As polimixinas são antibióticos polipeptídicos com potente ação sobre várias bactérias Gram-negativas. Seu uso foi abandonado na década de 1960 devido a relatos de nefrotoxicidade e neurotoxicidade. No entanto, o aumento progressivo das infecções nosocomiais por bactérias Gram-negativas multirresistentes, como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii, e a ausência de novos antimicrobianos para combater esses patógenos, desencadearam a sua reintrodução nos últimos anos. Somente as polimixinas B e E são utilizadas na prática clínica. As publicações referem-se, na grande maioria, à polimixina E. Encontramos poucos estudos clínicos sobre polimixina B, o que despertou o interesse para o desenvolvimento deste trabalho. Mais recentemente, um crescente número de publicações sobre a farmacocinética (FC) e a farmacodinâmica (FD), efetividade e segurança, das polimixinas, sobretudo, da colistina (polimixina E) tem sido publicado. Por exemplo, demonstrou-se em modelo experimental que o padrão FC/FD da colistina associado com sua atividade bactericida é a área sob a curva/ concentação inibitória mínima. Esse achado corrobora os resultados de um único estudo clínico com essa droga, demonstrando que doses maiores estão associadas a melhores desfechos clínicos. No presente estudo, de coorte retrospectivo, avaliaram-se os fatores de risco associados à mortalidade hospitalar em pacientes tratados com polimixina B endovenosa, com especial ênfase para o efeito da dose nesse desfecho. Os pacientes ≥ 18 anos que receberam polimixina B por ≥72 horas foram incluídos no estudo. O desfecho foi mortalidade hospitalar. Análise de subgrupos foi realizada em pacientes com infecções microbiologicamente confirmados e os com bacteremia. Toxicidade renal também foi avaliada. Para análise dos grupos e subgrupos utilizou-se Modelos de Regressão Logística (MRL). A mortalidade hospitalar global foi de 60,5%. Sepse grave ou choque séptico (Odds Ratio ajustado (ORa) 4,07; [Intervalo de Confiança] IC 95% 2,22-7,46), ventilação mecânica (ORa 3,14; IC 95% 1,73-5,71), escore de Charlson (ORa 1,25; IC 95% 1,09-1,44) e idade (ORa 1,02; IC 95% 1,01-1,04) foram independentemente associados com aumento da mortalidade intrahospitalar, enquanto doses ≥ 200mg/dia de polimixina B foram associadas com menor risco para o desfecho mortalidade (ORa 0,43; IC 95% 0,23-0,79). A dose ≥ 200mg/dia de polimixina B sobre a mortalidade foi maior no subgrupo de pacientes com infecções microbiologicamente documentadas e bacteremia. Os pacientes com ≥ 200mg/dia de polimixina B apresentaram um risco significativamente maior de insuficiência renal grave. O estudo demonstrou que polimixina B em doses ≥ 200mg/dia foi associada com menor mortalidade hospitalar, e o benefício destas doses mais elevadas sobrepõe o risco de disfunção renal grave durante o tratamento.

As polimixinas são antibióticos polipeptídicos com potente ação sobre várias bactérias Gram-negativas. Seu uso foi abandonado na década de 1960 devido a relatos de nefrotoxicidade e neurotoxicidade. No entanto, o aumento progressivo das infecções nosocomiais por bactérias Gram-negativas multirresistentes, como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii, e a ausência de novos antimicrobianos para combater esses patógenos, desencadearam a sua reintrodução nos últimos anos. Somente as polimixinas B e E são utilizadas na prática clínica. As publicações referem-se, na grande maioria, à polimixina E. Encontramos poucos estudos clínicos sobre polimixina B, o que despertou o interesse para o desenvolvimento deste trabalho. Mais recentemente, um crescente número de publicações sobre a farmacocinética (FC) e a farmacodinâmica (FD), efetividade e segurança, das polimixinas, sobretudo, da colistina (polimixina E) tem sido publicado. Por exemplo, demonstrou-se em modelo experimental que o padrão FC/FD da colistina associado com sua atividade bactericida é a área sob a curva/ concentação inibitória mínima. Esse achado corrobora os resultados de um único estudo clínico com essa droga, demonstrando que doses maiores estão associadas a melhores desfechos clínicos. No presente estudo, de coorte retrospectivo, avaliaram-se os fatores de risco associados à mortalidade hospitalar em pacientes tratados com polimixina B endovenosa, com especial ênfase para o efeito da dose nesse desfecho. Os pacientes ≥ 18 anos que receberam polimixina B por ≥72 horas foram incluídos no estudo. O desfecho foi mortalidade hospitalar. Análise de subgrupos foi realizada em pacientes com infecções microbiologicamente confirmados e os com bacteremia. Toxicidade renal também foi avaliada. Para análise dos grupos e subgrupos utilizou-se Modelos de Regressão Logística (MRL). A mortalidade hospitalar global foi de 60,5%. Sepse grave ou choque séptico (Odds Ratio ajustado (ORa) 4,07; [Intervalo de Confiança] IC 95% 2,22-7,46), ventilação mecânica (ORa 3,14; IC 95% 1,73-5,71), escore de Charlson (ORa 1,25; IC 95% 1,09-1,44) e idade (ORa 1,02; IC 95% 1,01-1,04) foram independentemente associados com aumento da mortalidade intrahospitalar, enquanto doses ≥ 200mg/dia de polimixina B foram associadas com menor risco para o desfecho mortalidade (ORa 0,43; IC 95% 0,23-0,79). A dose ≥ 200mg/dia de polimixina B sobre a mortalidade foi maior no subgrupo de pacientes com infecções microbiologicamente documentadas e bacteremia. Os pacientes com ≥ 200mg/dia de polimixina B apresentaram um risco significativamente maior de insuficiência renal grave. O estudo demonstrou que polimixina B em doses ≥ 200mg/dia foi associada com menor mortalidade hospitalar, e o benefício destas doses mais elevadas sobrepõe o risco de disfunção renal grave durante o tratamento.

