Submitted by Juliana Paiva (julianammp@yahoo.com) on 2018-05-15T14:48:12Z No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO - ITANA CARVALHO NUNES SILVA.pdf: 2411090 bytes, checksum: 141223f5991eb1f7d959d87843a65703 (MD5) / Approved for entry into archive by Delba Rosa (delba@ufba.br) on 2018-05-15T15:51:24Z (GMT) No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO - ITANA CARVALHO NUNES SILVA.pdf: 2411090 bytes, checksum: 141223f5991eb1f7d959d87843a65703 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-05-15T15:51:24Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO - ITANA CARVALHO NUNES SILVA.pdf: 2411090 bytes, checksum: 141223f5991eb1f7d959d87843a65703 (MD5) / O cuidado em saúde é uma ação complexa que envolve relações entre pessoas, questões de ordem social, cultural e de poder. É uma ação inerente ao ser humano e calcada na construção cotidiana. Em decorrências destas características surgiu o interesse em investigar o cuidado de pessoas em situação de rua, uma vez que são pessoas alijadas dos direitos básicos e fundamentais assegurados constitucionalmente como o direito à saúde, moradia, alimentação, trabalho, educação. Diante dessa realidade, esta pesquisa teve como objetivos específicos: apreender as representações sociais de pessoas em situação de rua sobre cuidados em saúde e descrever as práticas de cuidado em saúde adotadas por elas. Trata-se de uma pesquisa qualitativa e exploratória, fundamentada nos princípios da Teoria das Representações Sociais. Participaram 72 pessoas em situação de rua, vinculadas a duas distintas unidades de acolhimento localizadas no município de Salvador-Bahia-Brasil, com idade igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos. Para produção dos dados empíricos foram utilizadas a Associação livre de palavras e entrevista. As técnicas foram norteadas pelos seguintes instrumentos: Teste de Associação Livre de Palavras composto pelo estímulo, ‘Cuidados da saúde é’ e por um roteiro com questões específicas acerca das práticas de cuidados em saúde. Os dados provenientes do teste de Associação Livre de Palavras foram organizados e processados pelo software Ensemble de programmes Permettant I’ analyse des Evocations, versão 2004, o que possibilitou caracterizar a estrutura da representação social. O provável núcleo central da representação foi composto pelos termos médico, cuidar de si e alimentação. Os termos revelam que para o grupo investigado a saúde não se limita a ausência de doenças, mas está alicerçada em um contexto amplo, dinâmico vinculada à pessoa e ao contexto ancorado em elementos da concepção higienista. A análise das entrevistas foi desenvolvida com base nas etapas da análise de conteúdo temática. A análise acerca do cuidado em saúde das pessoas em situação de rua foram formadas por 332 núcleos de sentido que compuseram a classe temática: ‘Enfrentando o Cotidiano das Ruas’, organizadas em 2 categorias e em 5 subcategorias. Possibilitou revelar que as pessoas em situação de rua adotam cuidados de saúde relacionadas ao contexto que emergem da rua. As normas presentes na Resolução 466/12 foram atendidas em todas as etapas da pesquisa. Certamente, o desenvolvimento desse estudo trará contribuições e reflexões para a qualificação dos cuidados em saúde direcionado as pessoas em situação de rua, para prática e a formação de Enfermeira(o)s. Ademais, acredita-se que auxiliará a preencher uma lacuna na produção do conhecimento acerca da temática de investigação, embora novas pesquisas ainda sejam necessárias / Health care is a complex action that involves relations between people, issues of a social and cultural nature and of power. It is an action inherent to the human being and based on daily construction. As a result of these characteristics the interest of investigating the care of homeless people arose, once these are severed from basic and fundamental rights assured under the constitution, such as the right to health, housing, food, work and education. In the face of this fact, the research has the main specific objectives of: understanding the social representations of homeless people on health care and describe the health practices adopted by them. A qualitative and exploratory research based on the principles of the Social Representations Theory. There were 72 homeless participants, linked to two different attention centers located in the municipality of Salvador-Bahia-Brazil, of ages of 18 or above, of both genders. For the production of empirical data, the techniques Free Association of Words and interviews were used. These techniques were guided by the following instruments: Free Association of Words test comprising the stimulus “Heath care is” and a script with specific questions on health care practices. The data from the Free Association of Words test was organized and processed using the ‘Ensemble de programmes Permettant I’ analyse des Evocation, version 2004 software, which permitted the characterization of the social representation structure. The probable central core of the representations was composed of the medical terms, self-care and nourishment. The terms reveal that for the group under investigation, health is not limited to the lack of diseases, but is founded on a wide dynamic context associated to the person and to the context based on elements of a hygienist notion. The analysis of the interviews was developed based on the phases of the thematic content analysis. The analysis on the health care of homeless people was formed by 332 core meanings that comprised the thematic class: ‘Facing the daily routine of the streets’ organized into 2 categories and 5 subcategories. It revealed that homeless people adopt health care related to the context that surface in the streets. Standards included under Resolution 466/12 were fulfilled in all the phases of the research. The development of this study will certainly bring contributions and reflections regarding the qualification of health care workers in relation to the homeless, in the nursing practice and the formation of nurses. Furthermore, we believe it will also fill in a gap in the production of knowledge with reference to the matter of the investigation, despite new researches still being required. / El cuidado en salud es una acción compleja que involucra relaciones entre personas, cuestiones de orden social, cultural y de poder. Es una acción inherente al ser humano y calcada en la construcción cotidiana. Como consecuencia de estas características surgió el interés en investigar el cuidado de personas en situación de calle, una vez que son personas alijadas de los derechos básicos y fundamentales asegurados constitucionalmente como el derecho a la salud, morada, alimentación, labor, educación Delante de esa realidad, esta pesquisa tuvo como objetivos específicos: comprehender las representaciones sociales de personas en situación de calle sobre cuidados en salud y describir las prácticas de cuidado en salud adoptadas por ellas. Se trata de una pesquisa cualitativa y exploratoria, fundamentada en los principios de la Teoría de las Representaciones Sociales. Participaron 72 persona en situación de calle, vinculada a dos distintas unidades de acogimiento localizadas en la municipalidad de Salvador-Bahia-Brasil, con edades igual o superior a 18 años de ambos los sexos. Para la producción de datos empíricos fueron utilizadas la Asociación Libre de Palabras compuesto por el estímulo, ‘Cuidados de la salud es’ y por un guión con cuestiones específicas acerca de las prácticas de cuidados en salud. Los datos provenientes del teste de Asociación Libre de Palabras fueron organizados y procesados por el software Ensemble de programmes Permettant I’ analyse des Evocations, versión 2004, lo que permitió caracterizar la estructura de representación social. El probable núcleo central de la representación fue compuesto por los términos médico, cuidar de si y alimentación. Los términos revelan que para el grupo investigad la salud no se limita a la ausencia de enfermedades, pero está basada en un contexto amplio, dinámico vinculado a la persona y al contexto ancorado en elementos de la concepción higienista. El análisis de las entrevista fue desarrollado con base en las etapas del análisis de contenido temático. El análisis acerca del cuidado en salud de las personas en situación de calle fueron formadas por 332 332 núcleos de sentido que compusieran la clase temática: ‘Enfrentando el Cotidiano de las Calles’, organizadas em 2 categorías y em 5 subcategorías. Posibilitó revelar que las personas en situación de calle adoptan cuidados de salud relacionadas al contexto que emergen de la calle. Las normas presentes en la Resolución 466/12 fueron atendidas en todas las etapas dela pesquisa. Seguramente el desarrollo de este estudio traerá contribuciones y reflexiones para la calificación de los cuidados en salud direccionado a las personas en situación de calle, para práctica y la formación de Enfermera(o)s. Además, se cree que auxiliará a llenar un vacío en la producción del conocimiento acerca de la temática de la investigación, aunque nueva pesquisas sean necesarias.

