Se realizó un estudio descriptivo con 97 pacientes sometidos a cirugía a niveles craneocerebral y raquimedular a quienes se les practicó diferentes técnicas quirúrgicas, con el diagnóstico de enfermedad tumoral o seudotumoral del sistema nervioso, sintomáticos, consecutivos, ingresados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital IV EsSalud, Hospital Daniel Alcides Carrión y Hospital El Carmen de la ciudad de Huancayo, en el período comprendido desde el 1 de enero del año 2002 hasta el 31 de diciembre del año 2008, con fines de realizar tratamiento quirúrgico e identificar a los pacientes quirúrgicamente intervenidos, las principales entidades tumorales y seudotumorales cerebral y espinal con mayor frecuencia, describir el tipo de tratamiento médico y quirúrgico impuesto a los pacientes, detectar las complicaciones y secuelas post quirúrgicas y finalmente revelar estadísticamente la mortalidad y grado de recuperación de los pacientes intervenidos. Fueron examinados clínica y radiológicamente durante el preoperatorio y postoperatorio. Para la elección del paciente se tomó en cuenta una puntuación igual o mayor a los 70 puntos de la Escala de Karnofsky y para evaluar el resultado final la Escala Pronóstico de Glasgow. Todos los casos fueron intervenidos por el autor de esta investigación. Se excluyeron los pacientes portadores de tumores de la región sellar y los tumores del ángulo pontocerebeloso. Se elaboró una ficha de recolección de datos para cada uno de los pacientes.

Se realizó un estudio descriptivo con 97 pacientes sometidos a cirugía a niveles craneocerebral y raquimedular a quienes se les practicó diferentes técnicas quirúrgicas, con el diagnóstico de enfermedad tumoral o seudotumoral del sistema nervioso, sintomáticos, consecutivos, ingresados en el Servicio de Neurocirugía del Hospital IV EsSalud, Hospital Daniel Alcides Carrión y Hospital El Carmen de la ciudad de Huancayo, en el período comprendido desde el 1 de enero del año 2002 hasta el 31 de diciembre del año 2008, con fines de realizar tratamiento quirúrgico e identificar a los pacientes quirúrgicamente intervenidos, las principales entidades tumorales y seudotumorales cerebral y espinal con mayor frecuencia, describir el tipo de tratamiento médico y quirúrgico impuesto a los pacientes, detectar las complicaciones y secuelas post quirúrgicas y finalmente revelar estadísticamente la mortalidad y grado de recuperación de los pacientes intervenidos. Fueron examinados clínica y radiológicamente durante el preoperatorio y postoperatorio. Para la elección del paciente se tomó en cuenta una puntuación igual o mayor a los 70 puntos de la Escala de Karnofsky y para evaluar el resultado final la Escala Pronóstico de Glasgow. Todos los casos fueron intervenidos por el autor de esta investigación. Se excluyeron los pacientes portadores de tumores de la región sellar y los tumores del ángulo pontocerebeloso. Se elaboró una ficha de recolección de datos para cada uno de los pacientes.

La fosfatidilcolina (PC) es uno de los glicerofosfolípidos más abundantes en las membranas celulares y es además fuente de segundos mensajeros lipídicos tales como el diacilglicerol (DAG), el ácido fosfatídico (PA), el ácido araquidónico (AA) y la lisofosfatidilcolina (LPC). Por su parte, el DAG es capaz de mediar eventos celulares claves a través de la regulación de diversas proteínas entre las que encontramos: las proteínas quinasas C (PKC), las proteínas quinasas D (PKD), las quimerinas, las proteínas liberadoras de nucleótidos de guanina de Ras (RasGRPs), las Munc13s y las DAG quinasas (DAGK). Estos efectores del DAG participan en funciones celulares como la fusión y el tráfico de las membranas, la inflamación, la proliferación, la diferenciación y la muerte celular. La generación de DAG por hidrólisis de la PC se produce en respuesta a diversos estímulos celulares y es catalizada principalmente por la acción de dos vías enzimáticas: por la activación de la fosfolipasa D (PLD) (enzima que genera PA, el cual es hidrolizado a DAG por la acción de una fosfatasa de ácido fosfatídico tipo 2 o PAP2) y por la reacción catalizada por la fosfolipasa C específica para PC (PC-PLC) la cual genera DAG y fosfocolina. Los principales objetivos de la presente tesis doctoral fueron demostrar la presencia de la vía de la PC-PLC en las terminales sinápticas (sinaptosomas) de la corteza cerebral de rata y estudiar el efecto del estrés oxidativo en la generación de DAG a partir de la PC. Los resultados de esta tesis fueron divididos en dos capítulos, en la primera parte estudiamos la presencia de la PC-PLC en los sinaptosomas de ratas adultas y seniles y realizamos la caracterización de esta actividad enzimática. En los sinaptosomas (Syn) de ratas adultas los agentes tensioactivos Triton X-100 y deoxicolato de sodio (DOC) estimularon la formación del DAG observándose la máxima generación en presencia de Triton X-100 al 0,1%, concentración que incrementó la generación de DAG en un 330% con respecto al control. Por otra parte, el agregado de los iones Ca2+ (2 mM) y Mg2+ (1 mM) exógenos inhibió la formación de DAG en un 73% y en un 50% respectivamente. En presencia de etanol (2%) evaluamos la reacción de transfosfatidilación catalizada por la PLD por la cual se genera fosfatidiletanol (PEth) en lugar de PA. Dado que la PAP2 no puede hidrolizar el PEth al incluir este alcohol primario en la reacción enzimática pudimos medir la generación de DAG que proviene exclusivamente de la vía