As polimixinas são antibióticos polipeptídicos com potente ação sobre várias bactérias Gram-negativas. Seu uso foi abandonado na década de 1960 devido a relatos de nefrotoxicidade e neurotoxicidade. No entanto, o aumento progressivo das infecções nosocomiais por bactérias Gram-negativas multirresistentes, como Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter baumannii, e a ausência de novos antimicrobianos para combater esses patógenos, desencadearam a sua reintrodução nos últimos anos. Somente as polimixinas B e E são utilizadas na prática clínica. As publicações referem-se, na grande maioria, à polimixina E. Encontramos poucos estudos clínicos sobre polimixina B, o que despertou o interesse para o desenvolvimento deste trabalho. Mais recentemente, um crescente número de publicações sobre a farmacocinética (FC) e a farmacodinâmica (FD), efetividade e segurança, das polimixinas, sobretudo, da colistina (polimixina E) tem sido publicado. Por exemplo, demonstrou-se em modelo experimental que o padrão FC/FD da colistina associado com sua atividade bactericida é a área sob a curva/ concentação inibitória mínima. Esse achado corrobora os resultados de um único estudo clínico com essa droga, demonstrando que doses maiores estão associadas a melhores desfechos clínicos. No presente estudo, de coorte retrospectivo, avaliaram-se os fatores de risco associados à mortalidade hospitalar em pacientes tratados com polimixina B endovenosa, com especial ênfase para o efeito da dose nesse desfecho. Os pacientes ≥ 18 anos que receberam polimixina B por ≥72 horas foram incluídos no estudo. O desfecho foi mortalidade hospitalar. Análise de subgrupos foi realizada em pacientes com infecções microbiologicamente confirmados e os com bacteremia. Toxicidade renal também foi avaliada. Para análise dos grupos e subgrupos utilizou-se Modelos de Regressão Logística (MRL). A mortalidade hospitalar global foi de 60,5%. Sepse grave ou choque séptico (Odds Ratio ajustado (ORa) 4,07; [Intervalo de Confiança] IC 95% 2,22-7,46), ventilação mecânica (ORa 3,14; IC 95% 1,73-5,71), escore de Charlson (ORa 1,25; IC 95% 1,09-1,44) e idade (ORa 1,02; IC 95% 1,01-1,04) foram independentemente associados com aumento da mortalidade intrahospitalar, enquanto doses ≥ 200mg/dia de polimixina B foram associadas com menor risco para o desfecho mortalidade (ORa 0,43; IC 95% 0,23-0,79). A dose ≥ 200mg/dia de polimixina B sobre a mortalidade foi maior no subgrupo de pacientes com infecções microbiologicamente documentadas e bacteremia. Os pacientes com ≥ 200mg/dia de polimixina B apresentaram um risco significativamente maior de insuficiência renal grave. O estudo demonstrou que polimixina B em doses ≥ 200mg/dia foi associada com menor mortalidade hospitalar, e o benefício destas doses mais elevadas sobrepõe o risco de disfunção renal grave durante o tratamento.

Acinetobacter baumannii é um patógeno nosocomial que está envolvido em um amplo espectro de infeções hospitalares. A maior preocupação atual é devido a sua alta capacidade de adquirir mecanismos de resistência, principalmente aos carbapenêmicos, fármacos utilizados normalmente para o tratamento dessas infecções. Desta forma, as opções terapêuticas tornam-se restritas e por isso, as polimixinas (polimixina B e colistina) voltaram a serem utilizadas na prática clínica. A heterorresistência a colistina já foi descrita em estudos recentes com isolados de A. baumannii e outros estudos detectaram a presença de resistência adaptativa as polimixinas. O objetivo deste estudo foi investigar a presença do fenômeno de heterorresistência e resistência adaptativa a polimixina B, e avaliar sua estabilidade. A pesquisa foi feita em isolados pertencentes a 15 clones diferentes de A. baumannii resistentes aos carbapenênicos e sensíveis a polimixina B. A avaliação da heterorresistência foi feita através da análise do perfil da população (PAP) para 29 isolados, selecionados aleatoriamente (pelo menos um de cada clone). A indução da resistência foi avaliada para 22 isolados, selecionados aleatoriamente (pelo menos um de cada clone), submetendo os isolados ao cultivo em concentrações crescentes de polimixina B. A determinação da estabilidade das subpopulações e da indução da resistência foi feita através de passagens, em dias consecutivos, em meio livre de antibiótico. Foram consideradas subpopulações heterogêneas aquele isolado que possuía colônias com uma CIM maior do que a população original para polimixina B. A CIM foi reavaliada após 75 e 60 dias de estocagem em -80ºC para os isolados que apresentaram subpopulação heterogênea ou indução da resistência para a polimixina B, respectivamente. Dos 29 isolados, submetidos a avaliação da heterorresistência, 26 (90%) apresentaram subpopulações heterogêneas para polimixina B. Nenhum isolado apresentou subpopulação superior a 2 μg/mL para polimixina B, ou seja, não foi encontrado neste estudo subpopulações heterorresistentes. As CIMs das subpopulações heterogêneas permaneceram iguais após os subcultivos em meio livre de antibiótico, mas quando a CIM foi reavaliada depois da estocagem, os valores obtidos foram os mesmos da população original. Dos 22 isolados submetidos a indução de resistência, 12 (55%) apresentaram algum crescimento até a concentração de 64 μg/mL de polimixina B. Após as passagens em meio livre de antibiótico a CIM diminuiu, voltando a CIM original na reavaliação após a estocagem a -80ºC. Este estudo mostra pela primeira vez a avaliação da heterorresistência e indução da resistência para polimixina B em