Bakgrund: Minskat antal slutenvårdsplatser och tidiga utskrivningar har lett till att fler patienter behöver fortsatt vård i hemmet. Tidigare forskning visar att region- och kommunsjuksköterskor upplever att de arbetar i olika världar utan förståelse för varandra och att det brister i kommunikations- och informationsöverföringen vilket kan leda till vårdskador, risk för återinläggning och även död. Syfte: Att beskriva slutenvårdssjuksköterskors och kommunsjuksköterskors erfarenheter av patientöverföring från kirurgisk slutenvård till hemsjukvård hos patienter med ett fortsatt vårdbehov i hemmet. Design: Kvalitativa fokusgruppsintervjuer enligt Krueger och Casey. Metod: Semistrukturerade fokusgruppsintervjuer med sju sjuksköterskor från en akutkirurgisk slutenvårdsavdelning och sju sjuksköterskor från hemsjukvården i två kommuner i Mellansverige. Resultat: Studien visar att det är stora skillnader mellan slutenvården och kommunsjukvården när det gäller resurser och förutsättningar för att vårda patienterna. Bristande kommunikation och informationsöverföring gör vården svårjobbad ute i kommunerna som saknar tillgång till patientjournaler, material och läkemedel. Konklusion: Sjuksköterskorna har ett behov av insikt i varandras arbetskontext och tydliga och gemensamma rutiner för patientöverföringen. Bättre teamwork för alla involverade professioner med gemensamma mål och strukturerade metoder för kommunikation. Tillgång till korttidsplatser skulle göra vården och överföringarna smidigare och säkrare. / Background: Reduced number of inpatient care places and early discharges have led to more patients needing to continue care at home. Previous research shows that regional and municipal nurses experience that they work in different worlds without understanding each other and that shortcomings in communication and information transmission can lead to injuries, risk of readmission and even death. Aim: To describe hospital nurses and home care nurses experiences of transitional care of patients in need of surgical care. Design: A qualitative focus group study. Method: Semistructured focus groups interviews with seven hospital nurses and seven nurses from two municipalities in the middle of Sweden. Result: The study shows that there are large differences between inpatient care and municipal health care in terms of resources and conditions for caring for patients. Lack of communication and information transfer makes healthcare difficult to work in the municipalities that lack the access to patient records, materials and medicines. Conclusion: The nurses have a need for insight into each others work context and clear routines for patient transfers. Better teamwork for all involved professions with common goals and structured methods of communication. Access to short-term places would make care and transfers smoother and more secure.

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Bakgrund Palliativ vård syftar till att lindra och förebygga lidande, det är en vårdform som fokuserar på att förbättra och bibehålla människors livskvalitet i slutet av livet. Att känna igen personers behov i ett tidigt skede kan man ge vård av bättre kvalitet. Alla människor som är i behov av palliativ vård ska få tillgång till det. Delaktighet innebär att patienter får en chans att främja sin hälsa, stärka sin autonomi samt använda sina egna resurser. Det har visat sig att ett aktivt patientdeltagande kan vara till sin fördel, därför är det relevant att insamla mer kunskap om patienters erfarenheter för att sedan kunna använda sig av det utifrån ett hälsofrämjande perspektiv. Syfte Syftet var att belysa patienters erfarenheter av delaktighet vid palliativ vård. Metod Metoden till denna studie var en icke-systematisk litteraturöversikt. Det inkluderades 15 vetenskapliga artiklar med mixad metod, kvalitativ och kvantitativ design. Databaserna som användes var CINAHL och PubMed. Artiklarna kvalitetsgranskades utifrån Sophiahemmet Högskolas bedömningsunderlag för vetenskaplig klassificering och kvalitet. För att slutligen sammanställa resultatet användes en integrerad dataanalys. Resultat Två huvudkategorier identifierades i studiens resultat: Positiva erfarenheter av delaktighet och Negativa erfarenheter av delaktighet. Positiva erfarenheter av delaktighet delades upp i tre underkategorier som var god kommunikation, ökat välbefinnande och förtroende och trygghet. Även negativa erfarenheter delades upp i tre underkategorier som var känna sig förbisedd, känsla av meningslöshet och bristande information. / Background Palliative care aims to ease and prevent suffering, it is a form of care that focuses on improving and maintaining people’s quality of life. If people’s needs are recognized at an early stage, better quality of care can be provided. All people in need of palliative care must get access to it. Participation means that patients get a chance to promote their health, strengthen their autonomy and use their own resources to do it. It has been shown that active patient participation can be beneficial, therefore its relevant to gather more knowledge about patients experiences to then be able to use it from a health promoting perspective. Aim The aim of this study was to highlight patients’ experiences of participation in palliative care. Method The method of this study was a non-systematic literature review. 15 scientific articles with mixed method, qualitative and quantitative design were included. The databases used were CINAHL and PubMed. The articles have been quality reviewed based on Sophiahemmet University´s assessment tool for scientific classification and quality. To finally compile the results, an integrated data analysis was used. Results Two main categories were identified in the study results: Positive experiences of participation and Negative experiences of participation. Positive experiences of participation were divided into three subcategories which were good communication, increased well-being and trust and confidence. Negative experiences were also divided into three subcategories which were feeling overlooked, sense of meaninglessness and lack of information. Conclusions The result showed the importance of a person-centered approach of participation in palliative care. It emerged that increased participation led to improved quality of life for the patients. As a health care professional, it is important to work person-centered because every situation and every patient is unique. Shared decision-making generally increased the sense of participation in palliative care.

