Introdução: O papel do heart team tem se tornado importante na avaliação e estratégia terapêutica de pacientes portadores de cardiopatias complexas, como a doença arterial coronariana (DAC) difusa. Nos pacientes com indicação de cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), não existem, até o momento, dados que avaliem o papel do heart team na definição da melhor estratégia cirúrgica em pacientes com DAC difusa. Objetivo: O objetivo primário foi determinar a contribuição do heart team na predição do sucesso da CRM em pacientes com DAC difusa grave. Os objetivos secundários foram determinar o grau de concordância entre as avaliações dos examinadores quanto à estratégia de CRM, determinar a sensibilidade e a especificidade do heart team na predição de sucesso da CRM comparada à avaliação dos especialistas individualmente e determinar a taxa de oclusão dos enxertos arteriais e venosos em cada território coronariano. Métodos: Análise retrospectiva de dados coletados prospectivamente no \"Estudo multicêntrico randomizado de terapia celular em cardiopatias - doença isquêmica do coração\", no qual pacientes com portadores de DAC grave e difusa submetidos à CRM foram incluídos. A chance de sucesso da CRM em cada território coronariano com indicação anatômica de intervenção foi determinada por meio de uma escala proposta pelos autores com base na coronariografia pré-operatória. Definiu-se sucesso cirúrgico como a presença de pelo menos um enxerto pérvio por território coronariano nas coronariografias realizadas um ano após a CRM. As taxas de sucesso antecipadas pelo heart team e seus componentes separadamente foram comparadas com as taxas de sucesso observadas. Resultados: Incluíramse 57 pacientes (89,5% com padrão obstrutivo triarterial). Foram realizados 131 enxertos com taxa de oclusão geral de 19,1%, independentemente do tipo ou local implantado. A taxa de oclusão no território do ramo interventricular anterior (RIVA) foi observada em 13,7% dos casos vs. 25,9% no território não RIVA (P=0,08). Houve significativa menor oclusão dos enxertos arteriais (8,0%) quando comparados aos enxertos venosos (25,9%; P=0,01). Foi observada uma tendência à menor taxa de oclusão dos enxertos arteriais (7,0%) no território do RIVA em relação aos venosos (23,3%) no mesmo território (P=0,05); por outro lado, não houve diferença significativa entre as taxas de oclusão de enxertos arteriais (14,3%) e venosos (27,5%) no território não RIVA (P=0,5). O uso de enxerto venoso foi o único fator preditor independente para oclusão de enxerto (razão de chance = 4,02). Foram avaliados pelos examinadores 154 territórios, dentre os quais 53 no território RIVA, 48 no território do ramo circunflexo (CX) e 53 no território da artéria coronária direita (ACD). Dos 100 territórios tratados com enxerto vascular, 85 estavam protegidos um ano após a CRM, sendo 43 no território do RIVA, 23 no território do RCX e 19 no território da ACD. O grau de concordância entre os examinadores foi de razoável a moderado (? variando de 0,20 a 0,46). O heart team apresentou acurácia na predição de xix sucesso da CRM de 74,9%, sensibilidade de 63,6%, especificidade de 75,8%, valor preditivo positivo (VPP) de 75,6% e valor preditivo negativo (VPN) de 62,7%. Conclusão: O heart team contribuiu com boa acurácia, bom VPP e razoável VPN na predição de sucesso da CRM em pacientes com DAC difusa. O grau de concordância entre os examinadores para a estratégia de revascularização miocárdica foi de razoável a moderado. O heart team apresentou maior especificidade e menor sensibilidade na predição de sucesso da CRM quando comparado aos especialistas. A taxa de oclusão de enxertos arteriais em um ano foi significativamente menor que a dos venosos, entretanto, não houve diferença significativa entre a taxa de oclusão de enxertos em geral entre os territórios RIVA e não RIVA, e entre a taxa de oclusão de enxertos arteriais e venosos nos territórios RIVA e não / Introduction: The role of the heart team has become important in the assessment and therapeutic strategy of patients with complex cardiovascular conditions, such as diffuse coronary artery disease (CAD). In patients referred for coronary artery bypass grafting (CABG), there are no data evaluating the role of the heart team to define the best surgical strategy in patients with diffuse CAD. Objective: The primary objective was to determine the contribution of the heart team in predicting the success of CABG in patients with severe diffuse CAD. Secondary objectives were to determine the degree of agreement between the evaluations of the examiners on the CABG strategy, determine the sensitivity and specificity of the heart team evaluation in the prediction of CABG success compared to the experts´ individually and determine the rate of occlusion of arterial grafts and vein in each coronary territory. Methods: Retrospective analysis of prospectively collected data on \"Randomized multicenter study of cell therapy in heart diseases - ischemic heart disease,\" in which patients suffering from severe and diffuse CAD undergoing CABG were included. The chance of CABG success in each coronary territory with anatomical indication of intervention was determined by a scale proposed by the authors, based on preoperative coronary angiography. Surgical success was defined as the presence of at least one graft patency in coronary territory documented by coronary angiography performed one year after CABG. The anticipated heart team\'s and the experts\' success rates were compared with the success rates observed. Results: The study comprised 57 patients (89.5% with three-vessel obstructive pattern). 