isolados de A. baumannii resistentes aos carbapenêmicos. O fenômeno de heterorresistência não foi encontrado neste estudo, no entanto, subpopulações com uma CIM maior do que a original foram identificadas em 90% dos isolados. As CIMs das subpopulações permaneceram estáveis após 4 dias de passagens em meio livre de antibiótico, mas retornaram a CIM original após estocagem, o que sugere o envolvimento de mecanismos moleculares neste fenômeno. A presença da resistência induzida a polimixina B foi detectada em 55% dos isolados, sugerindo que este fenômeno pode ser comum entre os isolados de A. baumannii resistentes aos carbapenêmicos, frente a polimixina B. Embora a presença de subpopulações heterogêneas e a indução da resistência a polimixina B tenha sido comum neste estudo, mais estudos são necessários para um melhor entendimento do significado clínico e das implicações terapêuticas destes dois fenômenos.

Made available in DSpace on 2015-12-06T23:47:07Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2007 / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) / Introdução: K. pneumoniae e um importante patogeno no ambiente hospitalar. Os antimicrobianos da classe dos carbapenens tem sido amplamente utilizados para o tratamento das infeccoes causadas por amostras de K. pneumoniae produtoras de β-lactamases de amplo espectro. As metalo-β-Iactamases (MβL) sao enzimas bacterianas com habilidade de hidrolisar os carbapenens e, embora, ainda sejam raras, amostras de K. pneumoniae produtoras de MβL tem sido reportadas com uma frequencia cada vez maior. Objetivo: Avaliar os mecanismos de resistencia a carbapenens em amostras de K. pneumoniae. Metodologia: Nove amostras de K. pneumoniae isoladas ate o momento na cidade de São Paulo foram avaliadas. A relacao genetica entre estas amostras foi estudada utilizando-se a tecnica de PFGE. Os testes de sensibilidade aos antimicrobianos foram realizados pela tecnica de diluicao em agar, segundo as padronizacoes do NCCLS. A tecnica da reacao em cadeia da polimerase (PCR) foi utilizada para determinar a presenca dos genes responsaveis pela codificacao das MβL, assim como para 0 contexto genetico que abriga estes genes. A deteccao de outros mecanismos de resistencia, como alteracoes da permeabilidade da membrana externa e a presenca de efluxo, tambem foi realizada em todas as amostras. Resultados: Todas as amostras foram altamente resistentes a ceftazidima (MIC, 128 µg/ml), apresentando tambem resistencia a imipenem (MIC, 128 µg/ml) e a meropenem (MIC, 64 µg/ml). Dentre as nove amostras de K. pneumoniae, todas apresentaram produto de amplificacao de PCR positivo para o gene blaIMP-1. A resistencia aos carbapenens tambem foi correlacionada a ausencia de uma proteina de membrana externa de aproximadamente 36 kDa. A diminuicao da expressao...(au) / Background: The increasing prevalence of multi-drug resistant Klebsiella pneumoniae (KPN) isolates is an emerging problem worldwide. Integrons are common among these bacteria and play an important role in the development, capture and expression of resistance genes. Methods: The genetic context around the blaIMP-1 gene was evaluated in 8 clonally related KPN isolates, recovered from a hospital from the city of Sao Paulo (SP), Brazil. The integron was revealed by a walking sequencing strategy. The plasmid obtained from the index isolate was electroporated into Escherichia coli XL1 Blue. Selection of recipient cells was performed in 5 µg/ml ceftazidime plates. Plasmid size was calculated based on the size of the plasmid restriction fragments. The amplicon of the dfr gene was cloned in TOPO vector and transformed into E. coli host. Trimethoprim MICs were performed by NCCLS agar dilution. Results: PCR and sequence analysis revealed that the strain carried two different class 1 integrons, a copy of the previously described In86 and a new integron, named In87. In86 carried blaIMP-1 in the first position, followed by aacA30 and aadA1 genes. The second integron, In87, carried a single gene cassette closely related to dfr22. The product of dfr23 showed 99% of amino-acid homology with DFR22 (one amino-acid substitution, Ser121-Tyr). Further characterization of the isolates revealed that In86 was likely to be located in a non-transferable 30 Kb plasmid. Conclusions: IMP-1 producing Acinetobacter spp. recently isolated in SP was the likely source of In86 acquisition since they carry an identical integron to those encountered in the studied KPN isolates. The presence of trimethoprim resistance gene cassettes in class 1 integrons which normally harbor sul1 gene at the 3’CS is most likely driven by the use of trimethoprimsulfamethoxazole combination. / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP / BV UNIFESP: Teses e dissertações