de la PC-PLC. Mediante la utilización de etanol, del inhibidor de la PC-PLC (D609) y del DL-propranolol como inhibidor de la PAP2, demostramos que ambas vías enzimáticas (PC-PLC y PLD) participan en la generación de DAG. Luego de 20 min de incubación la vía de la PLD aportó el 40% del DAG generado mientras que la PC-PLC fue responsable del 60% del DAG generado. Este mismo aporte porcentual se observó en los sinaptosomas provenientes de ratas seniles. Los ensayos cinéticos realizados en presencia de etanol permitieron determinar la constante aparente de Michaelis-Menten (KM) y velocidad máxima (Vmáx) para la PC-PLC sinaptosomal, las cuales fueron de 350 μM y 3.7 nmol DAG x (mg proteína x h)-1 respectivamente. Ensayos de Western blot utilizando un suero policlonal anti-PC-PLC de Bacillus cereus evidenciaron la presencia de dos bandas muy próximas, de un peso molecular cercano a 66 kDa, tanto en las terminales sinápticas de ratas adultas como de ratas seniles. La generación de DAG se evaluó en la fracción de membrana plasmática sinaptosomal (SPM), en esta fracción la formación de DAG fue un 73% mayor respecto a la generación en los sinaptosomas mientras que en la fracción soluble la hidrólisis de la PC a DAG fue prácticamente indetectable. Mediante la utilización de etanol demostramos que la actividad específica de la PC-PLC es un 80% mayor en la fracción SPM que en los Syn. Estudiamos también la hidrólisis de la PC en la fracción de membrana resistente a detergentes (DRMs). Esta fracción (aislada por el tratamiento de los Syn de ratas adultas y seniles con Triton X-100 1% a 4C) presentó características de rafts de membrana, ya que se encontró enriquecida en esfingomielina y colesterol, así como también en proteínas marcadoras de rafts como la caveolina y c-Src. La fracción DRM presentó además un perfil proteico diferencial al de los Syn y un enriquecimiento en la isoforma PLD1, mientras que ensayos de Slot blot mostraron que la PC-PLC se localiza en ambas fracciones. También en las DRMs se observó la generación de DAG por hidrólisis de la PC, sin embargo la presencia de etanol en el ensayo no disminuyó la formación de DAG. Estos resultados indicaron que, a pesar de encontrarse enriquecida en la isoforma PLD1, no se detectó actividad de la PLD en la fracción resistente a detergentes. Por el contrario, la actividad de la PC-PLC fue aproximadamente un 60% mayor en las DRMs con respecto a los Syn. En la segunda parte de la tesis estudiamos el efecto del estrés oxidativo inducido por Fe2+ en la hidrólisis de la PC. La incubación de los Syn de ratas adultas con FeSO4 (50μM) generó un marcado aumento en la peroxidación lipídica que se observó a partir de tiempos cortos de incubación. También se afectó la funcionalidad mitocondrial y la integridad de la membrana plasmática, aunque estos dos parámetros se vieron afectados luego de 60 min de incubación con el agente inductor de la injuria oxidativa. El tratamiento de los Syn de ratas adultas con el hierro provocó una mayor generación de DAG por hidrólisis de la PC, este aumento fue del 77, 50 y 65% luego de 5, 30 y 60 min de preincubación respectivamente. En forma contraria, la generación de ácidos grasos libres (AGL) se inhibió en un 50% luego de 5 y de 60 min de preincubación con el hierro. Evaluando la generación de DAG en presencia de etanol (actividad de la PC-PLC) y la formación de PEth como marcador de la actividad de la PLD, demostramos que ambas vías enzimáticas contribuyen a la formación de DAG bajo condiciones de estrés oxidativo. El mismo efecto en la generación de DAG y AGL se observó en las terminales sinápticas de ratas seniles. Tampoco se observaron diferencias en los niveles de peroxidación lipídica en los Syn de ratas seniles con respecto a las adultas. La generación de DAG en los Syn de ratas adultas fue independiente de la activación de la vía de la fosfatidilinositol 3-quinasa (PI3K) y de la actividad de tirosinas quinasas. Por otra parte, la inhibición de la fosfolipasa C específica para fosfatidilinositol 4, 5-bifosfato (PIP2-PLC) disminuyó significativamente la generación de DAG en los Syn expuestos al Fe2+, sin embargo este efecto no fue mediado por la actividad de las PKCs. La inhibición de las vías metabolizadoras, DAGK y DAG lipasa (DAGL), tampoco modificó los niveles de DAG generados tanto en la condición control como en la experimental, esto se observó en los Syn de ratas adultas y seniles. En conclusión, nuestros resultados demostraron por primera vez la presencia de la PC-PLC en las terminales sinápticas de la corteza cerebral de rata. Nuestros hallazgos constituyen el primer indicio acerca de la activación de las vías de la PC-PLC y de la PLD en condiciones de estrés oxidativo en las terminales sinápticas, representando el punto de partida para el estudio del rol de estas vías de generación de segundos mensajeros lipídicos en los procesos neurodegenerativos. / Phosphatidylcholine (PC) is one of the most abundant glycerophospholipids in cellular membranes and is also the source of second lipid messengers such as diacylglycerol (DAG), phosphatidic acid (PA), arachidonic acid (AA) and lyso phosphatidylcholine (LPC). DAG can mediate key cellular events through the regulation of several proteins such as protein kinase C (PKC), protein kinase D (PKD), chimaerins, Ras guanine-releasing protein (RasGRP), Munc13 and DAG kinase (DAGK). These DAG-regulated proteins participate in cellular functions such as membrane fusion and