Introdução: A transição do cuidado é uma estratégia para assegurar a continuidade dos cuidados na alta hospitalar, contribuindo na prevenção de readmissões hospitalares e redução de custos. As ações desenvolvidas durante a transição do cuidado são importantes para pacientes com doenças crônicas que apresentam períodos de exacerbação da doença e necessitam de cuidados em serviços de emergência. Objetivos: Realizar a adaptação transcultural e avaliação psicométrica do instrumento Care Transitions Measure (CTM-15 e CTM-3) para o uso no Brasil; analisar a transição do cuidado de pacientes com doenças crônicas não transmissíveis que tiveram alta de serviço de emergência para o domicílio. Método: Estudo foi desenvolvido em duas etapas. A primeira trata de investigação metodológica para adaptação transcultural e avaliação de propriedades psicométricas do Care Transitions Measure, versão completa (CTM-15) e simplificada (CTM-3). Foram realizados os estágios de tradução do instrumento para o português, síntese das traduções, retrotradução, avaliação por um comitê de cinco especialistas e pré-teste com 30 pacientes internados em hospital de Porto Alegre/RS. Posteriormente, o instrumento foi aplicado em 150 pacientes com alta hospitalar para verificar confiabilidade interna, estabilidade temporal, análise fatorial e efeitos de teto e chão. Na segunda etapa realizou-se uma investigação epidemiológica observacional e transversal com 81 cuidadores e 117 pacientes com doenças crônicas que tiveram alta de serviço de emergência em Porto Alegre/RS. A coleta de dados foi realizada por telefone, utilizando a versão adaptada do CTM-15. Resultados: As duas versões do CTM apresentaram equivalência semântica com o original, boa aplicabilidade e fácil compreensão. No CTM-15, a consistência interna e a estabilidade temporal foram satisfatórias e não foi observado efeito de teto e chão, denotando propriedades psicométricas adequadas. A análise fatorial exploratória extraiu quatro fatores: preparação para autogerenciamento, entendimento sobre medicações, preferências asseguradas e plano de cuidado. Na segunda etapa, identificou-se que a maioria dos pacientes era do sexo feminino, idosa, tinha baixa escolaridade, foi classificada com risco alto e intermediário pelo protocolo utilizado no serviço. Quase 36% dos pacientes tinham mais de uma doença crônica, sendo as cardiovasculares as mais prevalentes. Evidenciou-se que 33,3% dos pacientes reinternaram no serviço após a alta. A média de escore do CTM-15 foi 69,5. O fator com melhor escore foi o que valoriza a preparação para gerenciamento da saúde no domicílio e o pior escore foi o que trata do entendimento sobre uso de medicações após a alta. Não houve diferença significativa entre médias de escore dos pacientes que reinternaram e os que não tiveram reinternação na emergência. Conclusão: O processo de adaptação transcultural assegurou propriedades psicométricas para utilização do CTM-15 e CTM-3 para avaliar a transição do cuidado no Brasil. A qualidade da transição do cuidado de pacientes com doenças crônicas na alta do serviço de emergência tem nível moderado. Constataram-se fragilidades no fornecimento de orientações sobre medicações, na inclusão do paciente na tomada de decisão e no encaminhamento para consultas ou exames após a alta. / Introduction: Care transition is a strategy to guarantee the continuity of care after hospital discharge, contributing to prevent hospital readmissions and to reduct costs. The actions developed during transitional care are important for patients with chronic diseases who present periods in which the disease is exacerbated and requires emergency department care. Aim: To perform a cross-cultural adaptation and psychometric evaluation of the Care Transitions Measure (CTM-15 and CTM-3) for its use in Brazil; to analyze care transitions of patients with chronic non-communicable diseases who were discharged from the emergency department to home. Method: This study was developed in two phases. The first phase treated the methodological investigation for the transcultural adaptation and assessment of the psychometric properties of the complete (CTM-15) and reduced (CTM-3) versions of the Care Transitions Measure. This study followed the stages of the translation of the instrument into Portuguese, synthesis of the translation, back-translation, review by a committee of five specialists, and a pre-test with 30 patients who had been admitted to a hospital in Porto Alegre, RS. Later, the instrument was applied with 150 patients who had received hospital discharged in order to verify the instrument’s internal reliability, temporal stability, factorial analysis, and floor and ceiling effects. In the second phase, an observational and cross-sectional epidemiological investigation was performed with 81 caregivers and 117 patients with chronic diseases who had been discharged from an emergency department in Porto Alegre, RS. Data collection was conducted by telephone, using the adapted version of the CTM-15. Results: Both CTM-3 and CTM-15 presented a semantic equivalence to the original instrument, good applicability, and easy comprehension. CTM-15’s internal consistency and temporal stability were satisfactory and no floor and ceiling effects were observed, denoting appropriate psychometric properties. The exploratory factorial analysis extracted four factors: preparation for self-management, understanding about medications, guaranteed preferences, and care plan. In the second phase, this study found that the majority of the patients were female, elderly, and of a low educational level, and were classified as high and intermediate level risks by the protocol used in the emergency service. Nearly 36% of the patients presented more than one chronic disease, with cardiovascular diseases being the most prevalent. It was found that 33.3% of the patients were re-admitted to the emergency services after having receiving hospital discharge. The average score of the CTM-15 was 69.5. The factor with the highest score was that which valued the preparation for home healthcare management, while the worst score was that which treated the understanding of the use of medications after receiving hospital discharge. No significant difference between the score averages from patients that were re-hospitalized and those who were not re-admitted to the emergency service. Conclusion: The process of transcultural adaptation guaranteed the psychometric properties necessary to use the CTM-15 and CTM-3 to evaluate the quality of care transitions in Brazil. The quality of care transition of patients with chronic diseases discharged from the emergency department has moderate level. There were found some difficulties in providing instructions for medication use, including the patient in decision-making and referring the patient for consultations or exams after discharge.