Acinetobacter baumannii é um patógeno nosocomial que está envolvido em um amplo espectro de infeções hospitalares. A maior preocupação atual é devido a sua alta capacidade de adquirir mecanismos de resistência, principalmente aos carbapenêmicos, fármacos utilizados normalmente para o tratamento dessas infecções. Desta forma, as opções terapêuticas tornam-se restritas e por isso, as polimixinas (polimixina B e colistina) voltaram a serem utilizadas na prática clínica. A heterorresistência a colistina já foi descrita em estudos recentes com isolados de A. baumannii e outros estudos detectaram a presença de resistência adaptativa as polimixinas. O objetivo deste estudo foi investigar a presença do fenômeno de heterorresistência e resistência adaptativa a polimixina B, e avaliar sua estabilidade. A pesquisa foi feita em isolados pertencentes a 15 clones diferentes de A. baumannii resistentes aos carbapenênicos e sensíveis a polimixina B. A avaliação da heterorresistência foi feita através da análise do perfil da população (PAP) para 29 isolados, selecionados aleatoriamente (pelo menos um de cada clone). A indução da resistência foi avaliada para 22 isolados, selecionados aleatoriamente (pelo menos um de cada clone), submetendo os isolados ao cultivo em concentrações crescentes de polimixina B. A determinação da estabilidade das subpopulações e da indução da resistência foi feita através de passagens, em dias consecutivos, em meio livre de antibiótico. Foram consideradas subpopulações heterogêneas aquele isolado que possuía colônias com uma CIM maior do que a população original para polimixina B. A CIM foi reavaliada após 75 e 60 dias de estocagem em -80ºC para os isolados que apresentaram subpopulação heterogênea ou indução da resistência para a polimixina B, respectivamente. Dos 29 isolados, submetidos a avaliação da heterorresistência, 26 (90%) apresentaram subpopulações heterogêneas para polimixina B. Nenhum isolado apresentou subpopulação superior a 2 μg/mL para polimixina B, ou seja, não foi encontrado neste estudo subpopulações heterorresistentes. As CIMs das subpopulações heterogêneas permaneceram iguais após os subcultivos em meio livre de antibiótico, mas quando a CIM foi reavaliada depois da estocagem, os valores obtidos foram os mesmos da população original. Dos 22 isolados submetidos a indução de resistência, 12 (55%) apresentaram algum crescimento até a concentração de 64 μg/mL de polimixina B. Após as passagens em meio livre de antibiótico a CIM diminuiu, voltando a CIM original na reavaliação após a estocagem a -80ºC. Este estudo mostra pela primeira vez a avaliação da heterorresistência e indução da resistência para polimixina B em isolados de A. baumannii resistentes aos carbapenêmicos. O fenômeno de heterorresistência não foi encontrado neste estudo, no entanto, subpopulações com uma CIM maior do que a original foram identificadas em 90% dos isolados. As CIMs das subpopulações permaneceram estáveis após 4 dias de passagens em meio livre de antibiótico, mas retornaram a CIM original após estocagem, o que sugere o envolvimento de mecanismos moleculares neste fenômeno. A presença da resistência induzida a polimixina B foi detectada em 55% dos isolados, sugerindo que este fenômeno pode ser comum entre os isolados de A. baumannii resistentes aos carbapenêmicos, frente a polimixina B. Embora a presença de subpopulações heterogêneas e a indução da resistência a polimixina B tenha sido comum neste estudo, mais estudos são necessários para um melhor entendimento do significado clínico e das implicações terapêuticas destes dois fenômenos.

Acinetobacter baumannii é um patógeno nosocomial que está envolvido em um amplo espectro de infeções hospitalares. A maior preocupação atual é devido a sua alta capacidade de adquirir mecanismos de resistência, principalmente aos carbapenêmicos, fármacos utilizados normalmente para o tratamento dessas infecções. Desta forma, as opções terapêuticas tornam-se restritas e por isso, as polimixinas (polimixina B e colistina) voltaram a serem utilizadas na prática clínica. A heterorresistência a colistina já foi descrita em estudos recentes com isolados de A. baumannii e outros estudos detectaram a presença de resistência adaptativa as polimixinas. O objetivo deste estudo foi investigar a presença do fenômeno de heterorresistência e resistência adaptativa a polimixina B, e avaliar sua estabilidade. A pesquisa foi feita em isolados pertencentes a 15 clones diferentes de A. baumannii resistentes aos carbapenênicos e sensíveis a polimixina B. A avaliação da heterorresistência foi feita através da análise do perfil da população (PAP) para 29 isolados, selecionados aleatoriamente (pelo menos um de cada clone). A indução da resistência foi avaliada para 22 isolados, selecionados aleatoriamente (pelo menos um de cada clone), submetendo os isolados ao cultivo em concentrações crescentes de polimixina B. A determinação da estabilidade das subpopulações e da indução da resistência foi feita através de passagens, em dias consecutivos, em meio livre de antibiótico. Foram consideradas subpopulações heterogêneas aquele isolado que possuía colônias com uma CIM maior do que a população original para polimixina B. A CIM foi reavaliada após 75 e 60 dias de estocagem em -80ºC para os isolados que apresentaram subpopulação heterogênea ou indução da resistência para a polimixina B, respectivamente. Dos 29 isolados, submetidos a avaliação da heterorresistência, 26 (90%) apresentaram subpopulações heterogêneas para polimixina B. Nenhum isolado apresentou subpopulação superior a 2 μg/mL para polimixina B, ou seja, não foi encontrado neste estudo subpopulações heterorresistentes. As CIMs das subpopulações heterogêneas permaneceram iguais após os subcultivos em meio livre de antibiótico, mas quando a CIM foi reavaliada depois da estocagem, os valores obtidos foram os mesmos da população original. Dos 22 isolados submetidos a indução de resistência, 12 (55%) apresentaram algum crescimento até a concentração de 64 μg/mL de polimixina B. Após as passagens em meio livre de antibiótico a CIM diminuiu, voltando a CIM original na reavaliação após a estocagem a -80ºC. Este estudo mostra pela primeira vez a avaliação da heterorresistência e indução da resistência para polimixina B em isolados de A. baumannii resistentes aos