traffic, inflammation, proliferation, differentiation and cell death. In response to several stimuli, DAG generation through PC hydrolysis can be catalyzed mainly by two enzyme pathways, namely by means of the activation of phospholipase D (PLD, which yields PA which is, in turn, hydrolyzed to DAG by a phosphatidic acid phosphatase type 2 or PAP2) or by means of the action of a PC-specific phospholipase C (PC-PLC) that generates DAG and phophocholine. In view of the above, the main objectives of this thesis were to demonstrate the presence of the PC-PLC pathway in rat cerebral cortex synaptic endings (synaptosomes) and to study the effect of oxidative stress on DAG generation from PC. The results collected were divided into two chapters. Chapter I focuses on the presence of PC-PLC in synaptosomes from adult and aged rats and it includes the characterization of this enzyme activity. It was observed that in synaptosomes (Syn) from adult rats the tensioactive agents Triton X-100 and sodium deoxycholate (DOC) stimulated DAG generation which was highest in the presence of 0.1 % Triton X-100. This concentration enhanced DAG formation by 330% with respect to the control condition. Furthermore, the addition of Ca2+ (2 mM) and Mg2+ (1 mM) decreased DAG generation by 73% and 50%, respectively. In the presence of ethanol (2%) we evaluated the transphosphatidylation reaction produced by PLD which generates phosphatidylethanol (PEth) instead of PA. Under this condition DAG generation was evaluated exclusively from PC-PLC because PEth cannot be hydrolyzed by PAP2. The use of ethanol, PC-PLC inhibitor (D609) and DL-propranolol as PAP2 inhibitor, allowed us to demonstrate that both enzyme pathways (PC-PLC and PLD) participate in DAG generation. After 20 min of incubation PLD pathway generated 40% of total DAG whereas PC PLC generated the remaining 60%. The same contribution was observed in synaptosomes from aged rats. Kinetic studies carried out in the presence of ethanol showed a KM and Vmax values for the synaptosomal PC-PLC of 350 μM and 3.7 nmol DAG x (mg protein x h)-1, respectively. Western blot analysis using an anti-PC-PLC polyclonal antibody raised against Bacillus cereus PC-PLC showed two bands with a molecular weight close to 66 kDa in synaptic endings from adult and aged rats. DAG generation was evaluated in the synaptosomal plasma membrane fraction (SPM). In this fraction DAG generation was increased by 73% with respect to that in synaptosomes. In addition, PC hydrolysis to DAG was negligible in the soluble fraction. By using ethanol it was possible to demonstrate that PC-PLC specific activity was increased by 80% in the SPM fraction with respect to Syn. We also studied PC hydrolysis in the detergent resistant membrane fraction (DRMs). This fraction, which was isolated by treating Syn of adult and aged rats with 1% Triton X-100 at 4C, evidenced characteristics similar to those of rafts, as it was enriched in sphingomyelin and cholesterol as well as in raft marker proteins such as caveolin and c-Src. The DRM fraction also showed a different protein profile from that of Syn. DRMs were also enriched in PLD1 while Slot blot assays showed that PC-PLC was located in Syn and DRM fractions. DAG formation from PC was also observed in DRMs. However, in this fraction the presence of ethanol did not decrease DAG formation. These results indicated that, despite being enriched in PLD1, PLD activity was not detected in DRM fraction. In contrast, PC-PLC activity was 60% higher in DRMs with respect to Syn. Chapter II of this thesis deals with the effect of Fe2+-induced oxidative stress on PC hydrolysis. The incubation of adult rat Syn with FeSO4 (50μM) generated a marked increase in lipid peroxidation which could be observed after short incubation times. Mitochondrial viability and plasma membrane integrity were also affected although these parameters were affected with the oxidative stress inductor after 60 min of incubbtfznÐßKn ulwE 4W#Sv{ E gï erb*was stimulated by FeSO4 (50 μM) after 5, 30 and 60 min of incubation by 77, 50 and 65%, respectively. On the other hand, free fatty acid (FFA) generation was inhibited by 50% after 5 and 60 min of incubation with iron. By measuring DAG generation in the presence of ethanol and PEth formation as a marker of PLD activity, we demonstrated that both enzyme pathways contribute to DAG formation under oxidative stress conditions. The same effect on DAG and FFA formation was observed in synaptic endings from aged rats. No differences in lipid peroxidation levels were observed in aged rats Syn with respect to adult rats. DAG generation in Syn from adult rats was independent of tyrosine kinases activity and of the phosphatidylinositol 3-kinase (PI3K) pathway. On the other hand, the inhibition of phosphatidylinositol bisphosphate-specific phospholipase C (PIP2-PLC) decreased DAG formation in Syn exposed to Fe2+. However this effect was not mediated by PKC. The inhibition of metabolizing pathways (DAGK and DAG lipase) did not modify DAG levels generated under control and experimental conditjoaf;ÞjisRas# Vved in Syn from adult and aged rats. In conclussion our results demonstrated for the first time the presence of PC-PLC in rat cerebral corte{ |lnfwicàndjkWadpnÞslgeûMer/E58findings constitute the first evidence of PC-PLC and PLC activation in Syn under oxidative stress conditions and represent the starting point for further studies aimed at understanding the role of lipid second messengers in neurodegenerative events.