Introdução: Na atualidade, o uso abusivo de drogas vem tomando dimensões preocupantes, configurando um importante problema de saúde pública. Dentre os aspectos responsáveis pelo agravamento da situação está o surgimento de novas substâncias, as quais vêm alterando as práticas de uso e potencializando seus danos. Dentre elas o derivado da pasta de coca, denominado popularmente de crack, destaca-se pelos prejuízos à saúde dos usuários e devido à associação crescente entre sua utilização e a prática de atos violentos e degradantes, especialmente difundida pelos meios de comunicação. Objetivos: Descrever os circuitos, compreender comportamentos, práticas e significados relacionados ao consumo de crack entre freqüentadores de locais de alta concentração de usuários e vendedores desta droga instalados na região central de duas capitais brasileiras: São Paulo/SP e Porto Alegre/RS. Metodologia: Foi realizado um estudo etnográfico, com observação participante e registro em diário de campo. Resultados: Nos resultados foram descritos os circuitos percorridos pelos usuários, concentrados em partes específicas da região central das duas cidades: Bairro da Luz/SP e nas imediações do Loteamento Santa Terezinha em Porto Alegre/RS, assim como suas dinâmicas, nas quais a concentração de pessoas em situação de rua e suas atividades rotineiras, principalmente em suas interrelações com representantes do poder público, como a polícia e instituições de assistência social, ganham destaque. O cotidiano desses locais caracteriza-se por relações tensas e freqüentes conflitos entre os diferentes atores participantes dos circuitos Pelas características dos contextos de pesquisa, a grande maioria dos usuários apresentava um padrão de uso compulsivo de drogas, especialmente de crack, no qual o auto-cuidado ou quaisquer outras atividades eram secundarizadas frente ao consumo frenético da droga. Apesar disto, identificou-se sujeitos que não apresentavam este padrão de uso, empregando diversas estratégias de autocontrole na administração da droga e também de sobrevivência. Conclusão: Aponta-se a importância de observar elementos como a história da região pesquisada, políticas públicas, questões econômicas e ausência de investimentos sociais e em saúde pública para a compreensão da instalação e permanência dos circuitos pesquisados. Sugere-se que o alto grau de degradação daquelas regiões não seria decorrência apenas das pessoas e atividades exercidas no local, mas principalmente do processo urbano que gerou tal quadro social. Além disso, aponta-se para uma estreita relação entre o contexto sócio-histórico-cultural dos sujeitos e seu padrão de uso de crack, indicando a existência de diferenças internas ao grupo estudado que caracterizam usuários com um mínimo de organização estrutural e ética daqueles para os quais a obtenção e consumo do crack adquire primazia frente às demais atividades e relações de seu cotidiano / Introduction: In current days, drug abuse has been acquiring alarming dimensions, configuring an important problem of public health. Among the factors which are responsible for the worsening of the situation is the appearance of new substances which have been altering the practices of use and potentiating its damages. Among these is the product of cocaine paste, popularly called crack, which characterizes by the harm to the users health and a growing association between its use and the practice of violent and degrading acts, which has been given a lot of attention by the media. Objectives: To describe the circuits, understand the behaviors, the practices and the meanings related to crack consumption among goers of places of high concentration of users and sellers of this drug, in the downtown area of two Brazilian capitals: São Paulo/SP and Porto Alegre/RS. Methodology: A qualitative-ethnographic study was undertaken, with participant observation and register in field journal, having these as a basis for data analysis. Results: In the results, the circuits taken by the users concentrated in specific parts of the central area of both cities were described: Bairro da Luz, in São Paulo, and the region between Rodovia Castelo Branco, Avenida Farrapos and Loteamento Santa Terezinha in Porto Alegre/RS. And also its dynamics: the concentration of people living in the street and their routine activities, specially their relations with state representatives (such as the police and social assistance institutions) are highlighted. The everyday routine of these places is characterized by tense relations and frequent conflicts among the different actors in interaction. According to the research context, most users presented a pattern of compulsive use, in which self-care or any other activities were in second place in relation to the frenetic drug use. However, some subjects who didnt present this use or dependency pattern were identified, employing several strategies of self-control in the use of the drug and also regarding survival. Conclusion: We point to the importance of observing factors such as the history of the researched region, public policies, economic issues, and the absence of social and public health investments for the understanding of the appearance and permanence of the researched circuits. We suggest that the high degree of degradation of those regions wouldnt be a consequence only of the people and activities performed in the place, but mostly, of the urban process that generated such social frame. We also point to a strict relation between the socio-cultural-historical context of the subjects and their crack consumption pattern, indicating the existence of internal differences in the studied group, which distinguishes users with a minimal degree of structural and ethical organization from those for whom the obtaining and consumption of crack acquires priority regarding any other activities or relations of their daily life

Introdução: O abuso de substâncias psicoativas vem se tornando um problema de proporções epidêmicas, que envolve todos os segmentos da sociedade. A literatura tem demonstrado o importante papel dos diferentes níveis do ambiente no desenvolvimento dos Transtornos por Uso de Substâncias (TUS). Dentre estas substâncias, o crack, por suas propriedades químicas e características de uso, coloca os usuários em situação de risco à saúde física e emocional, além de extrema vulnerabilidade social. A gravidade de uso e a baixa adesão aos tratamentos frequentemente dificulta ações terapêuticas e impõem grandes desafios aos profissionais, pesquisadores e gestores de políticas públicas. Este estudo teve por objetivo avaliar a gravidade de uso de substâncias psicoativas, situações de violência, saúde física e emocional de usuários de crack em relação ao status de moradia, bem como analisar marcadores ambientais que interferem na adesão ao tratamento. Além disso, também observar a possível associação de exposição à violência na infância e o desenvolvimento de TUS na vida adulta. Acredita-se que investigações baseadas em evidências podem auxiliar para o desenvolvimento de estratégias de intervenção efetivas para o abuso