131 grafts were performed under general occlusion rate of 19.1%, regardless of the graft type or its location. The occlusion rate in the the left anterior descending artery (LAD) territory was observed in 13.7% of cases vs. 25.9% in the non-LAD territory (P = 0.08). There was a significant lower occlusion rate of arterial grafts (8.0%) when compared to venous grafts (25.9%; P = 0.01). A tendency to lower occlusion rate of arterial grafts was observed (7.0%) in the LAD territory compared to venous (23.3%) in the same territory (P = 0.05); on the other hand, there was no significant difference between arterial grafts occlusion rates (14.3%) and venous (27.5%) in the non-LAD territory (P = 0.5). The use of venous graft was the only independent predictor of graft occlusion (odds ratio = 4.02). The examiners evaluated 154 territories, of which 53 in the LAD territory, 48 in the left circumflex coronary artery (LCX) territory and 53 in the right coronary artery (RCA) territory. Among the 100 territories that were grafted, 85 were protected one year after CABG (43 in the territory of RIVA, 23 in the territory of the LCX and 19 within the ACD). The degree of agreement between the examiners was reasonable to moderate (k ranging from 0.20 to 0.46). The heart team presented 74.9% of accuracy in predicting CABG success, 63.6% of sensibility, 75.8% of specificity, 75.6% of positive predictive value (PPV) and 62.7% of negative predictive value (NPV). Conclusion: The heart team contributed with good accuracy, good PPV and reasonable NPV in the prediction of CABG success in patients with diffuse CAD. The degree of agreement between the examiners for myocardial revascularization strategy was reasonable to moderate. The heart team presented higher specificity and lower sensitivity in the prediction of CABG success when compared to experts separately. The arterial grafts occlusion rate in one year was significantly lower than the venous\' rate, however, there was no significant difference between the overall graft occlusion rate between LAD and non-LAD territories, and between the arterial and venous graft occlusion rate in the LAD and non-LAD territories

Introdução: O balão de contrapulsação intra-aórtico (BIA) é usado em uma variedade de contextos relacionados à disfunção miocárdica. Na cirurgia cardíaca, seu papel em desfechos clínicos é motivo de debate devido a resultados conflitantes de análises retrospectivas e limitações de recentes estudos prospectivos. Objetivo: O objetivo do presente estudo foi avaliar a eficácia e segurança do BIA eletivo na ocorrência de um desfecho composto de complicações clínicas incluindo mortalidade em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia cardíaca de revascularização miocárdica (RM). Métodos: Estudo clínico prospectivo e randomizado realizado no Instituto do Coração (InCor) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Foram incluídos 181 pacientes adultos submetidos a cirurgia cardíaca de RM no período de abril de 2014 a junho de 2016, com um ou mais dos seguintes critérios: fração de ejeção menor ou igual a 40% e/ou EuroScore maior ou igual a 6. Os pacientes foram randomizados para uso do BIA logo após a indução anestésica ou para grupo controle. Após 24 horas do procedimento, o suporte com o balão intra-aórtico era suspenso se o paciente apresentasse índice cardíaco maior ou igual a 2,2 L/min/m2 com suporte inotrópico mínimo (dobutamina menor ou igual a 5 mcg/Kg/min) ou se o paciente apresentasse efeito colateral grave relacionado ao balão. O desfecho primário foi um composto de mortalidade e complicações graves em 30 dias após a cirurgia (choque cardiogênico, necessidade de reoperação, acidente vascular cerebral, insuficiência renal aguda, infecção de ferida esternal profunda e tempo de ventilação mecânica prolongada). Resultados: Dos pacientes incluídos no estudo, 90 foram alocados para a estratégia de uso do balão intra-aórtico eletivo e 91 para a estratégia controle. O desfecho primário foi observado em 47,8% do grupo BIA e em 46,2% do grupo controle (P=0,456). Não houve diferenças significativas entre os grupos BIA e controle respectivamente, em relação à ocorrência de óbito em 30 dias (14,4% vs 12,1%, P=0,600), choque cardiogênico (18,0% vs 18,9%, P=0,982), reoperação (3,4% vs 4,4%, P=1,000), tempo de ventilação mecânica prolongado (5,6% vs 7,7%, P=0,696), insuficiência renal aguda (22,2% vs 14,3%, P=0,123), acidente vascular cerebral (2,2% vs 2,2%, P=0,123) ou infecção de ferida operatória profunda (7,8% vs 14,3%, P=0,249). O tempo de uso de inotrópico foi significativamente maior no grupo BIA em comparação ao grupo controle (51 horas [32-94] vs 39 horas [25-66], P=0,007). O tempo de internação em UTI foi mais prolongado no grupo BIA comparado ao grupo controle (5 dias [3-8] vs 4 dias [3-6], P=0,035). O tempo de internação hospitalar foi semelhante entre os grupos (13 dias [9-18] vs 11 dias [8-17], P=0,302). Não houve diferença em relação a incidência de complicações relacionadas ao uso do BIA entre os dois grupos. Conclusão: A estratégia de uso do balão intra-aórtico eletivo em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia de revascularização miocárdica não reduziu o desfecho combinado de óbito e/ou complicações graves em 30 dias / Introduction: The intra-aortic balloon pump (IABP) is used in a variety of clinical settings in which myocardial function is reduced. In cardiac surgery, its role on clinical outcomes is debated due to conflicting results of retrospective analysis and limitations of recent prospective studies. Objective: The purpose of this study was to evaluate the efficacy and safety of elective IABP use on outcomes in high-risk patients undergoing cardiac surgery. Methods: A prospective randomized controlled trial that evaluated 181 patients undergoing coronary artery bypass at the Heart Institute/University of Sao Paolo from 2014 April to 2016 June. Inclusion criteria were left ventricular ejection fraction (LVEF) <= 40% and/or EuroSCORE>= 6. Eligible patients were randomly assigned, in a 1:1 ratio, to IABP group (n=90) or control group (n=91). Removal of IABP catheter was accomplished after 24 hours of the procedure under the following circumstances: cardiac index >= 