Several studies have demonstrated through the activation of its central nervous system (CNS) receptor, that insulin has a key role in important functions related to neuronal plasticity, thus modulat ing the cascade activat ion of intracellular signaling. In addit ion, research f rom our laboratory demonstrates that insulin regulates lipid signal transduction pathways in the SNC, which are altered in the process of normal aging. The purpose of the present research is to study a lipid signaling pathway associated to the CNS insulin signaling transduct ion mechanism and its role in normal aging. Particular emphasis is put on the action of insulin as activator of the diacylglycerol kinase (DAGK), a key enzyme in the regulation of two important lipid messengers, namely phosphat idic acid (PA) and diacylglycerol (DAG), both of which are essential molecules in the regulation of cellular responses. The f irst stage of this research focused on the character izat ion of DAGK activity in cerebral cortex synaptosomes of adult rats in order to evaluate its activity in endogenous and exogenous DAGs by means of the use of detergents such as the carrier of lipid substrate DAG. The kinetic parameters of DAGK activity f rom endogenous DAG and exogenous DAG with dif ferent acyl composition were also studied. We analyzed dipalmitoylglycerol (DPG), 1-stearoyl, 2-arachidonoylglycerol (SAG) and dioleoylglycerol (DOG) as exogenous lipid substrates. Results show that the enzymatic activity preferentially uses DAG containing arachydonic acid in position 2 of the chain of glycerol (SAG) as substrate, thus indicating the presence of épsilon type of DAGK (DAGKe) in CC synaptosomes, which is the only type with substrate preferences. The analysis of DAGK act ivat ion by insulin revealed that hormonal action stimulates DAGK act ivity by means of two mechanisms: 1) by increasing the levels of DAG in the plasmatic membrane f rom the stimulus of PI-PLC and PC-PLD/PAP2 pathways, thus producing an increase of DAGK action; and 2) by stimulat ing DAGK act ivity in a direct and independent form of DAG generation in the membrane. It was also found that the stimulus that exerts insulin independently of DAG generation is associated to an epsilon DAGK act ivity which is possibly regulated by a decrease in phosphoinosit ide levels and which could be associated to polyphosphoinositides resynthesis. In CC synaptosomal membranes of senile animals, an increase in DAG content was observed without a signif icant modif ication in acyl composition. This can be correlated with the simultaneous f inding of a decreased DAGK activity in endogenous DAGs. Whereas the use of saturated exogenous DAG (DPG) showed no modif icat ions by aging, an important decrease in DAGK ability to transform SAG into PA was observed. A similar result was observed in synaptosomes f rom hippocampus. It was also observed that insulin act ing in CC synapt ic terminals exerted a minor st imulatory ef fect with respect to adult animals in DPG transformation, whereas it showed the same ef fectiveness to increase SAG transformation. Interestingly, insulin strongly st imulated DAGK activity in SAG in hippocampus synaptosomes of senile rats with respect to adults. As to the recovery of a PA with the potential ability to be phosphoinositide precursor, our f indings suggest that this hormonal action is a compensatory mechanism in the regulation of the synthesis of these phospholipids. This partly explains the hormone role as neuroprotector agent.

El receptor de acetilcolina nicotínico (AChR) es una proteína integral de membrana, en íntimo contacto con los lípidos de la misma. El objetivo de este trabajo de Tesis fue analizar si las propiedades intrínsecas del AChR son las que determinan su partición en un determinado dominio de lípidos. Para ello se eligió el tipo de AChR con mejor caracterización, el del tejido eléctrico del pez marino Torpedo. El AChR completo, purificado a partir de T. californica, se reconstituyó en membranas mode-lo con proporciones definidas de colesterol, esfingomielina y fosfatidilcolina, y luego se procedió a su análisis mediante téc-nicas bioquímicas y biofísicas. Una porción del AChR que se sabe reside normalmente en el interior de la membrana, el péptido sintético γM4, se estudió de manera similar con el objetivo de aprender acerca de la contribución del anillo exte-rior del segmento transmembrana, en contacto directo con los lípidos, en la supuesta segregación lateral en la membrana del AChR. La distribución del AChR o del péptido γM4 se evaluó por extracción de los liposomas con el detergente no-iónico Triton X-100, y su posterior centrifugación, para obtener membranas resistentes al detergente (DRM). Se ha postulado que tales fracciones serían el homólogo bioquímico de los dominios de lípidos tipo balsa ("rafts") preexistentes en la membrana plasmática de células. La contrapartida de tales fracciones, las denominadas "no-rafts", son las membranas solubles en el detergente (DSM). Se estudió también la in-fluencia de la rapsina (una proteína periférica involucrada en agrupamiento del AChR) o de la agregación de dominios tipo-rafts (utilizando membranas que contienen al gangliósido GM1 seguido por el entrecruzamiento de GM1). Los resultados experimentales permiten concluir que el péptido γM4 exhibe una marcada preferencia por los dominios tipo-rafts. Por el contrario el AChR, ya sea solo o en presencia de la proteína rapsina, o de la agregación del gangliósido GM1, no exhibió tal preferencia por los dominios tipo-rafts. La composición lipídica de las fracciones DRM y DSM obtenidas a partir de liposomas compuestos sólo por fosfatidilcolina:esfingomielina:colesterol en proporciones equimolares, o por la mismo mezcla de lípidos con γM4 o AChR incorporado, estaba enriquecida en todos los casos en colesterol y esfingomielina en la fracciones DRM, y enriquecidas en fosfatidilcolina