Introdução: Sabe-se que a cirurgia de revascularização miocárdica está associada com alteração dos mediadores inflamatórios e da função imunitária, com ativação precoce dos linfócitos que poderia ser responsável pela linfopenia e diminuição da atividade dos linfócitos no pós-operatório. A elevação enzimática está diminuída na cirurgia sem circulação extracorpórea mas este achado não está associado a melhor evolução clínica. Nesta tese, testamos a hipótese de que a cirurgia de revascularização miocárdica realizada sem circulação extracorpórea pode levar a uma ativação linfocitária de menor intensidade do que a cirurgia com circulação extracorpórea. Métodos: A resposta da ativação linfocitária foi estudada durante o período trans e pósoperatório em 28 pacientes randomizados para cirurgia de coronária sem circulação extracorpórea (n=13) ou cirurgia convencional com circulação extracorpórea (n=15), utilizando citometria de fluxo para determinar a expressão de CD25, CD26, CD69 e DR em linfócitos T (CD3+) e B (CD19+), em sangue periférico. No mesmo período foram realizadas dosagens de troponina I por quimioluminescência e realizado ecocardiograma uni-bidimensional antes e após a cirurgia. Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa para nenhum dos marcadores de ativação linfocitária quando comparados os grupos operados sem ou com circulação extracorpórea (ANOVA bicaudal para medidas repetidas, p>0,05). Considerando todos os pacientes estudados, houve uma elevação da expressão proporcional de CD25 e CD69 em linfócitos T (CD3+) e B (CD19+). Nos linfócitos T, o valor proporcional médio mais elevado (+ EP) de CD69 foi observado 6 horas após terem sido completadas as anastomoses (+75 + 476%) e CD25 teve uma elevação mais gradual, com o pico de seu valor médio (+48 + 24 %) ocorrendo 24 horas após a revascularização. Em linfócitos B, o pico do valor médio de CD69 (+104 + 269 %) ocorreu também após o fim das anastomoses. CD25 teve seu pico de valor médio (+150 + 773 %) 112 horas após a revascularização e seu último valor medido ainda estava elevado. A expressão de CD26 em linfócitos T teve um aparente declínio nos seus valores proporcionais médios (-42 + 32 %) 12 horas após o fim das anastomoses. Não houve diferença significativa na elevação enzimática entre os dois grupos (teste estatístico >0,05). No ecocardiograma, o grupo operado sem circulação extracorpórea apresentou diminuição do volume diastólico (p=0,001) de da fração de ejeção (P=0,012), enquanto no grupo com circulação extracorpórea, diminuíram os volumes diastólico (p=0,006) e sistólico (p=0,01). Conclusões: 1) Comparando a cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea, a cirurgia sem circulação extracorpórea não reduz a ativação dos linfócitos. 2) A cirurgia de revascularização miocárdica produz uma ativação precoce dos linfócitos, com aumento da expressão de CD69 e CD25 em linfócitos T (CD3+) e B (CD19+), em sangue periférico. A elevação precoce de CD69, e elevação mais tardia de CD25, pode indicar duas partes de uma seqüência de ativação linfocitária. 3) O comportamento das enzimas cardíacas e dos achados ecocardiográficos não sugere benefício da cirurgia sem circulação extracorpórea sobre o dano miocárdio. / Background: Coronary artery bypass surgery is known to be associated with alteration of inflammatory mediators and immune function, with early phase lymphocyte activation, that could be responsible for postoperative lymphopenia and lymphocyte unresponsiveness. There is lower enzymatic elevation in of-pump surgery but it is not associated with better clinical outcome. In this thesis, we test the hypothesis that off- pump coronary bypass surgery might result in less lymphocyte activation than on-pump coronary surgery. The influence of extra corporeal circulation on myocardium is evaluated by the evolution of cardiac enzymes (troponin I) and echocardiographic findings. We also study lymphocyte activation markers behavior during trans and post-operative period. Methods: We studied lymphocyte activation response during the operative and postoperative period in 28 patients randomized to off-pump coronary surgery (n = 13) or conventional on-pump coronary surgery (n = 15) using flow cytometry to determine expression of CD23, CD25, CD26, CD69 and DR on T (CD3+) and B (CD19+) lymphocytes in the peripheral blood. At the same period, blood samples