação extracorpórea (CEC) está associada a uma resposta inflamatória complexa, de intensidade variável. Em alguns casos tal reação pode desencadear uma disfunção de múltiplos órgãos resultando em morbidade e mortalidade significativas. Estudos prévios demonstraram a participação de citocinas tanto com perfil pró-­inflamatório quanto anti-­inflamatório na resposta inflamatória nesse grupo de pacientes, assim como sua relação com a morbidade no período pós-­operatório (PO). O presente estudo teve os seguintes objetivos: delinear a cinética das concentrações plasmáticas de oito diferentes citocinas, determinar o impacto da hemotransfusão nesta cinética e avaliar a possível correlação da cinética das concentrações plasmáticas das citocinas com a morbidade no PO. A casuística foi constituída por um grupo de 19 crianças com diagnóstico de cardiopatias congênitas não cianosantes com sobrecarga de volume de ventrículo esquerdo e hiperfluxo pulmonar, classificadas como de baixo risco para mortalidade operatória, submetidas a cirurgia corretiva com CEC. Foram coletadas amostras sanguíneas das crianças incluídas no estudo em sete momentos diferentes: após a indução da anestesia mas antes do início da cirurgia (T0), cinco minutos após o início da CEC (T1), cinco minutos após a abertura da pinça da aorta (T2), ao final do procedimento cirúrgico (T3), quatro horas após o final da cirurgia (T4) , primeiro dia de PO (T5) e segundo dia de PO (T6). Para cada amostra foi realizada a mensuração das concentrações plasmáticas da interleucina (IL)-­2, interleucina (IL)-­4, interleucina (IL)-­6, interleucina (IL)-­10, interleucina (IL)-­17, fator de necrose tumoral (TNF)-­&#945;, interferon (IFN)-­&#947; e do fator inibidor da migração de macrófagos (MIF). Também foram avaliadas a transfusão de hemoderivados e oito variáveis relacionadas a morbidade: tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico, escore inotrópico, escore de TISS cumulativo, índice de oxigenação, volume de sangramento pós-­&#8208;operatório nas primeiras 48 horas, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação na UTI no período pós-­operatório. Considerando a cinética das concentrações plasmáticas das citocinas avaliadas, as concentrações de IL-­6, IL-­10 e MIF se modificaram significativamente em resposta ao procedimento cirúrgico. As concentrações de IL-­6 se elevaram em T3, T4 e T5 e retornaram aos valores basais em T6. As concentrações de IL-­10 se elevaram em T2, T3 e T4 e retornaram aos valores basais em T5. As concentrações de MIF se elevaram em T2 e T3, retornaram aos valores basais em T4 e se elevaram novamente em T6. A transfusão de concentrado de hemácias não teve impacto nas concentrações plasmáticas de IL-­6, IL-­10 e MIF. As concentrações plasmáticas de IL-­2, IL-­4, IL-­17, IFN-­&#947; e TNF-­&#945; não se modificaram significativamente desde a indução da anestesia até o segundo dia de PO. Quanto a correlação das concentrações das citocinas com a morbidade no PO, foi detectada uma correlação positiva entre as concentrações plasmáticas de IL-­6 e o escore inotrópico. Diferentemente do que ocorreu com a IL-­6, não foram detectadas correlações entre as concentrações de IL-­10 e MIF e o escore inotrópico. Também não foram detectadas correlações das concentrações de IL-­6, IL-­10 e MIF com as seguintes variáveis: tempo de CEC, tempo de pinçamento aórtico, escore de TISS cumulativo, índice de oxigenação, volume de sangramento pós-­operatório nas primeiras 48 horas, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação na UTI no pós-­operatório. Portanto, neste grupo de pacientes avaliados, caracterizados como de baixo risco, foi encontrada uma elevação significativa das concentrações plasmáticas dos mediadores IL-­6, IL-­10 e MIF em resposta a intervenção cirúrgica corretiva. A transfusão de concentrado de hemácias não teve impacto nas concentrações plasmáticas desses mediadores. Também não foi encontrada uma correlação entre a elevação das concentrações destes mediadores e a maioria das variáveis perioperatórias e pós-­operatórias relacionadas a morbidade que foram avaliadas. / Doutor em Imunologia e Parasitologia Aplicadas