en las fracciones DSM. Estos resultados demuestran que la composición lipídica de estas fases depende principalmente de las propiedades de los lípidos que las componen. Sin embargo, la proporción de cada dominio de lípidos depende de la presencia del AChR o del péptido γM4. El AChR produjo un aumento significativo en la cantidad total de la fracción DSM, con una reducción concomitante en la cantidad total de la fracción DRM. Por otra parte, γM4 aumentó la proporción de la fracción DRM. Por lo que inferimos que el péptido γM4 actuaría como un promotor de DRM y el AChR completo, por el contrario, actua-ría como un perturbador de DRM. La eficiencia de la transfe-rencia de energía resonante de Förster entre la fluorescencia intrínseca de la proteína (o del péptido) y el dehidroergosterol (mimético fluorescente del colesterol) sirve como una medida de la localización de la proteína en la membrana. La sonda fluorescente Laurdan como aceptora se utilizó como control, ya que no muestra ninguna partición preferencial por un dominio en particular. Los valores de la denominada polariza-ción generalizada, calculados a partir de los espectros de fluorescencia de la sonda Laurdan, fueron utilizados como informativos de las condiciones biofísicas de cada membrana. El AChR purificado no tuvo una partición preferencial entre dominios rafts (dominios enriquecidos en colesterol) y domi-nios no-rafts, mientras que el péptido γM4 se particionó preferentemente en dominios rafts. Podemos inferir que la predilección del AChR en su medio natural por un dominio dado de lípidos no puede ser atribuida exclusivamente a las propiedades fisicoquímicas de ambos o a las interacciones entre el dominio TM de la proteína y el ambiente lipídico, por lo que debería haber señales exteriores en las membranas celulares nativas que direccionen al AChR hacia un dominio de membrana específico. / The nicotinic acetylcholine receptor (AChR) is an integral membrane protein, in intimate contact with the lipids in its native membrane. The aim of the present Thesis was to analyze the possibility that it is the intrinsic properties of the AChR that determine its partition into a given lipid domain. For this purpose we chose the best characterized AChR, the one from Torpedo electric tissue. The AChR purified from Torpedo californica was reconstituted into model membranes with defined proportions of cholesterol, sphingomyelin and phosphatidylcholine, and analyzed by biochemical and biophysical techniques. The synthetic γM4 peptide was studied using the same experimental approach to learn about the contribution of the lipid-contacting transmembrane outer ring to the putative lateral segregation of the AChR in the membrane. The distribution of the AChR or the γM4 peptide was assessed by Triton X-100 extraction of the liposomes combined with centrifugation to yield detergent-resistant membranes (DRMs). These fractions have been postulated to correspond to the biochemical homolog of the lipid rafts domains that preexist in the cellular plasma membrane. Counterparts of those fractions, non-raft domains, are detergent soluble membranes (DSM). The influence of rapsyn (a peripheral protein involved in AChR aggregation) or that of aggregation of raft-like domains (using membranes containing the ganglioside GM1 followed by GM1 crosslinking) was also studied. The γM4 peptide displays a marked preference for raft-like domains. In contrast, the AChR alone or in the presence of rapsyn or ganglioside aggregation exhibits no such preference for raft-like domains. The lipid composition of the DRM and DSM fractions obtained from liposomes composed of the equimolar phosphatidylcholine: sphin-gomyelin:cholesterol mixture alone, or the same lipid mixture with γM4 or AChR, were all enriched in cholesterol and sphingomyelin in the DRM fractions, and enriched in phosphatidylcholine in the DSM fractions. These results indicate that the lipid composition of these phases depended mainly on the properties of the lipid. However, the amount of each lipid domain depends on the presence of the AChR or the γM4 peptide. The AChR macromolecule caused a significant increase in the total amount of the DSM fraction, with a concomitant reduction in the total amount of the DRM fraction. On the other hand, the presence of the γM4 increased the proportion of the DRM fraction. Thus, the γM4 peptide appears to behave as a DRM promoter and the AChR as a DRM disruptor. The efficiency of the Förster resonance energy transfr (E) between the protein (or peptide) intrinsic fluorescence and dehydroergosterol (a fluorescent cholesterol mimetic) served as a measure of the protein location in the membrane. Using the fluorescent probe Laurdan as a control acceptor -as it shows no preferential partition into a particular domain- the so-called generalized polarization values calculated from the Laurdan fluorescence spectra were used as a reporter of the biophysical properties of te membrane. Purified AChR displayed no preferential partition between rafts (domanins enriched in cholesterol) and non-rafts domains, whereas the y M4 peptide preferentially partitioned into raft domains. Putting all the data together, it can be inferred that the preference of the AChR for a given lipid domain in its natural milieu cannot be solely ascribed to the physicochemical properties of the two partners or to the interactions between the protein transmembrane domain and the lipid moiety, and that there must therefore be an external signal in native cell membranes that directs the AChR to a specific membrane domain.

Presentación de la clase 2 sobre fisiología y conducta.

El Dr. Andrés Morales La Madrid revisa una serie de casos clínicos de pacientes con tumores del sistema de nervioso central, enfatizando el diagnóstico y la terapéutica. Además, resalta el trabajo interprofesional en salud para el manejo efectivo de este tipo de pacientes.