2.2 L/min/m2 and dobutamine infusion dose <= 5 ?g/kg/min. The catheter was immediately removed if a severe adverse event related to the procedure was detected. The primary outcome was the composite endpoint of mortality and major morbidity in 30 days after cardiac surgery (cardiogenic shock, need for reoperation, stroke, acute renal failure, mediastinitis and prolonged mechanical ventilation ( > 24 hours). Results: The primary outcome was observed in 47,8% in the IABP group and 46,2% in the control group (P=0,456). There were no differences in the primary outcome: 30-day mortality (14,4% vs 12,1%, P=0,600), cardiogenic shock (18,0% vs 18,9%, P=0,982), need for reoperation (3,4% vs 4,4%, P=1,000), prolonged mechanical ventilation (5,6% vs 7,7%, P=0,696), acute renal failure (22,2% vs 14,3%, P=0,123), stroke (2,2% vs 2,2%, P=0,123) or mediastinitis (7,8% vs 14,3%, P=0,249). Patients from the IABP group had a greater duration of inotrope use (51 hours [32-94] vs 39 hours [25-66], P=0,007) and longer intensive care unit length of stay (five days [3-8] vs four days [3-6], P=0,035). The length of hospital stay was similar (13 days [9-18] vs 11 days [8-17], P=0,302). There were no differences on the incidence of complications related to the IABP use in both groups. Conclusions: The elective IABP use did not reduce 30-day major complications in high-risk patients undergoing cardiac surgery

Introdução: Pacientes com doença renal crônica (DRC) têm maior probabilidade de desenvolver complicações no pós-operatório. O efeito da N-acetilcisteína (NAC) na prevenção da lesão renal aguda (LRA) associada à cirurgia cardíaca é controvertido. As principais causas desta controvérsia residem na não uniformidade dos critérios para definir a LRA e nas doses da NAC empregadas. Objetivos: O objetivo primário foi avaliar o efeito renoprotetor da NAC em pacientes com DRC durante as primeiras 72 horas depois de cirurgia de revascularização miocárdica eletiva, recorrendo à classificação AKIN, um critério de diagnóstico internacionalmente validado, para definir a LRA e utilizando doses de máximas de NAC sancionadas para uso clínico. Os objetivos secundários foram verificar o impacto do tratamento sobre o estresse oxidativo, morbimortalidade, necessidade de diálise durante a internação e sobre outros marcadores envolvidos na fisiopatologia da LRA. Métodos: estudo prospectivo e duplo-cego em 70 pacientes com DRC estágios 3 e 4 submetidos à revascularização miocárdica cirúrgica eletiva aleatorizados para receber NAC 150 mg/kg IV (dose de ataque) iniciada 2 h antes da cirurgia, seguida por 50 mg/kg IV em 6 horas (grupo NAC) ou solução de NaCl 0,9% IV (grupo Controle). Resultados: A incidência da LRA foi reduzida no grupo NAC (57,1% versus 28,6%, p=0,016). O não uso da NAC (RR= 5,98 IC 95% -2,86 A -0,28, P= 0,015) e a circulação extracorpórea (CEC) (RR= 6,39, IC 95% -2,98 a -0,34, p= 0,012) foram preditores independentes da LRA. Em pacientes tratados com CEC a NAC reduziu o risco de LRA de 63% para 46%. Nos Controles o estresse oxidativo foi elevado (p= 0,01) nas 72 h de pós-operatório. No grupo NAC esta resposta foi abolida. Outros marcadores da LRA foram também mais elevados nos Controles: Cistatina C (p< 0,001) e Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin , NGAL (p= 0,002). Os níveis de proteína C reativa e a incidência da morbimortalidade foram semelhantes entre os grupos. Nenhum paciente necessitou de diálise. Conclusões: A NAC, empregada em doses máximas, reduz a incidência de LRA em pacientes com DRC submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, abole a resposta do estresse oxidativo associado à ocorrência da LRA e reduz o impacto negativo da CEC na função renal / Introduction: Post-operative complications are frequent among patients with chronic kidney disease (CKD). The renoprotective effect of N-acetylcysteine (NAC) in patient undergoing myocardial revascularization is controversial, mainly because of differences in the doses of NAC administered and to different criteria to define acute kidney injury (AKI). Objectives: The primary objective was to evaluate the renoprotective effect of NAC in patients with CKD, stages 3 or 4, undergoing elective coronary artery bypass graft (CABG), with or without cardiopulmonary bypass (CPB), during the first 72 h post-operative. We used a validated criterion to define AKI (AKIN classification) and a maximum IV dose of NAC sanctioned for clinical use. The secondary objectives were to assess the effect of NAC on oxidative stress and other surrogate markers of renal lesion (C Cystatin and Neutrophil Gelatinase Associated Lipocalin, NGAL) and on morbimortality and the need of post-operative dialysis during hospitalization. Methods: this was a prospective double-blind study in 70 stages 3 or 4 CKD patients undergoing CABG randomized to receive either NAC 150 mg/kg IV (induction) started 2 h before surgery, followed by 20 mg/kg IV for 6 h (group NAC) or 0.9 saline IV (group Control). Results: The incidence of AKI was reduced in the group NAC (57.1% versus 28.6%, p=0.016). Non use of NAC (RR= 5.98 95% IC -2.86 to -0.28, p= 0.015) e CPB (RR= 6.39, 95% IC -2.98 to -0.34, p= 0.012) were independent predictors of AKI. NAC also reduced the incidence of AKI from 63% to 46% in patients treated with CPB. Oxidative stress was increased in the Control group (p= 0.01) while it was abolished in patients receiving NAC. Circulating C Cystatin (p< 0.001) and NGAL (p= 0.002) were also reduced by NAC. C-reactive protein and the incidence of death and cardiovascular events were not influenced by NAC. No patient needed dialysis during hospitalization. Conclusions: Maximum IV doses of NAC reduces the incidence of AKI in patients with pre-existing CKD undergoing elective CABG, abolishes oxidative stress and mitigate the negative effect of CPB on renal function