Introdução. A Aprotinina parece reduzir o uso de transfusões, o processo inflamatório e o dano miocárdico, pós-CEC. Material e Métodos. Estudo prospectivo randomizado em crianças de 30 dias a 4 anos de idade, submetidas à correção de cardiopatia congênita acianogênica, com CEC e divididas em dois grupos, um denominado Controle (n=9) e o outro, Aprotinina (n=10). Neste, a droga foi administrada imediatamente antes da CEC. A resposta inflamatória sistêmica e disfunções hemostáticas e multiorgânicas foram analisadas por marcadores clínicos e bioquímicos. Foram consideradas significantes as diferenças com p<0,05. Resultados. Os grupos foram semelhantes quanto às variáveis demográficas e intra-operatórias, exceto por maior hemodiluição no Grupo Aprotinina. Não houve benefício quanto aos tempos de ventilação pulmonar mecânica, permanência no CTIP e hospitalar, nem quanto ao uso de inotrópicos e função renal. A relação PaO2/FiO2 (pressão parcial de oxigênio arterial/fração inspirada de oxigênio) apresentou queda significativa com 24 h PO, no Grupo Controle. Ocorreu preservação da concentração plaquetária com a Aprotinina enquanto no grupo Controle houve plaquetopenia desde o início da CEC. As perdas sangüíneas foram semelhantes nos dois grupos. No grupo Aprotinina surgiu leucopenia significativa, em CEC, seguida de leucocitose. Fator de necrose tumoral alfa (TNF-) , Interleucinas (IL)-6, IL-8, IL-10, proporção IL-6/IL-10, troponina I cardíaca (cTnI), fração MB da creatinofosfoquinase (CKMB), transaminase glutâmico-oxalacética (TGO) e fração amino-terminal do peptídio natriurético tipo B (NT-proBNP) não apresentaram diferenças marcantes intergrupos. A proporção IL-6/IL-10 PO aumentou no grupo Controle. A lactatemia e acidose metabólica pós-CEC foi mais intensa no grupo Aprotinina. Não houve complicações com o uso da Aprotinina. Conclusão. A Aprotinina não minimizou as manifestações clínicas e os marcadores séricos de resposta inflamatória sistêmica e miocárdicos, mas preservou quantitativamente as plaquetas. / Introduction. Aprotinin seems to reduce the need for transfusion, the inflammatory process and myocardial damage after extracorporeal circulation (ECC). Material and Methods. A prospective randomized study was conducted on children aged 30 days to 4 years submitted to correction of acyanogenic congenital heart disease with ECC and divided into two groups: Control (n=9) and Aprotinin (n=10). In the Aprotinin Group the drug was administered immediately before ECC and the systemic inflammatory response and hemostatic and multiorgan dysfunctions were analyzed on the basis of clinical and biochemical markers. Differences were considered to be significant when P<0.05. Results. The groups were similar regarding demographic and intraoperative variables, except for a greater hemodilution in the Aprotinin Group. The drug had no benefit regarding time of mechanical pulmonary ventilation, permanence in the postoperative ICU and length of hospitalization, or regarding the use of inotropic drugs and renal function. The partial arterial oxygen pressure/inspired oxygen fraction ratio (PaO2/FiO2) was significantly reduced 24 h after surgery in the Control Group. Platelet concentration was preserved with the use of Aprotinin, whereas thrombocytopenia occurred in the Control Group since the beginning of ECC. Blood loss was similar for both groups. Significant leukopenia was observed in the Aprotinin Group during ECC, followed by leukocytosis. Tumor necrosis factor alpha (TNF-), interleukins (IL)-6, IL-8, IL-10, IL-6/IL-10 ratio, cardiac troponin I (cTnI), creatine kinase MB fraction (CKMB), glutamic-oxaloacetic transaminase (GOT) and the aminoterminal fraction of natriuretic peptide type B (NT-proBNP) ndid not differ significantly between groups.The postoperative IL-6/IL-10 fraction increased significantly in the Control Group. Post-ECC blood lactate concentration and metabolic acidosis was more intense in the Aprotinin Group. There were no complications with the use of Aprotinin. Conclusion. Aprotinin did not minimize the clinical manifestations or serum markers of the inflammatory, systemic and myocardial response, but quantitatively preserved the platelets.