Objetivos El presente proyecto se divide en 4 grandes bloques: 1. Revisar y sistematizar la evidencia científica y los indicadores existentes, si los hubiera, que traduzcan la presencia de las recomendaciones basadas en la evidencia contenidas en las Guías de Práctica Clínica y la literatura científica consultada, desde enero 2010 hasta junio 2014. 2. Construir un set de indicadores válidos a partir de la máxima evidencia científica y guías de práctica clínica disponibles, que tengan un nivel de evidencia y fuerza de recomendación adecuadas, y que representen en la medida de lo posible todo el ámbito del dolor agudo y todos los grupos de población. 3. Diseñar las herramientas de medición y realizar el pilotaje para establecer su fiabilidad inter e intra-observador, su factibilidad y capacidad para identificar problemas de calidad. Basándonos en el pilotaje, elaborar la versión final de los indicadores y confeccionar un manual de recomendaciones metodológicas para su medición. 4. Evaluar los resultados obtenidos de la medición de los indicadores durante el pilotaje, obteniendo una primera aproximación a la situación actual, y priorizar en función de la opinión de expertos de diferentes comunidades autónomas. Metodología El proyecto se llevó a cabo para la construcción y validación de indicadores de buenas prácticas en el manejo del dolor agudo, e incluyó 5 grandes bloques de actuaciones secuenciales: 1. Acordar/adoptar una clasificación operativa de dolor agudo para revisar y sistematizar sobre esa base la evidencia existente en relación a su valoración, tratamiento inicial y control. 2. Revisar y sistematizar la evidencia y los indicadores existentes que traduzcan la presencia de las recomendaciones basadas en evidencia contenidas en las Guías de Práctica Clínica y la literatura científica consultada. 3. Construir indicadores nuevos cuando sea necesario. 4. Diseñar las herramientas de medición y realizar el pilotaje de los indicadores propuestos, para elaborar la versión final de éstos, y confeccionar un manual de recomendaciones metodológicas para su medición. 5. Valoración del interés potencial de los indicadores en base a la opinión de expertos de diferentes C.C.A.A. Resultados Se obtuvieron un total de 7102 documentos de la búsqueda bibliográfica inicial, entre literatura indexada y no indexada, de los cuales 6849 fueron descartados en primer lugar por título y resumen. De los 253 restantes se descartaron 57 documentos por no ser propiamente guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, meta-análisis o ensayos clínicos aleatorizados, o bien por no tratar sobre el manejo del dolor agudo. De estos 196 documentos restantes, y priorizando aquellos con mayor nivel de evidencia, se extrajeron un total de 252 recomendaciones que se clasificaron inicialmente en tablas según la fase del proceso sobre la que influían (valoración, tratamiento inicial y control), y su nivel de evidencia y fuerza de recomendación. De las 252 recomendaciones iniciales se priorizaron aquellas con un nivel de evidencia y fuerza de recomendación mayores, y con referencia específica al manejo del dolor, reduciéndose a un listado de 56 buenas prácticas en dolor agudo. En total se obtuvieron 53 indicadores, que se distribuyen según situación clínica o tipo de pacientes a los que se aplican. En cuanto al pilotaje, de los 53 indicadores propuestos inicialmente, 11 resultaron no factibles. Se estudió la fiabilidad de los 42 indicadores que resultaron factibles. Todos resultaron fiables. Se realizó además una estimación del nivel de cumplimiento de los indicadores. Un grupo de trece expertos valoró el interés de cada uno de los indicadores de dolor agudo del set propuesto, incluyendo los indicadores que no fueron factibles. Del total de 53 indicadores construidos, 44 obtuvieron una valoración ≥3 (en la escala del 1 al 5). / Objectives: The present project is divided in 4 stages: 1. Revision and organization of scientific evidence and of existing indicators, if there are, which represent the recommendations based on the evidence found in Practice Guidelines and in the scientific literature consulted, from January of 2010 to June of 2014. 2. Construction of a set of valid indicators derived from the highest level of evidence possible, extracted from Practice Guidelines and scientific literature, and with an appropriate strength of recommendation, which represent all the population groups. 3. Design measurement tools and proceed to pilot testing to establish inter-observer reliability, feasibility and capacity to identify quality problems. Preparation, based on the pilot test, of the final version of the indictors and development of a manual that includes methodological recommendations for their measurement. 4. Assessment of the results achieved from the measurement of the indicators during the pilot test, obtaining the first glance of the actual situation. Prioritization of indicators based on the opinion of experts from different centres within the country. Methodology: The aim of the project was the construction and validation of the indicators of good practice in the management of acute pain, and it included sequentially 5 processes: 1. Adoption of an operative classification of acute pain in order to revise and systematize on that base the existing evidence related to its assessment, initial treatment and control. 2. Revise and systematize the evidence and the indicators found which traduce the presence of the evidence based recommendations contained in the Practice Guidelines and the scientific literature consulted. 3. Construction of new indicators where necessary. 4. Design the measurement tools and carry out the pilot test of the proposed indicators in order to elaborate their final version, and prepare a manual of methodological recommendations for their measurement. 5. Assessment of the potential interest of the indicators based on the opinion of experts from different centres. Results: We obtained a total of 7102 documents within the initial literature search, including indexed and non-indexed literature, of which 6849 were discharged in the first place by title and summary. Of the 253 left, 57 were discharged because they were not strictly practice guidelines, systematic reviews, meta-analysis or randomized clinical trials, or because they did not deal with acute pain management. From the remaining 196 documents, 252 recommendations were extracted and classified depending on what phase of the process they influenced on (assessment, initial treatment and control) and their level of evidence and strength of recommendation. Those 252 recommendations were prioritized according to the highest level of evidence and strength of recommendation, with specific reference on acute pain, reducing the amount of recommendations to 56 good practices on acute pain. In total, 53 indicators were achieved, and classified based on the clinical situation or the kind of patient it dealt with. Regarding the pilot test, of the initially proposed 53 indicators, 11 resulted not feasible. But all of the remaining 42 feasible indicators resulted reliable. In addition, an estimation of the level of compliance was made. A group of thirteen experts assessed the interest of each indicator composing the set for acute pain, including not feasible indicators. Of the total of 53 indicators, 44 obtained a score above or equal to 3, in a scale from 1 to 5.