where tested for troponin I by chemo luminescent method. Uni-bidimentional echocardiograms where done previously and after surgery. Results: There were no significant differences in any of the lymphocyte activation markers off-pump compared to on-pump coronary surgery (2 way ANOVA for repeated measures, P > 0.05). Considering all patients studied, there was an elevation of the proportional expression of CD69 and CD25 in T (CD3+) and B (CD19+) lymphocytes. In T lymphocytes, the higher proportional median value (+ SE) of CD69 was observed 6 hours after completion of anastomosis (+75 + 476 %), and CD25 had a more gradual elevation, with its peak median value (+48 + 24 %) occurring 24 hours after revascularization. In Blymphocytes, CD69 peak median value (+104 + 269 %) occurred also 6 hours after the end of anastomosis. CD25 had its peak median value (+150 + 773 %) 12 hours after revascularization and its last measured value was elevated. The expression of CD 26 in T lymphocytes had an apparent decrease in proportional median values (-42 + 32 %) 12 hours after end of anastomosis. There were no significant differences in enzymatic elevation between groups. By echocardiography, off-pump patients presented reduction of diastolic volume (p=0,001) and ejection fraction (p=0,012), and on-pump presented reduction of diastolic (p=0,006) and systolic (p=0,01) volumes). Conclusions: 1) Compared to on-pump cardiopulmonary bypass, off-pump surgery does not reduce lymphocyte activation. 2) Coronary bypass surgery results in early activation of lymphocytes, with increased expression of CD69 and CD25 on T (CD3+) and B (CD19+) peripheral blood cells. The early elevation of CD69, and late elevation of CD25, may indicate two parts of a sequence of lymphocyte activation. 3) Cardiac enzymes and echocardiographic measurements behavior do not suggest better results on myocardial damage with off-pump surgery.

Não disponível

Introdução: A cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes com disfunção ventricular esquerda grave, criteriosamente selecionados, pode levar a um incremento na fração de ejeção e/ou melhora da classe functional da New York Heart Association (NYHA) de insuficiência cardíaca. Neste estudo, buscamos variáveis histopatológicas que pudessem estar associadas com a melhora da fração de ejeção ventricular esquerda e/ou melhora na classe funcional de insuficiência cardíaca seis meses após a cirurgia. Métodos: Vinte e quatro pacientes com indicação de cirurgia de revascularização do miocárdio, fração de ejeção ventricular esquerda < 35%, classe funcional de insuficiência cardíaca variando de NYHA II a IV e idade média de 59±9 anos, foram selecionados. Foram realizadas biópsias endomiocárdicas no transoperatório e repetidas seis meses depois através de punção venosa. Extensão de fibrose (% da área do miocárdio do espécime avaliado), miocitólise (número de células encontradas com miocitólise por campo) e hipertrofia da fibra miocárdica (medida através do menor diâmetro celular) foram quantificados utilizando um sistema analizador de imagem (Leica - Image Analysis System). As medidas de fração de ejeção, por ventriculografia radioisotópica, e avaliação da classe funcional de insuficiência cardíaca (NYHA), também foram repetidas após seis meses. Resultados: Dos 24 pacientes inicialmente selecionados, sete foram a óbito antes dos seis meses e um recusou-se a repetir a segunda biópsia. Houve uma melhora significativa na classe funcional NYHA de insuficiência cardíaca nos sobreviventes seis meses após a cirurgia (2,8±0,7 vs. 1,7±0,6; p<0,001), enquanto que a fração de ejeção ventricular esquerda não se alterou (25±6% vs. 26±10%; p = NS). O grau de hipertrofia da fibra muscular permaneceu estável entre o pré e o pós operatório (21 ± 4 vs.22 ± 4μm), porém a extensão de fibrose (8±8 vs. 21±15% de área) e a quantidade de células apresentando miocitólise (9±11 vs. 21±15%/células) aumentaram. significativamente. Uma composição de escore histológico, combinando as três variáveis histopatológicas, indicando um menor grau de remodelamento no pré operatório, identificou um subgrupo de pacientes que apresentaram um incremento na fração de ejeção ventricular esquerda após a cirurgia de revascularização do miocárdio. Conclusão: Em pacientes portadores de cardiopatia isquêmica e grave disfunção ventricular esquerda, a cirurgia de