Histórico: Apesar dos avanços obtidos nos últimos anos, as complicações brônquicas continuam tendo um impacto na sobrevida dos pacientes transplantados de pulmão. O objetivo deste trabalho, já aceito para publicação no European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, é detectar os fatores que se correlacionam com complicações brônquicas e aferir os resultados conseguidos no manejo dessas intercorrências. Métodos: Foram revisados retrospectivamente 90 pacientes submetidos a transplante de pulmão com doadores cadavéricos, na nossa instituição entre Janeiro de 2004 e Fevereiro de 2009. Dados relacionados com os receptores e doadores e os elementos do intra e do pós-operatório foram coletados para análise. Resultados: De um grupo de 90 pacientes, foram identificadas complicações brônquicas em 17 (17,5%). As complicações observadas foram as seguintes: 10 estenoses brônquicas, cinco broncomaláceas e duas deiscências. Dez pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico aberto para reconstrução brônquica e sete foram tratados com broncoscopia intervencionista ou observação. A análise estatística univariada identificou como significativas as seguintes variáveis: %FEV1 pré-operatório (p=0,016), sangramento intra-operatório > 500 ml (p=0,003), balanço hídrico pós-operatório imediato (p=0,037), horas de dependência de drogas vasopressoras (p=0,041) e dias de internação hospitalar pós-operatória (p=0,042). Na análise multivariada, somente o FEV1% aumentado (p=0.04), sangramento intra-operatório > 500 ml (p<0,003) e a extensão da internação (p=0.034) persistiram estatisticamente significativos. Conclusões: Hemorragia intra-operatória pode ser correlacionada com complicações brônquicas pós-transplante de pulmão. Como esta variável está potencialmente sob o controle do cirurgião, todo o cuidado seria tomado para torná-la menos expressiva quanto possível. / History: Despite the advances of the last years, bronchial complications keep having an impact in lung transplant patients survival. The aim of this trial, already accepted for publication in The European Journal of Cardiothoracic Surgery, is to detect factors correlated to the bronchial complications and to confirm the results obtained in managing these occurrences. Method: Ninety patients, submitted to lung transplantation with deceased donor, in our Institution between January/2004 and February/2009, were retrospectively reviewed. Data related to the receptors and donors, and from the trans and postoperative period were collected for analysis. Results: In a group of 90 patients, bronchial complications were found in 17 (17.5). The complications observed were as follow: 10 bronchial stenosis, 5 bronchomalacia and 2 deiscences. Ten patients were submitted to open surgery procedure for bronchial reconstruction and 7 were treated with interventionist bronchoscopy or observation. The univariated analysis found with statistic significance the following variables: Preoperative %FEV1 (p=0.016), transoperative bleeding > 500 ml (p=0.003), immediate postoperative hydric balance (p=0.037), hours in dependence of vasopressive drugs, (p=0.041) and postoperative days to hospital discharge (p=0.042). In the multivariate analysis, only the increased %FEV1 (p=0.04), transoperative bleeding > 500 ml (p<0.03) and the number of hospital days (p=0.034) continued with statistic significance. Conclusion: Transoperative bleeding may be related to bronchial complications after lung transplant. As the variable potentially under the surgeon control, all care would be taken to have it as less expressive as possible.

No presente estudo, procurou-se investigar a aplicação terapêutica potencial de AdhIL-10 em um modelo de transplante em grandes animais, buscando-se avaliar a quantidade necessária de hIL-10 transferida aos pulmões para se ter uma resposta eficiente mensurável e clinicamente relevante. Mostrou-se, inicialmente, que a transfecção de 4x1010 pfu/ml de Ad5E1RSVhIL-10 em pulmão esquerdo logrou alcançar tal objetivo(p<0.001). Numa segunda etapa, 2 estudos foram desenvolvidos. Estudo A - 15 animais foram alocados aleatoriamente em 3 grupos: 1- diluente (CONTROLE, n=5), 2- vetor vazio (VV, n=5), e 3- Ad5E1RSVhIL-10 (AdhIL-10, n=5). A AdhIL-10 (4x1010 pfu/ml) foi administrada ao doador por via endobrônquica, usando-se um broncoscópio flexível, e os animais foram ventilados por 12h antes da retirada dos pulmões. Os pulmões foram então armazenados por 18h antes de serem transplantados, e os parâmetros fisiológicos foram seguidos por 2h depois da reperfusão. Estudo B - também foram alocados randomicamente 7 animais em 2 grupos: diluente (CONTROLE, n=3), e Ad5E1RSVhIL-10 (AdhIL-10, n=4). A administração foi realizada do mesmo modo descrito previamente, os animais foram mantidos acordados e com ventilação espontânea durante 24 horas antes da retirada do órgão. Os pulmões foram a seguir armazenados durante 24 horas então serem transplantados, e avaliados por 2h após a reperfusão. Todas a citocinas foram medidas por ELISA no tecido pulmonar transplantado ao término do tempo de isquemia fria, do tempo de isquemia morna, e depois de 1h e 2h de reperfusão. Os animais doadores toleraram a entrega de gene IL-10 humano via endobrônquica sem incidentes, permanecendo hemodinamicamene estáveis ao longo do período de observação. PaO2 e PaCO2 dos doadores não foram significativamente diferentes entre grupos na hora de retirada do órgão. Depois de 2h de reperfusão, entretanto, o pulmão transplantado mostrou oxigenação arterial sistêmica melhorada em ambos os estudos: 511±71 mmHg em AdhIL-10 versus 256±182 e 423±173 mmHg em VV e CONTROLE, respectivamente (p <0.05 AdhIL-10 versus controle). Além disso, o pico de pressão nas vias aéreas mostrou-se mais baixo (25±0.8 cmH2O em AdhIL-10 contra 30.4±1.6 e 37.3±3.1 cmH2O em VV e CONTROLE, respectivamente), e a relação de peso úmido-seco foi melhorada no grupo AdhIL-10 (6.1±0.6 