Ce projet de recherche s'inscrit dans le champ d'étude des rapports entre le milieu communautaire et le secteur public dans le domaine de la santé mentale. Le système de santé et de services sociaux du Québec vivant actuellement des transformations organisationnelles importantes avec l'implantation des réseaux locaux de services intégrés, cette réorganisation vient modifier les règles du jeu dans les relations entre les acteurs du domaine de la santé et des services sociaux. Notre objectif principal est de mieux comprendre les rapports dynamiques qui s'établissent entre un organisme de suivi alternatif communautaire en santé mentale et les établissements du réseau public sur un territoire donné de l'Île de Montréal dans le processus d'implantation du réseau de services intégrés. Dans un premier temps, cette recherche vise à cerner le contexte local dans lequel se déroule l'intégration de l'organisme au réseau de services. Il s'agit donc de définir les variables contextuelles et les modalités organisationnelles du contexte d'intégration. Dans un second temps, nous procéderons à une analyse stratégique de l'expérience d'intégration en analysant les stratégies de l'organisme face aux établissements publics. La question des rapports interorganisationnels est abordée sous l'angle de l'analyse stratégique inspirée de Crozier et Friedberg (1977). Cette méthode d'analyse permet de mieux comprendre les interactions et d'analyser les stratégies des acteurs en présence dans le processus d'intégration. La méthodologie repose sur une approche qualitative privilégiant la méthode par étude de cas (Yin, 1984) dont le cas en question s'avère être une expérience locale d'intégration en fonction du projet organisationnel et clinique proposé aux organismes communautaires en santé mentale. Afin de cerner le contexte local et de procéder à l'analyse stratégique, l'information colligée provient d'une analyse documentaire, de six entrevues effectuées auprès de représentants de l'organisme et d'une observation participative au conseil d'administration. L'étude de cas du processus d'intégration de l'organisme au réseau local de services a permis de dégager que les stratégies utilisées par l'organisme se divisent en deux catégories : celles qui concernent les attitudes face aux processus d'élaboration des réseaux locaux de services et celles qui portent sur la valorisation et la défense de la pratique du suivi alternatif communautaire. Bien que plusieurs contraintes reliées au processus d'intégration soient identifiées, l'organisme démontre sa capacité à effectuer des choix stratégiques et à exploiter la marge de manœuvre qui lui appartient dans ses rapports avec les établissements publics. Six dimensions sont identifiées autour des enjeux reliés à l'intégration, soit la reconnaissance, la reddition de compte, la formalisation, le financement, la compétition et l'autonomie. Des nombreux enjeux analysés, nous retenons que des relations de pouvoir se retrouvent au cœur de la dynamique relationnelle. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Intégration, Santé mentale, Suivi alternatif communautaire, Réseaux locaux de services, Analyse stratégique, Rapports dynamiques.

Abstract: Introduction: Developed countries are integrating care for populations living with complex socio-sanitary needs to improve the quality of care. In 2004 the Québec government re-organised its health system, promoting the province-wide implementation of local health networks. Understanding how integrated care models are implemented in different settings may give insights on which factors determine the effective implementation of the model. Providers, as those who deliver services, are at the heart of these reforms. Their perspectives are therefore fundamental in identifying the best strategies for improving the implementation of integrated care models. This dissertation aimed at 1) describing and comparing the implementation of an integrated care model in different contexts as perceived by providers, 2) identifying factors providers perceived as influencing the implementation of an integrated care model. Theory and methods: Descriptive-comparison of the integrated care model along the lines of a framework proposing 6 dimensions (clinical, professional, organisational, systemic, functional, and normative) of integration. Thematic analysis along the lines of a framework positing that structural, organisational, provider, innovation, and patient factors would influence the