revascularização do miocárdio foi associada com um incremento na função ventricular em um subgrupo de pacientes que apresentavam, no pré operatório, um menor grau de remodelamento ventricular adverso, estimado pela composição de um escore histológico. Apesar da melhora na classe funcional de insuficiência cardíaca na maioria dos pacientes, e incremento na fração de ejeção ventricular esquerda em um subgrupo, alterações histológicas favoráveis, indicativos de reversão do remodelamento ventricular esquerdo, não devem ser esperados após a revascularização, ao menos num período de seis meses após a cirurgia. / Background: Coronary artery by-pass grafting (CABG) in patients with left ventricular dysfunction may lead to improved ejection fraction and/or NYHA functional class in carefully selected patients. In this study we sought for myocardial histopathological variables that could be associated with improvement in left ventricular ejection fraction (LVEF) and/or in NYHA heart failure status 6 months post-surgery. Methods: Twenty-four CABG eligible patients with LVEF < 35 % and in NYHA class IIIV, 59 ± 9 years were studied. Endomyocardial biopsy (EMB) was performed transoperatively and repeated transvenously 6 months later. Extent of fibrosis (% area of myocardial tissue available), myocytolysis (number of cells featuring myocytolysis/field) and fiber hypertrophy (fiber diameter at the thinner axis) were recorded quantitatively using an imaging system analyzer (Leica – Image Analysis System). Assessment of LVEF by radionuclide ventriculography and of NYHA functional class were also repeated at 6 months. Results: From the 24 patients initially enrolled, 7 died prior to the 6 months follow-up and one refused to have EMB repeated. NYHA heart failure status improved significantly in patients who survived 6 months post-surgery (2.8± 0.7 to 1.7±0.6; p <0.001), while LVEF was unchanged (25 ± 6 % vs. 26 ± 10 %; p = NS). Degree of fiber hypertrophy was similar in pre and post-CABG EMB specimens (21±4 vs. 22±4 μm), whereas extent of fibrosis (8±8 vs. 21±15 % area) and cells showing myoctytolysis increased significantly post- CABG (9±11 vs. 21±15 % cells). A composite histological score combining the three variables, indicating lesser degree of remodeling preoperatively, identified a subgroup of patients who improved LVEF post-CABG. Conclusions: In patients with severely depressed LVEF, CABG was associated with improvement in ventricular function in a subgroup of patients who had lesser degree of adverse remodeling as assessed by a composite histological score. Despite improvement in NYHA heart failure status in the entire group and in LVEF in a subgroup of patients, favorable histological changes indicating reverse remodeling should not be expected following CABG, at least within 6 months of surgery.

Objetivo - Investigar os efeitos da aplicação endocárdica do laser de hólmio em regiões isquêmicas de pacientes com angina refratária, sobre a classe funcional de angina, a tolerância ao esforço, o duplo produto, a fração de ejeção e o consumo de antianginosos. Métodos - Treze pacientes (66.10 ±12 anos) não elegíveis para angioplastia ou cirurgia, com angina refratária classe III-IV e fração de ejeção de 43,4±7,8% foram submetidos a 30-40 perfurações endocárdicas de 5 mm de profundidade com o laser de hólmio, aplicado pela via percutânea a regiões isquêmicas determinadas pela prova do Tálio 201. Cinco variáveis clínicas foram avaliadas aos 3, 6 e 12 meses. A significância estatística aos 3, 6 e 12 meses foi avaliada pelo ANOVA e pelo método proposto por Bonferroni. Resultados - Todos os procedimentos tiveram sucesso. A classe funcional de angina de base, aos 3, 6 e 12 meses era respectivamente: 3,5±0,5; 2,2±0,4; 1,7±0,5; 2,0±0,7 (P<0,001); a prova submáxima de Naughton (segundos) 374±133 (base); 518±121 (6 meses) [P=0,05]; 428±132 (12 meses) [P=0,029]; os antianginosos (mg/dia) 204,8±72,5; 204,8±72,5; 137,9±66,1; 121,7±32,7[P= 0,01]; a fração de ejeção (%) 43,4±7,8 (base); 49,0±6,9 (6 meses) [0,081] e o duplo produto (x 1000) 16,2±3,4 (base); 17,8±4,4 (6 meses); 17,5±4,4 (12 meses) [P=0,253]. Conclusão - Os dados sugerem que, no grupo estudado, a aplicação percutânea do laser de hólmio em regiões isquêmicas melhora de forma significativa a classe funcional de angina e a tolerância ao esforço, apesar da redução da medicação antianginosa.