mg contra 7.5±0.8 e 6.3±0.8 mg em VV e CONTROLE, respectivamente). A expressão de IL-10 humana (hIL-10) foi 35.2±13.4 e 100.1±7.7 pg/mg de proteína 12h e 24h após a transfecção, respectivamente. A expressão gênica de hIL-10 no tecido pulmonar transplantado depois de 2 horas de reperfusão foi 12.4±13.8 pg/mg de proteína no grupo AdhIL-10 (versus 0 e 0 pg/mg de proteína no grupos VV e CONTROLE; p <0.05). No estudo B ocorreram os mesmos achados, considerando-se PaO2: O grupo AdhIL-10 manteve uma oxigenação sangüínea (396±166 mmHg) contra uma baixa oxigenação arterial no grupo de controle (104±38 mmHg); p <0.05). A razão de peso úmido-seco (6.1±0.4 contra 10.1±0.8 mg) e o pico de pressão nas vias aéreas (24.5±4.9 contra 32.1±8.4 cmH2O) mostraram-se ambos significativamente mais baixos no grupo AdhIL-10 (p<0.05). A IL-8 porcina permaneceu estável nos grupos VV (92.41±37.1 e 102.8±130.5 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente) e CONTROLE (106.6±37.5 e 95.6±49.9 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente); porém, tendeu a diminuir no grupo AdhIL-10 depois da reperfusão (94.9±28.7 e 79.5±38.9 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente). A IL-6 porcina demontrou uma tendênciaa redução no estudo A, porém sem significado estatístico VV (0.17±0.2 e 129.5±41.4 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente) e CONTROLE (zero e 75.6±49.1 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente); porém, tendeu a diminuir no grupo AdhIL-10 depois da reperfusão (zero e 60.4±51 pg/mg de proteína antes e depois de 2h da reperfusão, respectivamente). No estudo B, a sIL-8 demonstrou uma redução estatisticamente significativa após 2 horas de reperfusão no tecido pulmonar (p<0.02). 171.7±92 pg/mg de proteína no grupo CONTROLE e 56.2±23.5 pg/mg de proteína no grupo AdhIL- 10.Da mesma forma, demonstrou-se uma redução dos níveis de sIL-6 no estudo B 2 horas após a reperfusão pulmonar, tanto no tecido pulmonar (p<0.03), quanto no plasma do receptor( p<0.002). / In the present study, it was tried to investigate the potential therapeutic application of AdhIL-10 in a transplant model in large animals, in order to evaluate the necessary amount of hIL-10 transferred to the lungs to have a measurable and clinically relevant gene transfection. We proved that 4x1010 pfu/ml of Ad5E1RSVhIL-10 into left lung reached this goal (p<0.001).Secondly, we runned 2 studies: study A -15 animals were randomly allocated into 3 groups: 1: diluent (CONTROL, n=5), 2: empty vector (EV, n=5), and 3: Ad5E1RSVhIL-10 (AdhIL-10, n=5). AdhIL-10 (4x1010 pfu/ml) was administered endobronchially via fiberoptic bronchoscope to the donor and animals were ventilated for 12h prior to lung retrieval. The lungs were then stored for 18h prior to transplantation, and followed by 2h of reperfusion. Study B – 7 animals were also randomly allocated into 2 groups: diluent (CONTROL, n=3), and Ad5E1RSVhIL-10 (AdhIL-10, n=4). The administration was done as the same way described previously, but tha animals were kept awake for 24 hours prior to lung retrieval. The lungs were stored for 24 hours prior to transplatation and followed 2h of reperfusion All cytokines were measured by ELISA in transplanted lung tissue at the end of the warm ischemic time, and after 1h and 2h of reperfusion. Donor animals tolerated the endobronchial gene delivery without incident and remained hemodynamically stable throughout the observation period. Donor PaO2 and PaCO2 were not significantly different between groups at the time of retrieval. After 2h of reperfusion, the transplanted lung showed improved oxygenation in both studies (511±71 mmHg in AdhIL-10 group vs. 256±182 and 423±173 mmHg in EV and CONTROL respectively p<0.05 AdhIL-10 versus control). In addition, the peak airway pressure was lower (25±0.8 cmH2O in AdhIL-10 versus 30.4±1.6 and 37.3±3.1 cmH2O in EV and CONTROL, respectively), and the wet-to-dry weight ratio was improved in the AdhIL-10 group (6.1±0.6 mg versus 7.5±0.8 and 6.3±0.4 in EV and CONTROL, respectively). Human IL-10 (hIL-10) expression was 35.2±13.4 and 100.1±7.7 pg/mg protein after 12h and 24h of transfection, respectively. hIL-10 gene expression in transplanted lung tissue after 2 hours of reperfusion was 12.4±13.8 pg/mg protein in the AdhIL-10 group (vs. 0 and 0 pg/mg in EV and CONTROL groups p<0.05).In study B occurred the same findings regarding PaO2: ;the AdhIL-10 group showed a maintaned blood oxygenation (396±166 mmHg) versus a poored oxygenated arterial blood in CONTROL group (104±38, p<0.05). The wet and dry ratio (6.1±0.4 versus 10.1±0.8) and Peak Airway Pressure (24.5±4.9 versus 32.1±8.4) were lower in AdhIL-10 group (p<0.05). Swine IL-8 remained stable in EV (92.41±37.1 and 102.9±130.5 before and after 2h reperfusion, respectively) and CONTROL (106.6±37.5 and 95.6±49.9 before and after 2h reperfusion, respectively), whereas it tended to decrease in AdhIL-10 group after reperfusion (94.9±28.7 and 79.5±38.9 before and after 2h reperfusion, respectively). Porcine IL-6 had showed a tendency for reduction in the study A, even so without statistical meaning EV (0.17±0.2 and 129.5±41.4 pg/mg of protein before and after 2 hours of reperfusion, respectively) and CONTROL (zero and 75.6±49.1 pg/mg of protein before and after 2 hours of reperfusion, respectively). However, it tended to decrease in the AdhIL-10 group after the reperfusion (zero and 60.4±51 protein pg/mg XVI before and after 2 hours of reperfusion, respectively). In the study B, sIL-8 demonstrated a statistically significant reduction after 2 hours of reperfusion in the lung tissue (p <0.02). 171.7±92 pg/mg of protein in the CONTROL group and 56.2±23.5 pg/mg of protein in the AdhIL-10 group.The same findings, a reduction of the levels of sIL-6 was demonstrated in the study B 2 hours after the lung reperfusion, as much in the lung tissue (p <0.03), as in the plasma of the receptor (p <0.002).