carbapenêmicos. O fenômeno de heterorresistência não foi encontrado neste estudo, no entanto, subpopulações com uma CIM maior do que a original foram identificadas em 90% dos isolados. As CIMs das subpopulações permaneceram estáveis após 4 dias de passagens em meio livre de antibiótico, mas retornaram a CIM original após estocagem, o que sugere o envolvimento de mecanismos moleculares neste fenômeno. A presença da resistência induzida a polimixina B foi detectada em 55% dos isolados, sugerindo que este fenômeno pode ser comum entre os isolados de A. baumannii resistentes aos carbapenêmicos, frente a polimixina B. Embora a presença de subpopulações heterogêneas e a indução da resistência a polimixina B tenha sido comum neste estudo, mais estudos são necessários para um melhor entendimento do significado clínico e das implicações terapêuticas destes dois fenômenos.

Made available in DSpace on 2015-07-22T20:50:36Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2008-06-25. Added 1 bitstream(s) on 2015-08-11T03:25:44Z : No. of bitstreams: 1 Publico-10785.pdf: 1454333 bytes, checksum: 1773b999177d308849498e6df3d6f921 (MD5) / Objetivo: O estudo procurou determinar os fatores de risco independentes para o surgimento de pneumonia hospitalar por Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem em uma UTI clinico-cirurgica. Foram tambem estudados os fatores relacionados a evolucao desfavoravel nesses episodios de pneumonia nosocomial tratados com polimixina B e os fatores de risco e evolucao dos episodios causados por cepas portadoras da metalo-ƒÀ-lactamase SPM-1. Metodo: O estudo foi realizado no Hospital Sao Paulo, hospital terciario de ensino da Universidade Federal de Sao Paulo. No estudo de fatores de risco para pneumonia hospitalar por Pseudomonas aeruginosa, foram avaliados pacientes internados na UTI da Anestesiologia, no periodo de 2002 a 2005, atraves de um estudo tipo caso-casocontrole. Pacientes com episodios de pneumonia com cepas resistentes a imipenem e pacientes com pneumonia por cepas sensiveis a imipenem foram designados como casos resistentes (estudos Ia) e sensiveis (estudo Ib), respectivamente. Os controles foram pacientes da mesma unidade, internados no mesmo periodo. O segundo estudo, sobre evolucao clinica em pacientes tratados com polimixina B, analisou pacientes internados em UTIs do hospital, no periodo de 1997 a 2005, atraves de um estudo caso-controle aninhado dentro dessa coorte. Os casos foram pacientes com evolucao desfavoravel, e os controles foram pacientes com evolucao favoravel. O terceiro estudo utilizou tambem a metodologia caso-controle aninhado nessa mesma coorte de pacientes. Os casos eram pacientes com pneumonia por cepas de Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem e portadora da metaloenzima SPM-1, e os controles eram pacientes com cepas sem a presenca dessa metaloenzima. Resultados: Nos estudos Ia e Ib, 58 casos resistentes, 47 casos sensiveis e 237 controles foram avaliados. Os fatores independentemente relacionados ao surgimento de pneumonia no estudo Ia foram: tempo de hospitalizacao(OR 1,19 IC95%: 1,12-1,26, p< 0,001); escore APACHE II( OR 1,11 IC95%: 1,01-1,22, p=0,03); sexo masculino(OR 8,01 IC95%: 1,66-38,51, p=0,009); uso de hemodialise(OR 6,85 IC95%: 1,33-35,2, p=0,02); uso de corticoide (OR 13,18 IC95%:3,80-45,64,p<0,001); uso de piperacilina-tazobactam(OR 14,31 IC95%:1,02- 200,16, p=0,04) e uso de cefalosporinas de 3a geracao(OR 7,45 IC95%: 1,80-30,86, p=0,006). Os fatores independentemente relacionados ao surgimento de pneumonia nosocomial por Pseudomonas aeruginosa sensivel a carbapenem ( estudo Ib) foram: tempo de internacao na UTI( OR 1,02 IC95%: 1,01-1,04, p=0,004) e uso de corticoide(OR 12,32 IC95%: 5,81-26,10, p< 0,001). O unico fator independentemente relacionado ao surgimento de pneumonia nos dois estudos foi o uso de corticoide. Portanto, a razao de chances real do uso de corticoide no surgimento de episodios de pneumonia por Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem foi de 1,06 (valor da OR do estudo Ia dividido pela OR do estudo Ib). Setenta e quatro pacientes com pneumonia hospitalar tratados com polimixina B foram avaliados quanto a evolucao. A mortalidade atribuivel a pneumonia causada por Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem foi de 29,8%. Os fatores relacionados a evolucao desfavoravel nesses episodios de pneumonia foram: presenca de choque septico (OR 4,81 IC95%: 1,42-16,25, p=0,01) e presenca de sindrome do desconforto respiratorio agudo ( OR 11,29 IC95%: 2,64-48,22, p=0,001). Vinte e nove desses 74 pacientes foram analisados quanto a presenca de metalo-ƒÀ- lactamases. Apenas cinco pacientes apresentavam cepas produtoras de SPM-1. A presenca de SPM-1 nao teve impacto na evolucao desses episodios (p=0,67). O tratamento combinado com polimixina B e imipenem, em pacientes com Pseudomonas aeruginosa sem a presenca da SPM-1, nao teve impacto positivo na evolucao clinica (p=0,67), nem na sobrevida desses pacientes. Nenhuma variavel se mostrou independentemente associada ao surgimento de episodios de pneumonia por cepas portadoras de SPM-1. Apenas o sexo feminino apresentou uma tendencia na analise univariada (OR 9,71; IC95%: 0,92-103,04; p=0,05). Tambem nao houve diferenca nas variaveis relacionadas a evolucao clinica entre os pacientes com cepas de Pseudomonas aeruginosa produtora de SPM-1. Conclusoes: Em nosso estudo, o uso de corticoide foi a unica variavel independentemente relacionada ao surgimento de pneumonia nosocomial por Pseudomonas aeruginosa