Hintergrund und Fragestellung: Weiter steigende Raten des Konsums psychotroper Substanzen und klinisch bedeutsamer Substanzstörungen vor allem bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, veränderte Gebrauchs- und Problemkonstellationen der Konsumentengruppen und die Einführung neuer Therapien und Versorgungsmodelle (Prävention, Frühintervention, Therapie und Rehabilitation) erfordern insbesondere angesichts der begrenzten Finanz- und Versorgungsressourcen neue Bedarfs- und Allokationsmodelle. Diese sollen praxisnah und effizient zu entscheiden helfen wann, bei welchen Rahmenbedingungen, welche Interventionsart und -strategie die individuell erfolgversprechendste ist. Diese Fragen werden in einem Forschungsprojekt des Suchtforschungsverbundes ASAT bearbeitet, das in einer umschriebenen Region mittels schrittweiser, epidemiologisch basierter Bedarfsund Bedürfnisanalysen die Ableitung und Priorisierung von institutionellen und therapeutischen Zuordnungsstrategien untersucht. Methodik: Basierend auf einem prospektiv-epidemiologischen Design wurden (1) bei einer repräsentativen regionalen Bevölkerungsstichprobe (EDSP-Studie) Inzidenzmuster, Spontanverlauf, Risikofaktoren und Konsequenzen des Substanzgebrauchs, -missbrauchs und der -abhängigkeit sowie Inanspruchnahmeverhalten, gedeckter und ungedeckter Bedarf beurteilt. (2) Ergänzt wird diese Erhebung durch eine Gesamterfassung und Evaluation des regionalen Suchthilfesystems. (3) Über statistische Analysen von Verläufen und Suchthilfeangeboten in der Region sollen "natürliche" Allokationsprozesse dargestellt und "outcome"-orientiert bewertet werden. (4) Anhand der dabei sichtbaren Mängel und Defizite können dann zusammen mit den Einrichtungen verbesserte Allokationsrichtlinien für einzelne sowie Gruppen von Patienten abgeleitet werden. Die Ergebnisse sollen in das regionale Suchhilfesystem übertragen werden. Ergebnisse und Diskussion: Erste Ergebnisse des Projekts bestätigen die Möglichkeit, Risikogruppen über spezifische Verlaufsanalysen zu identifizieren (z.B. regelmäßige Cannabiskonsumenten, Mehrfachkonsumenten, mehr weibliche Konsumenten mit einem höherem Abhängigkeitsrisiko). Die Inanspruchnahmemuster deuten in Teilbereichen (Frühintervention) auf ein hohes Ausmaß ungedeckten Bedarfs hin und scheinen neue Allokationsentwürfe zu erfordern. Den Einrichtungsträgern und regional Verantwortlichen der Suchthilfe können nach Auswertung weiterer Daten umfassende Bedarfsabschätzungen und verschiedene alternative Allokationsmodelle basierend auf der Perspektive von KlientInnen/ PatientInnen bereitgestellt werden. / Background and Aims: Increasing rates of substance use and substance use disorders especially in adolescents and young adults, changing patterns of use and associated problems and the introduction of new therapies and programs of care (prevention, early intervention, therapy, rehabilitation) require new need and allocation models especially because of restricted financial and care resources. These models should provide a rational basis for the improvement of allocation processes as well as setting priorities in the provision and restructuring of community and patientoriented interventions. In the present paper, we will present a project of the ASAT research network program which aims at a multi-staged, integrated epidemiology-based need and program evaluation in an area to determine institutional and therapeutical allocation processes. Methods: Based on a prospective epidemiological design, (1) prevalence and incidence, risk factors and course of substance use, abuse and dependence are investigated in a representative sample of the community-based EDSP study. Additionally, helpseeking behaviors, met and unmet need are assessed. (2) The investigation is supplemented by a survey of all substance use services in the area. (3) Course of substance use and service provision of substance use services in the area will be analyzed and reviewed to identify natural allocation processes and to determine the outcome. (4) With the knowledge of deficits and unmet need, improved allocation guidelines for specific groups of clients and patients will be developed. The results will be transferred into the regional health care system. Results and discussion: First results show that the identification of new risk groups with the help of course typologies is possible. The patterns of help-seeking point to a high rate of unmet need, especially with regard to the targeted early intervention, and a need of alternative allocation models. After the assessment and the overall data analyses, need evaluations and several alternative allocation models based on the clients'/patients' perspective will be provided.