Uma das complicações cirúrgicas que mais afeta o resultado do transplante pulmonar é a complicação da anastomose brônquica. Esta pode apresentar-se com um espectro que vai desde a isquemia transitória da anastomose sem outras alterações até a deiscência total com mediastinite e sépsis. Embora a sua ocorrência tenha diminuído nos últimos anos, continua sendo uma das complicações mais frequentes no pós-operatório. Em nosso trabalho, foi analisada a ocorrência de complicações de anastomose brônquica que necessitaram algum tipo de intervenção cirúrgica na população de pacientes transplantados de pulmão durante um período de dez anos (1989-1999). Este grupo representa a quase totalidade dos transplantes pulmonares realizados no Brasil neste período. Pacientes e Métodos: Foram avaliados todos os transplantes de pulmão realizados em um período de 10 anos (1989-1999) no Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, RS, Brasil, para a ocorrência de complicação da anastomose brônquica e possíveis fatores de risco. Resultados: Em um total de 76 pacientes e 81 anastomoses com o risco de complicação, ocorreram 12 complicações (15,79%). Entre os fatores analisados para risco possivelmente associado à complicação, não houve diferença estatisticamente significativa para o tempo de isquemia superior ou inferior a quatro horas (Teste de Fischer com p=1,00), entre um ou mais de um episódio de rejeição (Teste de Fischer com p=0,756), um ou mais de um pulsos de metilprednisolona (p=0,58), a ocorrência de infecção por citomegalovírus ou não ( teste de Fischer com p=0,169), e nem houve maior número de complicações brônquicas nos pacientes que tiveram maior número de episódios de infecção. Houve diferença estatisticamente entre a técnica de anastomose brônquica término-terminal e a telescopagem brônquica, sendo a ocorrência de complicações bem menor no segundo grupo (teste de Fischer com p=0,005), e também ocorreu diferença estatisticamente significativa entre dois períodos de transplante, de 1989 a 1993 e de 1994 a 1999, sendo a ocorrência menor no segundo grupo (teste exato de Fischer com p=0,037). Conclusões: A técnica de telescopagem brônquica apresentou menor número de complicações da anastomose brônquica, e a maior experiência da equipe de transplantes também contribuiu para a redução das complicações da anastomose. / One of the surgical complications that most affects de outcome of a lung transplant is the bronchial anastomosis complication. It could present itself from a spectrum of a simple transitory ischemia of the mucosa of the anastomosis to the total dehiscence, mediastinitis and sepsis. Even though its occurrence has been steadily decreasing, it continues to be one of the most frequent post-operatory complications. It is the purpose of this paper to analyze the occurrence of bronchial anastomotic complications that required surgical intervention in the population of lung transplant patients in a period of 10 years (1989-1999). This group represents almost the total number of patients that were submitted to lung transplants in Brazil in the same period. Patients and Methods: All of the lung transplants that were performed at Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, Brazil, during a 10 year period, were evaluated, in a prospective manner, for the occurrence of bronchial anastomotic complications, and possibly related risk factors. Results: In a total of 76 patients and 81 anastomosis at risk, there were 12 complications (15,79%). As to the possible risk factors for occurrence of complication, there was no statistical difference for an ischemic time greater than four hours or less than four hours (Fischer exact test p= 1,00), between one or more than one episodes of rejection (Fischer exact test with p= 0,756), one or more than one pulses with methylprednisolone (p=0,58), the occurrence of cytomegalovirus infection or not (p=0,169), and there wasn’t any difference in the occurrence of bronchial anastomotic complications in patients that had more than one episode of bacterial pneumonia. There was statistically significant difference between two techniques of bronchial anastomosis: There was a greater occurrence of complications with the end-to-end anastomosis as compared to bronchial telescoping anastomosis (Fischer’s exact test with p=0,005). We also found a statistically significant difference when two periods of the experience were compared: from 1989 to 1993 compared to 1994 to 1999 (Fischer’s exact test with p=0,037). Conclusions: The technique of telescoping anastomosis has less potential bronchial anastomosis complications, and the greater experience of the transplant team is also implicated with less bronchial anastomotic complications.