de crack, visando à integralidade da assistência. Nesse sentido, os dados desta tese derivam de dois artigos e dos resultados preliminares de um terceiro artigo. Objetivo: Avaliar marcadores ambientais que interferem na gravidade de uso de crack e na adesão ao tratamento. Além disso, avaliar a possível associação de exposição à violência na infância e o desenvolvimento de TUS na vida adulta Método: Artigo 1. Estudo multicêntrico em seis capitais brasileiras, com 564 usuários de crack em tratamento em CAPSad, categorizada em dois grupos: (1) usuários que estiveram em situação de rua (n=266) e (2) usuários que nunca estiveram em situação de rua (n= 298). Para avaliar a gravidade do uso de substâncias e as características dos indivíduos, utilizou-se o Addiction Severity Index (Sexta versão - ASI-6). Artigo 2. Revisão sistemática de estudos longitudinais nas bases de dados PubMed, EMBASE e PsycINFO. Foram realizadas meta-análises para cada tipo de maus tratos (físico, sexual e negligência), a fim de estimar a razão de chance (odds-ratio - OR) para a incidência de TUS, e meta-regressão para explorar potenciais moderadores. Artigo 3. Testar, através de ML, um modelo preditivo de adesão ao tratamento utilizando indicadores sociais. Resultados: Artigo 1. O grupo dos usuários que estiveram em situação de rua em algum momento da vida demonstrou piores indicadores em relação às subescalas álcool, problemas médicos, psiquiátricos, trabalho e suporte familiar, além de maior envolvimento com problemas legais, violência, abuso sexual, risco de suicídio e problemas de saúde - como HIV/AIDS, hepatite e tuberculose, além de possuírem menos renda para pagar necessidades básicas. Após análises multivariadas ajustadas para possíveis confundidores, algumas variáveis, como não possuir renda suficiente para pagar necessidades básicas, apresentar sintomas depressivos e ter sido preso por roubo, permaneceram significativas. Artigo 2. Ao final, foram selecionados 10 estudos. Indivíduos com história de abuso físico durante a infância apresentaram um risco aumentado de abuso de drogas em 61% (OR = 1,61 95% IC 1,28 - 2,03). O risco de abuso de drogas também foi 73% maior em indivíduos com história de abuso sexual durante a infância (OR = 1,73, IC 95% = 1,24 - 2,41). A negligência física não foi associada ao aumento do risco de abuso de drogas (p = 0,24). Uma meta-regressão encontrou que o gênero teve um efeito moderador, estando as mulheres em maior risco de TUS em comparação aos homens. Artigo 3. Um total de 347 sujeitos com transtorno por uso de crack foi incluído no presente estudo. Do total de 59 variáveis pré-selecionadas do instrumento ASI-6, com base na literatura para a aplicação do modelo de ML, resultou em 14 variáveis. Os dois algoritmos utilizados conseguiram distinguir os sujeitos que aderiram e não aderiram ao tratamento (Modelo Random Forest com Downsampling e com Upsampling) com valores da curva ROC variando de 0,678 a 0,688. Conclusões: Dentro desta perspectiva, levanta-se a hipótese de que vulnerabilidade social, história de experiências traumáticas e violência são aspectos comumente presentes em usuários de crack, estando associados à gravidade de uso de substâncias e à adesão aos tratamentos. A compreensão sobre a interação destes fatores será de extrema relevância para o delineamento de intervenções específicas em todos os seus níveis de complexidade. / Introduction: The abuse of psychoactive substances has become a problem of epidemic proportions, involving all segments of society. The literature has shown the important role of different environmental levels in the development of Substance Use Disorders (SUD). Among these substances, crack, because of its chemical proprieties and how it is used, put the users at risk of sexually transmitted diseases, involvement with violence, social vulnerability and early mortality. The severity of use and low adherence to treatments often hinders therapeutic actions and poses great challenges to professionals, researchers, and managers of public policies. This study is justified to the extent that, although the literature shows the importance of environmental factors and drug use in international studies, those are still basic data, specifically among crack users in Brazil. At the same time, it is believed that evidence-based investigations can help develop an effective intervention strategy for abuse, aiming for a comprehensive care. The data of this thesis derive from two articles. Purpose: To assess environmental markers that interfere with crack use severity and treatment retention. Furthermore, to assess the possible association between exposure to childhood violence and development of SUD in adult life. Methods: Article 1. Multicenter cross-sectional study in six Brazilian capitals with 564 crack users, in treatment in CAPSad categorized into two groups: (1) users who have been homeless sometime in life (n = 266) and (2) individuals who have never lived on streets (n = 298). Test, through Machine Learning, a predictive model of treatment adherence using social indicators. Results: Article 1. Homeless crack users showed negative indicators on different dimensions of the sub-scales alcohol, medical problems, psychiatric, employment, and family support. In addition, they presented more legal problems involvement; they do not have enough income to pay for their needs, they suffered more violence and sexual abuse, they have more suicide risk, and they present more health problems such as HIV/AIDS, hepatitis, and tuberculosis.After analysis and control for possible confounders, what remained statistically significant was not having enough income to pay for basic needs, showing depression symptoms, and having been arrested for theft. Article 2. We identified 10 studies. Individuals with history of physical abuse during childhood had a 61% increased risk for drug abuse later in life (OR = 1.61 95% IC 1.28 – 2.03). The risk for drug abuse was also 73% higher in individuals with history of sexual abuse during childhood (OR = 1.73, 95% CI = 1.24 – 2.41). Physical neglect was not associated with increased risk of drug abuse (p = 0.24). A meta-regression found that gender has a moderating effect, being females at a greater risk of SUD incidence when compared to men. Article 3. A total of 347 subjects with crack use disorder were included in the present study. From the total of 59 pre-selected variables of the ASI-instrument, based on the literature for ML model application, there were 14 variables. Both two algorithms were able to distinguish those who adhered and did not adhere to the treatment (Random Forest Model with Downsampling and Upsampling) with values of the ROC curve ranging from 0.678 to 0.688. Conclusions: Within this perspective, it is hypothesized that social vulnerability, history of traumatic experiences and violence are aspects that are present in crack users’ life, being associated to substance use severity and treatments retention. Understanding the interplay of these factors is extremely relevant for the design of specific interventions at all levels of complexity.