implementation of an integrated care model. A qualitative multiple case study was done in three cases in Québec based on document analysis and semi-structured interviews of 28 providers. Results: The three cases revealed a great overlap in the implementation of the six dimensions of the integrated care model, reflecting the influence of the systemic dimension, which was mostly prioritised by government since 2004. None the less, there was some variability in the implementation of some clinical components like case management, reflecting the influence of the local context. Structural and organisational factors facilitated and/or hindered the implementation of different components of the integrated care model. For instance, government policy and mergers mainly enabled the implementation of administrative components of the integrated care model at the expense of its clinical components. Provider, innovation and patient factors mainly facilitated the implementation of the integrated care model. Conclusion: There was great similarity and moderate differences in the implementation of the integrated care model across the three cases. Structural and organisational factors variably influenced the implementation of the integrated care model. They were necessary conditions for the integration of services from a systemic point of view at the expense of some clinical components. / Introduction : Les pays développés cherchent à intégrer les services afin d'améliorer la qualité des soins aux populations vivant avec des besoins socio-sanitaires complexes. Dans cette perspective, le gouvernement du Québec a réorganisé en 2004 son système de santé, en promouvant la mise en oeuvre de réseaux locaux de services à l’échelle locale. Une meilleure compréhension de la façon dont les modèles de services intégrés sont implantés dans différents contextes permet d’identifier les facteurs qui déterminent l’efficience de cette implantation. Les professionnels, en tant que ceux qui incarnent les services, sont au coeur de ces transformations, et leurs perspectives sont donc fondamentales pour identifier les meilleures stratégies qui permettent d’améliorer l’intégration des services. Ainsi, sur la base de leurs perspectives, ce mémoire vise à 1) décrire et comparer la mise en oeuvre d’un modèle de services intégrés dans différents contextes, et 2) identifier les facteurs influençant la mise en oeuvre de ce modèle de services intégrés. Théorie et méthodes : Un cadre conceptuel suggérant six dimensions (clinique, professionnelle, organisationnelle, systémiques, fonctionnelle et normative) de l’intégration a été utilisé pour décrire et comparer les modèles de services intégrés. Puis, un cadre conceptuel suggérant que les facteurs structurels, organisationnels, professionnels, de l’innovation, ainsi que les caractéristiques des patients influencent la mise en oeuvre des modèles de services intégré. Une étude de cas multiples a été menée dans trois territoires au Québec, sur la base d'une analyse documentaire et d'entrevues semi-structurées réalisées auprès de 28 professionnels. Résultats : Les trois cas ont révélé une grande convergence dans la mise en oeuvre des six dimensions des services intégrés, reflétant l’importance de l'influence de la dimension systémique, qui fut de facto la priorité du gouvernement depuis 2004. Néanmoins, l’analyse montre une certaine variabilité dans la mise en oeuvre de certaines composantes cliniques, comme la gestion des cas, reflétant l'influence du contexte local sur leur mise en oeuvre. Les professionnels considèrent que les facteurs structurels et organisationnels facilitent et empêchent la mise en oeuvre selon les composantes du modèle des services intégrés considérées. Par exemple, la politique gouvernementale et les fusions ont permis la mise en place des composantes principalement administratives du modèle des services intégrés au détriment de ses composantes cliniques. Les facteurs liés aux professionnels, à l'innovation en tant que telle et aux caractéristiques des patients, ont majoritairement facilité la mise en oeuvre du modèle de services intégrés. Conclusion : La mise en oeuvre des services intégrés est donc caractérisée par une forte convergence, bien que parsemée de quelques différences. Les facteurs structurels et organisationnels ont été à la fois une condition nécessaire à l’intégration des services sur le plan systémique, et une condition défavorable d’un point de vue clinique, au moins pour certaines composantes.