O transplante pulmonar é uma terapia estabelecida para pacientes com doença pulmonar em estágio final. No entanto, sua principal limitação é o escasso número de doadores associado ao curto tempo de isquemia pulmonar. Numerosos estudos têm sido realizados para otimizar a técnica de preservação pulmonar e melhorar os resultados pós-transplante. Não obstante, no período pós-operatório imediato, os receptores podem apresentar complicações graves como a lesão de isquemia-reperfusão (IR), rejeição aguda e infecção. Isquemia-reperfusão induz a lesão pulmonar aguda sendo a principal causa de morbidade e mortalidade precoce após o transplante pulmonar, podendo levar rapidamente a falência do enxerto primário. Perfluorcarbono líquido (PFC) são substâncias com propriedades únicas físicas e químicas, tais como o recrutamento de alvéolos colapsados, melhora das trocas gasosas, a proteção da arquitetura pulmonar, atividades antiinflamatória e anti-oxidante. Estas características fazem dos PFCs potenciais substâncias que podem proteger os pulmões em diferentes contextos do transplante pulmonar. Usamos perfluorocarbono líquido (PFC) em um modelo experimental de isquemia e reperfusão pulmonar e transplante pulmonar em ratos. Primeiro, estudamos um modelo animal muito bem conhecido de lesão IR utilizando diferentes tempos de isquemia enfocando a apoptose, a fim de verificar qual o ponto de tempo iria apresentar os danos mais graves e potencialmente reversíveis de isquemia. Depois de confirmados 45 minutos como o período de lesões mais proeminentes com a potencial reversibilidade celular, estudamos os efeitos do PFC usando este modelo. O estudo envolveu três grupos: sham, isquemia e reperfusão e isquemia e reperfusão tratados com PFC. Houve um aumento significativo na atividade antioxidante da enzima superóxido dismutase (SOD) e uma redução significativa na expressão d o Fator Nuclear қB (NF-қB), caspase 3 e óxido nitrito sintase induzível (iNOS) no grupo tratado com PFC (p <0,05). Finalmente, usando um modelo de preservação pulmonar para transplante, testamos diferentes doses de PFC (3 e 7 ml/kg) durante períodos 2 específicos de isquemia pulmonar fria em comparação a um grupo controle de preservação pulmonar convecional (baixa concentração de potássio e dextran - Perfadex ®) . Os pulmões foram preservados por 3, 6, 12 e 24 horas. Usando uma dose de 7ml/kg de PFC, houve uma redução significativa na atividade 3 capase e expressão NFқB em 12 horas de preservação a frio. Por outro lado, o grupo controle apresentou a maior expressão de capase 3, neste ponto do tempo. Depois, analisou-se os efeitos da PFC em morte celular, resposta inflamatória e estresse oxidativo em enxertos de pulmão transplantado. Utilizamos 12 horas de preservação pulmonar com uma dose de 7 ml/kg de PFC em comparação a um grupo controle de preservação pulmonar no mesmo tempo. Observou-se que o uso de PFC endobrônquico reduziu significativamente a expressão do NF-қB, caspase 3, iNOS e nitrotirosina, bem como a lesão pulmonar histológica. Em conclusão, o uso de PFC endobrônquico como adjuvante à estratégia de preservação atual melhorou tanto a preservação do enxerto e da função pulmonar precoce após o transplante pulmonar, reduzindo os efeitos deletérios da isquemia-reperfusão. / Lung transplantation is an established therapy for patients with end-stage lung disease. However, its major limitation is the scarce number of donors associated to the short lung ischemic time. Numerous studies have been performed to optimize the technique of lung preservation and improve the results post transplantation. Nevertheless, in the early postoperative period, recipients may present with severe complications such as ischemia-reperfusion (IR) injury, acute rejection and infection. Ischemia-reperfusion induced acute lung injury is the major cause of early morbidity and mortality after lung transplantation and may rapidly lead to primary graft failure. Liquid perfluorcarbons (PFCs) are substances with unique physical and chemical properties such as recruitment of collapsed alveoli, improvement of gas exchange, protection of pulmonary architecture, anti-inflammatory and antioxidant activities. These characteristics make PFCs potential substances that may protect the lungs in different settings of lung transplantation. We used liquid perfluorocarbon (PFC) in an experimental model of pulmonary ischemia-reperfusion and lung transplantation in rats. First, we studied a very well-known animal model of IR injury using different ischemic times focusing on apoptosis in order to verify which time point would present the most severe and potentially reversible ischemic damage. After stablished fortyfive minutes as the period of more prominent injury with potential cell reversibility, we studied the effects of PFC using this model. The study involved three groups: sham, ischemia-reperfusion and ischemia-reperfusion treated with 4 PFC. There was a significant increase in antioxidant enzyme superoxide dismutase activity (SOD) and a significant reduction in Nuclear Factor қB (NF- қB), caspase 3 and inducible nitrite oxide synthase (iNOS) expression in PFC treated group (p<0.05). Finally, using a model of lung preservation for transplant, we tested different doses of PFC (3 and 7 ml/kg) during specific times of lung cold ischemia in comparsion to a control group of convetional lung preservation (low potassium dextran - Perfadex®). The lungs were preserved for 3, 6, 12 and 24 hours. Using a dose of 7ml/kg of PFC there was a significant reduction on capase 3 activity and NFқB expression at 12 hours of cold preservation. On the other hand, the control group presented the highest expression of capase 3 at this time point. Afterwards, we analized the effects of PFC on cell death, inflammatory response and oxidative stress on transplanted lung grafts. We used 12-hours preserved lungs with a dose of 7 ml/kg of PFC in comparsion to a control group of current lung preservation at the same time point. We observed that the use of endobronchial PFC significantly reduced the expression of NF-қB, caspase 3, iNOS and nitrotyrosine as well as histological lung injury. In conclusion the use of endobronchial PFC as an adjuvant to the current preservation strategy has improved both graft preservation and the early pulmonary function following lung transplantation, reducing the deleterious effects ischemia reperfusion injury.