Introdução: A transição do cuidado é uma estratégia para assegurar a continuidade dos cuidados na alta hospitalar, contribuindo na prevenção de readmissões hospitalares e redução de custos. As ações desenvolvidas durante a transição do cuidado são importantes para pacientes com doenças crônicas que apresentam períodos de exacerbação da doença e necessitam de cuidados em serviços de emergência. Objetivos: Realizar a adaptação transcultural e avaliação psicométrica do instrumento Care Transitions Measure (CTM-15 e CTM-3) para o uso no Brasil; analisar a transição do cuidado de pacientes com doenças crônicas não transmissíveis que tiveram alta de serviço de emergência para o domicílio. Método: Estudo foi desenvolvido em duas etapas. A primeira trata de investigação metodológica para adaptação transcultural e avaliação de propriedades psicométricas do Care Transitions Measure, versão completa (CTM-15) e simplificada (CTM-3). Foram realizados os estágios de tradução do instrumento para o português, síntese das traduções, retrotradução, avaliação por um comitê de cinco especialistas e pré-teste com 30 pacientes internados em hospital de Porto Alegre/RS. Posteriormente, o instrumento foi aplicado em 150 pacientes com alta hospitalar para verificar confiabilidade interna, estabilidade temporal, análise fatorial e efeitos de teto e chão. Na segunda etapa realizou-se uma investigação epidemiológica observacional e transversal com 81 cuidadores e 117 pacientes com doenças crônicas que tiveram alta de serviço de emergência em Porto Alegre/RS. A coleta de dados foi realizada por telefone, utilizando a versão adaptada do CTM-15. Resultados: As duas versões do CTM apresentaram equivalência semântica com o original, boa aplicabilidade e fácil compreensão. No CTM-15, a consistência interna e a estabilidade temporal foram satisfatórias e não foi observado efeito de teto e chão, denotando propriedades psicométricas adequadas. A análise fatorial exploratória extraiu quatro fatores: preparação para autogerenciamento, entendimento sobre medicações, preferências asseguradas e plano de cuidado. Na segunda etapa, identificou-se que a maioria dos pacientes era do sexo feminino, idosa, tinha baixa escolaridade, foi classificada com risco alto e intermediário pelo protocolo utilizado no serviço. Quase 36% dos pacientes tinham mais de uma doença crônica, sendo as cardiovasculares as mais prevalentes. Evidenciou-se que 33,3% dos pacientes reinternaram no serviço após a alta. A média de escore do CTM-15 foi 69,5. O fator com melhor escore foi o que valoriza a preparação para gerenciamento da saúde no domicílio e o pior escore foi o que trata do entendimento sobre uso de medicações após a alta. Não houve diferença significativa entre médias de escore dos pacientes que reinternaram e os que não tiveram reinternação na emergência. Conclusão: O processo de adaptação transcultural assegurou propriedades psicométricas para utilização do CTM-15 e CTM-3 para avaliar a transição do cuidado no Brasil. A qualidade da transição do cuidado de pacientes com doenças crônicas na alta do serviço de emergência tem nível moderado. Constataram-se fragilidades no fornecimento de orientações sobre medicações, na inclusão do paciente na tomada de decisão e no encaminhamento para consultas ou exames após a alta. / Introduction: Care transition is a strategy to guarantee the continuity of care after hospital discharge, contributing to prevent hospital readmissions and to reduct costs. The actions developed during transitional care are important for patients with chronic diseases who present periods in which the disease is exacerbated and requires emergency department care. Aim: To perform a cross-cultural adaptation and psychometric evaluation of the Care Transitions Measure (CTM-15 and CTM-3) for its use in Brazil; to analyze care transitions of patients with chronic non-communicable diseases who were discharged from the emergency department to home. Method: This study was developed in two phases. The first phase treated the methodological investigation for the transcultural adaptation and assessment of the psychometric properties of the complete (CTM-15) and reduced (CTM-3) versions of the Care Transitions Measure. This study followed the stages of the translation of the instrument into Portuguese, synthesis of the translation, back-translation, review by a committee of five specialists, and a pre-test with 30 patients who had been admitted to a hospital in Porto Alegre, RS. Later, the instrument was applied with 150 patients who had received hospital discharged in order to verify the instrument’s internal reliability, temporal stability, factorial analysis, and floor and ceiling effects. In the second phase, an observational and cross-sectional epidemiological investigation was performed with 81 caregivers and 117 patients with chronic diseases who had been discharged from an emergency department in Porto Alegre, RS. Data collection was conducted by telephone, using the adapted version of the CTM-15. Results: Both CTM-3 and CTM-15 presented a semantic equivalence to the original instrument, good applicability, and easy comprehension. CTM-15’s internal consistency and temporal stability were satisfactory and no floor and ceiling effects were observed, denoting appropriate psychometric properties. The exploratory factorial analysis extracted four factors: preparation for self-management, understanding about medications, guaranteed preferences, and care plan. In the second phase, this study found that the majority of the patients were female, elderly, and of a low educational level, and were classified as high and intermediate level risks by the protocol used in the emergency service. Nearly 36% of the patients presented more than one chronic disease, with cardiovascular diseases being the most prevalent. It was found that 33.3% of the patients were re-admitted to the emergency services after having receiving hospital discharge. The average score of the CTM-15 was 69.5. The factor with the highest score was that which valued the preparation for home healthcare management, while the worst score was that which treated the understanding of the use of medications after receiving hospital discharge. No significant difference between the score averages from patients that were re-hospitalized and those who were not re-admitted to the emergency service. Conclusion: The process of transcultural adaptation guaranteed the psychometric properties necessary to use the CTM-15 and CTM-3 to evaluate the quality of care transitions in Brazil. The quality of care transition of patients with chronic diseases discharged from the emergency department has moderate level. There were found some difficulties in providing instructions for medication use, including the patient in decision-making and referring the patient for consultations or exams after discharge.