Introdução: Treinamento físico pré-operatório melhora desfechos clínicos após cirurgia de revascularização miocárdica. Em alguns hospitais, pacientes podem ficar internados esperando cirurgia de revascularização miocárdica, expondo-se, potencialmente, aos riscos de imobilização prolongada. Não há estudos que tenham avaliado os efeitos da reabilitação cardiopulmonar em desfechos pós-operatórios neste cenário. Objetivo: Avaliar os efeitos da reabilitação cardiopulmonar de fase 1 realizada antes e após cirurgia de revascularização miocárdica em desfechos pós-operatórios. Métodos: Cinqüenta e seis pacientes internados esperando cirurgia de revascularização miocárdica foram randomizados para participar de um programa de reabilitação cardiopulmonar (n = 29) ou a receber cuidados de rotina (n = 27). A reabilitação cardiopulmonar foi realizada por pelo menos 5 dias no pré-operatório e durante o pósoperatório, incluindo exercícios musculares e ventilatórios, além de educação. Os desfechos pós-operatórios foram avaliados de forma cega. Resultados: Após a randomização, os grupos apresentavam características clínicas e cirúrgicas semelhantes. A reabilitação cardiopulmonar resultou em redução do tempo (média ± desvio padrão) até a extubação endotraqueal (1054 ± 376 x 1340 ± 666 minutos, p=0,05), redução da incidência de derrame pleural (risco relativo [RR] 0,2, intervalo de confiança de [IC] 95% 0,5 – 0,8), atelectasias (RR: 0,15, IC 95% 0,03 – 0,8 ) e pneumonia (0 x 7 casos no Controle, p=0,004)) , assim como redução da incidência de fibrilação/flutter atrial (RR = 0,2; IC 95%: 0,05 - 0,8). O tempo de internação pós-operatório também foi reduzido nos pacientes em reabilitação (5,9 ± 1,1 x 10,3 ± 4,6 dias [p < 0,001]). Conclusão: Em pacientes que aguardam internados cirurgia de revascularização miocárdica, um programa fase 1 de reabilitação cardiopulmonar pré e pós-operatória resulta em melhora de desfechos pós-operatórios.

Introdução: As soluções com glicose, insulina e potássio (GIK) têm sua utilidade estabelecida em pacientes diabéticos com infarto agudo do miocárdio (IAM), mas poucos estudos avaliaram o suporte metabólico com GIK em diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). O objetivo deste trabalho foi determinar se a infusão de GIK é capaz de melhorar o desempenho hemodinâmico com redução do uso de inotrópicos e, conseqüentemente, reduzir a morbidade de diabéticos submetidos à CRM. Pacientes e Métodos: Pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 referenciados à CRM foram randomizados para receber GIK (solução glicose 5% - 500ml, 80 UI de insulina e 40 mEq de potássio) ou insulina subcutânea pouco antes da indução anestésica até a 12ª hora de pós-operatório (PO). Foram avaliados por monitorização hemodinâmica e laboratorial nas primeiras 24h de PO e acompanhados por 30 dias a fim de se identificar complicações relacionadas ao procedimento. Resultados: Vinte e quatro pacientes foram randomizados e completaram a avaliação. Não houve diferença estatisticamente significativa na evolução hemodinâmica (média de índice cardíaco na 24ª hora GIK 3,49±0,94 e de controle 3,38±0,75; p=0,74). As doses médias de drogas inotrópicas e vasodilatadores foram similares entre os grupos. O grupo de intervenção apresentou glicemias significativamente menores no período de infusão (glicemia 12ª h GIK 195,6±68,25 /Controle 269,6±78,48; p=0,02), com menor ocorrência de hiperglicemias no GIK, 2 (16%) contra 8 (64%) no grupo de controle (RR 0,25; IC95% 0,07-0,94; p=0,03). O desfecho composto de complicações por infecção PO demonstrou um menor número de eventos no GIK, 3 (25%), contra 10 (80%) no grupo de controle (RR 0,30; IC95% 0,11-0,83; p=0,01). Discussão: Alguns estudos têm demonstrado que a GIK promove melhora no desempenho hemodinâmico de pacientes diabéticos submetidos à CRM, o que não foi confirmado pelo presente trabalho. No entanto, melhor controle glicêmico foi alcançado com uso de GIK, e os achados na evolução clínica sugerem um possível efeito benéfico deste na redução de complicações por infecção PO. Um estudo específico para este desfecho deve ser realizado para avaliar este resultado. Conclusões: A utilização de GIK não determinou melhor desempenho hemodinâmico, nem reduziu a necessidade de uso de inotrópicos, mas promoveu melhor controle glicêmico. O desfecho clínico secundário composto por complicações por infecção foi mais freqüente no grupo de controle.