Uma das complicações cirúrgicas que mais afeta o resultado do transplante pulmonar é a complicação da anastomose brônquica. Esta pode apresentar-se com um espectro que vai desde a isquemia transitória da anastomose sem outras alterações até a deiscência total com mediastinite e sépsis. Embora a sua ocorrência tenha diminuído nos últimos anos, continua sendo uma das complicações mais frequentes no pós-operatório. Em nosso trabalho, foi analisada a ocorrência de complicações de anastomose brônquica que necessitaram algum tipo de intervenção cirúrgica na população de pacientes transplantados de pulmão durante um período de dez anos (1989-1999). Este grupo representa a quase totalidade dos transplantes pulmonares realizados no Brasil neste período. Pacientes e Métodos: Foram avaliados todos os transplantes de pulmão realizados em um período de 10 anos (1989-1999) no Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, RS, Brasil, para a ocorrência de complicação da anastomose brônquica e possíveis fatores de risco. Resultados: Em um total de 76 pacientes e 81 anastomoses com o risco de complicação, ocorreram 12 complicações (15,79%). Entre os fatores analisados para risco possivelmente associado à complicação, não houve diferença estatisticamente significativa para o tempo de isquemia superior ou inferior a quatro horas (Teste de Fischer com p=1,00), entre um ou mais de um episódio de rejeição (Teste de Fischer com p=0,756), um ou mais de um pulsos de metilprednisolona (p=0,58), a ocorrência de infecção por citomegalovírus ou não ( teste de Fischer com p=0,169), e nem houve maior número de complicações brônquicas nos pacientes que tiveram maior número de episódios de infecção. Houve diferença estatisticamente entre a técnica de anastomose brônquica término-terminal e a telescopagem brônquica, sendo a ocorrência de complicações bem menor no segundo grupo (teste de Fischer com p=0,005), e também ocorreu diferença estatisticamente significativa entre dois períodos de transplante, de 1989 a 1993 e de 1994 a 1999, sendo a ocorrência menor no segundo grupo (teste exato de Fischer com p=0,037). Conclusões: A técnica de telescopagem brônquica apresentou menor número de complicações da anastomose brônquica, e a maior experiência da equipe de transplantes também contribuiu para a redução das complicações da anastomose. / One of the surgical complications that most affects de outcome of a lung transplant is the bronchial anastomosis complication. It could present itself from a spectrum of a simple transitory ischemia of the mucosa of the anastomosis to the total dehiscence, mediastinitis and sepsis. Even though its occurrence has been steadily decreasing, it continues to be one of the most frequent post-operatory complications. It is the purpose of this paper to analyze the occurrence of bronchial anastomotic complications that required surgical intervention in the population of lung transplant patients in a period of 10 years (1989-1999). This group represents almost the total number of patients that were submitted to lung transplants in Brazil in the same period. Patients and Methods: All of the lung transplants that were performed at Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, Brazil, during a 10 year period, were evaluated, in a prospective manner, for the occurrence of bronchial anastomotic complications, and possibly related risk factors. Results: In a total of 76 patients and 81 anastomosis at risk, there were 12 complications (15,79%). As to the possible risk factors for occurrence of complication, there was no statistical difference for an ischemic time greater than four hours or less than four hours (Fischer exact test p= 1,00), between one or more than one episodes of rejection (Fischer exact test with p= 0,756), one or more than one pulses with methylprednisolone (p=0,58), the occurrence of cytomegalovirus infection or not (p=0,169), and there wasn’t any difference in the occurrence of bronchial anastomotic complications in patients that had more than one episode of bacterial pneumonia. There was statistically significant difference between two techniques of bronchial anastomosis: There was a greater occurrence of complications with the end-to-end anastomosis as compared to bronchial telescoping anastomosis (Fischer’s exact test with p=0,005). We also found a statistically significant difference when two periods of the experience were compared: from 1989 to 1993 compared to 1994 to 1999 (Fischer’s exact test with p=0,037). Conclusions: The technique of telescoping anastomosis has less potential bronchial anastomosis complications, and the greater experience of the transplant team is also implicated with less bronchial anastomotic complications.

Introdução: O transplante pulmonar consolidou-se como terapia de escolha para pneumopatias terminais. A bronquiolite obliterante limita a sobrevida dos pacientes transplantados e não tem um tratamento definido e eficaz. Células-tronco têm propriedades imunomoduladoras. Objetivo: O objetivo deste estudo foi investigar o papel das células tronco mesenquimais na diminuição do processo inflamatório do aloenxerto em modelo murino de bronquiolite obliterante. Material e Métodos: Trabalho desenvolvido na Unidade de Experimentação Animal do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Realizado alotransplante traqueal heterotópico em bolsa dorsal subcutânea e injetado 5x105 células-tronco mesenquimais derivadas de tecido adiposo sistemicamente. Procedida a análise em HE, picrosirius e morfometria digital. Resultados: Os animais foram divididos em 2 grupos, conforme o tempo de sacrifício: T7 e T21. Os T7 tratados com terapia celular apresentaram mediana de área obstruída do enxerto de 0 contra 0,54 dos controles (p = 0,635). Os T21 tratados apresentaram mediana de área obstruída da luz do enxerto de 0,25 nos tratados e 0 nos controles (p = 0,041). Conclusão: A terapia celular injetada sistemicamente em modelo experimental murino de bronquiolite obliterante não reduziu a gravidade do processo inflamatório no aloenxerto de forma estatisticamente significativa em 7 dias; de modo contrário, em 21 dias, aumentou o processo inflamatório no aloenxerto.