Introdução: A alta hospitalar é um momento de vulnerabilidade para os pacientes, pois podem ocorrer mudanças no tratamento clínico, principalmente em pacientes com doenças crônicas que necessitam de cuidados contínuos. A transição do cuidado é uma importante estratégia para realizar a continuidade do cuidado desses pacientes. Objetivo: Analisar a transição do cuidado de pacientes com doenças crônicas não transmissíveis na alta de unidades de internação clínica para o domicílio. Método: Estudo epidemiológico, observacional e transversal. A amostra foi composta por 210 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, que possuíam doenças crônicas não transmissíveis e que tiveram alta das unidades de internação clínica para o domicílio. A coleta de dados foi realizada por meio da aplicação do instrumento Care Transitions Measure-15 Brasil, por contatos telefônicos. Para a análise das respostas do instrumento foi atribuída uma pontuação para cada item. A média final da soma dos instrumentos foi transformada em um escore de 0 a 100, quanto maior a pontuação média do instrumento, melhor é a transição do cuidado. Nos testes estatísticos foi utilizada uma margem de erro de 5% (p≤0,05) e nível de confiança de 95%. Resultados: Os pacientes responderam a 67,1% das entrevistas e os cuidadores participaram de 42,9% Houve prevalência do sexo masculino (52,4%), média de idade de 60,9 anos (±15,0) e baixa escolaridade. Dos participantes do instrumento, 12,3% reinternaram em até 30 dias após a alta hospitalar. Destaca-se que 30,8% internaram pelo mesmo motivo da internação anterior e 61,5% internaram pela doença inserida no mesmo grupo de doença crônica. A qualidade da transição do cuidado foi de 74,7 pontos, considerada como moderada. O fator com média mais baixa foi o referente a assegurar as preferências dos pacientes para decidirem seus cuidados. Já o fator com melhor média foi o referente ao plano de cuidado, como a entrega de um plano de alta e agendamento de consultas de acompanhamento após a alta. No entanto, os itens deste fator obtiveram as maiores taxas de esquecimento quanto ao recebimento dessas informações. Destaca-se a baixa média quanto ao entendimento dos efeitos colaterais dos medicamentos de uso contínuo e sobre as informações recebidas dos sinais e sintomas de alerta da doença. Não foram identificadas associações entre a qualidade da transição do cuidado com as variáveis demográficas, clínicas dos pacientes e com reinternações em até 30 dias. Conclusões: A qualidade da transição do cuidado foi considerada moderada, no entanto ainda há aspectos importantes que necessitam de aprimoramento, como as informações prestadas aos pacientes e familiares, principalmente sobre as medicações, além de promover a inserção dos pacientes nas decisões do tratamento. Assim, faz-se importante superar desafios diários para proporcionar uma melhor continuidade dos cuidados durante transições do hospital para o domicílio. / Introduction: Patients are often at a vulnerable state at the moment of hospital discharge because of possible changes in their clinical treatment, especially for those who require continuity of care. The transition of care is an important strategy to ensure continuity of care to these patients. Objective: To analyze the transition of care for patients with chronic noncommunicable diseases during discharge from clinical units to home. Method: Epidemiological, observational and cross-sectional study. The sample consisted of 210 patients aged 18 years or older who had chronic noncommunicable diseases and were discharged from clinical units to home. Data were collected through the administration of the Brazilian version of the 15-item Care Transitions Measure tool by telephone. For the analysis, a score was assigned to each item. The final mean of the sum of the response scores was transformed into a 0-100 score: the higher the mean score of the tool, the more effective the care transition. A margin of error of 5% (p≤0.05) and a confidence level of 95% were used in the statistical tests. Results: The patients answered 67.1% of the interviews and the caregivers participated in 42.9% of them. There was a prevalence of males (52.4%), with a mean age of 60.9 years (± 15.0) and low educational level Of the total participants, 12.3% were readmitted within 30 days after discharge. It should be noted that 30.8% of them were readmitted for the same condition that led to their original hospitalization and 61.5% were readmitted to treat a condition of the same group of chronic diseases. The quality of care transition was moderate (74.7 points). The factor that obtained the lowest mean concerned respecting the patients’ right to decide about their care. On the other hand, the factor with the highest mean was related to the care plan, such as the delivery of a discharge plan and follow-up appointments after discharge. However, the items of this factor obtained the highest incidence rates of forgetfulness regarding the availability of such information. No associations were identified between the quality of care transition and the demographic and clinical variables of the patients. Conclusions: The quality of care transition was considered moderate, but there are still important aspects that need to be improved such as those regarding the information provided to patients and their families, especially about medication, and ensuring the patients’ rights to make decisions about their medical treatment options. Thus, providing continuity of care to patients during transitions from hospital to home involves a daily process of overcoming obstacles. / Introducción: El alta hospitalario es un momento de vulnerabilidad para los pacientes, ya que es posible que ocurran cambios en el tratamiento clínico, principalmente en pacientes con enfermedades crónicas que necesitan de cuidados continuos. La transición del cuidado es una importante estrategia para la continuidad del cuidado de esos pacientes. Objetivo: Analizar la transición del cuidado de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles en el alta de unidades de internación clínica para el domicilio. Método: Estudio epidemiológico, observacional y transversal. La muestra se compuso por 210 pacientes de edad igual o superior a 18 años con enfermedades crónicas no transmisibles y que tuvieron alta de las unidades de internación clínica para el domicilio. La colecta de los datos se realizó a través de la aplicación del instrumento Care Transitions Measure-15 Brasil por contactos telefónicos. Para el análisis de las respuestas del instrumento, se indicó una puntuación para cada ítem. Se convirtió la media final de la suma de los instrumentos en un score de 0 a 100, así, cuanto mayor la puntuación media del instrumento, mejor la transición del cuidado. En los testes estadísticos fue utilizado un margen de error de 5% (p≤0,05) y nivel de confianza de 95%. Resultados: Los pacientes contestaron a 67,1% de las entrevistas y los cuidadores participaron de 42,9%.Hubo prevalencia del sexo masculino (52,4%), media de edad de 60,9 años (±15,0) y bajo nivel de escolaridad De los participantes del instrumento, 12,3% fueron reinternados en hasta 30 días después del alta hospitalario. Se destaca que 30,8% tuvieron reinternaciónes por el mismo motivo de la internación anterior y 61,5% por enfermedad del mismo grupo de enfermedad crónica. La cualidad de la transición del cuidado fue de 74,7 puntos, considerada como moderada. El factor con media más baja fue aquél referente a garantizar las preferencias de los pacientes para decidir sus cuidados. Ya el factor con mejor media fue el referente al plan de cuidado, como la entrega de un plan de alta y agendamiento de consultas de acompañamiento después del alta. Sin embargo, los ítems de este factor obtuvieron las mayores tajas de olvido en cuanto al recibimiento de esas informaciones. Se destaca la media baja acerca del entendimiento de los efectos colaterales de los medicamentos de uso continuo y sobre las informaciones obtenidas de las señales y síntomas de alerta de la enfermedad. No se identificaron asociaciones entre la cualidad de la transición del cuidado con las variables demográficas y clínicas de los pacientes. Conclusiones: La cualidad de la transición del cuidado fue considerada moderada, pero todavía hay aspectos importantes que necesitan de perfeccionamiento, como las informaciones dadas a los pacientes y familiares, principalmente sobre las medicaciones, además de promover la inserción de los pacientes en las decisiones del tratamiento. Así, es importante superar desafíos diarios para proporcionar una mejor continuidad de los cuidados durante transiciones del hospital para el domicilio.