Le travail des pharmaciens dans les groupes de médecine de famille (GMF) et leurs rôles dans le suivi des clientèles ayant des problèmes de santé complexe est une innovation très peu été étudiée au Québec. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’intégration du pharmacien (Ph) et d’étudier l’influence de sa présence au sein d’une équipe de soins de première ligne sur la collaboration interprofessionnelle. Une étude qualitative descriptive a été effectuée à l’aide d’entrevues semi-structurées et de questionnaires (Pharmacist-Physician Collaborative Index (PPCI) et Inventaire du climat d’équipe (ICE)) auprès de médecins (Md), pharmaciens et autres professionnels. Une analyse de contenu thématique a été effectuée pour les entrevues de même que des analyses comparant les différents milieux et les professionnels. Des analyses statistiques décrivant la collaboration, le climat d’équipe et comparant les différents milieux et professionnels ont aussi été prises en considération. Quarante-cinq professionnels ont été rencontrés (6 Ph, 13 Md, 11 autres, 13 Ph d’officine et 2 Ph d’établissement). Les pharmaciens travaillaient dans leurs GMF depuis en moyenne 3,75 ans. Les résultats des entrevues nous indiquent que l’intégration réussie du pharmacien en GMF demande du temps et des efforts de l’organisation, du Ph et des autres professionnels, notamment au regard de la compréhension des rôles afin de diminuer les appréhensions. Les questionnaires nous révèlent que le niveau de collaboration entre les médecins et les pharmaciens est élevé, mais que les dimensions plus faibles concernent la définition des rôles et les relations de travail. Le climat d’équipe est généralement bon avec des scores plus élevés pour les GMF ayant une mission universitaire. Ces résultats permettent de mieux comprendre l’intégration du pharmacien en GMF et les impacts organisationnels que peuvent avoir ces professionnels de la santé dans les équipes interdisciplinaires de soins de première ligne. / Pharmacists’ work in family medicine group (FMG) and their role in the management of clients with complex needs is an innovation in Quebec province whose have hardly been studied. The objectives were to assess the integration of pharmacists and to study the influence of their presence in these multidisciplinary care teams on interprofessional collaboration. A qualitative study was conducted using semi-structured interviews and questionnaires (Pharmacist-Physician Collaborative Index (PPCI) and Team Climate Inventory (ICE)) with doctors (Md), pharmacists and other professionals inside and outside four FMGs in Quebec city. A thematic content analysis was performed for the interviews. Statistical analyzes describing collaboration, team climate and comparing different backgrounds and professionals were also carried out. We met 45 professionals (6 pharmacists (inside FMG), 13 MD, 11 others, 15 pharmacists (outside FMG). Pharmacists were working in FMG since a mean of 3.75 years. Interviews indicate that the successful integration of the pharmacist into FMG requires time and effort from the organization, pharmacists and other professionals, particularly with respect to understanding roles. The level of collaboration between doctors and pharmacists is high with lower scores on two dimensions (i.e. definition of roles and working relationships). Team climate is generally good with higher scores for FMGs having a focus on training (university affiliated). These results allow a better understanding of the integration of the pharmacist into family medicine groups and on the organizational impacts that these health professionals can have in primary care teams.

Cette recherche qualitative s'intéresse à l'évaluation que font les représentants des organismes communautaires de leur expérience de partenariat aux tables territoriales des réseaux de services intégrés en santé mentale. Nous supposions que les perceptions des représentants varieraient selon leur appartenance à l'un ou l'autre de deux regroupements d'organismes communautaires, du fait de leur orientation complémentariste ou autonomiste du partenariat. Nous croyions également que les perceptions différeraient entre les représentants des tables, chacune ayant sa propre dynamique. Huit entrevues ont été réalisées auprès de représentants des organismes communautaires de deux tables territoriales. Ces données ont fait l'objet d'une analyse de contenu. Nos résultats démontrent que les différences de perceptions ne tiennent pas à l'influence des Regroupements, mais plutôt à l'expérience des représentants. Les perceptions varient toutefois selon les tables, qui ont effectivement une dynamique différente en raison de certaines caractéristiques des territoires et des organismes présents.