Introdução: Nos pacientes coronarianos, portadores de disfunção ventricular esquerda (DVE), a mortalidade cirúrgica da revascularização miocárdica é 3 a 4 vezes maior do que a encontrada em pacientes com função ventricular normal, sendo fundamental a seleção daqueles que efetivamente poderão ser beneficiados pela cirurgia. As metanálises indicam que a pesquisa da viabilidade miocárdica é útil nesta seleção, impactando em melhora da contratilidade ventricular e redução de mortalidade quando a revascularização é realizada em pacientes com ventrículo esquerdo viável; entretanto, os estudos clínicos randomizados não encontraram os mesmos resultados. Isso porque, apesar de 50% desses pacientes apresentarem quantidades substanciais de viabilidade miocárdica, nem todos conseguem melhorar a contratilidade ventricular esquerda após a revascularização, devido à existência de outros fatores que interferem nessa melhora. Objetivos: Determinar os fatores preditores de melhora da contratilidade ventricular esquerda em pacientes com fração de ejeção < 50% submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) isolada e o tempo necessário para a ocorrência dessa melhora contrátil. Métodos: Estudo prospectivo observacional que avaliou pacientes coronarianos com DVE submetidos a eletrocardiograma e ecocardiograma no pré-operatório e 1, 3, 6, 9 e 12 meses após a CRM, e à ressonância magnética cardíaca (RMC) com estresse farmacológico com dipiridamol e realce tardio com gadolínio no pré-operatório e após 3 e 12 meses da revascularização, buscando associações entre a melhora da contratilidade ventricular esquerda e as diversas variáveis dos pacientes. Resultados: Foram estudados 306 segmentos miocárdicos de 18 pacientes, com idade de 59,5 + 7,4 anos. Ocorreu melhora contrátil em 47 (29%) segmentos do ventrículo esquerdo que apresentavam alterações contráteis pré-operatórias (p < 0,0001). A análise multivariada identificou três fatores preditores de melhora da contratilidade ventricular esquerda: a ausência de onda Q patológica, que aumenta em 172% a chance de melhora, a presença de viabilidade miocárdica, que aumenta em 282% a chance de melhora e a ausência de isquemia miocárdica, que aumenta em 392% a chance de melhora (razão de chances 2,72, IC 95%, 1,24 a 5,92, p = 0,012; razão de chances 3,82, IC 95%, 1,79 a 8,16, p = 0,0005; e razão de chances 4,92, IC 95%, 2,13 a 11,36, p = 0,0002, respectivamente). Em 9 (75%) pacientes a melhora da contratilidade ventricular ocorreu nos 3 primeiros meses após a CRM e em 3 (25%) pacientes ocorreu nos 9 meses seguintes Conclusões: Os três fatores preditores de melhora da contratilidade ventricular esquerda encontrados foram a ausência de onda Q patológica no eletrocardiograma, e a presença de viabilidade e ausência de isquemia miocárdicas na RMC. A recuperação da contratilidade ventricular esquerda ocorreu predominantemente nos 3 primeiros meses após a CRM, no entanto foi verificada uma melhora progressiva até o final dos 12 meses de seguimento. / Introduction: In patients with coronary artery disease (CAD) and left ventricular dysfunction, the surgical mortality from coronary artery bypass graft (CABG) is 3 to 4 times higher than that reported for patients with normal ventricular function, and selecting those who can effectively benefit from the surgery is essential. Meta-analyses have indicate that myocardial viability assessment is useful in this selection, impacting on left ventricular contractility improvement and mortality reduction when revascularization is performed in patients with viable left ventricles; However, randomized clinical trials have not found the same results. Although 50% of these patients have substantial myocardial viability, not all of them can improve left ventricular contractility after revascularization, due to other factors that interfere with this improvement. Objectives: This study aims to determine the predictors of improvement in left ventricular contractility in patients with an ejection fraction of <50% who underwent isolated CABG, as well as the time required for this improvement in contractility. Methods: This prospective observational study assessed patients with CAD and left ventricular dysfunction who underwent electrocardiography and echocardiography during the preoperative period and 1, 3, 6, 9, and 12 months after CABG and cardiac magnetic resonance with pharmacological stress with dipyridamole and late gadolinium enhancement in the preoperative period and 3 and 12 months after revascularization, to determine the associations between the evolution of left ventricular contractility and several patient-related variables. Results: A total of 306 myocardial segments of the 18 patients, aged 59.5 ± 7.4 years, were studied. There was a contractile improvement in 47 (29%) segments of the left ventricle that presented preoperative contractile abnormalities (p < 0.0001). The multivariate analysis identified three predictors of left ventricular contractility improvement: the absence of pathological Q waves, which increases the chance of improvement by 172% (odds ratio (OR) 2.72, 95% confidence interval (CI), 1.24-5.92, p = 0.012), the presence of myocardial viability, which increases the chance of improvement by 282% (OR 3.82, 95% CI, 1.79-8.16, p = 0.0005), and the absence of myocardial ischemia, which increases the chances of improvement by 392%, (OR 4.92, 95% CI, 2.13-11.36, p = 0.0002). In 9 (75%) patients the improvement in ventricular contractility occurred in the first 3 months after CABG, and in 3 (25%) patients, it occurred in the following 9 months. Conclusions: The three predictors of left ventricular contractility improvement were the absence of pathological Q waves on an electrocardiogram, the presence of myocardial viability and the absence of signs of ischemia on cardiac MRI. The improvement in left ventricular contractility occurred predominantly in the first three months after CABG, but a progressive recovery was observed until the end of the 12-month follow-up period.