Histórico: Apesar dos avanços obtidos nos últimos anos, as complicações brônquicas continuam tendo um impacto na sobrevida dos pacientes transplantados de pulmão. O objetivo deste trabalho, já aceito para publicação no European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, é detectar os fatores que se correlacionam com complicações brônquicas e aferir os resultados conseguidos no manejo dessas intercorrências. Métodos: Foram revisados retrospectivamente 90 pacientes submetidos a transplante de pulmão com doadores cadavéricos, na nossa instituição entre Janeiro de 2004 e Fevereiro de 2009. Dados relacionados com os receptores e doadores e os elementos do intra e do pós-operatório foram coletados para análise. Resultados: De um grupo de 90 pacientes, foram identificadas complicações brônquicas em 17 (17,5%). As complicações observadas foram as seguintes: 10 estenoses brônquicas, cinco broncomaláceas e duas deiscências. Dez pacientes foram submetidos a tratamento cirúrgico aberto para reconstrução brônquica e sete foram tratados com broncoscopia intervencionista ou observação. A análise estatística univariada identificou como significativas as seguintes variáveis: %FEV1 pré-operatório (p=0,016), sangramento intra-operatório > 500 ml (p=0,003), balanço hídrico pós-operatório imediato (p=0,037), horas de dependência de drogas vasopressoras (p=0,041) e dias de internação hospitalar pós-operatória (p=0,042). Na análise multivariada, somente o FEV1% aumentado (p=0.04), sangramento intra-operatório > 500 ml (p<0,003) e a extensão da internação (p=0.034) persistiram estatisticamente significativos. Conclusões: Hemorragia intra-operatória pode ser correlacionada com complicações brônquicas pós-transplante de pulmão. Como esta variável está potencialmente sob o controle do cirurgião, todo o cuidado seria tomado para torná-la menos expressiva quanto possível. / History: Despite the advances of the last years, bronchial complications keep having an impact in lung transplant patients survival. The aim of this trial, already accepted for publication in The European Journal of Cardiothoracic Surgery, is to detect factors correlated to the bronchial complications and to confirm the results obtained in managing these occurrences. Method: Ninety patients, submitted to lung transplantation with deceased donor, in our Institution between January/2004 and February/2009, were retrospectively reviewed. Data related to the receptors and donors, and from the trans and postoperative period were collected for analysis. Results: In a group of 90 patients, bronchial complications were found in 17 (17.5). The complications observed were as follow: 10 bronchial stenosis, 5 bronchomalacia and 2 deiscences. Ten patients were submitted to open surgery procedure for bronchial reconstruction and 7 were treated with interventionist bronchoscopy or observation. The univariated analysis found with statistic significance the following variables: Preoperative %FEV1 (p=0.016), transoperative bleeding > 500 ml (p=0.003), immediate postoperative hydric balance (p=0.037), hours in dependence of vasopressive drugs, (p=0.041) and postoperative days to hospital discharge (p=0.042). In the multivariate analysis, only the increased %FEV1 (p=0.04), transoperative bleeding > 500 ml (p<0.03) and the number of hospital days (p=0.034) continued with statistic significance. Conclusion: Transoperative bleeding may be related to bronchial complications after lung transplant. As the variable potentially under the surgeon control, all care would be taken to have it as less expressive as possible.