Submitted by Edileide Reis (leyde-landy@hotmail.com) on 2015-04-13T21:47:42Z No. of bitstreams: 1 Fabiana Marques Souza Daltro.pdf: 1179094 bytes, checksum: 0d526557803359f3d8e00c24963b0f66 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-04-13T21:47:42Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Fabiana Marques Souza Daltro.pdf: 1179094 bytes, checksum: 0d526557803359f3d8e00c24963b0f66 (MD5) Previous issue date: 2013 / As técnicas respiratórias de remoção de secreção pulmonar são bem descritas na literatura bem como as de expansão pulmonar, entretanto as técnicas amplamente recomendadas para o pós-operatório de revascularização do miocárdio utilizando pressão positiva nas vias aéreas parecem não restabelecer os volumes pulmonares até o quinto dia pós-operatório. Correlacionado a isso, não há evidência científica da utilização do PEP como terapia de expansão pulmonar em pós-operatório de pacientes revascularizados. Objetivos: Testar a eficácia do dispositivo de fisioterapia – PEP – aparelho de pressão positiva fluxo dependente a partir de sistema de orifício – e estimar o seu incremento sobre a capacidade vital (CV) no pós-operatório de pacientes revascularizados até o quinto dia pós-operatório. Delineamento: Ensaio Clínico Randomizado (ECR). Casuística, Material e Métodos: A amostra foi constituída por 52 pacientes, sendo 26 no grupo controle e 26 no grupo intervenção. A medida da CV foi realizada no pré-operatório antes da randomização. Após RM os pacientes foram submetidos à realização das respectivas técnicas, duas vezes ao dia, por cinco dias. A CV foi registrada antes e após a realização da técnica escolhida a partir do grupo em três dias: D1 – POI; D2 – 2°DPO; D3 – 4° DPO. A ocorrência de desfechos clínicos atelectasia, pneumonia e insuficiência respiratória aguda foram analisados na forma de ocorrência. Resultados: Os grupos controle (GC) e intervenção (GI) apresentaram características gerais e operatórias semelhantes. O GI obteve maior incremento da CV quando comparado ao GC, bem como maior número da amostra com otimização desse valor pulmonar, embora sem significância estatística. Não houve diferença estatística na incidência dos desfechos clínicos: atelectasia, pneumonia e insuficiência respiratória aguda na análise intergrupos. Conclusão: O dispositivo de fisioterapia PEP mostrou-se estatisticamente ineficaz para incremento da CV na amostra estudada até o 4° dia pós operatório.