Background: Given the increasing number of military deployments in modern forces and the high individual and social costs of substance use disorders, the risk of substance use (alcohol, nicotine, illegal drugs) and substance use disorders (abuse, dependence) associated with deployment and deployment-related stressful experiences is an important area of research. Main questions in this area are: Are deployment and deployment-related stressful experiences associated with problematic substance use patterns and substance use disorders? Are there high-risk groups for deploymentrelated increases in substance use and the occurrence of substance use disorders? Do other mental disorders such as posttraumatic stress disorder play a role for the risk of substance use disorders? This dissertation thesis aims to contribute to these questions. The thesis is based on a research program in German military personnel deployed to Afghanistan. The program includes a crosssectional and a prospective-longitudinal study component. In the cross-sectional component, a random, stratified sample of 1483 was assessed twelve months after return from deployment. As a control group, 889 never deployed soldiers were also assessed. In the prospective-longitudinal component, another sample of 358 male soldiers was assessed directly before and twelve months following deployment. Information about substance use and substance use disorders was obtained using a standardized diagnostic interview. Deployment-related stressful experiences and other relevant variables were assessed with additional scales and questionnaires. Based on this study program, the following research questions were addressed: (1) Do deployed and never deployed soldiers differ regarding the prevalence of problematic substance use patterns (alcohol, nicotine, illegal drugs) and substance use disorders (alcohol, nicotine)? (2) How are soldiers with deployment-related changes in alcohol use characterized? (3) Are posttraumatic stress disorder symptoms related to the risk for substance use disorders (alcohol, nicotine)? (4) Are soldiers with prior mood and anxiety disorders at higher risk for the onset of substance use disorders (alcohol, nicotine) following deployment-related stressful experiences? Main results: Regarding these research questions, the following main results were observed: (1) Deployed and never deployed do not differ considerably regarding the prevalence of substance use and substance use disorders. (2) There was evidence for both deployment-related increases and decreases in alcohol use in specific subgroups. Compared to soldiers with a stable consumption, soldiers with increased alcohol use were characterized by lower ranks, less acceptance, less social support, more sleeping problems after deployment and more deployment-related negative cognitions. Soldiers with deployment-related decreases in alcohol use were characterized by fewer posttraumatic stress disorders symptoms prior deployment and less childhood emotional neglect. (3) Posttraumatic stress disorder symptoms were related to the risk for substance use disorders. These associations were partially attributable to other comorbid mental disorders. However, several posttraumatic stress disorder symptoms were related to substance use disorders above the contribution of comorbidity. (4) Specific constellations of prior mood and anxiety disorders and high degrees of certain deploymentrelated stressful experiences predicted the onset of alcohol use disorders. Conclusions: Based on these findings it can be concluded that German soldiers deployed to Afghanistan do not have an overall elevated risk for substance use and substance use disorders. However, several subgroups with a deployment-related increase in substance use and substance use disorders could be identified for specific substances. These subgroups include soldiers with low ranks, low social support and other mental disorders, of which several posttraumatic stress disorder symptoms might be particularly relevant. In addition, soldiers who experience mood and anxiety disorders prior to deployment as well as high degrees of specific deployment-related stressful experiences might be at higher risk for the onset of alcohol use disorders. It is also noteworthy that some soldiers show a deployment-related decrease in alcohol consumption. These findings might contribute to an improved identification of high-risk groups and suggest targets for possible interventions and preventive efforts. Because of some limitations, mainly regarding crosssectional designs and limited statistical power, some observed associations have to be interpreted with caution. Further prospective studies in high-risk populations or larger samples are necessary to replicate and extend the suggested findings. Moreover, the generalizability of findings to non-military samples and other types of stressful experiences should be investigated. These investigations might help to further reduce the prevalence of excessive substance use and substance use disorders. / Hintergrund: Das Risiko für den Konsum psychotroper Substanzen (Alkohol, Nikotin, illegale Drogen)und das Auftreten von Substanzstörungen (Missbrauch, Abhängigkeit) im Zusammenhang mit Belastungen in militärischen Einsätzen ist angesichts der Zunahme militärischer Einsätze sowie der