Introdução: Análise da custo-efetividade no tratamento da doença multiarterial coronária têm ganhado importância nos ensaios clínicos, uma vez que as principais opções terapêuticas: cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), intervenção coronária percutânea (ICP) e tratamento medicamentoso (TM) apresentam eficácia similar em determinados subgrupos de pacientes. Atualmente os interesses direcionados à análise econômica têm crescido, uma vez que os gastos na saúde aumentaram com o desenvolvimento de novas tecnologias, porém os recursos disponíveis são finitos e merecem ser administrados. Objetivo: Analisar, prospectivamente, o custo comparativo das três formas terapêuticas da doença multiarterial coronária estável, durante dez anos de seguimento. Métodos: Foi computado o custo terapêutico global de 611 pacientes do ensaio clínico The Second Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II), baseado na remuneração fornecida pelo sistema de saúde suplementar do Instituto do Coração do HC/FMUSP, utilizando valores em dólares. Posteriormente, a análise de custoefetividade foi realizada corrigindo o custo cumulativo obtido em cada grupo para o \"tempo livre de eventos clínicos\" e também para a combinação de \"tempo livre de eventos\" acrescido de \"tempo livre de angina\". Resultados: O TM apresentou um custo cumulativo ao final de dez anos de US$6.183; o ICP apresentou um custo de US$14.292; e o grupo CRM apresentou um custo de US$12.316. Os custos corrigidos para sobrevida livre de eventos foram, US$11.136 para TM; US$26.912 para ICP e US$17.883 para CRM. Houve diferença estatisticamente significativa entre os 3 grupos (p < 0,0001) e a análise pareada, mostrou um menor custo para o grupo tratamento clínico tanto comparado com CRM (p < 0,0001) quanto comparado com ICP (p < 0,0001). O tratamento CRM contra ICP, também mostrou menor custo (p < 0,0001). Os custos corrigidos para sobrevida livre de eventos e angina foram, US$25.690 para TM; US$45.989 para ICP e US$27.920 para CRM; com expressiva diferença entre os 3 grupos (p < 0,0001). Na comparação dos grupos, observou-se um menor custo no grupo tratamento clínico comparado com ICP (p < 0,0001), o grupo angioplastia também teve um maior custo quando comparado com o grupo cirúrgico (p < 0,001). Contudo entre o grupo tratamento medicamentoso e tratamento cirúrgico não houve diferença significativa (p=0,5613). Conclusão: A análise econômica comparativa de longa data, revelou que ICP foi o tratamento menos custo-efetivo. O tratamento medicamentoso foi o mais custo-efetivo na prevenção de eventos, porém na prevenção de eventos e angina, teve custo-efetividade semelhante ao tratamento cirúrgico / Introduction: The cost-effectiveness analysis in multivessel coronary artery disease treatment have gained importance in clinical trials, since the main treatment options: coronary artery bypass grafting (CABG), percutaneous coronary intervention (PCI) and medical treatment (MT) have similar efficacy in certain subgroups of patient. Currently, the concernment in economic analysis have grown, since Medical Treatment costs have increased with the constant development of new technologies, but the available budget are finite and should be administered. Objective: prospectively analyze the comparative cost of the three medical treatments for stable multivessel coronary artery disease, during ten years follow-up. Methods: It was calculated the overall therapeutic cost of 611 patients in the clinical trial \"The Second Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II) \", considering the remuneration provided by the health insurance system of the Heart Institute of HC/FMUSP converted to dollar currency. Afterward, the costeffectiveness analysis was conducted by adjusting the cumulative cost obtained at each group for the \"time free of clinical events\" and also for the combination of \"time free of events\" and \"time free of angina\". Results: The MT had a cumulative cost, at the end of ten years, of US$ 6,183.00; PCI had a cost of US$ 14,292.00; and the CABG group had a cumulative cost of US$ 12,316.00. The costs adjusted for \"events-free survival\" were US$ 11,136.00 for MT; US$ 26,912.00 for PCI and US$ 17,883.00 for CABG. There was a statistically significant difference between the 3 groups (p < 0.0001) and paired analysis showed lower cost for the medical treatment group compared with CABG (p < 0.0001) and PCI (p < 0.0001). The CABG compared with PCI also showed lower cost (p < 0.0001). The adjusted costs for \"survival free of clinical events and angina\" were US$25,690.00 for MT; US$45,989.00 for PCI and US$27,920.00 for CABG; with a significant difference between the 3 groups (p < 0.0001). Comparing the groups, it can be seen a lower cost in the medical treatment group, compared with CABG (p < 0.0001), and also in comparison with PCI (p < 0.0001). However, the comparison between the medical treatment group and surgical treatment group showed no significant difference (p=0.5613). Conclusion: The long-term comparative economic analysis revealed that PCI showed up to be the least cost-effective treatment. The medical treatment was the most cost-effective in \"events prevention\", but considering \"events and angina prevention\", it had a cost-effectiveness similar to surgical treatment