resistente a carbapenem. A presenca de choque septico e da sindrome do desconforto respiratorio agudo foram fatores relacionados a evolucao desfavoravel nesses episodios. Nao encontramos variaveis relacionadas a presenca da metalo-enzima SPM-1. A presenca dessa enzima nao teve impacto na evolucao clinica nesse tipo de infeccao. / Objective: The study sought to determine the risk factors independently associated to nosocomial pneumonia due to carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa in a medical-surgical ICU. The factors associated to unfavorable outcome on those patients who were treated with polymyxin B were evaluated as well as the outcome in episodes caused by strains harboring the metallo-ƒÀ- lactamase SPM-1. Methods: The study was undertaken at Hospital Sao Paulo, a university-affiliated hospital. We evaluated patients admitted to Anestesiology ICU through a case-case-control study, between 2002 and 2005. Patients with nosocomial pneumonia caused by resistant and susceptible strains were designed as resistant cases (study 1) and susceptible cases ( study 2), respectively. The controls were patients admitted to the same unit in the same period. The second study addressed the outcome of patients admitted to ICUs with nosocomial pneumonia due to carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa who were treated with polymyxin B. Patients admitted to the ICUs between 1997-2005 were enrolled for the study. A nested case-control was undertaken. Cases were patients with unfavorable outcome and controls were patients with favorable outcome. The third study was undertaken through a nested case-control methodology as well. Cases were patients with nosocomial pneumonia caused by carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa harboring the metalloenzyme SPM-1, and controls were patients without SPM-1. Results: 58 resistant cases, 47 susceptible cases and 237 controls were evaluated.The risk factors independently associated to nosocomial pneumonia in study 1 were: duration of hospitalization( OR 1,19 CI95%: 1,12-1,26, p< 0,001); APACHE II score(OR 1,11 CI95%: 1,01-1,22, p=0,03); male sex(OR 8,01 CI95%: 1,66-38,51, p=0,009); receipt of hemodyalisis(OR 6,85 CI95%:1,33-35,2, p=0,02); receipt of corticosteroid (OR 13,18 CI95%:3,80-45,64, p< 0,001); receipt of piperacillin-tazobactam ( OR 14,31 CI95%:1,02-200,16, p=0,04) and receipt of 3rd-generation cephalosporins( OR 7,45 CI95%: 1,80-30,86, p=0,006). The risk factors independently associated to nosocomial pneumonia caused by carbapenem-susceptible Pseudomonas aeruginosa( study 2) were: duration of ICU stay(OR 1,02 CI95%: 1,01-1,04, p= 0,004) and receipt of corticosteroid( OR 12,32 CI95%: 5,81-26,10, p< 0,001). The sole independently risk factor that was present in the two studies was the corticosteroid use. Thus, the real OR for the variable found in the study was 1,06 ( OR of study 1 divided by OR of study 2). 74 patients with nosocomial pneumonia treated with polymyxin B were evaluated. The factors associated to a unfavorable outcome were: presence of septic shock(OR 4,81 CI95%:1,42-16,25, p= 0,01) and presence of acute respiratory distress syndrome( OR 11,29 CI95%:2,64-48,22, p=0,001). 29 strains were evaluated concerning the presence of metallo-â- lactamases. Only five strains were positive for SPM-1. The presence of SPM-1 didn’t have impact on the outcome of these episodes (p=0,67). The combined treatment with polymyxin B and imipenem in patients without SPM-1 did not have positive impact on the outcome (p=0,67). None variable was independently associated to nosocomial pneumonia caused by SPM-1-positive strains. Only female sex showed a trend in univariate analysis (OR 9,71; CI95%: 0,92-103,04; p=0,05). There was no difference in outcome in episodes caused by Pseudomonas aeruginosa strains harboring SPM-1 compared to strains without SPM-1. Conclusions: The receipt of corticosteroid was the sole independently risk factor associated to nosocomial pneumonia caused by carbapenem-resistant Pseudomonas aeruginosa. The presence of septic shock and acute respiratory distress syndrome (ARDS) were the only factors related to unfavorable outcome. None variable was associated to the presence of metallo-â-lactamase SPM-1. In addition, the presence of this enzyme did not have impact on clinical outcome. / TEDE / BV UNIFESP: Teses e dissertações

As enterobactérias constituem importantes agentes causadores de infecções nosocomiais e possuem alta capacidade em adquirir mecanismos de resistência, inclusive aos carbapenêmicos, que são os principais fármacos utilizados para o tratamento das infecções causadas por esses microrganismos. Assim, as opções terapêuticas tornaram-se restritas e as polimixinas (polimixina B e colistina) voltaram a ser utilizadas na prática clínica. Estudos descrevem a ocorrência de heterorresistência à colistina em enterobactérias. Para a resistência adaptativa, não há relatos atuais para enterobactérias frente à polimixina B. O objetivo deste trabalho foi avaliar a presença destes dois fenômenos de resistência à polimixina B, e sua estabilidade, em isolados de Enterobacteriaceae produtores de Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC), provenientes de pacientes hospitalizados. A avaliação da heterorresistência foi feita através da análise do perfil populacional (PAP) em 8 isolados de enterobactérias, inoculando-se diluições seriadas dos mesmos em Agar Mueller Hinton contendo diferentes concentrações de polimixina B. Os ensaios de resistência adaptativa foram