hohen individuellen und sozialen Kosten von Substanzstörungen ein Forschungsthema von hoher Relevanz. Wichtige Fragen sind dabei: Stehen Auslandseinsätze generell im Zusammenhang mit problematischen Konsummustern und Substanzstörungen? Gibt es bestimmte Risikogruppen für Anstiege im Substanzkonsum und das Auftreten von Substanzstörungen? Welche Rolle spielen andere psychische Störungen, wie z.B. die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), für das Auftreten einer Substanzstörung? Diese Dissertationsschrift behandelt verschiedene Aspekte dieser Fragestellungen auf der Grundlage eines Forschungsprogramms zur psychischen Gesundheit bei in Afghanistan eingesetzten deutschen Soldaten. Das Programm umfasste eine querschnittliche und eine prospektiv-longitudinale Studie. In der Querschnittstudie wurde eine randomisierte, stratifizierte Stichprobe von 1483 Soldaten zwölf Monate nach Rückkehr aus einem Einsatz in Afghanistan untersucht. Als Kontrollgruppe wurden zudem 889 Soldaten untersucht, welche niemals im Einsatz waren. In der prospektiv-longitudinalen Studie wurde eine weitere Stichprobe von 358 männlichen Soldaten unmittelbar vor und zwölf Monate nach Einsatzrückkehr aus Afghanistan untersucht. Information zu Substanzkonsum und Substanzstörungen nach DSM-IV wurden mittels standardisierter diagnostischer Interviews erfasst. Einsatzbezogene belastende Ereignisse und andere relevante Variablen wurden mit zusätzlichen Skalen und Fragebögen erhoben. Auf Basis dieses Studienprogramms wurden unter anderem die folgenden Fragestellungen bearbeitet: (1) Unterscheiden sich Soldaten mit und ohne Auslandseinsatz hinsichtlich der Prävalenz von kritischen Konsummustern (Alkohol, Nikotin, illegale Drogen) und Substanzstörungen (Alkohol, Nikotin)? (2) Durch welche Merkmale sind Soldaten mit einsatzbezogenen Veränderungen im Alkoholkonsum gekennzeichnet? (3) Sind Symptome der PTBS mit dem Risiko für Substanzstörungen (Alkohol, Nikotin) assoziiert? (4) Haben Soldaten mit bereits vor dem Einsatz bestehenden Angst- und affektiven Störungen ein höheres Risiko für das Auftreten einer Substanzstörung (Alkohol, Nikotin) nach belastenden Einsatzereignissen? Hauptergebnisse: In Bezug auf diese Fragestellungen ergaben sich folgende Ergebnisse: (1) Soldaten mit und ohne Auslandseinsatz unterschieden sich kaum hinsichtlich der Prävalenz von Substanzkonsum und Substanzstörungen. (2) Allerdings ergaben sich Hinweise auf Zu-, wie auch Abnahmeeffekte im Alkoholkonsum in unterschiedlichen Subgruppen. Soldaten mit einem Anstieg im Alkoholkonsum waren im Vergleich zu Soldaten mit stabilem Konsum durch einen niedrigeren Dienstgrad, ein geringeres Ausmaß an Akzeptanz, weniger soziale Unterstützung, mehr Schlafprobleme nach Einsatzrückkehr sowie ein höheres Ausmaß an negativen einsatzbezogenen Bewertungen gekennzeichnet. Bei Soldaten mit einer einsatzbezogenen Reduktion im Alkoholkonsum fanden sich weniger PTBS-Symptome vor dem Einsatz sowie ein geringeres Ausmaß an emotionaler Vernachlässigung in der Kindheit. (3) Es gab Zusammenhänge zwischen PTBS-Symptomen und Substanzstörungen, die jedoch teilweise durch andere komorbide psychische Störungen erklärt werden konnten. Allerdings blieben einige PTBS-Symptome über andere komorbide Störungen hinaus mit Substanzstörungen assoziiert. (4) Bestimmte Konstellationen von bereits vor dem Einsatz bestehenden Angst- und affektiven Störungen sagten bei hohem Ausmaß an einigen einsatzbezogenen Belastungen das Auftreten einer Störung durch Alkoholkonsum vorher. Schlussfolgerungen: Auf Grundlage dieser Befunde lässt sich schlussfolgern, dass in Afghanistan eingesetzte Bundeswehrsoldaten kein generell erhöhtes Risiko für kritische Konsummuster und das Auftreten von Substanzstörungen aufweisen. Allerdings konnten Subgruppen identifiziert werden, die in Bezug auf bestimmte Substanzen ein erhöhtes Risiko für einen erheblichen Anstieg im Substanzkosum oder das Auftreten einer Substanzstörung haben. Dazu gehören unter anderem Soldaten mit niedrigen Dienstgrad, geringer sozialer Unterstützung und anderen psychischen Störungen, wobei bestimmte Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung von besonderer Relevanz sein könnten. Zudem scheint das Risiko für Störungen durch Alkoholkonsum bei Soldaten erhöht, bei denen bereits vor dem Einsatz Angst- und affektive Störungen auftraten und die gleichzeitig ein hohes Ausmaß an bestimmten Einsatzbelastungen erleben. Bemerkenswert ist aber auch, dass einige Soldaten nach dem Einsatz eine erhebliche Reduktion des Alkoholkonsums aufweisen. Die Befunde könnten zu einer verbesserten Identifikation von Risikogruppen beitragen und Ansatzpunkte für mögliche Interventionen und präventive Maßnahmen liefern. Aufgrund einiger Limitationen, die vor allem querschnittliche Designs und eine eingeschränkte statistische Power betreffen, sollten einige der beobachteten Zusammenhänge vorsichtig interpretiert werden. Weitere prospektive Untersuchungen an größeren Stichproben sowie Hochrisikokohorten sind nötig, um die Befunde zu replizieren und zu erweitern. Weiter sollte die Übertragbarkeit der Befunde auf nichtmilitärische Stichproben unter Einbezug anderer Arten von belastenden Ereignissen untersucht werden. Diese Untersuchungen könnten langfristig zur Senkung von problematischen Substanzkonsum und Substanzstörungen beitragen.