Introdução: Na atualidade, o uso abusivo de drogas vem tomando dimensões preocupantes, configurando um importante problema de saúde pública. Dentre os aspectos responsáveis pelo agravamento da situação está o surgimento de novas substâncias, as quais vêm alterando as práticas de uso e potencializando seus danos. Dentre elas o derivado da pasta de coca, denominado popularmente de crack, destaca-se pelos prejuízos à saúde dos usuários e devido à associação crescente entre sua utilização e a prática de atos violentos e degradantes, especialmente difundida pelos meios de comunicação. Objetivos: Descrever os circuitos, compreender comportamentos, práticas e significados relacionados ao consumo de crack entre freqüentadores de locais de alta concentração de usuários e vendedores desta droga instalados na região central de duas capitais brasileiras: São Paulo/SP e Porto Alegre/RS. Metodologia: Foi realizado um estudo etnográfico, com observação participante e registro em diário de campo. Resultados: Nos resultados foram descritos os circuitos percorridos pelos usuários, concentrados em partes específicas da região central das duas cidades: Bairro da Luz/SP e nas imediações do Loteamento Santa Terezinha em Porto Alegre/RS, assim como suas dinâmicas, nas quais a concentração de pessoas em situação de rua e suas atividades rotineiras, principalmente em suas interrelações com representantes do poder público, como a polícia e instituições de assistência social, ganham destaque. O cotidiano desses locais caracteriza-se por relações tensas e freqüentes conflitos entre os diferentes atores participantes dos circuitos Pelas características dos contextos de pesquisa, a grande maioria dos usuários apresentava um padrão de uso compulsivo de drogas, especialmente de crack, no qual o auto-cuidado ou quaisquer outras atividades eram secundarizadas frente ao consumo frenético da droga. Apesar disto, identificou-se sujeitos que não apresentavam este padrão de uso, empregando diversas estratégias de autocontrole na administração da droga e também de sobrevivência. Conclusão: Aponta-se a importância de observar elementos como a história da região pesquisada, políticas públicas, questões econômicas e ausência de investimentos sociais e em saúde pública para a compreensão da instalação e permanência dos circuitos pesquisados. Sugere-se que o alto grau de degradação daquelas regiões não seria decorrência apenas das pessoas e atividades exercidas no local, mas principalmente do processo urbano que gerou tal quadro social. Além disso, aponta-se para uma estreita relação entre o contexto sócio-histórico-cultural dos sujeitos e seu padrão de uso de crack, indicando a existência de diferenças internas ao grupo estudado que caracterizam usuários com um mínimo de organização estrutural e ética daqueles para os quais a obtenção e consumo do crack adquire primazia frente às demais atividades e relações de seu cotidiano / Introduction: In current days, drug abuse has been acquiring alarming dimensions, configuring an important problem of public health. Among the factors which are responsible for the worsening of the situation is the appearance of new substances which have been altering the practices of use and potentiating its damages. Among these is the product of cocaine paste, popularly called crack, which characterizes by the harm to the users health and a growing association between its use and the practice of violent and degrading acts, which has been given a lot of attention by the media. Objectives: To describe the circuits, understand the behaviors, the practices and the meanings related to crack consumption among goers of places of high concentration of users and sellers of this drug, in the downtown area of two Brazilian capitals: São Paulo/SP and Porto Alegre/RS. Methodology: A qualitative-ethnographic study was undertaken, with participant observation and register in field journal, having these as a basis for data analysis. Results: In the results, the circuits taken by the users concentrated in specific parts of the central area of both cities were described: Bairro da Luz, in São Paulo, and the region between Rodovia Castelo Branco, Avenida Farrapos and Loteamento Santa Terezinha in Porto Alegre/RS. And also its dynamics: the concentration of people living in the street and their routine activities, specially their relations with state representatives (such as the police and social assistance institutions) are highlighted. The everyday routine of these places is characterized by tense relations and frequent conflicts among the different actors in interaction. According to the research context, most users presented a pattern of compulsive use, in which self-care or any other activities were in second place in relation to the frenetic drug use. However, some subjects who didnt present this use or dependency pattern were identified, employing several strategies of self-control in the use of the drug and also regarding survival. Conclusion: We point to the importance of observing factors such as the history of the researched region, public policies, economic issues, and the absence of social and public health investments for the understanding of the appearance and permanence of the researched circuits. We suggest that the high degree of degradation of those regions wouldnt be a consequence only of the people and activities performed in the place, but mostly, of the urban process that generated such social frame. We also point to a strict relation between the socio-cultural-historical context of the subjects and their crack consumption pattern, indicating the existence of internal differences in the studied group, which distinguishes users with a minimal degree of structural and ethical organization from those for whom the obtaining and consumption of crack acquires priority regarding any other activities or relations of their daily life

Submitted by VLADIMIR NASCIMENTO (vlad_psi@hotmail.com) on 2018-05-03T18:15:13Z No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO.pdf: 3089073 bytes, checksum: 465405d42e8703ee1dd860ebd353f976 (MD5) / Approved for entry into archive by Biblioteca Isaías Alves (reposiufbat@hotmail.com) on 2018-05-04T17:47:00Z (GMT) No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO.pdf: 3089073 bytes, checksum: 465405d42e8703ee1dd860ebd353f976 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-05-04T17:47:00Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DISSERTAÇÃO.pdf: 3089073 bytes, checksum: 465405d42e8703ee1dd860ebd353f976 (MD5) / Embasado na perspectiva da Psicologia Histórico-cultural, sob a égide de Vygotsky, o presente estudo objetivou compreender as significações de futuro que as pessoas em situação de rua (PSR) constroem sobre o futuro. A pesquisa foi desenvolvida a partir de um delineamento qualitativo que buscou investigar a construção subjetiva de futuro produzida por indivíduos em situação de rua, compreendendo os diversos aspectos psicológicos relacionados a essa condição. Participaram deste estudo quatro adultos (três homens e uma mulher), todos vivendo há mais de dez anos em situação de rua. Os dados foram obtidos em duas etapas: a primeira, através da utilização de recurso fotográfico, e a segunda, de uma entrevista semiestruturada. Todo o processo de análise das entrevistas e fotografias foi realizado através das categorias extraídas dos dados da entrevista e a partir da explicação sobre todos os registros fotográficos que os participantes fizeram. Os resultados revelaram que, apesar de a literatura pesquisada mostrar que as PSR têm uma perspectiva focada no curto-prazo e dificuldades para projetar seu futuro, nesse estudo, todos os participantes apresentaram perspectivas de futuro. Estas foram organizadas em sete categorias de significações, cinco das quais foram comuns aos quatro participantes: reconhecimento sobre a garantia de direitos, ter uma casa, constituir uma família, voltar a estudar, e trabalhar. Quanto às duas outras categorias, as significações pautadas no altruísmo foram comuns a apenas dois participantes enquanto a ajuda divina envolveu a significação de um único participante. A análise contextualizada evidenciou que as significações de futuro foram balizadas pelas condições sociais atuais dos participantes, discriminações e violências sofridas, tempo em que estão em situação de rua e insipiência, fragilidade e ineficiência das instituições públicas para as PSR e pelas estratégias de sobrevivência utilizadas, as quais, de certa forma, dão ordem, coerência e significado às suas vidas nas ruas. As significações dos futuros, tanto mediato quanto imediato, foram projetadas fora das ruas, porém havia dificuldade de elaborar estratégias para o seu alcance. Finalizando, este estudo propõe que é imprescindível um acentuado investimento na implantação e efetivação de políticas públicas voltadas para esta população, com o escopo de, ao garantir seus direitos essenciais, criar possibilidades de concretização dos futuros imaginados. / Based in historical-cultural Psychology perspective under Vygotsky aegis, the actual study objected the future meanings where people in homeless (PSR) build about the future. The research was developed by a qualitative design that looked for to investigate the subjective building of future produced by homeless, understanding the most several psychological aspects related by on this condition. Four adults participated in this studying (three men and one woman) from the city of Feira de Santana, state of Bahia, all living for more of ten years in street situation. The data was obtained in two stages: the first one through the use of photographic research, the second was a half-structured interview. All interviews analysis process and photos was realized through of categories extracted of the collected material, and from the explanations about all the photographic registers that the participants made. Results developed that in spite of the researched literature shows that PSR have a perspective focused in a short period and to manifest difficulties to project their future, in this study, all participants presented future perspectives. These were organized into seven categories of meanings, five of which were common to the four participants: recognition of rights, having a home, raising a family, going back to school, and working. As for the other two categories, the meanings based on altruism were common to only two participants while divine assistance involved the significance of a single participant. The contextualized analysis showed that the meanings of the future were marked by the current social conditions of the participants, discriminations and violence suffered, on time that they are in street situation and insipidity, fragility inefficiency of public institutions to the PSR and surviving strategies in what they give order, coherence and meanings to the life in streets. The meanings of the futures, both immediate and immediate, were projected off the streets, but there was difficulty in devising strategies to reach them. Finishing, this study proposes that in indispensable an accentuated investment on implant and effectuation of public politics back to this population, with the scope of, by ensuring their essential rights, create concretization possibilities of the imagined future.