Introdução: A cirurgia cardíaca resulta em taxa considerável de complicações neurológicas, incluindo delirium, disfunção cognitiva e acidente vascular cerebral isquêmico. Supõe que a fisiopatologia envolva embolia, aterotrombose, hipofluxo, redução do débito cardíaco e alterações da autorregulação cerebral. O balão de contrapulsação intra-aórtico (BIA) é um dispositivo de assistência circulatória comumente utilizado no perioperatório de pacientes de alto risco com o objetivo de otimização do débito cardíaco e da perfusão coronária. Apesar do benefício hemodinâmico do BIA, não é conhecido seu efeito na hemodinâmica encefálica. Objetivo: Avaliar os efeitos do BIA na hemodinâmica encefálica em pacientes de alto risco submetido a cirurgia cardíaca com circulação extracorpórea (CEC). Métodos: Trata-se de um subestudo do estudo clínico prospectivo e randomizado \"Balão de contra-pulsação intra-aórtico eletivo em pacientes de alto risco submetidos a cirurgia cardíaca\", realizado no Instituto do coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo entre 2014 e 2016. Dos 181 pacientes incluídos no estudo randomizado, 67 pacientes foram incluídos no subestudo. Os pacientes eram adultos, submetidos a cirurgia cardíaca de revascularização miocárdica (RM) com fração de ejeção menor ou igual a 40% e/ou EuroScore maior ou igual a 6. Os mesmos foram randomizados para uso do BIA logo após a indução anestésica ou para grupo controle. A velocidade de fluxo sanguíneo cerebral (VFSC) pelo ultrassom Doppler transcraniano e a pressão arterial (PA) pelo Finometer foram continuamente gravados por 5 minutos antes da cirurgia (T1), 24h após (T2) e 7 dias após (T3). O índice de autorregulação (ARI) foi estimado através da resposta ao degrau da VFSC a mudanças na PA, derivados da análise da função de transferência. As seguintes complicações clínicas neurológicas foram avaliadas: delirium, disfunção cognitiva e acidente vascular cerebral isquêmico. Resultados: Dos pacientes incluídos no estudo, 34 foram alocados para a estratégia de uso profilático do balão intra-aórtico e 33 para a estratégia controle. Não houve diferenças significativas entre os grupos BIA e controle respectivamente, nos três tempos de avaliação, em relação ao ARI (T1 - 5,5 ± 1,9 vs 5,7 ± 1,7; T2 - 4,0 ± 1,9 vs 4,1 ± 1,6; T3 - 5,7 ± 2,0 vs 5,7 ± 1,6, P= 0,978) e em relação à VFSC (T1 - 57,3 ± 19,4 vs 59,3 ± 11,8; T2 - 74,0 ± 21,6 vs 74,7 ± 17,5; T3 - 71,1 ± 21,3 vs 68,1 ± 15,1; P=0,952). O grupo BIA e o grupo controle apresentaram incidência semelhante de complicações neurológicas (delirium na unidade de terapia intensiva - 26,5% vs 24,2%, P=0,834, acidente vascular cerebral isquêmico - 3,0% vs 2,9%, P=1,00, e declínio cognitivo pós-operatório através das escalas Mini Mental State Examination MMSE - 16,7% vs 40,7%; P= 0,073 e Avaliação Cognitiva Montreal MoCA - 79,16% vs 81,5%; P= 1,000). Conclusões: O uso profilático do BIA em pacientes de alto risco submetidos à cirurgia de revascularização do miocárdio não altera a hemodinâmica encefálica e não está associado ao aumento de complicações neurológicas como delirium, declínio cognitivo e acidente vascular cerebral isquêmico / Introduction: Cardiac surgery is associated with a high incidence of neurologic complications, such as delirium, cognitive decline and stroke. The pathophysiology probably involves embolism, thrombosis, decreased cardiac output and abnormalities in cerebral autoregulation. The intraaortic balloon pump (IABP) is an assist device commonly in high-risk patients undergoing cardiac surgery aiming to increase the cardiac output and to improve the coronary perfusion. However, the effect of the IABP on the cerebral hemodynamic is unknown. Objectives: To assess the effect of IABP on cerebral hemodynamics in high-risk patients undergoing cardiac surgery with cardio-pulmonary bypass (CPB). Methods: This is a substudy of the randomized controlled trial \"Intraaortic Balloon Counterpulsation in Patients Undergoing Cardiac Surgery (IABCS trial)\", performed at the Heart Institute/University of Sao Paulo, from 2014 to 2016. Of the 181 patients included in the IABCS, 67 were included if they were submitted to cardiac surgery and if they had one of these two criteria: left ventricular ejection fraction equal or lower than 40% and/or EuroSCORE equal or higher than 6. Patients were allocated to the strategy of prohylatic IABP after anesthesia induction or to control. Cerebral blood flow velocity (CBFV) through transcranial Doppler and blood pressure (BP) through Finometer or intra-arterial line were continuously recorded over 5 minutes preoperatively (T1), after 24h (T2) and 7 days after surgery (T3). Autoregulation index (ARI) was estimated from the CBFV response to a step change in BP derived by transfer function analysis. The following complications neurologic were evaluated: delirium, cognitive decline and stroke. Results: Of the included patients, 34 were allocated to the IABP group and 33 to control group. There were no significant differences between the IABP and the control respectively in the following parameters: ARI (T1 - 5.5 ± 1.9 vs 5.7 ± 1.7; T2 - 4.0 ± 1.9 vs 4.1 ± 1.6; T3 - 5.7 ± 2.0 vs 5.7 ± 1.6, P= 0.978), CBFV (T1 - 57.3 ± 19.4 vs 59.3 ± 11.8; T2 - 74.0 ± 21.6 vs 74.7 ± 17.5; T3 - 71.1 ± 21.3 vs 68.1 ± 15.1; P=0.952). Both groups (IABP and control) had similar incidence of neurological complications (delirium - 26.5% vs 24.2%, P=0.834, stroke - 3.0% vs 2.9%, P=1.00, and cognitive decline through the scales Mini Mental State Examination MMSE - 16,7% vs 40,7%; P= 0.073 and Montreal Cognitive Assessment MoCA - 79.16% vs 81.5%; P= 1.000). Conclusions: The prophylactic use of IABP in high-risk patients undergoing cardiac surgery does not change the cerebral hemodynamic and is not associated with higher incidence of neurologic complications such as delirium, cognitive decline and stroke