Hintergrund: Die Psychotherapierichtlinien ermöglichen erst seit 2011 unter bestimmten Bedingungen eine ambulante psychotherapeutische Behandlung bei Substanzstörungen. Empirische Ergebnisse zu diagnostischen Charakteristika der auf dieser Grundlage behandelten Patienten und zu Erfolgsraten fehlen weitgehend. Methoden: Wir untersuchten N = 59 konsekutive Patienten einer Spezialambulanz, von denen n = 34 eine Behandlung begannen (Intent-to-Treat(ITT)-Stichprobe) und n = 28 sie abschlossen (Completer), mit standardisierten diagnostischen Interviews und ermittelten die Erfolgsraten nach ambulanter Kognitiver Verhaltenstherapie (Einzeltherapie) auf der Basis von Symptomskalen (Brief Symptom Inventory (BSI); Beck Depression Inventory (BDI)) sowie Patienten- und Therapeuten-Ratings, einschließlich einer klinischen Beurteilung der Abstinenz. Ergebnisse: 40% aller anfragenden Patienten nahmen keine Psychotherapie auf. Bei den behandelten Patienten kam es zu signifikanten Veränderungen (ITTAnalysen: d = 0,8 (BSI) bis d = 1,2 (BDI)). Mehr als zwei Drittel der Patienten erreichten eine klinisch relevante Verbesserung der Symptomatik gemäß Patienten- oder Therapeutenbeurteilungen (zwischen 68 und 76%, ITTStichprobe). Alle Completer mit Abhängigkeitssyndrom (n = 11) sowie 86% der diesbezüglichen ITT-Stichprobe erreichten zumindest unter der Behandlung eine Abstinenz. Schlussfolgerungen: Die Erfolgsraten bei Patienten, die die Therapie abschließen, sind gut. Sie sprechen für den Nutzen des ambulanten Settings. / Effectiveness of Outpatient Cognitive-Behavioral Therapy for Substance Use Disorders – Evaluation of a Specialized Outpatient Clinic Background/Aim: Given a number of conditions, the revision of the German psychotherapy guidelines in 2011 facilitates treating substance use disorders in outpatient psychotherapy. Empirical results on the diagnostic characteristics of the patients treated within this setting and about the effectiveness of the treatment are lacking. Material and Methods: We examined N = 59 consecutive patients, diagnosed with standardized diagnostic interviews, of a specialized outpatient clinic for cognitivebehavioral therapy. Of these, n = 34 started the treatment (intent-to-treat (ITT) sample) and n = 28 completed it. The outcome (including clinical judgement of abstinence) was assessed with established symptom scales (Brief Symptom Inventory (BSI), Beck Depression Inventory (BDI)) as well as therapist and patient ratings. Results: About 40% of the patients who contacted the clinic did not start the therapy. In therapy completers, clinically relevant improvement was reached. Based on ITT analyses, effect sizes ranged from d = 0.8 (BSI) to d = 1.2 (BDI). Based on therapist and patient ratings, the percentage of successful therapies was high (between 68 and 76%, ITT analyses). All therapy completers diagnosed with a dependence syndrome reached abstinence at least temporarily. Conclusion: Effectiveness rates are high in completers. These results show that treatment can be efficient in an outpatient setting.