Submitted by Hiolanda Rêgo (hiolandarego@gmail.com) on 2017-10-18T16:02:52Z No. of bitstreams: 1 Dissertação_Enf_Milena Vaz Sampaio Santos.pdf: 10324286 bytes, checksum: 854006465fd7c9170ea0f7745f747081 (MD5) / Approved for entry into archive by Edvaldo Souza (edvaldosouza@ufba.br) on 2017-10-23T21:03:16Z (GMT) No. of bitstreams: 1 Dissertação_Enf_Milena Vaz Sampaio Santos.pdf: 10324286 bytes, checksum: 854006465fd7c9170ea0f7745f747081 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-10-23T21:03:16Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Dissertação_Enf_Milena Vaz Sampaio Santos.pdf: 10324286 bytes, checksum: 854006465fd7c9170ea0f7745f747081 (MD5) / Embora as Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) apareçam como o 7º agravo de saúde dentre as pessoas em situação de rua, se constitui num problema de saúde pública que requer ações de cuidados individual e coletiva. No senso comum a população em situação de rua (PSR) está vulnerável a contaminação e transmissão de IST pelas condições adversas de sobrevivência. O crescimento contínuo de pessoas em situação de rua, o aumento do número de casos de IST na população em geral, a ausência de pesquisas sobre esta temática com a população em situação de rua e, a indicação de implantar e/ou implementar cuidados direcionados a este grupo populacional visando atender os princípios de integralidade, equidade e universalização constituem elementos para o desenvolvimento da presente pesquisa, cujo objetivo é: analisar as representações sociais de pessoas em situação de rua sobre o cuidado para IST. Trata-se de uma pesquisa de abordagem qualitativa fundamentada nos princípios da Teoria das Representações Sociais, que envolveu 72 pessoas em situação de rua assistidas em duas Unidades de Acolhimento Institucional, no município de Salvador/BA. Do total de participantes, 28 fizeram a técnica projetiva de Desenho-Estória (D-E) com tema e 10 responderam a entrevista semiestruturada. Os dados provenientes do D-E foram analisados em consonância com a proposta de análise de Coutinho, resultando em 5 eixos temáticos. O conteúdo das entrevistas foi organizado para processamento pelo software IRAMUTEQ resultando na elaboração da Classificação Hierárquica Descendente, composta por 6 classes. A análise conjunta dos dados das duas técnicas resultou em duas categorias empíricas: “Mulher, triste, abandonada e traída: Imagem da pessoa com IST” e “Cuidados em saúde para IST”. Para o grupo investigado, a imagem da pessoa com IST está centrada na figura feminina, que se mostra triste por ter sido traída e abandonada, primeiramente pelo parceiro, e pela sociedade. Para o grupo investigado, os cuidados em saúde para IST estão ancorados em conhecimentos socialmente divulgados que direcionam para ações preventivas direcionadas pelo uso de preservativo, higiene, parceria fixa associada a busca pelo diagnóstico e tratamento nos serviços de saúde. Sinaliza o sexo abrigado como uma modalidade de sexo seguro e como uma especificidade vinculada às condições de vida do grupo investigado. O uso de técnicas distintas foi essencial para revelar elementos das representações sociais sobre o objeto investigado e especificidades do grupo investigado. Ainda que limitada pelo número de participantes, as representações sociais apreendidas revelam a tendência do grupo em manter os cuidados de saúde socialmente divulgados no contexto de rua. A presente pesquisa traz contribuições e reflexões para prática e formação de Enfermagem e de outros profissionais da saúde que se destinam ao cuidado de pessoas em situação de rua.

Introdução: O abuso de substâncias psicoativas vem se tornando um problema de proporções epidêmicas, que envolve todos os segmentos da sociedade. A literatura tem demonstrado o importante papel dos diferentes níveis do ambiente no desenvolvimento dos Transtornos por Uso de Substâncias (TUS). Dentre estas substâncias, o crack, por suas propriedades químicas e características de uso, coloca os usuários em situação de risco à saúde física e emocional, além de extrema vulnerabilidade social. A gravidade de uso e a baixa adesão aos tratamentos frequentemente dificulta ações terapêuticas e impõem grandes desafios aos profissionais, pesquisadores e gestores de políticas públicas. Este estudo teve por objetivo avaliar a gravidade de uso de substâncias psicoativas, situações de violência, saúde física e emocional de usuários de crack em relação ao status de moradia, bem como analisar marcadores ambientais que interferem na adesão ao tratamento. Além disso, também observar a possível associação de exposição à violência na infância e o desenvolvimento de TUS na vida adulta. Acredita-se que investigações baseadas em evidências podem auxiliar para o desenvolvimento de estratégias de intervenção efetivas para o abuso de crack, visando à integralidade da assistência. Nesse sentido, os dados desta tese derivam de dois artigos e dos resultados preliminares de um terceiro artigo. Objetivo: Avaliar marcadores ambientais que interferem na gravidade de uso de crack e na adesão ao tratamento. Além disso, avaliar a possível associação de exposição à violência na infância e o desenvolvimento de TUS na vida adulta Método: Artigo 1. Estudo multicêntrico em seis capitais brasileiras, com 564 usuários de crack em tratamento em CAPSad, categorizada em dois grupos: (1) usuários que estiveram em situação de rua (n=266) e (2) usuários que nunca estiveram em situação de rua (n= 298). Para avaliar a gravidade do uso de substâncias e as características dos indivíduos, utilizou-se o Addiction Severity Index (Sexta versão - ASI-6). Artigo 2. Revisão sistemática de estudos longitudinais nas bases de dados PubMed, EMBASE e PsycINFO. Foram realizadas meta-análises para cada tipo de maus tratos (físico, sexual e negligência), a fim de estimar a razão de chance (odds-ratio - OR) para a incidência de TUS, e meta-regressão para explorar potenciais moderadores. Artigo 3. Testar, através de ML, um modelo preditivo de adesão ao tratamento utilizando indicadores sociais. Resultados: Artigo 1. O grupo dos usuários que estiveram em situação de rua em algum momento da vida demonstrou piores indicadores em relação às subescalas álcool, problemas médicos, psiquiátricos, trabalho e suporte familiar, além de maior envolvimento com problemas legais, violência, abuso sexual, risco de suicídio e problemas de saúde - como HIV/AIDS, hepatite e tuberculose, além de possuírem menos renda para pagar necessidades básicas. Após análises multivariadas ajustadas para possíveis confundidores, algumas variáveis, como não possuir renda suficiente para pagar necessidades básicas, apresentar sintomas depressivos e ter sido preso por roubo, permaneceram significativas. Artigo 2. Ao final, foram selecionados 10 estudos. Indivíduos com história de abuso físico durante a infância apresentaram um risco aumentado de abuso de drogas em 61% (OR = 1,61 95% IC 1,28 - 2,03). O risco de abuso de drogas também foi 73% maior em indivíduos com história de abuso sexual durante a infância (OR = 1,73, IC 95% = 1,24 - 2,41). A negligência física não foi associada ao aumento do risco de abuso de drogas (p = 0,24). Uma meta-regressão encontrou que o gênero teve um efeito moderador, estando as mulheres em maior risco de TUS em comparação aos homens. Artigo 3. Um total de 347 sujeitos com transtorno por uso de crack foi incluído no presente estudo. Do total de 59 variáveis pré-selecionadas do instrumento ASI-6, com base na literatura para a aplicação do modelo de ML, resultou em 14 variáveis. Os dois algoritmos utilizados conseguiram distinguir os sujeitos que aderiram e não aderiram ao tratamento (Modelo Random Forest com Downsampling e com Upsampling) com valores da curva ROC variando de 0,678 a 0,688. Conclusões: Dentro desta perspectiva, levanta-se a hipótese de que vulnerabilidade social, história de experiências traumáticas e violência são aspectos comumente presentes em usuários de crack, estando associados à gravidade de uso de substâncias e à adesão aos tratamentos. A compreensão sobre a interação destes fatores será de extrema relevância para o delineamento de intervenções específicas em todos os seus níveis de complexidade. / Introduction: The abuse of psychoactive substances has become a problem of epidemic proportions, involving all segments of society. The literature has shown the important role of different environmental levels in the development of Substance Use Disorders (SUD). Among these substances, crack, because of its chemical proprieties and how it is used, put the users at risk of sexually transmitted diseases, involvement with violence, social vulnerability and early mortality. The severity of use and low adherence to treatments often hinders therapeutic actions and poses great challenges to professionals, researchers, and managers of public policies. This study is justified to the extent that, although the literature shows the importance of environmental factors and drug use in international studies, those are still basic data, specifically among crack users in Brazil. At the same time, it is believed that