Objetivos: El principal objetivo fue determinar la prevalencia de dolor agudo postoperatorio en el Hospital Comarcal La Inmaculada. Los objetivos secundarios fueron: describir las características de la analgesia; determinar la frecuencia de insomnio y efectos secundarios durante el postoperatorio; evaluar la información suministrada a la población; y determinar la calidad percibida por los pacientes de la analgesia postoperatoria (nivel de satisfacción y expectativas). Material y métodos: Estudio observacional descriptivo. Se realizó un seguimiento de los pacientes intervenidos de cirugía mayor programada durante un mes y medio (n=265), tanto en régimen de hospitalización (n=117) como de cirugía mayor ambulatoria (CMA) (n=148). Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes, y se les administró un cuestionario según el modelo de la Sociedad Americana del Dolor. Se registraron las variables de interés a diferentes tiempos en el postoperatorio: unidad de recuperación postanestésica (URPA), 24, 48 y 72 horas. La ENV fue el instrumento de medida de la intensidad del dolor. Resultados y conclusiones: La prevalencia de dolor dinámico no controlado (ENV mayor o igual a 4) en la planta de hospitalización osciló entre el 66.6, 75 y 73.7% durante las primeras 24, 48 y 72 horas del postoperatorio respectivamente; y entre el 41.9, 40.5 y 34.4% al considerar el dolor en reposo. Y aunque la prevalencia de dolor moderado-severo en la CMA fue mayor durante las primeras 24 horas tras la cirugía (54% en reposo y 65% dinámico), a las 48 horas todavía seguía siendo elevada (42% en reposo y 58% dinámico). En cuanto a la analgesia, observamos la presencia de algunos de los factores clásicamente implicados en la persistencia del dolor tras la cirugía: prescripción a demanda, incumplimiento del tratamiento prescrito, ausencia de prescripción de analgesia de rescate, administración de analgesia en forma de dosis bolo frente a la perfusión continua, y baja utilización de técnicas especializadas (analgesia epidural o perineural). La analgesia se realiza fundamentalmente a base de AINE, con escasa utilización de opiáceos y asociaciones farmacológicas; tanto la combinación de AINE como su administración a dosis inadecuadas son conductas arraigadas capaces de disminuir el confort postoperatorio, pues si la infradosificación tiende a restar eficacia analgésica, la utilización de dosis excesivas propiciaría la aparición de efectos secundarios sin mejorar el control del dolor. La suspensión precoz de la analgesia epidural (79% a las 24 horas o antes), el bloqueo nervioso mediante dosis única, la prescripción rutinaria de analgesia de rescate por vía subcutánea, o la transición precoz a la administración de analgesia por vía oral, serían otros aspectos susceptibles de ser mejorados. La prevalencia de insomnio debido al dolor en los pacientes hospitalizados osciló entre el 34, 36 y 38% según el día, y fue del 38% en la CMA. La incidencia global de efectos secundarios (3-30%) estuvo entre los valores descritos en la bibliografía, su valor más bajo se registró antes del alta de la unidad de CMA y el más alto durante el primer día del postoperatorio en la planta de hospitalización. La calidad percibida por los pacientes de la analgesia postoperatoria fue muy favorable, con un nivel de satisfacción bueno o muy bueno que osciló entre el 93% en la cirugía con ingreso y el 97% en la CMA. La información sobre dolor postoperatorio suministrada a los pacientes que se intervienen en régimen de hospitalización es limitada, tanto por el número de sujetos informados (14-16%) como por tratarse de una actividad carente de sistemática, lo que indica la necesidad de medidas educativas dirigidas a pacientes y profesionales, que destierren conceptos anacrónicos y promuevan cambios de comportamiento, con objeto de contribuir al progreso en el manejo del dolor agudo postoperatorio. / The main aim was to determine the prevalence of acute postoperative pain in the Regional Hospital La Inmaculada. The secondary objectives were to describe the characteristics of analgesia; to determine the frequency of insomnia and postoperative side effects; to evaluate the information provided to the study population; and to determine the quality of postoperative analgesia management perceived by patients (level of satisfaction and expectations). Methods: Descriptive observational study. We monitor patients undergoing major surgery scheduled for a month and a half (n = 265), both inpatients (n = 117) as ambulatory surgery patients (CMA) (n = 148) were performed. The clinical records of all patients were reviewed in addition were given a questionnaire according to the American Pain Society survey. The variables of interest were recorded at different times in the postoperative: anaesthesia care unit (PACU), 24, 48 and 72 hours. Numeric Verbal Scale (NVS) was the instrument for measuring the intensity of pain. Results and conclusions: The prevalence of uncontrolled pain dynamic (greater than or equal to 4 NVS) in the ward ranged between 66.6, 75 and 73.7% for the first 24, 48 and 72 hours postoperatively respectively; and between 41.9, 40.5 and 34.4% considering the pain at rest. Despite the prevalence of moderate to severe pain in the CMA was higher during the first 24 hours after surgery (54% at rest and dynamic 65%), after 48 hours still it remaining high (42% at rest and 58% Dynamic). Regarding analgesia, we observed the presence of some of the factors classically implicated in the persistence of pain after surgery: prescription on request, incompliance with prescribed treatment, no prescription analgesia rescue, analgesia administration as a bolus dose versus continuous infusion, and low use of specialized techniques (epidural or perineural analgesia). Analgesia is primarily done based on NSAIDs drugs with limited use of opiates and drug combinations; therefore the combination of NSAIDs drugs as administration to inadequate doses are ingrained behaviours who are able to decrease postoperative comfort, because if under dosing tends to subtract analgesic efficacy, the use of excessive doses would enable the emergence of side effects without improving pain control. Other aspects that could be improved would be: Early cessation of epidural analgesia (79% at 24 hours or less), nerve blocks using single dose, the routine prescription of subcutaneous administration of rescue analgesia, and the premature transition to the administration of orally analgesia. The prevalence of insomnia due to pain in hospitalized patients ranged between 34, 36 and 38% depending on the day, and was 38% in the CMA. The overall incidence of side effects (3-30%) was among the values described in the literature, the lowest value was recorded before discharge unit CMA and the highest during the first postoperative day in the hospital ward. The perceived quality of postoperative analgesia patients was very favourable, with a level of good or very good satisfaction ranged from 93% in inpatient surgery and 97% in the CMA. The information about postoperative pain provided to surgery patients in the hospital ward was limited, therefore the number of reported subjects (14-16%) as by It is an activity devoid of systematic, so indicating the need of educational measures aimed at patients and professionals, moving to banishing anachronistic concepts and promoting behavioural changes in order to contribute to progress in the management of acute postoperative pain.