L'étude du cas du projet de CLSC du Futur, au Centre de santé Orléans à Québec, visait à explorer des facteurs d'adoption et de résistance à l'implantation d'un système informatisé d'information clinique et des pistes de solutions pour soutenir un réseau de services intégrés. L'étude met en évidence que des facteurs tels que ceux liés aux « conditions sociologiques d'acceptation » et aux questions juridiques, influencent l'adoption et la résistance à l'implantation d'un tel système. Les « conditions sociologiques d'acceptation » sont définies comme le fait de lier la démarche d'implantation à un dialogue large et soutenu avec les utilisateurs (patient, professionnel de la santé, administration) qui devront être convaincus que le système est utile et efficace. Quant au deuxième facteur concerné par l'étude. Il réfère aux questions juridiques qui devront être clairement Identifiées et analysées à toutes les étapes de l'implantation, particulièrement celles concernant le respect de la vie privée et des principes de protection des renseignements personnels. Le cas du CLSC du Futur démontre donc toute l'ampleur et la complexité d'une démarche d'Implantation d'un système informatisé d'information clinique et l'Importance de tenir compte des particularités de la pratique et de l'organisation des services et de devoir suivre l'évolution et la transformation du réseau. De plus, il apparaissait pertinent d'associer la démarche d'implantation d'une NTIC avec la réalisation d'un réseau de services intégrés. Ce serait l'occasion de pouvoir innover encore plus par les opportunités que peut permettre l'Informatisation pour développer des pratiques encore plus performantes pour les patients et le système de santé. Les deux démarches pourraient donc être conjointes, ou du moins étroitement reliées, et se faire dans un processus évolutif dans le temps, pouvant répondre à la réalité des milieux de soins avec des règles présentant une certaine souplesse et permettant une capacité d'adaptation.

Objectif principal: Il n’est pas démontré que les interventions visant à maîtriser voire modérer la médicamentation de patients atteints d’hypertension peuvent améliorer leur gestion de la maladie. Cette revue systématique propose d’évaluer les programmes de gestion contrôlée de la médicamentation pour l’hypertension, en s’appuyant sur la mesure de l’observance des traitements par les patients (CMGM). Design: Revue systématique. Sources de données: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, résumés de conférences internationales sur l’hypertension et bibliographies des articles pertinents. Méthodes: Des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études observationnelles (EO) ont été évalués par 2 réviseurs indépendants. L’évaluation de la qualité (de ce matériel) a été réalisée avec l’aide de l’outil de Cochrane de mesure du risque de biais, et a été estimée selon une échelle à quatre niveaux de qualité Une synthèse narrative des données a été effectuée en raison de l'hétérogénéité importante des études. Résultats: 13 études (8 ECR, 5 EO) de 2150 patients hypertendus ont été prises en compte. Parmi elles, 5 études de CMGM avec l’utilisation de dispositifs électroniques comme seule intervention ont relevé une diminution de la tension artérielle (TA), qui pourrait cependant être expliquée par les biais de mesure. L’amélioration à court terme de la TA sous CMGM dans les interventions complexes a été révélée dans 4 études à qualité faible ou modérée. Dans 4 autres études sur les soins intégrés de qualité supérieure, il n'a pas été possible de distinguer l'impact de la composante CMGM, celle-ci pouvant être compromise par des traitements médicamenteux. L’ensemble des études semble par ailleurs montrer qu’un feed-back régulier au médecin traitant peut être un élément essentiel d’efficacité des traitements CMGM, et peut être facilement assuré par une infirmière ou un pharmacien, grâce à des outils de communication appropriés. Conclusions: Aucune preuve convaincante de l'efficacité des traitements CMGM comme technologie de la santé n’a été établie en raison de designs non-optimaux des études identifiées et des ualités méthodologiques insatisfaisantes de celles-ci. Les recherches futures devraient : suivre les normes de qualité approuvées et les recommandations cliniques actuelles pour le traitement de l'hypertension, inclure des groupes spécifiques de patients avec des problèmes d’attachement aux traitements, et considérer les résultats cliniques et économiques de l'organisation de soins ainsi que les observations rapportées par les patients. / Objective: Whether interventions including measurement and correction of patients’ attitude to antihypertensive medication can improve hypertension management is unclear. The review aims to determine the effectiveness of patient compliance measurement-guided medication management (CMGM) programs in essential hypertension. Design: Systematic review. Data sources: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, hypertension meetings abstracts, and bibliographies of identified articles. Methods: Randomized controlled trials (RCT) and observational studies (OS) were assessed by 2 reviewers independently. Quality assessment was performed with the Cochrane risk of bias tool and evaluated in a four-point continuum. A narrative data synthesis was performed due to significant heterogeneity among studies. Results: 13 studies (8 RCT, 5 OS) involving 2150 hypertensives were included. Five trials of CMGM with electronic devices as a sole intervention suggested decrease in blood pressure (BP) but the result may have been due to bias. Short-term BP improvement under CMGM in complex interventions was revealed in 4 studies of low-to-moderate quality. In 4 integrated care studies of higher quality the impact of CMGM component was not possible to distil and may be compromised by medication regimens. Regular feedback to the treating physician seems to be an essential component of CMGM and may be effectively mediated by a nurse or a pharmacist and via telecommunication. Conclusions: No convincing evidence for the effectiveness of CMGM as a health technology was found due to non-optimal study designs and methodological quality. Future research should follow accepted quality standards and current guidelines for the treatment of hypertension, include specific groups of patients with compliance problems and consider clinical, economic, patient-reported and organizational outcomes.