Background: Given the increasing number of military deployments in modern forces and the high individual and social costs of substance use disorders, the risk of substance use (alcohol, nicotine, illegal drugs) and substance use disorders (abuse, dependence) associated with deployment and deployment-related stressful experiences is an important area of research. Main questions in this area are: Are deployment and deployment-related stressful experiences associated with problematic substance use patterns and substance use disorders? Are there high-risk groups for deploymentrelated increases in substance use and the occurrence of substance use disorders? Do other mental disorders such as posttraumatic stress disorder play a role for the risk of substance use disorders? This dissertation thesis aims to contribute to these questions. The thesis is based on a research program in German military personnel deployed to Afghanistan. The program includes a crosssectional and a prospective-longitudinal study component. In the cross-sectional component, a random, stratified sample of 1483 was assessed twelve months after return from deployment. As a control group, 889 never deployed soldiers were also assessed. In the prospective-longitudinal component, another sample of 358 male soldiers was assessed directly before and twelve months following deployment. Information about substance use and substance use disorders was obtained using a standardized diagnostic interview. Deployment-related stressful experiences and other relevant variables were assessed with additional scales and questionnaires. Based on this study program, the following research questions were addressed: (1) Do deployed and never deployed soldiers differ regarding the prevalence of problematic substance use patterns (alcohol, nicotine, illegal drugs) and substance use disorders (alcohol, nicotine)? (2) How are soldiers with deployment-related changes in alcohol use characterized? (3) Are posttraumatic stress disorder symptoms related to the risk for substance use disorders (alcohol, nicotine)? (4) Are soldiers with prior mood and anxiety disorders at higher risk for the onset of substance use disorders (alcohol, nicotine) following deployment-related stressful experiences? Main results: Regarding these research questions, the following main results were observed: (1) Deployed and never deployed do not differ considerably regarding the prevalence of substance use and substance use disorders. (2) There was evidence for both deployment-related increases and decreases in alcohol use in specific subgroups. Compared to soldiers with a stable consumption, soldiers with increased alcohol use were characterized by lower ranks, less acceptance, less social support, more sleeping problems after deployment and more deployment-related negative cognitions. Soldiers with deployment-related decreases in alcohol use were characterized by fewer posttraumatic stress disorders symptoms prior deployment and less childhood emotional neglect. (3) Posttraumatic stress disorder symptoms were related to the risk for substance use disorders. These associations were partially attributable to other comorbid mental disorders. However, several posttraumatic stress disorder symptoms were related to substance use disorders above the contribution of comorbidity. (4) Specific constellations of prior mood and anxiety disorders and high degrees of certain deploymentrelated stressful experiences predicted the onset of alcohol use disorders. Conclusions: Based on these findings it can be concluded that German soldiers deployed to Afghanistan do not have an overall elevated risk for substance use and substance use disorders. However, several subgroups with a deployment-related increase in substance use and substance use disorders could be identified for specific substances. These subgroups include soldiers with low ranks, low social support and other mental disorders, of which several posttraumatic stress disorder symptoms might be particularly relevant. In addition, soldiers who experience mood and anxiety disorders prior to deployment as well as high degrees of specific deployment-related stressful experiences might be at higher risk for the onset of alcohol use disorders. It is also noteworthy that some soldiers show a deployment-related decrease in alcohol consumption. These findings might contribute to an improved identification of high-risk groups and suggest targets for possible interventions and preventive efforts. Because of some