Introdução: As soluções com glicose, insulina e potássio (GIK) têm sua utilidade estabelecida em pacientes diabéticos com infarto agudo do miocárdio (IAM), mas poucos estudos avaliaram o suporte metabólico com GIK em diabéticos submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM). O objetivo deste trabalho foi determinar se a infusão de GIK é capaz de melhorar o desempenho hemodinâmico com redução do uso de inotrópicos e, conseqüentemente, reduzir a morbidade de diabéticos submetidos à CRM. Pacientes e Métodos: Pacientes com diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 referenciados à CRM foram randomizados para receber GIK (solução glicose 5% - 500ml, 80 UI de insulina e 40 mEq de potássio) ou insulina subcutânea pouco antes da indução anestésica até a 12ª hora de pós-operatório (PO). Foram avaliados por monitorização hemodinâmica e laboratorial nas primeiras 24h de PO e acompanhados por 30 dias a fim de se identificar complicações relacionadas ao procedimento. Resultados: Vinte e quatro pacientes foram randomizados e completaram a avaliação. Não houve diferença estatisticamente significativa na evolução hemodinâmica (média de índice cardíaco na 24ª hora GIK 3,49±0,94 e de controle 3,38±0,75; p=0,74). As doses médias de drogas inotrópicas e vasodilatadores foram similares entre os grupos. O grupo de intervenção apresentou glicemias significativamente menores no período de infusão (glicemia 12ª h GIK 195,6±68,25 /Controle 269,6±78,48; p=0,02), com menor ocorrência de hiperglicemias no GIK, 2 (16%) contra 8 (64%) no grupo de controle (RR 0,25; IC95% 0,07-0,94; p=0,03). O desfecho composto de complicações por infecção PO demonstrou um menor número de eventos no GIK, 3 (25%), contra 10 (80%) no grupo de controle (RR 0,30; IC95% 0,11-0,83; p=0,01). Discussão: Alguns estudos têm demonstrado que a GIK promove melhora no desempenho hemodinâmico de pacientes diabéticos submetidos à CRM, o que não foi confirmado pelo presente trabalho. No entanto, melhor controle glicêmico foi alcançado com uso de GIK, e os achados na evolução clínica sugerem um possível efeito benéfico deste na redução de complicações por infecção PO. Um estudo específico para este desfecho deve ser realizado para avaliar este resultado. Conclusões: A utilização de GIK não determinou melhor desempenho hemodinâmico, nem reduziu a necessidade de uso de inotrópicos, mas promoveu melhor controle glicêmico. O desfecho clínico secundário composto por complicações por infecção foi mais freqüente no grupo de controle.

Introdução: Sabe-se que a cirurgia de revascularização miocárdica está associada com alteração dos mediadores inflamatórios e da função imunitária, com ativação precoce dos linfócitos que poderia ser responsável pela linfopenia e diminuição da atividade dos linfócitos no pós-operatório. A elevação enzimática está diminuída na cirurgia sem circulação extracorpórea mas este achado não está associado a melhor evolução clínica. Nesta tese, testamos a hipótese de que a cirurgia de revascularização miocárdica realizada sem circulação extracorpórea pode levar a uma ativação linfocitária de menor intensidade do que a cirurgia com circulação extracorpórea. Métodos: A resposta da ativação linfocitária foi estudada durante o período trans e pósoperatório em 28 pacientes randomizados para cirurgia de coronária sem circulação extracorpórea (n=13) ou cirurgia convencional com circulação extracorpórea (n=15), utilizando citometria de fluxo para determinar a expressão de CD25, CD26, CD69 e DR em linfócitos T (CD3+) e B (CD19+), em sangue periférico. No mesmo período foram realizadas dosagens de troponina I por quimioluminescência e realizado ecocardiograma uni-bidimensional antes e após a cirurgia. Resultados: Não houve diferença estatisticamente significativa para nenhum dos marcadores de ativação linfocitária quando comparados os grupos operados sem ou com circulação extracorpórea (ANOVA bicaudal para medidas repetidas, p>0,05). Considerando todos os pacientes estudados, houve uma elevação da expressão proporcional de CD25 e CD69 em linfócitos T (CD3+) e B (CD19+). Nos linfócitos T, o valor proporcional médio mais elevado (+ EP) de CD69 foi observado 6 horas após terem sido completadas as anastomoses (+75 + 476%) e CD25 teve uma elevação mais gradual, com o pico de seu valor médio (+48 + 24 %) ocorrendo 24 horas após a revascularização. Em linfócitos B, o pico do valor médio de