Objectif principal: Il n’est pas démontré que les interventions visant à maîtriser voire modérer la médicamentation de patients atteints d’hypertension peuvent améliorer leur gestion de la maladie. Cette revue systématique propose d’évaluer les programmes de gestion contrôlée de la médicamentation pour l’hypertension, en s’appuyant sur la mesure de l’observance des traitements par les patients (CMGM). Design: Revue systématique. Sources de données: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, résumés de conférences internationales sur l’hypertension et bibliographies des articles pertinents. Méthodes: Des essais contrôlés randomisés (ECR) et des études observationnelles (EO) ont été évalués par 2 réviseurs indépendants. L’évaluation de la qualité (de ce matériel) a été réalisée avec l’aide de l’outil de Cochrane de mesure du risque de biais, et a été estimée selon une échelle à quatre niveaux de qualité Une synthèse narrative des données a été effectuée en raison de l'hétérogénéité importante des études. Résultats: 13 études (8 ECR, 5 EO) de 2150 patients hypertendus ont été prises en compte. Parmi elles, 5 études de CMGM avec l’utilisation de dispositifs électroniques comme seule intervention ont relevé une diminution de la tension artérielle (TA), qui pourrait cependant être expliquée par les biais de mesure. L’amélioration à court terme de la TA sous CMGM dans les interventions complexes a été révélée dans 4 études à qualité faible ou modérée. Dans 4 autres études sur les soins intégrés de qualité supérieure, il n'a pas été possible de distinguer l'impact de la composante CMGM, celle-ci pouvant être compromise par des traitements médicamenteux. L’ensemble des études semble par ailleurs montrer qu’un feed-back régulier au médecin traitant peut être un élément essentiel d’efficacité des traitements CMGM, et peut être facilement assuré par une infirmière ou un pharmacien, grâce à des outils de communication appropriés. Conclusions: Aucune preuve convaincante de l'efficacité des traitements CMGM comme technologie de la santé n’a été établie en raison de designs non-optimaux des études identifiées et des ualités méthodologiques insatisfaisantes de celles-ci. Les recherches futures devraient : suivre les normes de qualité approuvées et les recommandations cliniques actuelles pour le traitement de l'hypertension, inclure des groupes spécifiques de patients avec des problèmes d’attachement aux traitements, et considérer les résultats cliniques et économiques de l'organisation de soins ainsi que les observations rapportées par les patients. / Objective: Whether interventions including measurement and correction of patients’ attitude to antihypertensive medication can improve hypertension management is unclear. The review aims to determine the effectiveness of patient compliance measurement-guided medication management (CMGM) programs in essential hypertension. Design: Systematic review. Data sources: MEDLINE, EMBASE, CENTRAL, hypertension meetings abstracts, and bibliographies of identified articles. Methods: Randomized controlled trials (RCT) and observational studies (OS) were assessed by 2 reviewers independently. Quality assessment was performed with the Cochrane risk of bias tool and evaluated in a four-point continuum. A narrative data synthesis was performed due to significant heterogeneity among studies. Results: 13 studies (8 RCT, 5 OS) involving 2150 hypertensives were included. Five trials of CMGM with electronic devices as a sole intervention suggested decrease in blood pressure (BP) but the result may have been due to bias. Short-term BP improvement under CMGM in complex interventions was revealed in 4 studies of low-to-moderate quality. In 4 integrated care studies of higher quality the impact of CMGM component was not possible to distil and may be compromised by medication regimens. Regular feedback to the treating physician seems to be an essential component of CMGM and may be effectively mediated by a nurse or a pharmacist and via telecommunication. Conclusions: No convincing evidence for the effectiveness of CMGM as a health technology was found due to non-optimal study designs and methodological quality. Future research should follow accepted quality standards and current guidelines for the treatment of hypertension, include specific groups of patients with compliance problems and consider clinical, economic, patient-reported and organizational outcomes.