limitations, mainly regarding crosssectional designs and limited statistical power, some observed associations have to be interpreted with caution. Further prospective studies in high-risk populations or larger samples are necessary to replicate and extend the suggested findings. Moreover, the generalizability of findings to non-military samples and other types of stressful experiences should be investigated. These investigations might help to further reduce the prevalence of excessive substance use and substance use disorders.:Content Zusammenfassung 10 Summary 13 0 Preface 15 1 General introduction 16 1.1 Substance use and substance use disorders 16 1.2 Stressful experiences 23 1.3 Stressful experiences and substance use in deployed military personnel 28 2 Aims 34 3 Methods 36 3.1 Design 36 3.2 Sampling 37 3.3 Study instruments 38 4 Substance use and substance use disorders in recently deployed and never deployed soldiers 40 4.1 Abstract 40 4.2 Introduction 41 4.3 Methods 43 4.4 Results 47 4.5 Discussion 52 5 Predictors of changes in daily alcohol consumption in the aftermath of military deployment 57 5.1 Abstract 57 5.2 Introduction 58 5.3 Methods 60 5.4 Results 64 5.5 Discussion 68 6 Associations between lifetime PTSD symptoms and current substance use disorders using a five-factor model of PTSD 73 6.1 Abstract 73 6.2 Introduction 74 6.3 Methods 78 6.4 Results 80 6.5 Discussion 85 7 Stress exposure and the risk for the onset of alcohol use disorders and nicotine dependence: The role of prior internalizing disorders 89 7.1 Abstract 89 7.2 Introduction 90 7.3 Methods 92 7.4 Results 96 7.5 Discussion 103 7.6 Conclusions 105 8 General discussion 106 8.1 Summary of main findings 106 8.2 Discussion of main findings 109 8.3 Critical discussion of methodology 117 8.4 Practical implications 120 8.5 Directions for future research 122 9 Conclusion 125 10 References 126 11 Appendix 157 / Hintergrund: Das Risiko für den Konsum psychotroper Substanzen (Alkohol, Nikotin, illegale Drogen)und das Auftreten von Substanzstörungen (Missbrauch, Abhängigkeit) im Zusammenhang mit Belastungen in militärischen Einsätzen ist angesichts der Zunahme militärischer Einsätze sowie der hohen individuellen und sozialen Kosten von Substanzstörungen ein Forschungsthema von hoher Relevanz. Wichtige Fragen sind dabei: Stehen Auslandseinsätze generell im Zusammenhang mit problematischen Konsummustern und Substanzstörungen? Gibt es bestimmte Risikogruppen für Anstiege im Substanzkonsum und das Auftreten von Substanzstörungen? Welche Rolle spielen andere psychische Störungen, wie z.B. die posttraumatische Belastungsstörung (PTBS), für das Auftreten einer Substanzstörung? Diese Dissertationsschrift behandelt verschiedene Aspekte dieser Fragestellungen auf der Grundlage eines Forschungsprogramms zur psychischen Gesundheit bei in Afghanistan eingesetzten deutschen Soldaten. Das Programm umfasste eine querschnittliche und eine prospektiv-longitudinale Studie. In der Querschnittstudie wurde eine randomisierte, stratifizierte Stichprobe von 1483 Soldaten zwölf Monate nach Rückkehr aus einem Einsatz in Afghanistan untersucht. Als Kontrollgruppe wurden zudem 889 Soldaten untersucht, welche niemals im Einsatz waren. In der prospektiv-longitudinalen Studie wurde eine weitere Stichprobe von 358 männlichen Soldaten unmittelbar vor und zwölf Monate nach Einsatzrückkehr aus Afghanistan untersucht. Information zu Substanzkonsum und Substanzstörungen nach DSM-IV wurden mittels standardisierter diagnostischer Interviews erfasst. Einsatzbezogene belastende Ereignisse und andere relevante Variablen wurden mit zusätzlichen Skalen und Fragebögen erhoben. Auf Basis dieses Studienprogramms wurden unter anderem die folgenden Fragestellungen bearbeitet: (1) Unterscheiden sich Soldaten mit und ohne Auslandseinsatz hinsichtlich der Prävalenz von kritischen Konsummustern (Alkohol, Nikotin, illegale Drogen) und Substanzstörungen (Alkohol, Nikotin)? (2) Durch welche Merkmale sind Soldaten mit einsatzbezogenen Veränderungen im Alkoholkonsum gekennzeichnet? (3) Sind Symptome der PTBS mit dem Risiko für Substanzstörungen (Alkohol, Nikotin) assoziiert? (4) Haben Soldaten mit bereits vor dem Einsatz bestehenden Angst- und affektiven Störungen ein höheres Risiko für das Auftreten einer Substanzstörung (Alkohol, Nikotin) nach belastenden Einsatzereignissen? Hauptergebnisse: In Bezug auf diese Fragestellungen ergaben sich folgende Ergebnisse: (1) Soldaten mit und ohne Auslandseinsatz unterschieden sich kaum hinsichtlich der Prävalenz von