realizados para os mesmos isolados, submetendo-os ao cultivo em concentrações crescentes de polimixina B. A determinação da estabilidade das subpopulações resistentes foi feita através de passagens dos isolados, por 4 dias consecutivos, em meio livre de antibiótico, e posterior determinação da CIM. A CIM foi reavaliada após 2 e 6 meses de estocagem a -80ºC para os isolados com subpopulações heterorresistentes ou com resistência induzida. Realizou-se técnica de tipagem molecular (PFGE), entre as populações originais e respectivas subpopulações resistentes. Foram avaliados 4 isolados de Klebsiella pneumoniae caracterizadas como 4 clones distintos (K1, K2, K3 e K4), assim como os 3 isolados de Enterobacter cloacae - 2 de clone idêntico (Ec1a e Ec1b), mas com perfis fenotípicos distintos e um clonalmente distinto (Ec2), e uma cepa de Escherichia coli (E1). As CIM iniciais para polimixina B, realizadas por microdiluição em caldo, foram entre 0,0625 e 0,25 μg/mL. Quatro amostras demonstraram heterorresistência (K1, K2, K3 e K4), as quais cresceram nas concentrações 2 (K2), 3 (K1, K4) e 6 μg/mL (K3), e suas CIM após 4 dias de passagem em meio livre de antibiótico se mantiveram altas (K1 4 μg/mL, K2 e K3 16 μg/mL e K4 2 μg/mL). As subpopulações heterorresistentes representaram 0,000087% a 0,00036% de suas populações originais. Três amostras demonstraram resistência adaptativa (K1, K3 e K4), as quais cresceram até concentração 64 μg/mL de polimixina B, e a CIM após 4 dias de passagem em meio livre de antibiótico foi de 32 μg/mL para os três isolados. As CIM mantiveram-se elevadas após 2 e 6 meses de estocagem, tanto para os isolados heterorresistentes como para aqueles da indução da resistência. Por PFGE, verificou-se a relação clonal entre os isolados clínicos iniciais e as subpopulações resistentes. Dos 8 isolados estudados, 4 apresentaram heterorresistência e 3 apresentaram resistência adaptativa. A avaliação da CIM após 2 e 6 meses demonstrou estabilidade das subpopulações, sugerindo o envolvimento de mecanismos moleculares para ambos os fenômenos. Estudos moleculares devem ser realizados para melhor avaliação da heterorresistência e da resistência adaptativa, e melhor compreensão do significado clínico e implicações terapêuticas destes dois fenômenos. / Enterobacteriaceae representants are important agents of nosocomial infections and have high capacity to acquire mechanisms of resistance, including carbapenems, which are the major drugs used for the treatment of infections caused by these microorganisms. Thus, treatment options become limited and polymyxins (polymyxin B and colistin) were again used in clinical practice. Studies describe the occurrence of heteroresistance to colistin in Enterobacteriaceae For adaptive resistance, there are no current reports for those microorganisms front of polymyxin B. The purpose of this study was to evaluate the presence of these two phenomena of resistance to polymyxin B, and its stability in isolates of Enterobacteriaceae Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC) producing, from hospitalized patients. The evaluation of heteroresistant was made by examining the population profile (PAP) of 8 isolates of enterobacteria inoculating serial dilutions thereof in Mueller Hinton agar containing different concentrations of polymyxin B. The adaptive resistance tests were performed for the same isolates by subjecting them to growing in increasing concentrations of polymyxin B. The determination of the stability of resistant subpopulations was performed after daily sub-cultured in antibiotic-free medium for 4 consecutive days, and subsequent determination of MIC. MICs were reevaluated after 2 and 6 months of storage at -80 ° C for the isolated subpopulations with heteroresistant or induced resistance. We conducted molecular typing technique (PFGE), between the original and resistant subpopulations respective populations. Were evaluated four isolates of Klebsiella pneumoniae characterized as 4 different clones (K1, K2, K3 and K4), as well as the three isolates of Enterobacter cloacae - 2 identical clone (EC1A and Ec1b), but with different and distinct phenotypic profiles (Ec2) and a strain of Escherichia coli (E1). The initial MICs for polymyxin B, performed by broth microdilution, were between 0.0625 and 0.25 μg/mL. Four samples showed heteroresistance (K1, K2, K3 and K4), which grew at concentrations 2 (K2), 3 (K1, K4) and 6 μg/ml (K3), and their MIC after 4 days passage in antibiotic-free medium remained high (K1 4 μg/mL, K2 and K3 16 μg/mL and K4 2μg/mL). The heteroresistant subpopulations represent 0.000087% to 0.00036% of their original populations. Three samples showed adaptive resistance (K1, K3 and K4), which growth in polymyxin B concentration of 64 μg/mL and MIC after 4 days passage in antibiotic-free medium was 32 μg/ml for all three isolates. MICs remained elevated after 2 and 6 months storage, both isolates heteroresistant as those inducing resistance. By PFGE, we evaluated the clonal relationship between the initial clinical isolates and resistant subpopulations. From the 8 isolates studied, 4 isolates demonstrated heteroresistance and 3 showed adaptive resistance. The evaluation of the MIC after 2 and 6 months showed stability of subpopulations, suggesting the involvement of molecular mechanisms for both phenomena. Molecular studies should be conducted to better evaluation of heteroresistance and adaptive resistance, and understanding of clinical significance and therapeutic implications of these phenomena.