evidence-based investigations can help develop an effective intervention strategy for abuse, aiming for a comprehensive care. The data of this thesis derive from two articles. Purpose: To assess environmental markers that interfere with crack use severity and treatment retention. Furthermore, to assess the possible association between exposure to childhood violence and development of SUD in adult life. Methods: Article 1. Multicenter cross-sectional study in six Brazilian capitals with 564 crack users, in treatment in CAPSad categorized into two groups: (1) users who have been homeless sometime in life (n = 266) and (2) individuals who have never lived on streets (n = 298). Test, through Machine Learning, a predictive model of treatment adherence using social indicators. Results: Article 1. Homeless crack users showed negative indicators on different dimensions of the sub-scales alcohol, medical problems, psychiatric, employment, and family support. In addition, they presented more legal problems involvement; they do not have enough income to pay for their needs, they suffered more violence and sexual abuse, they have more suicide risk, and they present more health problems such as HIV/AIDS, hepatitis, and tuberculosis.After analysis and control for possible confounders, what remained statistically significant was not having enough income to pay for basic needs, showing depression symptoms, and having been arrested for theft. Article 2. We identified 10 studies. Individuals with history of physical abuse during childhood had a 61% increased risk for drug abuse later in life (OR = 1.61 95% IC 1.28 – 2.03). The risk for drug abuse was also 73% higher in individuals with history of sexual abuse during childhood (OR = 1.73, 95% CI = 1.24 – 2.41). Physical neglect was not associated with increased risk of drug abuse (p = 0.24). A meta-regression found that gender has a moderating effect, being females at a greater risk of SUD incidence when compared to men. Article 3. A total of 347 subjects with crack use disorder were included in the present study. From the total of 59 pre-selected variables of the ASI-instrument, based on the literature for ML model application, there were 14 variables. Both two algorithms were able to distinguish those who adhered and did not adhere to the treatment (Random Forest Model with Downsampling and Upsampling) with values of the ROC curve ranging from 0.678 to 0.688. Conclusions: Within this perspective, it is hypothesized that social vulnerability, history of traumatic experiences and violence are aspects that are present in crack users’ life, being associated to substance use severity and treatments retention. Understanding the interplay of these factors is extremely relevant for the design of specific interventions at all levels of complexity.

As pessoas em situação de rua (PSR) apresentam riscos aumentados de desenvolver ou agravar doenças e enfrentam muitas barreiras no cuidado à saúde, inclusive no âmbito da saúde bucal. Porém, existem poucos estudos, principalmente no Brasil, que investigam a saúde bucal dessa população. A presente dissertação teve como objetivo avaliar, sob diferentes ângulos, a condição de saúde bucal de adultos em situação de rua e a sua relação com os serviços odontológicos na cidade de Porto Alegre-RS. Foram produzidos dois artigos que se complementam para ampliar o olhar sobre a temática. O primeiro trata-se de um estudo transversal descritivo que foi realizado com os profissionais de saúde bucal da Atenção Primária à Saúde (APS) de Porto Alegre, com o uso de questionários autoaplicáveis. O instrumento inclui questões socioeconômicas, sobre a formação e atuação profissional, além de questões sobre conhecimentos, experiências e opiniões dos profissionais com relação à população em situação de rua. Foi realizada a descrição das variáveis por meio de frequência absoluta e relativa. Participaram desse estudo 200 profissionais, correspondendo a um percentual de respostas de 62,5%. Viu-se que há pouca experiência das Equipes de Saúde Bucal (ESB) com esse grupo, além de fraca equidade e baixa presença da PSR nos serviços de saúde bucal. Porém, os profissionais demonstraram interesse na temática e conhecem a legislação relacionada. O segundo artigo trata-se de um estudo transversal que foi realizado com adultos em situação de rua que acessam 5 serviços de assistência social da Prefeitura de Porto Alegre (1 albergue, 2 abrigos e 2 centro de atendimento-dia). Foram aplicados questionários contendo variáveis socioeconômicas, questões de saúde, uso de tabaco/álcool/drogas e dor dentária. Uma pesquisadora treinada e calibrada fez exame bucal, avaliando o índice CPOD. A análise estatística foi realizada por meio do teste qui-quadrado, teste-t e teste de Mann Whitney. Participaram do estudo 214 adultos em situação de rua, sendo a maior parte do sexo masculino, não branco, solteiro, com pouca escolaridade e baixa renda. Verificou-se que essa população apresenta muitas perdas dentárias e teve muitas experiências de dor dentária durante a vida, com impacto na realização das tarefas habituais. Mesmo com episódios de dor intensa, a maioria não procurou o dentista e preferiu fazer o auto manejo da dor, incluindo o uso de álcool ou drogas. Viu-se associação entre o tempo na rua com a frequência de dor dentária e com o modo de alívio da dor. Em ambas as metodologias a análise dos dados foi realizada por meio do software SPSS v.21.0 e esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre. Antes de serem convidados, os participantes leram e assinaram os respectivos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido. Por ser o primeiro estudo no Brasil a pesquisar atitudes de ESB da APS com esse grupo e por descrever as condições bucais e de dor dentária, os dados dessa dissertação tem potencial para romper a invisibilidade da PSR, discutir a sensibilização dos profissionais para o cuidado qualificado em saúde bucal, e embasar o planejamento dos serviços. / Homeless people present increased risks of developing or aggravating diseases and face many barriers to health care, including in the field of oral health. However, there are few studies, mainly in Brazil, that investigate the oral health of this population. The aim of this dissertation was to evaluate, from different angles, the oral health condition of homeless adults and their relationship with dental services in the city of Porto Alegre, RS. Two articles were produced that complement each other to broaden the view on the theme. The first is a cross-sectional descriptive study that was carried out with oral health professionals from Primary Health Care (PHC) in Porto Alegre, using self-administered questionnaires. The instrument includes socioeconomic questions, about training and professional exercise, as well as questions about professionals' knowledge, experiences and opinions regarding the street population. The variables were described by absolute and relative frequency. 200 professionals participated in this study, corresponding to a percentage of responses of 62.5%. It has been seen that there is little experience of Oral Health Teams (OHT) with this group, in addition to poor equity and low homeless people presence in oral health services. However, the professionals showed interest in the subject and know the related legislation. The second article deals with a cross-sectional study carried out with homeless adults accessing 5 services of Porto Alegre City Hall (1 shelter, 2 transitional housing and 2 day care centers). Questionnaires containing socioeconomic variables, health issues, tobacco / alcohol / drug use and dental pain were applied. A trained and calibrated researcher underwent oral examination evaluating the CPOD index. Statistical analysis was performed using the chi-square test, t-test and Mann Whitney test. A total of 214 homeless adults participated in the study, most of them male, not white, single, with little schooling and low income. It was verified that this population presents many dental losses and had many experiences of dental pain during the life, with impact in the accomplishment of the habitual tasks. Even with episodes of intense pain, most did not seek the dentist and preferred to self-manage pain, including the use of alcohol or drugs. There was an association between the time on the street with the frequency of dental pain and the mode of pain relief. In both methodologies the data analysis was performed using the SPSS v.21.0 software and this research was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Sul and by the Research Ethics Committee of the Municipal Health Department of Porto Alegre. Before being invited, the participants read and signed the respective Terms of Free and Informed Consent. Because it is the first study in Brazil to research the OHT of PHC attitudes with this group and to describe oral conditions and dental pain, the data of this dissertation has the potential to break the homeless people invisibility, to discuss the sensitization of professionals to qualified care in oral health, and to base the planning of services.