Introdução: A transição do cuidado é uma estratégia para assegurar a continuidade dos cuidados na alta hospitalar, contribuindo na prevenção de readmissões hospitalares e redução de custos. As ações desenvolvidas durante a transição do cuidado são importantes para pacientes com doenças crônicas que apresentam períodos de exacerbação da doença e necessitam de cuidados em serviços de emergência. Objetivos: Realizar a adaptação transcultural e avaliação psicométrica do instrumento Care Transitions Measure (CTM-15 e CTM-3) para o uso no Brasil; analisar a transição do cuidado de pacientes com doenças crônicas não transmissíveis que tiveram alta de serviço de emergência para o domicílio. Método: Estudo foi desenvolvido em duas etapas. A primeira trata de investigação metodológica para adaptação transcultural e avaliação de propriedades psicométricas do Care Transitions Measure, versão completa (CTM-15) e simplificada (CTM-3). Foram realizados os estágios de tradução do instrumento para o português, síntese das traduções, retrotradução, avaliação por um comitê de cinco especialistas e pré-teste com 30 pacientes internados em hospital de Porto Alegre/RS. Posteriormente, o instrumento foi aplicado em 150 pacientes com alta hospitalar para verificar confiabilidade interna, estabilidade temporal, análise fatorial e efeitos de teto e chão. Na segunda etapa realizou-se uma investigação epidemiológica observacional e transversal com 81 cuidadores e 117 pacientes com doenças crônicas que tiveram alta de serviço de emergência em Porto Alegre/RS. A coleta de dados foi realizada por telefone, utilizando a versão adaptada do CTM-15. Resultados: As duas versões do CTM apresentaram equivalência semântica com o original, boa aplicabilidade e fácil compreensão. No CTM-15, a consistência interna e a estabilidade temporal foram satisfatórias e não foi observado efeito de teto e chão, denotando propriedades psicométricas adequadas. A análise fatorial exploratória extraiu quatro fatores: preparação para autogerenciamento, entendimento sobre medicações, preferências asseguradas e plano de cuidado. Na segunda etapa, identificou-se que a maioria dos pacientes era do sexo feminino, idosa, tinha baixa escolaridade, foi classificada com risco alto e intermediário pelo protocolo utilizado no serviço. Quase 36% dos pacientes tinham mais de uma doença crônica, sendo as cardiovasculares as mais prevalentes. Evidenciou-se que 33,3% dos pacientes reinternaram no serviço após a alta. A média de escore do CTM-15 foi 69,5. O fator com melhor escore foi o que valoriza a preparação para gerenciamento da saúde no domicílio e o pior escore foi o que trata do entendimento sobre uso de medicações após a alta. Não houve diferença significativa entre médias de escore dos pacientes que reinternaram e os que não tiveram reinternação na emergência. Conclusão: O processo de adaptação transcultural assegurou propriedades psicométricas para utilização do CTM-15 e CTM-3 para avaliar a transição do cuidado no Brasil. A qualidade da transição do cuidado de pacientes com doenças crônicas na alta do serviço de emergência tem nível moderado. Constataram-se fragilidades no fornecimento de orientações sobre medicações, na inclusão do paciente na tomada de decisão e no encaminhamento para consultas ou exames após a alta. / Introduction: Care transition is a strategy to guarantee the continuity of care after hospital discharge, contributing to prevent hospital readmissions and to reduct costs. The actions developed during transitional care are important for patients with chronic diseases who present periods in which the disease is exacerbated and requires emergency department care. Aim: To perform a cross-cultural adaptation and psychometric evaluation of the Care Transitions Measure (CTM-15 and CTM-3) for its use in Brazil; to analyze care transitions of patients with chronic non-communicable diseases who were discharged from the emergency department to home. Method: This study was developed in two phases. The first phase treated the methodological investigation for the transcultural adaptation and assessment of the psychometric properties of the complete (CTM-15) and reduced (CTM-3) versions of the Care Transitions Measure. This study followed the stages of the translation of the instrument into Portuguese, synthesis of the translation, back-translation, review by a committee of five specialists, and a pre-test with 30 patients who had been admitted to a hospital in Porto Alegre, RS. Later, the instrument was applied with 150 patients who had received hospital discharged in order to verify the instrument’s internal reliability, temporal stability, factorial analysis, and floor and ceiling effects. In the second phase, an observational and cross-sectional epidemiological investigation was performed with 81 caregivers and 117 patients with chronic diseases who had been discharged from an emergency department in Porto Alegre, RS. Data collection was conducted by telephone, using the adapted version of the CTM-15. Results: Both CTM-3 and CTM-15 presented a semantic equivalence to the original instrument, good applicability, and easy comprehension. CTM-15’s internal consistency and temporal stability were satisfactory and no floor and ceiling effects were observed, denoting appropriate psychometric properties. The exploratory factorial analysis extracted four factors: preparation for self-management, understanding about medications, guaranteed preferences, and care plan. In the second phase, this study found that the majority of the patients were female, elderly, and of a low educational level, and were classified as high and intermediate level risks by the protocol used in the emergency service. Nearly 36% of the patients presented more than one chronic disease, with cardiovascular diseases being the most prevalent. It was found that 33.3% of the patients were re-admitted to the emergency services after having receiving hospital discharge. The average score of the CTM-15 was 69.5. The factor with the highest score was that which valued the preparation for home healthcare management, while the worst score was that which treated the understanding of the use of medications after receiving hospital discharge. No significant difference between the score averages from patients that were re-hospitalized and those who were not re-admitted to the emergency service. Conclusion: The process of transcultural adaptation guaranteed the psychometric properties necessary to use the CTM-15 and CTM-3 to evaluate the quality of care transitions in Brazil. The quality of care transition of patients with chronic diseases discharged from the emergency department has moderate level. There were found some difficulties in providing instructions for medication use, including the patient in decision-making and referring the patient for consultations or exams after discharge.

