Esta tesis doctoral se presenta por compendio de publicaciones según el Reglamento de régimen interno de la Escuela de Doctorado (Consejo de Gobierno de la Universidad de Alicante de 17 de diciembre de 2.013, modificado por Consejo de Gobierno de la Universidad de Alicante 30 de julio de 2019, BOUA de 30 de julio de 2019 y Consejo de Gobierno de la Universidad de Alicante de 29 de septiembre de 2020, BOUA de 16 de octubre de 2020). Forman parte de esta tesis doctoral dos artículos científicos. El primer artículo titulado: "A qualitative emancipatory inquiry into relationships between people with mental disorders and health professionals” fue aceptado para su publicación, en diciembre de 2020 en la revista Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing. La revista está situada en el puesto 25/123 (Nursing) con un factor de impacto de 1.947 en 2019 en Journal Citation Reports (JCR). En él se exploran las percepciones de las personas diagnosticadas con un trastorno mental sobre las relaciones que se establecen con los profesionales de la salud, los efectos del trato recibido por parte de estos y sus demandas para mejorar la atención recibida. A través del análisis del contenido se obtuvieron como resultado 4 temas principales: Estereotipos y prejuicios, Calidad de las interacciones y tratamiento, Impactos emocionales y de comportamiento y Demandas. La principal conclusión del estudio es que los participantes han percibido que los que no se aplica la toma de decisiones compartida, han tenido experiencias negativas con los profesionales de la salud llegando a vulnerarse sus derechos en casos concretos. Estas experiencias contribuyen a que aumenten sus miedos y se vuelvan cautelosos, ocultando información o mintiendo por miedo a las consecuencias lo que contribuye a confirmar los estereotipos. Los participantes piden de forma unánime un trato más humanitario. El segundo artículo: "Effectiveness of direct contact intervention with people with mental illness to reduce stigma in nursing students", fue publicado en enero de 2019 en la revista International Journal of Mental Health Nursing. Dicha revista tuvo un factor de impacto en 2019 de 2.383 y está situada en el puesto 9/123 (Nursing). En este artículo se midió la efectividad de una intervención para disminuir el estigma en estudiantes de enfermería en la que participaban expertos por experiencia. La mejora de las actitudes de los futuros enfermeros hacia las personas con un diagnóstico psiquiátrico puede contribuir de forma positiva al establecimiento de una adecuada relación terapéutica entre ambos.

El estigma asociado a la enfermedad mental grave se ha convertido en una barrera importante para la integración social de las personas que la padecen, así como la atención especializada de las mismas. La presente tesis doctoral tiene como objetivo la reducción del estigma hacia las personas con enfermedad mental grave mediante la educación física. La intervención se desarrolló con 394 estudiantes universitarios y de primero de bachillerato a través de tres estrategias para reducir el estigma: intervención teórica de contenidos sobre salud y enfermedad mental, intervención de contacto directo a través de la educación física y a través de la combinación de ambas estrategias. Se utilizó el cuestionario Community Attitudes towards Mental Illness (CAMI) para la recogida de información y su posterior análisis. Se obtuvieron resultados estadísticamente significativos en cada una de las intervenciones en comparación con el grupo control, concluyendo que la Educación Física puede ser una estrategia adecuada para la mejora del estigma asociado a la enfermedad mental grave.