Introdução: O abuso de substâncias psicoativas vem se tornando um problema de proporções epidêmicas, que envolve todos os segmentos da sociedade. A literatura tem demonstrado o importante papel dos diferentes níveis do ambiente no desenvolvimento dos Transtornos por Uso de Substâncias (TUS). Dentre estas substâncias, o crack, por suas propriedades químicas e características de uso, coloca os usuários em situação de risco à saúde física e emocional, além de extrema vulnerabilidade social. A gravidade de uso e a baixa adesão aos tratamentos frequentemente dificulta ações terapêuticas e impõem grandes desafios aos profissionais, pesquisadores e gestores de políticas públicas. Este estudo teve por objetivo avaliar a gravidade de uso de substâncias psicoativas, situações de violência, saúde física e emocional de usuários de crack em relação ao status de moradia, bem como analisar marcadores ambientais que interferem na adesão ao tratamento. Além disso, também observar a possível associação de exposição à violência na infância e o desenvolvimento de TUS na vida adulta. Acredita-se que investigações baseadas em evidências podem auxiliar para o desenvolvimento de estratégias de intervenção efetivas para o abuso de crack, visando à integralidade da assistência. Nesse sentido, os dados desta tese derivam de dois artigos e dos resultados preliminares de um terceiro artigo. Objetivo: Avaliar marcadores ambientais que interferem na gravidade de uso de crack e na adesão ao tratamento. Além disso, avaliar a possível associação de exposição à violência na infância e o desenvolvimento de TUS na vida adulta Método: Artigo 1. Estudo multicêntrico em seis capitais brasileiras, com 564 usuários de crack em tratamento em CAPSad, categorizada em dois grupos: (1) usuários que estiveram em situação de rua (n=266) e (2) usuários que nunca estiveram em situação de rua (n= 298). Para avaliar a gravidade do uso de substâncias e as características dos indivíduos, utilizou-se o Addiction Severity Index (Sexta versão - ASI-6). Artigo 2. Revisão sistemática de estudos longitudinais nas bases de dados PubMed, EMBASE e PsycINFO. Foram realizadas meta-análises para cada tipo de maus tratos (físico, sexual e negligência), a fim de estimar a razão de chance (odds-ratio - OR) para a incidência de TUS, e meta-regressão para explorar potenciais moderadores. Artigo 3. Testar, através de ML, um modelo preditivo de adesão ao tratamento utilizando indicadores sociais. Resultados: Artigo 1. O grupo dos usuários que estiveram em situação de rua em algum momento da vida demonstrou piores indicadores em relação às subescalas álcool, problemas médicos, psiquiátricos, trabalho e suporte familiar, além de maior envolvimento com problemas legais, violência, abuso sexual, risco de suicídio e problemas de saúde - como HIV/AIDS, hepatite e tuberculose, além de possuírem menos renda para pagar necessidades básicas. Após análises multivariadas ajustadas para possíveis confundidores, algumas variáveis, como não possuir renda suficiente para pagar necessidades básicas, apresentar sintomas depressivos e ter sido preso por roubo, permaneceram significativas. Artigo 2. Ao final, foram selecionados 10 estudos. Indivíduos com história de abuso físico durante a infância apresentaram um risco aumentado de abuso de drogas em 61% (OR = 1,61 95% IC 1,28 - 2,03). O risco de abuso de drogas também foi 73% maior em indivíduos com história de abuso sexual durante a infância (OR = 1,73, IC 95% = 1,24 - 2,41). A negligência física não foi associada ao aumento do risco de abuso de drogas (p = 0,24). Uma meta-regressão encontrou que o gênero teve um efeito moderador, estando as mulheres em maior risco de TUS em comparação aos homens. Artigo 3. Um total de 347 sujeitos com transtorno por uso de crack foi incluído no presente estudo. Do total de 59 variáveis pré-selecionadas do instrumento ASI-6, com base na literatura para a aplicação do modelo de ML, resultou em 14 variáveis. Os dois algoritmos utilizados conseguiram distinguir os sujeitos que aderiram e não aderiram ao tratamento (Modelo Random Forest com Downsampling e com Upsampling) com valores da curva ROC variando de 0,678 a 0,688. Conclusões: Dentro desta perspectiva, levanta-se a hipótese de que vulnerabilidade social, história de experiências traumáticas e violência são aspectos comumente presentes em usuários de crack, estando associados à gravidade de uso de substâncias e à adesão aos tratamentos. A compreensão sobre a interação destes fatores será de extrema relevância para o delineamento de intervenções específicas em todos os seus níveis de complexidade. / Introduction: The abuse of psychoactive substances has become a problem of epidemic proportions, involving all segments of society. The literature has shown the important role of different environmental levels in the development of Substance Use Disorders (SUD). Among these substances, crack, because of its chemical proprieties and how it is used, put the users at risk of sexually transmitted diseases, involvement with violence, social vulnerability and early mortality. The severity of use and low adherence to treatments often hinders therapeutic actions and poses great challenges to professionals, researchers, and managers of public policies. This study is justified to the extent that, although the literature shows the importance of environmental factors and drug use in international studies, those are still basic data, specifically among crack users in Brazil. At the same time, it is believed that evidence-based investigations can help develop an effective intervention strategy for abuse, aiming for a comprehensive care. The data of this thesis derive from two articles. Purpose: To assess environmental markers that interfere with crack use severity and treatment retention. Furthermore, to assess the possible association between exposure to childhood violence and development of SUD in adult life. Methods: Article 1. Multicenter cross-sectional study in six Brazilian capitals with 564 crack users, in treatment in CAPSad categorized into two groups: (1) users who have been homeless sometime in life (n = 266) and (2) individuals who have never lived on streets (n = 298). Test, through Machine Learning, a predictive model of treatment adherence using social indicators. Results: Article 1. Homeless crack users showed negative indicators on different dimensions of the sub-scales alcohol, medical problems, psychiatric, employment, and family support. In addition, they presented more legal problems involvement; they do not have enough income to pay for their needs, they suffered more violence and sexual abuse, they have more suicide risk, and they present more health problems such as HIV/AIDS, hepatitis, and tuberculosis.After analysis and control for possible confounders, what remained statistically significant was not having enough income to pay for basic needs, showing depression symptoms, and having been arrested for theft. Article 2. We identified 10 studies. Individuals with history of physical abuse during childhood had a 61% increased risk for drug abuse later in life (OR = 1.61 95% IC 1.28 – 2.03). The risk for drug abuse was also 73% higher in individuals with history of sexual abuse during childhood (OR = 1.73, 95% CI = 1.24 – 2.41). Physical neglect was not associated with increased risk of drug abuse (p = 0.24). A meta-regression found that gender has a moderating effect, being females at a greater risk of SUD incidence when compared to men. Article 3. A total of 347 subjects with crack use disorder were included in the present study. From the total of 59 pre-selected variables of the ASI-instrument, based on the literature for ML model application, there were 14 variables. Both two algorithms were able to distinguish those who adhered and did not adhere to the treatment (Random Forest Model with Downsampling and Upsampling) with values of the ROC curve ranging from 0.678 to 0.688. Conclusions: Within this perspective, it is hypothesized that social vulnerability, history of traumatic experiences and violence are aspects that are present in crack users’ life, being associated to substance use severity and treatments retention. Understanding the interplay of these factors is extremely relevant for the design of specific interventions at all levels of complexity.