Uma das complicações cirúrgicas que mais afeta o resultado do transplante pulmonar é a complicação da anastomose brônquica. Esta pode apresentar-se com um espectro que vai desde a isquemia transitória da anastomose sem outras alterações até a deiscência total com mediastinite e sépsis. Embora a sua ocorrência tenha diminuído nos últimos anos, continua sendo uma das complicações mais frequentes no pós-operatório. Em nosso trabalho, foi analisada a ocorrência de complicações de anastomose brônquica que necessitaram algum tipo de intervenção cirúrgica na população de pacientes transplantados de pulmão durante um período de dez anos (1989-1999). Este grupo representa a quase totalidade dos transplantes pulmonares realizados no Brasil neste período. Pacientes e Métodos: Foram avaliados todos os transplantes de pulmão realizados em um período de 10 anos (1989-1999) no Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, RS, Brasil, para a ocorrência de complicação da anastomose brônquica e possíveis fatores de risco. Resultados: Em um total de 76 pacientes e 81 anastomoses com o risco de complicação, ocorreram 12 complicações (15,79%). Entre os fatores analisados para risco possivelmente associado à complicação, não houve diferença estatisticamente significativa para o tempo de isquemia superior ou inferior a quatro horas (Teste de Fischer com p=1,00), entre um ou mais de um episódio de rejeição (Teste de Fischer com p=0,756), um ou mais de um pulsos de metilprednisolona (p=0,58), a ocorrência de infecção por citomegalovírus ou não ( teste de Fischer com p=0,169), e nem houve maior número de complicações brônquicas nos pacientes que tiveram maior número de episódios de infecção. Houve diferença estatisticamente entre a técnica de anastomose brônquica término-terminal e a telescopagem brônquica, sendo a ocorrência de complicações bem menor no segundo grupo (teste de Fischer com p=0,005), e também ocorreu diferença estatisticamente significativa entre dois períodos de transplante, de 1989 a 1993 e de 1994 a 1999, sendo a ocorrência menor no segundo grupo (teste exato de Fischer com p=0,037). Conclusões: A técnica de telescopagem brônquica apresentou menor número de complicações da anastomose brônquica, e a maior experiência da equipe de transplantes também contribuiu para a redução das complicações da anastomose. / One of the surgical complications that most affects de outcome of a lung transplant is the bronchial anastomosis complication. It could present itself from a spectrum of a simple transitory ischemia of the mucosa of the anastomosis to the total dehiscence, mediastinitis and sepsis. Even though its occurrence has been steadily decreasing, it continues to be one of the most frequent post-operatory complications. It is the purpose of this paper to analyze the occurrence of bronchial anastomotic complications that required surgical intervention in the population of lung transplant patients in a period of 10 years (1989-1999). This group represents almost the total number of patients that were submitted to lung transplants in Brazil in the same period. Patients and Methods: All of the lung transplants that were performed at Pavilhão Pereira Filho, Santa Casa de Misericórdia, Porto Alegre, Brazil, during a 10 year period, were evaluated, in a prospective manner, for the occurrence of bronchial anastomotic complications, and possibly related risk factors. Results: In a total of 76 patients and 81 anastomosis at risk, there were 12 complications (15,79%). As to the possible risk factors for occurrence of complication, there was no statistical difference for an ischemic time greater than four hours or less than four hours (Fischer exact test p= 1,00), between one or more than one episodes of rejection (Fischer exact test with p= 0,756), one or more than one pulses with methylprednisolone (p=0,58), the occurrence of cytomegalovirus infection or not (p=0,169), and there wasn’t any difference in the occurrence of bronchial anastomotic complications in patients that had more than one episode of bacterial pneumonia. There was statistically significant difference between two techniques of bronchial anastomosis: There was a greater occurrence of complications with the end-to-end anastomosis as compared to bronchial telescoping anastomosis (Fischer’s exact test with p=0,005). We also found a statistically significant difference when two periods of the experience were compared: from 1989 to 1993 compared to 1994 to 1999 (Fischer’s exact test with p=0,037). Conclusions: The technique of telescoping anastomosis has less potential bronchial anastomosis complications, and the greater experience of the transplant team is also implicated with less bronchial anastomotic complications.

O conhecimento dos riscos e conseqüências da lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica mudou a filosofia da terapia respiratória e tem influenciado nas recomendações e padronizações de seu uso. A influência dos diferentes modos ventilatórios não tem sido estudada em transplante de pulmão. O presente estudo teve como objetivo comparar a influência da ventilação controlada a volume (VCV) com a ventilação controlada a pressão (PCV) no desempenho funcional dos enxertos pulmonares, em modelo canino de transplante pulmonar unilateral utilizando-se doadores após três horas de parada cardiocirculatória. Quinze cães foram randomizados em dois grupos: oito cães foram alocados para o Grupo VCV e sete cães para o Grupo PCV. Cinco cães não completaram o período de avaliação pós-transplante, os dez animais restantes, grupo VCV (n= 5) e grupo PCV (n=5), foram avaliados durante 360 min após o término do transplante pulmonar. O desempenho funcional dos enxertos foi estudado através da avaliação da mecânica respiratória, trocas gasosas e das alterações histopatológicas. Não foram encontradas diferenças significativas em nenhuma das variáveis da mecânica respiratória estudadas (pressões de pico inspiratória- PPI; pressões de platô- PPLAT ; pressões médias de vias aéreas – Pmédia; complacências dinâmica- Cdyn e estática- Cst); da oxigenação, pressão parcial de oxigênio no sangue arterial e venoso misto (PaO2, PvO2); a diferença entre a saturação da hemoglobina no sangue arterial e no sangue venoso misto (ΔSO2); a pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial e no sangue venoso misto (PaCO2, PvO2). As alterações histopatológicas encontradas nos pulmões dos animais foram compatíveis com o padrão de lesão pulmonar aguda. As alterações histológicas de padrão inespecífico não tiveram nenhuma correlação com o modo ventilatório. Este estudo demonstra que os modos ventilatórios estudados não influenciam as respostas dos enxertos pulmonares à lesão de isquemia reperfusão que se estabelece precocemente neste modelo experimental até 6 horas de reperfusão pulmonar pós-transplante unilateral. / The awareness of the risks and consequences involved in mechanical ventilation induced lung injury has yielded to the introduction of new standards and recommendations for its use. The influence of different ventilatory modes after lung transplantation has not been studied to date. This study compared two different ventilatory modes (pressure controlled-PCV versus volume controlled-VCV) and its effects on the functional outcome of lung grafts in a canine model of unilateral lung transplantation in which the donor lungs were harvested following 3 hours of cardio circulatory arrest. Fifteen size matched mongrel dogs were randomized into 2 groups: 8 dogs were allocated into the VCV group and 7 in the PCV group. Five animals did not finish the 6-hour post-transplant assessment. The remaining 10 animals (VCV and PCV groups respectively, n=5 each) were evaluated during 360 minutes after lung transplantation. The post-transplant performance of the grafts was evaluated by means of respiratory mechanics, gas exchange and lung graft histology. There were no significant differences in the respiratory mechanics variables studied, as well as in the gas exchange parameters over time. The histology features were representative of non-specific acute lung injury and similarly to the other parameters, were not different between the groups and did not correlate with the ventilatory mode utilized. The present study demonstrated that the ventilatory mode utilized in the post-transplant assessment in this animal model did not influence the post-reperfusion graft performance up to 6 hours following unilateral lung transplantation.