La majoria de pacients amb esclerosi múltiple (EM), patiran, sobretot al principi de la seva malaltia, episodis subaguts de dèficit neurològic (brots), dels que es recuperaran en major o menor mesura. Minimitzar el risc de patir un brot és el fonament en el qual es basen les teràpies actuals per a l’EM, si bé cap de les disponibles és capaç d’evitar-lo completament, per la qual cosa, el tractament adequat del brot, que persegueix escurçar la seva durada y millorar la seva recuperació, continua essent una de les bases de l’ atenció als pacients amb EM.Disposem d’ una molt abundant literatura mèdica i de guies terapèutiques sobre els tractaments que modi-fiquen l’ evolució natural de la malaltia, però molt poca sobre quin és el millor tractament pel brot una vega-da s’ha produït. Existeix acord en que cal tractar amb corticoides, però no hi ha consens sobre els brots que s’han de tractar, els corticoides a utilitzar, per quina via, en quina dosi ni durant quant de temps, ni tampoc amb quin període temporal pel que fa a la finestra terapèutica. En aquesta Tesi Doctoral s’ ha revisat la literatura mèdica relacionada amb la fisiopatologia del brot d’ EM, les pautes de tractament que s’ apliquen i com actuen aquests tractaments, i s’ hi exposen els resultats de l’ assaig doble cec i aleatoritzat, realitzat amb l’ objectiu de comprovar la hipòtesi que una dosi bio-equivalent de metilprednisolona (MP) administrada per via oral no ha d’ ésser inferior, ni clínica ni radiològicament, a l’ administrada per via intravenosa pel tractament del brot d’EM.Els resultats evidencien que no hi ha relació d’ inferioritat de la via oral en relació a la intravenosa i que es manté el mateix nivell de seguretat i tolerància. Això ja constitueix en si mateix un benefici per a la qualitat de vida del pacient, però també suposa un estalvi pel sistema sanitari i laboral. Concloem que no sembla justificat continuar tractant el brot d’ EM per via intravenosa i creiem haver contri-buït amb aquest treball a canviar el paradigma del tractament del brot de EM. / La mayoría de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) sufrirán, sobretodo al principio de su enfermedad, episodios subagudos de déficit neurológico (brotes), de los que se recuperarán en mayor o menor medida. Minimizar el riesgo de padecer un brote es el pilar en el que se basan las terapias actuales para la EM, pero ninguna de las disponibles es capaz de evitarlo por completo, por lo que el tratamiento adecuado del brote, que persigue acortar su duración y mejorar su recuperación, sigue siendo una piedra angular en la atención a los pacientes con EM.Disponemos de abundantísima literatura médica y guías terapéuticas sobre los tratamientos que modifican la evolución natural de la enfermedad, pero muy poca sobre cual es el mejor tratamiento para el brote una vez que se produce. Existe acuerdo en que hay que tratar con corticoides, pero no hay consenso acerca de qué brotes tratar, qué corticoide utilizar, por qué vía, a qué dosis, por cuanto tiempo y con cuanto periodo de ventana terapéutica. En esta Tesis Doctoral se ha revisado la literatura médica relacionada con la fisiopatología del brote de EM, las pautas de tratamiento que se aplican y cómo actúan estos tratamientos, y se exponen los resultados del ensayo clínico multicéntrico, doble cegado y aleatorizado, que se ha realizado con el objeto de comprobar la hipótesis de que una dosis bioequivalente de metilprednisolona (MP) administrada por vía oral no debe de ser inferior, ni clínica ni radiológicamente, a la administrada por vía intravenosa para el tratamiento del brote de EM .Los resultados evidencian que no hay relación de inferioridad de la vía oral en relación a la intravenosa y que se mantiene el mismo nivel de seguridad y tolerancia. Esto en si mismo ya es un claro beneficio para la calidad de vida del paciente, pero además supone un ahorro para el sistema sanitario y laboral. Concluimos que no parece justificado seguir tratando el brote de EM con MP por vía intravenosa y creemos haber con-tribuido con este trabajo a cambiar el paradigma del tratamiento del brote de EM. / Most patients with multiple sclerosis (MS) experience relapses, especially in the initial phases of the disease. The relapses are subacute episodes of neurological deficit with variable recovery. Current MS therapies are based on minimizing the risk of relapses, but none have been able to completely prevent them. Treating relapses, shortening their duration, and promoting recovery remain essential aspects in the care of patients with MS. The literature contains extensive guidelines regarding treatments to modify the natural history of MS, but there are few references about the best treatment for exacerbations. The experts agree that MS relapses should be treated with steroids, but there is no consensus regarding which steroid is optimal for this purpose, the most effective dose, or how long treatment should last. This thesis contains a review of the literature related to the pathophysiology of MS relapse, the guidelines that are applied for relapses, and the mechanisms of action of the treatments used. We report the results of a multi-center, double-blind, randomized clinical trial performed to test the hypothesis that a bioequivalent high dose of methylprednisolone (MP) administered orally, should not be inferior clinically or radiologically to intravenous MP for the treatment of MS relapses. The results show that the oral route is not inferior to the intravenous route for this purpose, and that the safety and tolerability of both administration routes are equal. These findings imply a great benefit for the patients’ quality of life, in addition to healthcare- and work-related savings. We conclude that treatment of MS exacerbations with intravenous MP may not be justified. It is our hope that the results of this study will contribute to changing the treatment paradigm of MS relapses.