As pessoas em situação de rua (PSR) apresentam riscos aumentados de desenvolver ou agravar doenças e enfrentam muitas barreiras no cuidado à saúde, inclusive no âmbito da saúde bucal. Porém, existem poucos estudos, principalmente no Brasil, que investigam a saúde bucal dessa população. A presente dissertação teve como objetivo avaliar, sob diferentes ângulos, a condição de saúde bucal de adultos em situação de rua e a sua relação com os serviços odontológicos na cidade de Porto Alegre-RS. Foram produzidos dois artigos que se complementam para ampliar o olhar sobre a temática. O primeiro trata-se de um estudo transversal descritivo que foi realizado com os profissionais de saúde bucal da Atenção Primária à Saúde (APS) de Porto Alegre, com o uso de questionários autoaplicáveis. O instrumento inclui questões socioeconômicas, sobre a formação e atuação profissional, além de questões sobre conhecimentos, experiências e opiniões dos profissionais com relação à população em situação de rua. Foi realizada a descrição das variáveis por meio de frequência absoluta e relativa. Participaram desse estudo 200 profissionais, correspondendo a um percentual de respostas de 62,5%. Viu-se que há pouca experiência das Equipes de Saúde Bucal (ESB) com esse grupo, além de fraca equidade e baixa presença da PSR nos serviços de saúde bucal. Porém, os profissionais demonstraram interesse na temática e conhecem a legislação relacionada. O segundo artigo trata-se de um estudo transversal que foi realizado com adultos em situação de rua que acessam 5 serviços de assistência social da Prefeitura de Porto Alegre (1 albergue, 2 abrigos e 2 centro de atendimento-dia). Foram aplicados questionários contendo variáveis socioeconômicas, questões de saúde, uso de tabaco/álcool/drogas e dor dentária. Uma pesquisadora treinada e calibrada fez exame bucal, avaliando o índice CPOD. A análise estatística foi realizada por meio do teste qui-quadrado, teste-t e teste de Mann Whitney. Participaram do estudo 214 adultos em situação de rua, sendo a maior parte do sexo masculino, não branco, solteiro, com pouca escolaridade e baixa renda. Verificou-se que essa população apresenta muitas perdas dentárias e teve muitas experiências de dor dentária durante a vida, com impacto na realização das tarefas habituais. Mesmo com episódios de dor intensa, a maioria não procurou o dentista e preferiu fazer o auto manejo da dor, incluindo o uso de álcool ou drogas. Viu-se associação entre o tempo na rua com a frequência de dor dentária e com o modo de alívio da dor. Em ambas as metodologias a análise dos dados foi realizada por meio do software SPSS v.21.0 e esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Sul e pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre. Antes de serem convidados, os participantes leram e assinaram os respectivos Termos de Consentimento Livre e Esclarecido. Por ser o primeiro estudo no Brasil a pesquisar atitudes de ESB da APS com esse grupo e por descrever as condições bucais e de dor dentária, os dados dessa dissertação tem potencial para romper a invisibilidade da PSR, discutir a sensibilização dos profissionais para o cuidado qualificado em saúde bucal, e embasar o planejamento dos serviços. / Homeless people present increased risks of developing or aggravating diseases and face many barriers to health care, including in the field of oral health. However, there are few studies, mainly in Brazil, that investigate the oral health of this population. The aim of this dissertation was to evaluate, from different angles, the oral health condition of homeless adults and their relationship with dental services in the city of Porto Alegre, RS. Two articles were produced that complement each other to broaden the view on the theme. The first is a cross-sectional descriptive study that was carried out with oral health professionals from Primary Health Care (PHC) in Porto Alegre, using self-administered questionnaires. The instrument includes socioeconomic questions, about training and professional exercise, as well as questions about professionals' knowledge, experiences and opinions regarding the street population. The variables were described by absolute and relative frequency. 200 professionals participated in this study, corresponding to a percentage of responses of 62.5%. It has been seen that there is little experience of Oral Health Teams (OHT) with this group, in addition to poor equity and low homeless people presence in oral health services. However, the professionals showed interest in the subject and know the related legislation. The second article deals with a cross-sectional study carried out with homeless adults accessing 5 services of Porto Alegre City Hall (1 shelter, 2 transitional housing and 2 day care centers). Questionnaires containing socioeconomic variables, health issues, tobacco / alcohol / drug use and dental pain were applied. A trained and calibrated researcher underwent oral examination evaluating the CPOD index. Statistical analysis was performed using the chi-square test, t-test and Mann Whitney test. A total of 214 homeless adults participated in the study, most of them male, not white, single, with little schooling and low income. It was verified that this population presents many dental losses and had many experiences of dental pain during the life, with impact in the accomplishment of the habitual tasks. Even with episodes of intense pain, most did not seek the dentist and preferred to self-manage pain, including the use of alcohol or drugs. There was an association between the time on the street with the frequency of dental pain and the mode of pain relief. In both methodologies the data analysis was performed using the SPSS v.21.0 software and this research was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Rio Grande do Sul and by the Research Ethics Committee of the Municipal Health Department of Porto Alegre. Before being invited, the participants read and signed the respective Terms of Free and Informed Consent. Because it is the first study in Brazil to research the OHT of PHC attitudes with this group and to describe oral conditions and dental pain, the data of this dissertation has the potential to break the homeless people invisibility, to discuss the sensitization of professionals to qualified care in oral health, and to base the planning of services.