Introdução: A alta hospitalar é um momento de vulnerabilidade para os pacientes, pois podem ocorrer mudanças no tratamento clínico, principalmente em pacientes com doenças crônicas que necessitam de cuidados contínuos. A transição do cuidado é uma importante estratégia para realizar a continuidade do cuidado desses pacientes. Objetivo: Analisar a transição do cuidado de pacientes com doenças crônicas não transmissíveis na alta de unidades de internação clínica para o domicílio. Método: Estudo epidemiológico, observacional e transversal. A amostra foi composta por 210 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, que possuíam doenças crônicas não transmissíveis e que tiveram alta das unidades de internação clínica para o domicílio. A coleta de dados foi realizada por meio da aplicação do instrumento Care Transitions Measure-15 Brasil, por contatos telefônicos. Para a análise das respostas do instrumento foi atribuída uma pontuação para cada item. A média final da soma dos instrumentos foi transformada em um escore de 0 a 100, quanto maior a pontuação média do instrumento, melhor é a transição do cuidado. Nos testes estatísticos foi utilizada uma margem de erro de 5% (p≤0,05) e nível de confiança de 95%. Resultados: Os pacientes responderam a 67,1% das entrevistas e os cuidadores participaram de 42,9% Houve prevalência do sexo masculino (52,4%), média de idade de 60,9 anos (±15,0) e baixa escolaridade. Dos participantes do instrumento, 12,3% reinternaram em até 30 dias após a alta hospitalar. Destaca-se que 30,8% internaram pelo mesmo motivo da internação anterior e 61,5% internaram pela doença inserida no mesmo grupo de doença crônica. A qualidade da transição do cuidado foi de 74,7 pontos, considerada como moderada. O fator com média mais baixa foi o referente a assegurar as preferências dos pacientes para decidirem seus cuidados. Já o fator com melhor média foi o referente ao plano de cuidado, como a entrega de um plano de alta e agendamento de consultas de acompanhamento após a alta. No entanto, os itens deste fator obtiveram as maiores taxas de esquecimento quanto ao recebimento dessas informações. Destaca-se a baixa média quanto ao entendimento dos efeitos colaterais dos medicamentos de uso contínuo e sobre as informações recebidas dos sinais e sintomas de alerta da doença. Não foram identificadas associações entre a qualidade da transição do cuidado com as variáveis demográficas, clínicas dos pacientes e com reinternações em até 30 dias. Conclusões: A qualidade da transição do cuidado foi considerada moderada, no entanto ainda há aspectos importantes que necessitam de aprimoramento, como as informações prestadas aos pacientes e familiares, principalmente sobre as medicações, além de promover a inserção dos pacientes nas decisões do tratamento. Assim, faz-se importante superar desafios diários para proporcionar uma melhor continuidade dos cuidados durante transições do hospital para o domicílio. / Introduction: Patients are often at a vulnerable state at the moment of hospital discharge because of possible changes in their clinical treatment, especially for those who require continuity of care. The transition of care is an important strategy to ensure continuity of care to these patients. Objective: To analyze the transition of care for patients with chronic noncommunicable diseases during discharge from clinical units to home. Method: Epidemiological, observational and cross-sectional study. The sample consisted of 210 patients aged 18 years or older who had chronic noncommunicable diseases and were discharged from clinical units to home. Data were collected through the administration of the Brazilian version of the 15-item Care Transitions Measure tool by telephone. For the analysis, a score was assigned to each item. The final mean of the sum of the response scores was transformed into a 0-100 score: the higher the mean score of the tool, the more effective the care transition. A margin of error of 5% (p≤0.05) and a confidence level of 95% were used in the statistical tests. Results: The patients answered 67.1% of the interviews and the caregivers participated in 42.9% of them. There was a prevalence of males (52.4%), with a mean age of 60.9 years (± 15.0) and low educational level Of the total participants, 12.3% were readmitted within 30 days after discharge. It should be noted that 30.8% of them were readmitted for the same condition that led to their original hospitalization and 61.5% were readmitted to treat a condition of the same group of chronic diseases. The quality of care transition was moderate (74.7 points). The factor that obtained the lowest mean concerned respecting the patients’ right to decide about their care. On the other hand, the factor with the highest mean was related to the care plan, such as the delivery of a discharge plan and follow-up appointments after discharge. However, the items of this factor obtained the highest incidence rates of forgetfulness regarding the availability of such information. No associations were identified between the quality of care transition and the demographic and clinical variables of the patients. Conclusions: The quality of care transition was considered moderate, but there are still important aspects that need to be improved such as those regarding the information provided to patients and their families, especially about medication, and ensuring the patients’ rights to make decisions about their medical treatment options. Thus, providing continuity of care to patients during transitions from hospital to home involves a daily process of overcoming obstacles. / Introducción: El alta hospitalario es un momento de vulnerabilidad para los pacientes, ya que es posible que ocurran cambios en el tratamiento clínico, principalmente en pacientes con enfermedades crónicas que necesitan de cuidados continuos. La transición del cuidado es una importante estrategia para la continuidad del cuidado de esos pacientes. Objetivo: Analizar la transición del cuidado de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles en el alta de unidades de internación clínica para el domicilio. Método: Estudio epidemiológico, observacional y transversal. La muestra se compuso por 210 pacientes de edad igual o superior a 18 años con enfermedades crónicas no transmisibles y que tuvieron alta de las unidades de internación clínica