Substanzkonsum und Substanzstörungen. (2) Allerdings ergaben sich Hinweise auf Zu-, wie auch Abnahmeeffekte im Alkoholkonsum in unterschiedlichen Subgruppen. Soldaten mit einem Anstieg im Alkoholkonsum waren im Vergleich zu Soldaten mit stabilem Konsum durch einen niedrigeren Dienstgrad, ein geringeres Ausmaß an Akzeptanz, weniger soziale Unterstützung, mehr Schlafprobleme nach Einsatzrückkehr sowie ein höheres Ausmaß an negativen einsatzbezogenen Bewertungen gekennzeichnet. Bei Soldaten mit einer einsatzbezogenen Reduktion im Alkoholkonsum fanden sich weniger PTBS-Symptome vor dem Einsatz sowie ein geringeres Ausmaß an emotionaler Vernachlässigung in der Kindheit. (3) Es gab Zusammenhänge zwischen PTBS-Symptomen und Substanzstörungen, die jedoch teilweise durch andere komorbide psychische Störungen erklärt werden konnten. Allerdings blieben einige PTBS-Symptome über andere komorbide Störungen hinaus mit Substanzstörungen assoziiert. (4) Bestimmte Konstellationen von bereits vor dem Einsatz bestehenden Angst- und affektiven Störungen sagten bei hohem Ausmaß an einigen einsatzbezogenen Belastungen das Auftreten einer Störung durch Alkoholkonsum vorher. Schlussfolgerungen: Auf Grundlage dieser Befunde lässt sich schlussfolgern, dass in Afghanistan eingesetzte Bundeswehrsoldaten kein generell erhöhtes Risiko für kritische Konsummuster und das Auftreten von Substanzstörungen aufweisen. Allerdings konnten Subgruppen identifiziert werden, die in Bezug auf bestimmte Substanzen ein erhöhtes Risiko für einen erheblichen Anstieg im Substanzkosum oder das Auftreten einer Substanzstörung haben. Dazu gehören unter anderem Soldaten mit niedrigen Dienstgrad, geringer sozialer Unterstützung und anderen psychischen Störungen, wobei bestimmte Symptome der posttraumatischen Belastungsstörung von besonderer Relevanz sein könnten. Zudem scheint das Risiko für Störungen durch Alkoholkonsum bei Soldaten erhöht, bei denen bereits vor dem Einsatz Angst- und affektive Störungen auftraten und die gleichzeitig ein hohes Ausmaß an bestimmten Einsatzbelastungen erleben. Bemerkenswert ist aber auch, dass einige Soldaten nach dem Einsatz eine erhebliche Reduktion des Alkoholkonsums aufweisen. Die Befunde könnten zu einer verbesserten Identifikation von Risikogruppen beitragen und Ansatzpunkte für mögliche Interventionen und präventive Maßnahmen liefern. Aufgrund einiger Limitationen, die vor allem querschnittliche Designs und eine eingeschränkte statistische Power betreffen, sollten einige der beobachteten Zusammenhänge vorsichtig interpretiert werden. Weitere prospektive Untersuchungen an größeren Stichproben sowie Hochrisikokohorten sind nötig, um die Befunde zu replizieren und zu erweitern. Weiter sollte die Übertragbarkeit der Befunde auf nichtmilitärische Stichproben unter Einbezug anderer Arten von belastenden Ereignissen untersucht werden. Diese Untersuchungen könnten langfristig zur Senkung von problematischen Substanzkonsum und Substanzstörungen beitragen.:Content Zusammenfassung 10 Summary 13 0 Preface 15 1 General introduction 16 1.1 Substance use and substance use disorders 16 1.2 Stressful experiences 23 1.3 Stressful experiences and substance use in deployed military personnel 28 2 Aims 34 3 Methods 36 3.1 Design 36 3.2 Sampling 37 3.3 Study instruments 38 4 Substance use and substance use disorders in recently deployed and never deployed soldiers 40 4.1 Abstract 40 4.2 Introduction 41 4.3 Methods 43 4.4 Results 47 4.5 Discussion 52 5 Predictors of changes in daily alcohol consumption in the aftermath of military deployment 57 5.1 Abstract 57 5.2 Introduction 58 5.3 Methods 60 5.4 Results 64 5.5 Discussion 68 6 Associations between lifetime PTSD symptoms and current substance use disorders using a five-factor model of PTSD 73 6.1 Abstract 73 6.2 Introduction 74 6.3 Methods 78 6.4 Results 80 6.5 Discussion 85 7 Stress exposure and the risk for the onset of alcohol use disorders and nicotine dependence: The role of prior internalizing disorders 89 7.1 Abstract 89 7.2 Introduction 90 7.3 Methods 92 7.4 Results 96 7.5 Discussion 103 7.6 Conclusions 105 8 General discussion 106 8.1 Summary of main findings 106 8.2 Discussion of main findings 109 8.3 Critical discussion of methodology 117 8.4 Practical implications 120 8.5 Directions for future research 122 9 Conclusion 125 10 References 126 11 Appendix 157