Estudo comparativo entre os custos dos tratamentos clínico, cirúrgico ou percutâneo em portadores de doença multiarterial coronária estável - 5 anos de seguimento [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, 2013. INTRODUÇÃO: As principais opções terapêuticas para a doença multiarterial coronária incluem cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), intervenção coronária percutânea (ICP) e tratamento clínico (TC). Essas três estratégias terapêuticas apresentam eficácia similar em determinados subgrupos de pacientes. No presente momento, estudos direcionados à análise econômica são escassos, e contemplam, principalmente, os custos comparativos entre as intervenções cirúrgica e percutânea. OBJETIVOS: Analisar, prospectivamente, o custo comparativo das três formas terapêuticas da doença multiarterial coronária estável, durante cinco anos de seguimento. MÉTODOS: Foi computado o custo terapêutico global de 611 pacientes do ensaio clínico The Second Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II), baseado na remuneração provida pelo sistema de saúde suplementar do Instituto do Coração do HC/FMUSP, tomando-se os valores em moeda nacional corrente. Realizou-se, posteriormente, análise de custo-efetividade para o tempo livre de eventos clínicos e o tempo livre de eventos acrescido de tempo livre de angina. RESULTADOS: O TC apresentou 3.79 e 2.07 QALY (quality-adjusted lifeyears); o ICP apresentou 3.59 e 2.77 QALY; e o CRM apresentou 4.4 e 2.81 QALY, respectivamente, para sobrevida livre de eventos e sobrevida livre de eventos e angina. Os custos para sobrevida livre de eventos foram R$ 16.327,80 para TC, R$ 35.940,60 para ICP e R$ 32.873,40 para CRM. A análise pareada dos custos para sobrevida livre de eventos mostrou que houve diferença significante favorecendo TC contra ICP (P < 0,01), e em comparação com CRM (P < 0,01); e CRM versus ICP (P = 0,01). Os custos para sobrevida livre de eventos e angina foram R$ 29.795,40, R$ 46.495,80 e R$ 44.305,20, respectivamente. A comparação pareada dos custos livres de eventos mais livres de angina demonstrou que houve diferença significante favorecendo TC contra ICP (P = 0,04), e em comparação com CRM (P < 0,001). Não houve diferença entre CRM e ICP (P > 0,05). CONCLUSÃO: A análise comparativa entre as diferentes opções terapêuticas desta amostra revelou que TC foi mais custo-efetivo que CRM, e esta, por sua vez, mais custo-efetivo que ICP / BACKGROUND: The therapeutic options for multivessel coronary artery disease are coronary artery bypass graft surgery (CABG), percutaneous coronary intervention (PCI), or medical treatment alone (MT). These three therapeutic strategies present similar efficacy for specific subgroups. At the present moment, economic outcome trials are scant, and contemplate comparative cost between surgical or percutaneous intervention. OBJECTIVE: To analyze, prospectively, the comparative cost from three therapeutic strategies in multivessel coronary artery disease, at 5-year of follow-up. METHODS: We analyzed cumulative costs of 611 patients from clinical trial The Second Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II). The economic analysis is based on remuneration provided by the supplementary health system of the Heart Institute of the Clinical Hospital of FMUSP, expressing these values in Brazilian currency. It was compared to the cumulative costs of each therapeutic strategy in the 5-year follow-up period. A cost-effectiveness analysis was then conducted for event-free survival and event plus angina-free survival. Cost-effectiveness analysis was performed by quality-adjusted life- year (QALY) analysis. RESULTS: Respectively, for event-free survival and event plus angina-free survival, MT presented 3.79 quality-adjusted life-years (QALY) and 2.07 QALY; PCI presented 3.59 and 2.77 QALY; and CABG demonstrated 4.4 and 2.81 QALY. The event-free costs were R$ 16327.80 for MT; R$ 35940.60 for PCI; and R$ 32873.40 for CABG. The paired comparison of the event-free costs showed that there was a significant difference favoring MT versus PCI (P < 0.01) and versus CABG (P < 0.01) and CABG versus PCI (P =0.01). The event-free plus angina-free costs were R$ 29795.40, R$ 46495.80 e R$ 44305.20, respectively. The paired comparison of the event-free plus angina-free costs showed that there was a significant difference favoring MT versus PCI (P =0.04), and versus CABG (P < 0.001); there was no difference between CABG and PCI (P > 0.05). CONCLUSION: The comparative analysis among the different therapeutic strategies demonstrated that MT was more cost-effective than CABG, and this than PCI