para el domicilio. La colecta de los datos se realizó a través de la aplicación del instrumento Care Transitions Measure-15 Brasil por contactos telefónicos. Para el análisis de las respuestas del instrumento, se indicó una puntuación para cada ítem. Se convirtió la media final de la suma de los instrumentos en un score de 0 a 100, así, cuanto mayor la puntuación media del instrumento, mejor la transición del cuidado. En los testes estadísticos fue utilizado un margen de error de 5% (p≤0,05) y nivel de confianza de 95%. Resultados: Los pacientes contestaron a 67,1% de las entrevistas y los cuidadores participaron de 42,9%.Hubo prevalencia del sexo masculino (52,4%), media de edad de 60,9 años (±15,0) y bajo nivel de escolaridad De los participantes del instrumento, 12,3% fueron reinternados en hasta 30 días después del alta hospitalario. Se destaca que 30,8% tuvieron reinternaciónes por el mismo motivo de la internación anterior y 61,5% por enfermedad del mismo grupo de enfermedad crónica. La cualidad de la transición del cuidado fue de 74,7 puntos, considerada como moderada. El factor con media más baja fue aquél referente a garantizar las preferencias de los pacientes para decidir sus cuidados. Ya el factor con mejor media fue el referente al plan de cuidado, como la entrega de un plan de alta y agendamiento de consultas de acompañamiento después del alta. Sin embargo, los ítems de este factor obtuvieron las mayores tajas de olvido en cuanto al recibimiento de esas informaciones. Se destaca la media baja acerca del entendimiento de los efectos colaterales de los medicamentos de uso continuo y sobre las informaciones obtenidas de las señales y síntomas de alerta de la enfermedad. No se identificaron asociaciones entre la cualidad de la transición del cuidado con las variables demográficas y clínicas de los pacientes. Conclusiones: La cualidad de la transición del cuidado fue considerada moderada, pero todavía hay aspectos importantes que necesitan de perfeccionamiento, como las informaciones dadas a los pacientes y familiares, principalmente sobre las medicaciones, además de promover la inserción de los pacientes en las decisiones del tratamiento. Así, es importante superar desafíos diarios para proporcionar una mejor continuidad de los cuidados durante transiciones del hospital para el domicilio.

Introdução: A alta hospitalar é um momento de vulnerabilidade para os pacientes, pois podem ocorrer mudanças no tratamento clínico, principalmente em pacientes com doenças crônicas que necessitam de cuidados contínuos. A transição do cuidado é uma importante estratégia para realizar a continuidade do cuidado desses pacientes. Objetivo: Analisar a transição do cuidado de pacientes com doenças crônicas não transmissíveis na alta de unidades de internação clínica para o domicílio. Método: Estudo epidemiológico, observacional e transversal. A amostra foi composta por 210 pacientes com idade igual ou superior a 18 anos, que possuíam doenças crônicas não transmissíveis e que tiveram alta das unidades de internação clínica para o domicílio. A coleta de dados foi realizada por meio da aplicação do instrumento Care Transitions Measure-15 Brasil, por contatos telefônicos. Para a análise das respostas do instrumento foi atribuída uma pontuação para cada item. A média final da soma dos instrumentos foi transformada em um escore de 0 a 100, quanto maior a pontuação média do instrumento, melhor é a transição do cuidado. Nos testes estatísticos foi utilizada uma margem de erro de 5% (p≤0,05) e nível de confiança de 95%. Resultados: Os pacientes responderam a 67,1% das entrevistas e os cuidadores participaram de 42,9% Houve prevalência do sexo masculino (52,4%), média de idade de 60,9 anos (±15,0) e baixa escolaridade. Dos participantes do instrumento, 12,3% reinternaram em até 30 dias após a alta hospitalar. Destaca-se que 30,8% internaram pelo mesmo motivo da internação anterior e 61,5% internaram pela doença inserida no mesmo grupo de doença crônica. A qualidade da transição do cuidado foi de 74,7 pontos, considerada como moderada. O fator com média mais baixa foi o referente a assegurar as preferências dos pacientes para decidirem seus cuidados. Já o fator com melhor média foi o referente ao plano de cuidado, como a entrega de um plano de alta e agendamento de consultas de acompanhamento após a alta. No entanto, os itens deste fator obtiveram as maiores taxas de esquecimento quanto ao recebimento dessas informações. Destaca-se a baixa média quanto ao entendimento dos efeitos colaterais dos medicamentos de uso contínuo e sobre as informações recebidas dos sinais e sintomas de alerta da doença. Não foram identificadas associações entre a qualidade da transição do cuidado com as variáveis demográficas, clínicas dos pacientes e com reinternações em até 30 dias. Conclusões: A qualidade da transição do cuidado foi considerada moderada, no entanto ainda há aspectos importantes que necessitam de aprimoramento, como as informações prestadas aos pacientes e familiares, principalmente sobre as medicações, além de promover a inserção dos pacientes nas decisões do tratamento. Assim, faz-se importante superar desafios diários para proporcionar uma melhor continuidade dos cuidados durante transições do hospital para o domicílio. / Introduction: Patients are often at a vulnerable state at the moment of hospital discharge because of possible changes in their clinical treatment, especially for those who require continuity of care. The transition of care is an important strategy to ensure continuity of care to these patients. Objective: To analyze the transition of care for patients with chronic noncommunicable diseases during discharge from clinical units to home. Method: Epidemiological, observational and cross-sectional study. The sample consisted of 210 patients aged 18 years or older who had chronic noncommunicable diseases and were discharged from clinical units to home. Data were collected through the administration of the Brazilian version of the 15-item Care Transitions Measure tool by telephone. For the analysis, a score was assigned to each item. The final mean of the sum of the response scores was transformed into a 0-100 score: the higher the mean score of the tool, the more effective the care transition. A margin of error of 5% (p≤0.05) and a confidence level of 95% were used in the statistical