Les personnes atteintes de troubles concomitants (TC) de santé mentale et d’usage de substances présentent des besoins biopsychosociaux particuliers et complexes, qui peuvent rendre leurs prises en charge plus ardue pour les professionnels de la santé. Au Canada comme dans d’autres pays, les infirmières et les infirmiers sont fréquemment appelés à intervenir auprès de personnes atteintes de TC par le biais d’une approche intégrée des soins centrés sur leurs besoins particuliers. Toutefois, les études soulignent des difficultés et barrières inhérentes à la complexité de cette prise en charge par les infirmières, comme le sentiment de fardeau ou d’échec professionnel, les attitudes défavorables ou l’inconfort à l’égard de ces personnes et le manque de connaissances ou d’habiletés quant à certaines approches psychothérapeutiques essentielles. Qui plus est, rares sont les occasions de formation continue portant spécifiquement sur les TC pour soutenir et mieux outiller les infirmières dans le développement de leurs compétences. Cette thèse par articles présente les résultats d’une étude visant à comprendre dans quelle mesure et de quelles manières un programme de formation continue virtuel portant sur les TC a contribué au développement des compétences des infirmières. Le programme de formation continue virtuel sur les TC développé et mis en place en 2018 au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) en s’appuyant sur le modèle Extension for Community Healthcare Outcomes (©ECHO), s’adresse à l’ensemble des professionnels de la santé et des services sociaux du Québec. Celui-ci constitue un modèle de formation continue visant à soutenir le développement des compétences de ces professionnels dans la prise en charge de conditions de santé chroniques et complexes. Le modèle ECHO repose sur trois théories sociales de l’apprentissage, incluant la Théorie sociale cognitive, la Théorie des communautés de pratique et la Théorie de l’apprentissage situé. Le programme ECHO sur les TC comprend des séances éducatives virtuelles offertes en continu, d’une durée de 90 minutes à chaque deux semaines, guidées par une équipe interprofessionnelle d’experts dans le domaine des TC. La participation au programme s’effectue par l’entremise de visioconférences simultanées, au cours desquelles les professionnels inscrits au programme sont invités à présenter une situation clinique vécue, laquelle faisant ensuite l’objet d’une riche discussion entre pairs et d’une rétroaction personnalisée par l’équipe d’experts. Des capsules didactiques portant sur les pratiques exemplaires dans le domaine des TC sont également présentées aux participants, en fonction de leurs besoins d’apprentissage. Un devis mixte convergent a été utiliser pour collecter et analyser les données QUANtitatives et QUALitatives issues d’une population potentielle de 65 infirmières ayant participé au programme de formation ECHO sur les TC pour les vagues de formation 2018-2019 et 2019-2020. Dans le volet QUAN, une étude de cohorte prospective observationnelle a été mené pour mesurer l’évolution des infirmières à six mois (T1) et 12 mois (T2) suivant leur entrée au programme (T0) quant à leur: 1) sentiment d’auto-efficacité; 2) participation; 3) satisfaction et acceptabilité; 4) connaissances; 5) attitude; et 6) perception de la performance clinique. Dans le volet QUAL, une étude descriptive interprétative a été réalisée auprès de 10 infirmières ayant participé au programme ECHO, afin d’explorer leur expérience et perceptions à l’égard du développement et de la mise en pratique de leurs compétences, ainsi que des facteurs ayant influencé ce processus. Enfin, l’emploi d’une stratégie de comparaison des résultats QUAN et QUAL a facilité leur intégration, permettant ainsi de mettre en évidence leurs similitudes, différences ou éléments de complémentarité. Les analyses de variance effectuées dans le volet QUAN de l’étude ont indiqué une amélioration significative quant au niveau de connaissances sur les TC (pT1–T0 = 0,0045; pT2–T0 = 0,0014) et au score d’attitude à l’égard des TC (pT1–T0 = 0,0472 ; pT2–T0 = 0,0139) des infirmières (n = 28) à T1 et T2. En contrepartie, seules les infirmières (n = 16/28) ayant participé à au moins 25 % des 20 séances virtuelles offertes au cours d’un curriculum de formation ont montré une augmentation significative de leur sentiment d’auto-efficacité à T2 (pT2–T0 = 0,0213). En complémentarité, l’analyse thématique réalisée dans le volet QUAL de l’étude a mis en lumière qu’au cours de leur participation, les infirmières ont davantage développé huit éléments de compétences propres à la pratique