CD69 (+104 + 269 %) ocorreu também após o fim das anastomoses. CD25 teve seu pico de valor médio (+150 + 773 %) 112 horas após a revascularização e seu último valor medido ainda estava elevado. A expressão de CD26 em linfócitos T teve um aparente declínio nos seus valores proporcionais médios (-42 + 32 %) 12 horas após o fim das anastomoses. Não houve diferença significativa na elevação enzimática entre os dois grupos (teste estatístico >0,05). No ecocardiograma, o grupo operado sem circulação extracorpórea apresentou diminuição do volume diastólico (p=0,001) de da fração de ejeção (P=0,012), enquanto no grupo com circulação extracorpórea, diminuíram os volumes diastólico (p=0,006) e sistólico (p=0,01). Conclusões: 1) Comparando a cirurgia de revascularização miocárdica com circulação extracorpórea, a cirurgia sem circulação extracorpórea não reduz a ativação dos linfócitos. 2) A cirurgia de revascularização miocárdica produz uma ativação precoce dos linfócitos, com aumento da expressão de CD69 e CD25 em linfócitos T (CD3+) e B (CD19+), em sangue periférico. A elevação precoce de CD69, e elevação mais tardia de CD25, pode indicar duas partes de uma seqüência de ativação linfocitária. 3) O comportamento das enzimas cardíacas e dos achados ecocardiográficos não sugere benefício da cirurgia sem circulação extracorpórea sobre o dano miocárdio. / Background: Coronary artery bypass surgery is known to be associated with alteration of inflammatory mediators and immune function, with early phase lymphocyte activation, that could be responsible for postoperative lymphopenia and lymphocyte unresponsiveness. There is lower enzymatic elevation in of-pump surgery but it is not associated with better clinical outcome. In this thesis, we test the hypothesis that off- pump coronary bypass surgery might result in less lymphocyte activation than on-pump coronary surgery. The influence of extra corporeal circulation on myocardium is evaluated by the evolution of cardiac enzymes (troponin I) and echocardiographic findings. We also study lymphocyte activation markers behavior during trans and post-operative period. Methods: We studied lymphocyte activation response during the operative and postoperative period in 28 patients randomized to off-pump coronary surgery (n = 13) or conventional on-pump coronary surgery (n = 15) using flow cytometry to determine expression of CD23, CD25, CD26, CD69 and DR on T (CD3+) and B (CD19+) lymphocytes in the peripheral blood. At the same period, blood samples where tested for troponin I by chemo luminescent method. Uni-bidimentional echocardiograms where done previously and after surgery. Results: There were no significant differences in any of the lymphocyte activation markers off-pump compared to on-pump coronary surgery (2 way ANOVA for repeated measures, P > 0.05). Considering all patients studied, there was an elevation of the proportional expression of CD69 and CD25 in T (CD3+) and B (CD19+) lymphocytes. In T lymphocytes, the higher proportional median value (+ SE) of CD69 was observed 6 hours after completion of anastomosis (+75 + 476 %), and CD25 had a more gradual elevation, with its peak median value (+48 + 24 %) occurring 24 hours after revascularization. In Blymphocytes, CD69 peak median value (+104 + 269 %) occurred also 6 hours after the end of anastomosis. CD25 had its peak median value (+150 + 773 %) 12 hours after revascularization and its last measured value was elevated. The expression of CD 26 in T lymphocytes had an apparent decrease in proportional median values (-42 + 32 %) 12 hours after end of anastomosis. There were no significant differences in enzymatic elevation between groups. By echocardiography, off-pump patients presented reduction of diastolic volume (p=0,001) and ejection fraction (p=0,012), and on-pump presented reduction of diastolic (p=0,006) and systolic (p=0,01) volumes). Conclusions: 1) Compared to on-pump cardiopulmonary bypass, off-pump surgery does not reduce lymphocyte activation. 2) Coronary bypass surgery results in early activation of lymphocytes, with increased expression of CD69 and CD25 on T (CD3+) and B (CD19+) peripheral blood cells. The early elevation of CD69, and late elevation of CD25, may indicate two parts of a sequence of lymphocyte activation. 3) Cardiac enzymes and echocardiographic measurements behavior do not suggest better results on myocardial damage with off-pump surgery.