Hintergrund und Fragestellung: Weiter steigende Raten des Konsums psychotroper Substanzen und klinisch bedeutsamer Substanzstörungen vor allem bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen, veränderte Gebrauchs- und Problemkonstellationen der Konsumentengruppen und die Einführung neuer Therapien und Versorgungsmodelle (Prävention, Frühintervention, Therapie und Rehabilitation) erfordern insbesondere angesichts der begrenzten Finanz- und Versorgungsressourcen neue Bedarfs- und Allokationsmodelle. Diese sollen praxisnah und effizient zu entscheiden helfen wann, bei welchen Rahmenbedingungen, welche Interventionsart und -strategie die individuell erfolgversprechendste ist. Diese Fragen werden in einem Forschungsprojekt des Suchtforschungsverbundes ASAT bearbeitet, das in einer umschriebenen Region mittels schrittweiser, epidemiologisch basierter Bedarfsund Bedürfnisanalysen die Ableitung und Priorisierung von institutionellen und therapeutischen Zuordnungsstrategien untersucht. Methodik: Basierend auf einem prospektiv-epidemiologischen Design wurden (1) bei einer repräsentativen regionalen Bevölkerungsstichprobe (EDSP-Studie) Inzidenzmuster, Spontanverlauf, Risikofaktoren und Konsequenzen des Substanzgebrauchs, -missbrauchs und der -abhängigkeit sowie Inanspruchnahmeverhalten, gedeckter und ungedeckter Bedarf beurteilt. (2) Ergänzt wird diese Erhebung durch eine Gesamterfassung und Evaluation des regionalen Suchthilfesystems. (3) Über statistische Analysen von Verläufen und Suchthilfeangeboten in der Region sollen "natürliche" Allokationsprozesse dargestellt und "outcome"-orientiert bewertet werden. (4) Anhand der dabei sichtbaren Mängel und Defizite können dann zusammen mit den Einrichtungen verbesserte Allokationsrichtlinien für einzelne sowie Gruppen von Patienten abgeleitet werden. Die Ergebnisse sollen in das regionale Suchhilfesystem übertragen werden. Ergebnisse und Diskussion: Erste Ergebnisse des Projekts bestätigen die Möglichkeit, Risikogruppen über spezifische Verlaufsanalysen zu identifizieren (z.B. regelmäßige Cannabiskonsumenten, Mehrfachkonsumenten, mehr weibliche Konsumenten mit einem höherem Abhängigkeitsrisiko). Die Inanspruchnahmemuster deuten in Teilbereichen (Frühintervention) auf ein hohes Ausmaß ungedeckten Bedarfs hin und scheinen neue Allokationsentwürfe zu erfordern. Den Einrichtungsträgern und regional Verantwortlichen der Suchthilfe können nach Auswertung weiterer Daten umfassende Bedarfsabschätzungen und verschiedene alternative Allokationsmodelle basierend auf der Perspektive von KlientInnen/ PatientInnen bereitgestellt werden. / Background and Aims: Increasing rates of substance use and substance use disorders especially in adolescents and young adults, changing patterns of use and associated problems and the introduction of new therapies and programs of care (prevention, early intervention, therapy, rehabilitation) require new need and allocation models especially because of restricted financial and care resources. These models should provide a rational basis for the improvement of allocation processes as well as setting priorities in the provision and restructuring of community and patientoriented interventions. In the present paper, we will present a project of the ASAT research network program which aims at a multi-staged, integrated epidemiology-based need and program evaluation in an area to determine institutional and therapeutical allocation processes. Methods: Based on a prospective epidemiological design, (1) prevalence and incidence, risk factors and course of substance use, abuse and dependence are investigated in a representative sample of the community-based EDSP study. Additionally, helpseeking behaviors, met and unmet need are assessed. (2) The investigation is supplemented by a survey of all substance use services in the area. (3) Course of substance use and service provision of substance use services in the area will be analyzed and reviewed to identify natural allocation processes and to determine the outcome. (4) With the knowledge of deficits and unmet need, improved allocation guidelines for specific groups of clients and patients will be developed. The results will be transferred into the regional health care system. Results and discussion: First results show that the identification of new risk groups with the help of course typologies is possible. The patterns of help-seeking point to a high rate of unmet need, especially with regard to the targeted early intervention, and a need of alternative allocation models. After the assessment and the overall data analyses, need evaluations and several alternative allocation models based on the clients'/patients' perspective will be provided.