auprès de personnes atteintes de TC, et que plusieurs facteurs d’ordre personnel, interpersonnel, contextuel et organisationnel avaient facilité ou contraint ce processus. Enfin, les constats mixtes de l’étude, illustrés par six thèmes, font état de six conditions clés pour favoriser le développement des compétences et leur mise en œuvre dans la pratique: 1) des expériences de mise en pratique et de validation; 2) des relations de réciprocité et de confiance en contexte de formation interprofessionnelle; 3) un partage d’expériences similaires entre pairs et des activités de mentorat; 4) une collaboration avec des experts; 5) une attitude positive solidifiée à l’égard de l’exercice de son rôle professionnel en situation de complexité et d’adversité; et 6) des expériences d’apprentissage d’équipe, adaptées aux particularités des milieux et en partenariat avec les organisations. Cette étude a permis de mieux comprendre comment un programme de formation continue virtuel sur les TC reposant sur le modèle ECHO a contribué au développement des compétences des infirmières. Les résultats suggèrent que dans certaines conditions, le programme de formation ECHO sur les TC peut favorablement contribuer au développement des compétences des infirmières et au renouvellement de leur pratique. Des recommandations sont formulées à l’effet d’orienter la recherche vers l’évaluation des effets du modèle ECHO sur le changement des pratiques et la santé des personnes atteintes; et d’explorer des avenues de recherche visant la conjugaison de stratégies auprès des professionnels et sur le plan de l’intervention, du contexte et des organisations, pour favoriser la mise en œuvre effective des pratiques exemplaires. / People with concurrent disorders (CD) in mental health and substance use have specific and complex biopsychosocial needs, which can make their care more challenging for healthcare professionals. In Canada, as in other countries, nurses are frequently called upon to intervene with people with CD through an integrated approach to care that focuses on their specific needs. However, studies point to difficulties and barriers for nurses caused by the complexity of this care. These include feelings of being burdened or of professional failure, judgmental attitudes about or discomfort with these individuals, and lack of knowledge or skills in certain essential psychotherapeutic approaches. Moreover, there are few continuing education opportunities specifically focused on CD to support nurses and give them the tools they need to develop their skills. This article-based thesis presents the results of a study carried out to understand how, and to what extent, a virtual continuing education program on CD contributed to nurses’ competency development. The virtual continuing education program for CD was developed and implemented in 2018 at the Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), based on the Extension for Community Healthcare Outcomes (©ECHO) model. It is intended for all health and social services professionals in Quebec. ECHO is a model of continuing education designed to support the competency development of these professionals in the management of chronic and complex health conditions. The ECHO model is based on three social theories of learning, including the Social Cognitive Theory, the Communities of Practice Theory, and the Situated Learning Theory. The ECHO program for CD consists of 90 minute virtual educational sessions, offered bi-weekly on an ongoing basis. The sessions are guided by an interprofessional team of experts in the field of CD. Participation in the program takes place through videoconferences, during which professionals enrolled in the program are invited to present a real-life clinical situation, which is then the subject of a rich peer discussion and personalized feedback from the team of experts. Short didactic presentations on best practices in the field of CD are also presented to participants, based on their learning needs. A convergent mixed-methods design was used to collect and analyze QUANtitative and QUALitative data from a potential population of 65 nurses who participated in the ECHO CD program during its first two cycle (2018–2019 and 2019–2020). In the QUAN component, a prospective observational cohort study was conducted to measure nurses’ evolution at six months (T1) and 12 months (T2) following their entry into the program (T0) with respect to their: 1) self-efficacy; 2) participation; 3) satisfaction and acceptability; 4) knowledge; 5) attitude; and 6) perceived clinical performance. In the QUAL component, an interpretive