tests. Results: The patients answered 67.1% of the interviews and the caregivers participated in 42.9% of them. There was a prevalence of males (52.4%), with a mean age of 60.9 years (± 15.0) and low educational level Of the total participants, 12.3% were readmitted within 30 days after discharge. It should be noted that 30.8% of them were readmitted for the same condition that led to their original hospitalization and 61.5% were readmitted to treat a condition of the same group of chronic diseases. The quality of care transition was moderate (74.7 points). The factor that obtained the lowest mean concerned respecting the patients’ right to decide about their care. On the other hand, the factor with the highest mean was related to the care plan, such as the delivery of a discharge plan and follow-up appointments after discharge. However, the items of this factor obtained the highest incidence rates of forgetfulness regarding the availability of such information. No associations were identified between the quality of care transition and the demographic and clinical variables of the patients. Conclusions: The quality of care transition was considered moderate, but there are still important aspects that need to be improved such as those regarding the information provided to patients and their families, especially about medication, and ensuring the patients’ rights to make decisions about their medical treatment options. Thus, providing continuity of care to patients during transitions from hospital to home involves a daily process of overcoming obstacles. / Introducción: El alta hospitalario es un momento de vulnerabilidad para los pacientes, ya que es posible que ocurran cambios en el tratamiento clínico, principalmente en pacientes con enfermedades crónicas que necesitan de cuidados continuos. La transición del cuidado es una importante estrategia para la continuidad del cuidado de esos pacientes. Objetivo: Analizar la transición del cuidado de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles en el alta de unidades de internación clínica para el domicilio. Método: Estudio epidemiológico, observacional y transversal. La muestra se compuso por 210 pacientes de edad igual o superior a 18 años con enfermedades crónicas no transmisibles y que tuvieron alta de las unidades de internación clínica para el domicilio. La colecta de los datos se realizó a través de la aplicación del instrumento Care Transitions Measure-15 Brasil por contactos telefónicos. Para el análisis de las respuestas del instrumento, se indicó una puntuación para cada ítem. Se convirtió la media final de la suma de los instrumentos en un score de 0 a 100, así, cuanto mayor la puntuación media del instrumento, mejor la transición del cuidado. En los testes estadísticos fue utilizado un margen de error de 5% (p≤0,05) y nivel de confianza de 95%. Resultados: Los pacientes contestaron a 67,1% de las entrevistas y los cuidadores participaron de 42,9%.Hubo prevalencia del sexo masculino (52,4%), media de edad de 60,9 años (±15,0) y bajo nivel de escolaridad De los participantes del instrumento, 12,3% fueron reinternados en hasta 30 días después del alta hospitalario. Se destaca que 30,8% tuvieron reinternaciónes por el mismo motivo de la internación anterior y 61,5% por enfermedad del mismo grupo de enfermedad crónica. La cualidad de la transición del cuidado fue de 74,7 puntos, considerada como moderada. El factor con media más baja fue aquél referente a garantizar las preferencias de los pacientes para decidir sus cuidados. Ya el factor con mejor media fue el referente al plan de cuidado, como la entrega de un plan de alta y agendamiento de consultas de acompañamiento después del alta. Sin embargo, los ítems de este factor obtuvieron las mayores tajas de olvido en cuanto al recibimiento de esas informaciones. Se destaca la media baja acerca del entendimiento de los efectos colaterales de los medicamentos de uso continuo y sobre las informaciones obtenidas de las señales y síntomas de alerta de la enfermedad. No se identificaron asociaciones entre la cualidad de la transición del cuidado con las variables demográficas y clínicas de los pacientes. Conclusiones: La cualidad de la transición del cuidado fue considerada moderada, pero todavía hay aspectos importantes que necesitan de perfeccionamiento, como las informaciones dadas a los pacientes y familiares, principalmente sobre las medicaciones, además de promover la inserción de los pacientes en las decisiones del tratamiento. Así, es importante superar desafíos diarios para proporcionar una mejor continuidad de los cuidados durante transiciones del hospital para el domicilio.

Heart failure (HF) is a serious public health problem associated with high mortality rates, hospital readmissions, and health care costs. Transitional care has emerged as a disease management model used to reduce readmissions for hospital-discharged patients with HF. However, the efficacy of an advanced practice nurse (APN)-led transitional care program (TCP) in readmission reduction is under debate. The practice question for this project examined the extent to which an APN-led TCP was effective in reducing 30-day all-cause readmissions for hospital-discharged HF patients. The logic model was the framework guiding this program evaluation. An analysis of quality improvement HF data from September 2015 to August 2016 was reviewed for one hospital in southern California. The APN-led TCP included 47 patients and had 7 patients with 30-day readmissions. The physicians' group included 298 patients and had 53 patients with 30-day readmissions. The results of chi-square analysis revealed a nonsignificant association between 30-day readmissions and post-discharge care providers [Ï? 2 (1, N = 345) = 0.236, p = 0.627], and the HF 30-day readmission rates were the same between two groups. The APN-led TCP served a large proportion of Medi-Cal patients (48.94%) who had less primary care access, while the majority of patients in the physicians' group were Medicare (51%) who had primary care providers. This project highlights the positive social changes that advanced practice nurses affect via their critical leadership and clinical roles in increasing care access for the low-income population. Further studies on payer sources and readmissions are recommended on the efficacy of APN-led TCP in readmission reduction.