Actualmente, nos enfrentamos a trastornos mentales que forman parte de nuestra población social y que, por lo tanto, necesitan ser explorados científicamente. Por ejemplo, retos psiquiátricos patológicos con nuevas formas de evolución en las enfermedades mentales, la atención en las urgencias psiquiátricas, en las descompensaciones de trastornos mentales graves, en la intoxicación por consumo de sustancias, depresión y suicidio. Partiendo de todos estos trastornos, en esta Tesis presento y describo los factores vulnerables de una población de pacientes ingresados en un hospital psiquiátrico en una zona rural de Alemania. En concreto, se describirán los motivos que afectan a las personas que ingresan en este hospital psiquiátrico, para posteriormente estudiar y analizar sus antecedentes sobre el desequilibrio en la salud mental que serán de gran ayuda para tomar nuevas y mejores decisiones en la prevención de problemas causantes de la descompensación y vulnerabilidad en la salud mental. En la primera parte, se describen resultados de factores y variables relacionadas con características sociodemográficas de los pacientes ingresados, la relación de los motivos de ingreso y sus urgencias psiquiátricas. La segunda parte consiste en conocer la organización de la atención hospitalaria de este lugar, los derechos y calidad de la atención que se ofrece a estos pacientes con un modelo biopsicosocial y el trabajo multidisciplinar en esta área para la atención de la población que se realiza en este servicio con especialidad de tercer nivel en la salud en Alemania. Y finalmente, la pretensión máxima de conocer la calidad de atención a los pacientes partiendo de la necesidad de conocer cuáles son los factores vulnerables implicados y los determinantes en el desequilibrio causados por una descompensación mental a través de los trastornos mentales, consumos de sustancias, depresión y suicidio. En definitiva, esta Tesis da a conocer las conductas actuales que provocan el desequilibrio de la salud mental. Para posteriormente, mediante los datos y resultados obtenidos en este trabajo, ofrecer la realidad y así poder inducir cambios y mejoras en la atención del enfermo mental, así como responder a las necesidades actuales en la atención psiquiátrica. Además, de analizar los diversos factores de vulnerabilidad que afectan al ingreso de pacientes en un hospital psiquiátrico alemán que arriesgan el equilibrio de la salud mental en la población. Metodología. Para realizar esta Tesis, se realizó un estudio descriptivo, observacional retrospectivo entre el año 2000 y el año 2014. Se utilizó una muestra de conveniencia con la revisión de 2.150 historias clínicas. La población a estudio estuvo formada por todas las personas adultas entre 18 y 69 años, admitidas en el HPP del área rural alemana de MKK en Schlüchtern. Se excluyeron a 557 personas con problemas neurológicos y/o discapacidad intelectual. Un total de 1.593 personas participaron en el estudio. Se realizó un análisis de la frecuencia de respuesta de diversas variables categóricas y/o continuas con el uso estadístico Chi-Cuadrado, coeficiente de contingencia de Pearson (C), coeficiente Phi (rϕ), la V de Cramer y el Odds Ratio (OR). Cuando el par está compuesto por una variable cuantitativa y otra categórica de 3 o más categorías se usó la prueba de Mann-Whitney para algunas variables. Los análisis se llevaron a cabo con los programas estadísticos, Microsoft Excel Software 2020 y IBM SPSS Statistics 25.0. Conclusiones. El perfil del usuario del HPP de una zona rural alemana es el de un hombre de entre 48 y 59 años, casado o con pareja, que ingresa derivado por otro recurso asistencial y cuyo principal problema al ingreso está relacionado con la descompensación de un TMG ya conocido. Un tercio de la población presenta trastornos por consumo de sustancias siendo común de gravedad en la atención de los servicios de las urgencias psiquiátricas por problemas de consumo de sustancias (1-2 drogas y alcohol) con un p<2.8 de riesgo mayor de consumo de sustancias. Sin embargo, el perfil para las mujeres que se presentan a las urgencias psiquiátricas son por descompensación de TMG y sensibilidad ante problemas relacionados con el suicidio.