descriptive study was conducted with 10 nurses who had participated in the ECHO program. The study explored their experiences and perceptions regarding the development of their competency and their clinical practice, as well as factors that influenced this process. Finally, a strategy of comparing QUAN and QUAL results facilitated their integration and thus highlighted their similarities, differences, or complementary elements. Longitudinal analyses of variance performed in the QUAN component of the study indicated a significant increase in the level of knowledge about CD (pT1–T0 = 0.0045; pT2–T0 = 0.0014) and in the attitude score toward CD (pT1–T0 = 0.0472; pT2–T0 = 0.139) of nurses (n= 28) at T1 and T2. In contrast, only nurses (n = 16/28) who participated in at least 25% of the 20 virtual sessions offered during a program cycle showed a significant increase in their self-efficacy score at T2 (pT2–T0 = 0.0213). In addition, the thematic analysis conducted in the QUAL component of the study revealed that, during their period of participation, nurses further developed eight competency elements specific to practice with people with CD, and that several personal, interpersonal, contextual, and organizational factors either facilitated or constrained this process. Finally, the study’s mixed-methods findings, illustrated by six themes, point to six key conditions that foster the development of nurses’ competencies and their implementation in clinical practice: 1) Opportunities for practice and validation; 2) Reciprocal and trusting relationships in an interprofessional learning environment; 3) Peer-to-peer sharing of similar experiences and mentoring activities; 4) Collaboration with experts; 5) Reinforcement of positive attitudes about performing professional role in complex and adverse situations; and 6) Learning experiences that are team-based, tailored to the setting specifics and receive organizational support. This study provides a better understanding of how a virtual continuing education program for CD, based on the ECHO model, contributed to nurses’ competency development. The results suggest that under certain conditions, the ECHO program for CD can contribute positively to the development of nurses’ competencies and the renewal of their clinical practice. Recommendations are made in two areas: first, to direct research toward evaluating the impact of the ECHO model on practice change and health outcomes; and, second, to explore research avenues for combining strategies among professionals and with regard to intervention, context and organizations, to support effective implementation of best practices.

Les répondants régionaux de la Direction régionale de santé publique de la Capitale nationale (DRSP) ont le mandat de soutenir les CLSC-CHSLD et plus particulièrement l'organisateur communautaire dans l'actualisation de l'action intersectorielle comme mécanisme privilégié dans l'implantation de la composante Soutien à la création d'environnements favorables du Programme des services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l'intention des familles vivant en contexte de vulnérabilité et leurs enfants de 0 à 5 ans (PSIPPE). Cette recherche vise à permettre l'émergence de pistes de travail permettant aux répondants de la DRSP de mieux soutenir les organisateurs communautaires, les chefs des programmes Famille Enfance Jeunesse des CLSC-CHSLD de la région de la Capitale nationale ainsi que leurs partenaires. C'est ainsi qu'il a été proposé par les membres de la DRSP de procéder à l'évaluation de l'implantation de l'action intersectorielle dans la région 03. Il s'agissait de comprendre et de mettre en évidence les écarts entre ce qui était pratiqué sur le terrain par l'organisateur communautaire et ce qui était souhaité dans le référentiel du Programme des services intégrés en périnatalité et pour la petite enfance à l'intention des familles vivant en contexte de vulnérabilité et leurs enfants de 0 à 5 ans. À cet effet, quatre variables ont été identifiées 1) la vision des organisateurs au regard du concept d'action intersectorielle, 2) les rôles de l'organisateur communautaire, 3) les pratiques de l'organisateur communautaire et 4) les conditions de réussite de l'action intersectorielle. Les résultats obtenus ont permis de déterminer un certain nombre de conditions de réussite ainsi que des pratiques facilitant ou contraignant le déploiement de 'action intersectorielle dans le cadre du PSIPPE. Certaines recommandations ont pu être formulées et six défis ont été identifiés pour le déploiement futur de l'action intersectorielle comme mécanisme privilégié.