Orientador: Robison José Quitério / Resumo: Introdução: Em decorrência do número elevado de comorbidades associadas à Doença Arterial Coronariana (DAC), os modelos de previsão de risco para cirurgia cardíaca foram desenvolvidos com a finalidade de melhor caracterizar os fatores que influenciam os resultados deste procedimento. Além dos escores de risco utilizados mundialmente “European System for Cardiac Operative Risk Evaluation” (EUROSCORE II) e “Society of Thoracic Surgeons” (STS), a Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) tem surgido como um novo instrumento de previsão do risco cardiovascular e cirúrgico. Objetivo: Caracterizar os pacientes eletivos para cirurgia de revascularização do miocárdio na região de Marília-SP-Brasil, quanto aos fatores de risco e controle neural do coração; Verificar se existe correlação entre os índices da VFC e os escores de risco cirúrgico EUROSCORE II e STS. Amostra: Foi composta por indivíduos de ambos os sexos, acima de 50 anos, eletivos para cirurgia de revascularização do miocárdio (Hospital Santa Casa de Misericórdia de Marília). O Grupo Controle (GC) foi composto por indivíduos de ambos os sexos, acima de 50 anos, saudáveis. Procedimentos do Estudo: Foi realizada a anamnese na qual foram avaliados os fatores de risco para doença cardiovascular. O registro do intervalos RR foi obtido na postura decúbito dorsal, por 20 minutos, em respiração espontânea. Os índices da VFC (lineares e não lineares) foram analisados, comparados com um grupo controle e correlacionados com valores ... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Introduction: Due to the high number of comorbidities associated with Coronary Artery Disease (CAD), risk prediction models for cardiac surgery were developed with the purpose of better characterizing the factors that influence the results of this procedure. In addition to the European System for Cardiac Operative Risk Evaluation (EUROSCORE II) and Society of Thoracic Surgeons (STS) worldwide, Heart Rate Variability (HRV) has emerged as a new tool for predicting cardiovascular risk and surgical. Objective: To characterize elective patients for myocardial revascularization surgery in the Marília-SP-Brazil region, regarding risk factors and neural control of the heart; To verify if there is a correlation between the HRV indices and the surgical risk scores EUROSCORE II and STS. Sample: It was composed of individuals of both sexes, over 50 years old, elective for myocardial revascularization surgery (Santa Casa de Misericórdia Hospital of Marília). The Control Group (CG) was composed of individuals of both genders, over 50 years, healthy. Study Procedures: An anamnesis was performed in which the risk factors for cardiovascular disease were evaluated. RR interval recording was obtained in the dorsal decubitus position for 20 minutes in spontaneous breathing. The HRV indices (linear and non-linear) were analyzed, compared to a control group and correlated with values obtained from EUROSCORE II and STS. The data were organized as descriptive statistics, with values of mean and stan... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

Introduction: Cardiovascular surgery is a relatively young but progressively evolving field in medicine. More specifically, in the past decades, cardiac surgery achieved significant advances in understanding the causes, progression and treatments of ischemic heart disease (IHD). The IHD is the most common coronary disease, and it ranks first in morbidity and mortality in the developed world. It justifies the need for significant fundamental research as well as its study in clinical practice. It now includes specialized cardiovascular centres with the complex specialized treatments. A group of interventional cardiologists capable of performing routine examinations of the coronary veins using selective angiography has been established. They can eventually also perform percutaneous coronary interventions with direct stent implants. Thus the advances have been made in comprehensive indication of the patients towards their optimal treatments under the regime of a cardio-team. Such team comprises of a cardio-surgeon, interventional cardiologist, echocardiography specialist and the attending physician who is usually the cardiologist. The IHD treatments involve preventive cardiology with the regime measures and checks, pharmacotherapy, interventional cardiology and cardiac surgery to spa treatment and...

Diabetic foot disease (DFD) is a serious complication of diabetes and, along with critical limb ischemia, significantly exacerbates the prognosis of patients. Peripheral arterial disease in patients with diabetes has an atypical clinical course, its diagnosis is challenging and is one of the most common causes of morbidity and mortality of patients with DFD. The aim of this dissertation focused on the diagnosis and treatment of DFD was to identify a suitable method for evaluating the effect of autologous cell therapy (ACT), to assess options for early diagnosis of Charcot osteoarthropathy (COA) and, possibly, to establish the association between the incidence of cardiovascular disease and DFD. In our studies concerning therapeutic vasculogenesis, we observed a significant increase in the antiangiogenic factor endostatin after ACT in contrast to its unchanged levels after standard percutaneous transluminal angioplasty; the transient increase in endostatin seems to be a marker of therapeutic vasculogenesis after ACT. A benefit of using calf muscle perfusion scintigraphy in the assessment of microcirculation and ACT effect was not clearly demonstrated. By contrast, a promising method for the evaluation of microcirculation and the effect of revascularization after ACT was MR spectroscopy of calf...