El objetivo principal de esta tesis es evaluar la efectividad de un programa de gestión de casos frente a un programa de atención estándar en personas con esquizofrenia. El objetivo principal se operacionalizó en tres objetivos consecutivos. Del objetivo preliminar surge el Estudio 1 que revisa la literatura sobre la gestión de casos. La gestión de casos ha experimentado importantes cambios y los modelos tradicionales están en desuso. Los resultados de las revisiones metanalíticas sobre la eficacia de la gestión de casos son heterogéneos. Las características de los pacientes y la fidelidad al programa podrían estar asociadas a los efectos de la gestión de casos. Se sugiere el desarrollo de estrategias de gestión de casos que ofrezcan diferentes grados de intensidad según las necesidades del paciente. Del objetivo intermedio surgen los estudios 2, 3 y 4. Estos estudios se han centrado en la validación, en población con esquizofrenia, de la World Health Organization Quality of Life Brief Version, la Disability Assessment Schedule Short Form y la DUKE-UNC Functional Social Support Questionnaire. Las tres escalas muestran puntuaciones fiables y válidas, y son instrumentos útiles para la valoración psicosocial de esta población. Del objetivo específico se derivan los estudios 5 y 6. El estudio 5 incide en el conocimiento de las necesidades de los pacientes con esquizofrenia asignados a un programa de gestión de casos. Se hace una propuesta de criterios y de variables a considerar cuando se incluya a un paciente en dicho programa así como de reconfiguración del mismo. El estudio 6 analiza la efectividad de un programa de gestión de casos frente a un programa de atención estándar. El grupo de pacientes en gestión de casos muestra peor funcionamiento y mayor uso de servicios que el grupo en programa estándar en la evaluación inicial. Al seguimiento, ambos grupos mejoran y el grupo en gestión de casos alcanza niveles similares a los del grupo en atención estándar en la mayoría de variables. Esta tesis profundiza en el conocimiento de dos modalidades de tratamiento comunitario del Servicio Catalán de Salud. Ambas son efectivas y podrían ofrecerse consecutivamente según necesidades del paciente. / The psychiatric deinstitutionalization leaded to an increase of community resources for persons with Severe Mental Illness (SMI). These resources include the so-called case management programs that aim to organize, coordinate and integrate the resources available for patient care through continuous contact with one or more key workers. The Mental Health Strategy of the Spanish National Health System (2007) recommends case management programs for the coordination, access and use of mental health resources. However, these programs are not implemented throughout and there are differences between Autonomous Communities. In Catalonia, these programs are available at Adult Mental Health Mental Health Care Centres of the State Mental Health Network of the Catalan Health Service. Specifically, the Severe Mental Illness Specific Care Program, known as PAE-TMS, covers the health care for most patients with SMI so it is particularly important to assess its effectiveness. This PhD thesis addresses this issue and its main objective is to assess the effectiveness of the PAE-TMS versus a standard treatment program (STP) in persons with schizophrenia. This objective was operationalized in three consecutive objectives: 1) preliminary objective: literature review of case management; 2) intermediate objective: validation of assessment instruments in persons with schizophrenia, and 3) specific objective: to improve knowledge of the needs of patients with schizophrenia included in the PAE-TMS and analyze its effectiveness. Each goal is associated with one or more studies. The preliminary objective leads to study 1. It reviews the literature regarding the origins, principles, tasks, models and effects of case management programs. This study shows that case management has undergone major changes over time and that the traditional models seem not to be in use, as evidenced by the most recent models. The results of meta-analytic reviews of the effectiveness of case management programs are diverse. Recent studies suggest that some variables, such as patient characteristics and fidelity to the program, may be associated with the effectiveness of case management. It is suggested, therefore, the development of case management strategies that may offer different degrees of intensity depending on patients’ needs. The intermediate goal leads to studies 2, 3 and 4. These studies are psychometric and have focused on the validation in persons with schizophrenia of the following instruments: the World Health Organization Quality of Life Brief Version, the Disability Assessment Schedule Short Form and the DUKE-UNC Functional Social Support Questionnaire. The three instruments showed good psychometric properties. Their scores are reliable and valid and, therefore, are useful and appropriate for the assessment of quality of life, disability and social support in persons with schizophrenia. The specific goal leads to studies 5 and 6. The study 5 provides a better understanding of the needs of patients with schizophrenia assigned to the PAE-TMS or the STP. We suggest criteria and variables that may be considered when assigning a patient to the PAE-TMS. Considering these variables, we suggest a reconfiguration of the program by means of the addition of evidence-based elements. The study 6 assesses the effectiveness of the PAE-TMS versus the STP. At baseline, the group of patients in the PAE-TMS showed a profile characterized by worse clinical and psychosocial functioning and greater use of services than patients in the STP. At one year follow-up, both groups improved and the group in the PAE-TMS achieved a similar level to that in the STP group in most outcomes. This PhD thesis provides a deeper insight into two modalities of care that target the care of most of persons with SMI in the Catalan Health Service. The PAE-TMS and the STP are effective and could be offered consecutively according to patients’ needs.