Made available in DSpace on 2014-06-11T19:24:38Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2007-07-31Bitstream added on 2014-06-13T18:20:52Z : No. of bitstreams: 1 maekawa_le_me_sjc.pdf: 1077568 bytes, checksum: e0ce27d1dd6793352dd63ea6311e97a8 (MD5) / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) / A proposta deste trabalho foi avaliar a efetividade de substâncias químicas auxiliares e medicações intracanais sobre Escherichia coli e sua endotoxina em canais radiculares. Foram utilizados 120 dentes unirradiculados que após secção das coroas as raízes foram impermeabilizadas e esterilizadas. Os canais foram contaminados com suspensão de Escherichia coli por 14 dias. Após a coleta de confirmação, foram instrumentados até a lima K 50 e escalonados até a K 80. Doze raízes foram utilizadas como controle (G4) e 108 raízes foram divididas em 3 grupos (n=36), de acordo com a substância química auxiliar utilizada: G1) hipoclorito de sódio 2,5%; G2) clorexidina gel 2% (CLX); G3) solução fisiológica apirogênica. Após o preparo biomecânico (PBM) estes grupos foram subdividos de acordo com a medicação intracanal utilizada (MIC) (n=12): A) hidróxido de cálcio (Ca(OH)2), B) polimixina B e C) Ca(OH)2 + CLX. No grupo G4 foi utilizada solução fisiológica apirogênica sem MIC. Foram realizadas coletas do conteúdo do canal radicular imediatamente após o PBM (1ª coleta), após 7 dias do PBM (2ª coleta), imediatamente após 14 dias da ação da MIC (3ª coleta) e 7 dias após remoção da MIC (4ª coleta). Para todas as coletas foram avaliadas: a) atividade antimicrobiana; b) quantificação de endotoxina pelo teste cromogênico do lisado de amebócitos de Limulus. As substâncias químicas auxiliares e as MICs utilizadas foram capazes de eliminar completamente E. coli dos canais radiculares. Para os resultados da quantidade de endotoxina foi aplicado teste estatístico Kruskall-Wallis e Dunn (5%). Na primeira e na segunda coleta verificou-se que os grupos G1 e G2 foram diferentes estatisticamente do grupo G3 (p<0,05). Na terceira coleta, o grupo G2B foi semelhante aos grupos G1A, G1B e G3A e o grupo G3B foi semelhante aos demais (p>0,05). / The purpose of this study was to evaluate the effectiveness of auxiliary chemical substances and intracanal medications on Escherichia coli (E. coli) and its endotoxin in root canals. The study was conducted on 120 single-rooted teeth. After sectioning of crowns, the root canals were contaminated with a suspension of E. coli for 14 days. After collection of confirmation, they were submitted to instrumentation up to K 50 file and step-back preparation up to K 80 file. Thereafter, twelve roots were used as control group (G4) and 108 roots were divided into 3 groups (n=36) according to the auxiliary chemical substance used: G1) 2.5% sodium hypochlorite; G2) 2% chlorhexidine gel (CLX); G3) apyrogenic saline solution. After biomechanical preparation (BMP), these groups were subdivided according to the intracanal medication (ICM) employed (n=12): A) calcium hydroxide (Ca(OH)2), B) polymyxin B, and C) Ca(OH)2 + 2% CLX gel. The control group (G4) was used apyrogenic saline solution without application of intracanal medication. Samples of the root canal content were collected immediately after PBM (1st collection), at 7 days after PBM (2nd collection), immediately after 14 days of ICM activity (3rd collection), and 7 days after removal of ICM (4th collection). The following aspects were evaluated for all collections: a) antimicrobial activity; b) quantification of endotoxin by the Limulus amebocyte lysate test. The auxiliary chemical substances and ICMs employed were able to completely eliminate E. coli from root canals. Results of the amount of endotoxin were analyzed by the Kruskal-Wallis and Dunn (5%) statistical tests. In the first and second collection, it was verified that groups G1 and G2 were statistically different from group G3 (p<0.05). In the third collection, groups G1C, G2A, G2C and G3C showed the lowest endotoxin values and were statistically similar to groups G1A, G1B, G3A and G3B (p>0.05).