Introdução: A cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes com disfunção ventricular esquerda grave, criteriosamente selecionados, pode levar a um incremento na fração de ejeção e/ou melhora da classe functional da New York Heart Association (NYHA) de insuficiência cardíaca. Neste estudo, buscamos variáveis histopatológicas que pudessem estar associadas com a melhora da fração de ejeção ventricular esquerda e/ou melhora na classe funcional de insuficiência cardíaca seis meses após a cirurgia. Métodos: Vinte e quatro pacientes com indicação de cirurgia de revascularização do miocárdio, fração de ejeção ventricular esquerda < 35%, classe funcional de insuficiência cardíaca variando de NYHA II a IV e idade média de 59±9 anos, foram selecionados. Foram realizadas biópsias endomiocárdicas no transoperatório e repetidas seis meses depois através de punção venosa. Extensão de fibrose (% da área do miocárdio do espécime avaliado), miocitólise (número de células encontradas com miocitólise por campo) e hipertrofia da fibra miocárdica (medida através do menor diâmetro celular) foram quantificados utilizando um sistema analizador de imagem (Leica - Image Analysis System). As medidas de fração de ejeção, por ventriculografia radioisotópica, e avaliação da classe funcional de insuficiência cardíaca (NYHA), também foram repetidas após seis meses. Resultados: Dos 24 pacientes inicialmente selecionados, sete foram a óbito antes dos seis meses e um recusou-se a repetir a segunda biópsia. Houve uma melhora significativa na classe funcional NYHA de insuficiência cardíaca nos sobreviventes seis meses após a cirurgia (2,8±0,7 vs. 1,7±0,6; p<0,001), enquanto que a fração de ejeção ventricular esquerda não se alterou (25±6% vs. 26±10%; p = NS). O grau de hipertrofia da fibra muscular permaneceu estável entre o pré e o pós operatório (21 ± 4 vs.22 ± 4μm), porém a extensão de fibrose (8±8 vs. 21±15% de área) e a quantidade de células apresentando miocitólise (9±11 vs. 21±15%/células) aumentaram. significativamente. Uma composição de escore histológico, combinando as três variáveis histopatológicas, indicando um menor grau de remodelamento no pré operatório, identificou um subgrupo de pacientes que apresentaram um incremento na fração de ejeção ventricular esquerda após a cirurgia de revascularização do miocárdio. Conclusão: Em pacientes portadores de cardiopatia isquêmica e grave disfunção ventricular esquerda, a cirurgia de revascularização do miocárdio foi associada com um incremento na função ventricular em um subgrupo de pacientes que apresentavam, no pré operatório, um menor grau de remodelamento ventricular adverso, estimado pela composição de um escore histológico. Apesar da melhora na classe funcional de insuficiência cardíaca na maioria dos pacientes, e incremento na fração de ejeção ventricular esquerda em um subgrupo, alterações histológicas favoráveis, indicativos de reversão do remodelamento ventricular esquerdo, não devem ser esperados após a revascularização, ao menos num período de seis meses após a cirurgia. / Background: Coronary artery by-pass grafting (CABG) in patients with left ventricular dysfunction may lead to improved ejection fraction and/or NYHA functional class in carefully selected patients. In this study we sought for myocardial histopathological variables that could be associated with improvement in left ventricular ejection fraction (LVEF) and/or in NYHA heart failure status 6 months post-surgery. Methods: Twenty-four CABG eligible patients with LVEF < 35 % and in NYHA class IIIV, 59 ± 9 years were studied. Endomyocardial biopsy (EMB) was performed transoperatively and repeated transvenously 6 months later. Extent of fibrosis (% area of myocardial tissue available), myocytolysis (number of cells featuring myocytolysis/field) and fiber hypertrophy (fiber diameter at the thinner axis) were recorded quantitatively using an imaging system analyzer (Leica – Image Analysis System). Assessment of LVEF by radionuclide ventriculography and of NYHA functional class were also repeated at 6 months. Results: From the 24 patients initially enrolled, 7 died prior to the 6 months follow-up and one refused to have EMB repeated. NYHA heart failure status improved significantly in patients who survived 6 months post-surgery (2.8± 0.7 to 1.7±0.6; p <0.001), while LVEF was unchanged (25 ± 6 % vs. 26 ± 10 %; p = NS). Degree of fiber hypertrophy was similar in pre and post-CABG EMB specimens (21±4 vs. 22±4 μm), whereas extent of fibrosis (8±8 vs. 21±15 % area) and cells showing myoctytolysis increased significantly post- CABG (9±11 vs. 21±15 % cells). A composite histological score combining the three variables, indicating lesser degree of remodeling preoperatively, identified a subgroup of patients who improved LVEF post-CABG. Conclusions: In patients with severely depressed LVEF, CABG was associated with improvement in ventricular function in a subgroup of patients who had lesser degree of adverse remodeling as assessed by a composite histological score. Despite improvement in NYHA heart failure status in the entire group and in LVEF in a subgroup of patients, favorable histological changes indicating reverse remodeling should not be expected following CABG, at least within 6 months of surgery.