Introdução: Imunidade inata é a primeira linha de defesa do hospedeiro contra microorganismos invasores, a qual é mediada por moléculas específicas que reconhecem patógenos, chamadas receptores toll-símile (TLRs). Os TLRs são também capazes de reconhecer ligantes endógenos, tais como conteúdos de células necróticas e proteínas de choque térmico (HSP), resultando na produção de citocinas e ativação do sistema imune adquirido. A função exata dos TLRs ainda é pouco entendida em transplante de órgãos. No entanto, tem sido sugerido que eles podem estar envolvidos na rejeição aguda ou crônica e atuar na resposta do enxerto a lesão por isquemia e reperfusão. Objetivo: Examinar as alterações na expressão gênica dos TLRs durante a fase inicial do transplante pulmonar em humanos e sua relação com citocinas potencialmente envolvidas na lesão por isquemia e reperfusão em transplante de órgãos. Métodos: Foram analisadas biópsias pulmonares de 14 pacientes submetidos a transplante pulmonar (LTx). Estas amostras foram coletadas no final do período de isquemia fria (TIF, n=14), no final do período de isquemia quente (TIQ, n=13),1 hora (n=12) e 2 horas (n=8) após a reperfusão do enxerto. RNA total foi isolado a partir de tecido pulmonar e os níveis de RNA mensageiro (mRNA) dos TLRs (1-10) bem como citocinas (IL-8, IL-6, IL-10, IFN-γ, IL-1β) e proteína de choque térmico 70 (HSP70) foram medidos por reação em cadeia pela polimerase em tempo real. Resultados: Foi detectada a expressão de mRNA de todos TLRs em tecido pulmonar. Nas amostras no TIF, os níveis de mRNA dos TLRs apresentaram-se com diferentes expressões gênicas. Os níveis de expressão dos TLRs, com exceção para o TLR3, estavam altamente correlacionados entre si no TIF e com os níveis de mRNA de IFN-γ, IL-10 e IL-1β e menos significativamente com os níveis de IL-6 e IL-8. Houve diminuição dos níveis de mRNA na grande maioria dos TLRs após reperfusão, o que foi diferente para a maioria das citocinas e HSP70, que apresentaram tendência a aumentar após transplante. A expressão gênica de TLR4 apresentou-se correlacionada com os níveis de IL-8 e IL-1β antes e após transplante (P<0.05). Pulmões de doadores que foram intubados por períodos acima de 72 horas (n=5) apresentaram níveis mais elevados de TLR2 e TLR10 (P<0.05). Conclusão: Pela primeira vez, foi demonstrado que a expressão dos TLRs altera-se durante o período de isquemia e reperfusão em transplante pulmonar em humanos. O tempo de intubação dos doadores pulmonares pode influenciar a expressão de receptores Toll-símile específicos. A correlação entre TLR4 e IL-8/IL-1β sugere que os TLRs pulmonares podem ter alguma função na resposta precoce do enxerto. / Introduction: Innate immunity is the first line of host defense against invading microorganisms, which is mediated by specific pathogen recognition molecules called Toll-like receptors (TLRs). TLRs can also recognize endogenous ligands, such as contents of necrotic cells and heat shock proteins (HSP), resulting in cytokine production and activation of adaptive immune system. The exact role of the Toll-like receptors and their signalling pathways is still poorly understood in organ transplantation. However, it is suggested that they may be involved in either chronic or acute organ rejection and may play a role in graft response to ischemia reperfusion injury. Objective: To examine the changes in gen expression of TLRs during the early phase of human lung transplantation and their relationship with cytokines potentially involved in ischemia reperfusion injury in organ transplantation. Methods: We analyzed lung biopsies from 14 patients submitted to lung transplantation (LTx). Biopsies were collected at the end of the cold ischemic time (CIT, n=14), end of warm ischemic time (WIT, n=13), and after 1h (n=12) and 2h (n=8) of reperfusion. Total RNA was isolated from lung tissues, and messenger RNA (mRNA) levels of TLRs (TLR 1-10) as well as cytokines (IL-8, IL-6, IL-10, IFN-γ and IL-1β) and heat shock protein 70 (HSP70) were measured by quantitative real-time polymerase chain reaction. Results: We observed mRNA expression of all TLRs in lung tissue. In the CIT samples, TLR mRNAs levels were differentially expressed in donor samples. In the CIT samples, the expression levels of TLRs, except for TLR3, were highly correlated with each other and with mRNA levels of IFN-γ, IL-10 and IL-1β, and less significantly correlated with IL-6 and IL-8. After reperfusion, expression of almost all TLR mRNAs decreased to lower levels what was different for most of the cytokines and HSP70, which trended to increase after LTx. TLR4 gen expression was closely correlated with IL-8 and IL-1β levels prior to and after LTX (P<0.01). Lungs from donors who were intubated longer than 72 h (n=5) expressed higher levels of TLR2 and TLR10 (P<0.05). Conclusion: For the first time, we showed that the expression of TLRs is altered during ischemia-reperfusion period of human lung transplantation. The donor length of intubation may influence the expression of specific TLRs. Correlation between TLR4 and IL-8/IL-1β suggests that pulmonary TLRs may play a role in early graft response.