Apesar de sua importância clínica e epidemiológica, a fisiopatologia da préeclâmpsia ainda não foi completamente compreendida. Sabe-se que a doença constitui-se de uma fase pré-clínica e um estágio clínico. Durante a última década muito esforço tem se concentrado na identificação precoce da doença, ainda em sua fase pré-clínica. A literatura científica tem demonstrado claramente um desequilíbrio na regulação da angiogênese das gestantes com pré-eclâmpsia, marcado por níveis elevados do fator antiangiogênico soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) e níveis diminuídos do fator pró-angiogênico placental growth fator (PlGF). Embora um número crescente de estudos em populações de alto risco tenha avaliado o papel desses biomarcadores no diagnóstico de pré-eclâmpsia, dados sobre sua utilização para a predição de pré-eclâmpsia superajuntada, cujo diagnóstico pode ser particularmente difícil, permanecem relativamente escassos e controversos. Com o presente estudo pretendemos avaliar o desempenho de medidas seriadas dos níveis maternos circulantes dos fatores sFlt-1 e PlGF, bem como da razão sFlt-1/PlGF, para predição de pré-eclâmpsia superajuntada e compará-lo ao seu desempenho na predição de pré-eclâmpsia em sua forma \"pura\", não superajuntada. Para este propósito, estudamos uma coorte prospectiva composta de dois braços, um de gestantes com hipertensão arterial crônica e outro de gestantes normotensas, e avaliamos os níveis séricos de sFlt-1 e de PlGF e a razão sFlt-1/PlGF nas idades gestacionais de 20, 26, 32 e 36 semanas, tendo como desfecho principal o diagnóstico de pré-eclâmpsia. Um total de 97 gestantes foram acompanhadas, 37 normotensas e 60 com hipertensão arterial crônica. Entre elas, 4 (10,8%) desenvolveram pré-eclâmpsia e 14 (23,3%) desenvolveram pré-eclâmpsia superajuntada. Para predição de pré-eclâmpsia, a análise ROC (Receiver Operating Characteristics) apresentou área sob a curva (AUC - area under curve) de 0,83 (IC 95% = 0,68-0,99, P = 0,035) para dosagem de PlGF com 20 semanas e AUC = 0,92 (IC 95% = 0,81 - 1,00, P = 0,007) para a razão sFlt-1/PlGF com 26 semanas de gestação. A variação percentual dos níveis de PlGF entre 26 e 32 semanas de gestação apresentou AUC = 0,96 (IC de 95% = 0,89-1,00, P = 0,003). Para a predição de pré-eclâmpsia superajuntada, a razão sFlt-1/PIGF na idade gestacional de 32 semanas apresentou AUC = 0,69 (IC de 95% = 0,53-0,85, P = 0,039). Entre 20 e 26 semanas de gestação, a variação percentual do PIGF e da razão sFlt-1/PlGF apresentaram, respectivamente, AUC = 0,74 (IC de 95% = 0,58-0,90, P = 0,018) e AUC = 0,71 (IC 95% = 0,52-0,91, P = 0,034). Por nossos resultados podemos concluir que, embora os níveis de PlGF e a razão sFlt-1/ PlGF tenham apresentado bons desempenhos na predição de pré-eclâmpsia, é preciso ter cuidado ao usá-los para a predição de pré-eclâmpsia superajuntada. Nessas gestantes, a dosagem dos fatores angiogênicos apresenta capacidade de predição menor e mais tardia. Avaliações seriadas dos fatores podem melhorar o desempenho dos testes para predição de pré-eclâmpsia superajuntada em idades gestacionais mais precoces / Despite being a major public health problem, the pathophysiology of preeclampsia is incompletely understood. Preeclampsia progression comprises a pre-clinical stage and a clinical stage. During the last decade much work has focused on identifying the pre-clinical stage of preeclampsia. Many researchers have clearly demonstrated an anti-angiogenic imbalance that is marked by higher levels of soluble fms-like tyrosine kinase-1 (sFlt-1) and lower levels of placental growth factor (PlGF) in the subjects who develop preeclampsia compared with those who do not. Although a growing number of studies in the high-risk population have shown the role of these biomarkers in diagnosing preeclampsia, superimposed preeclampsia, which can be a challenging diagnosis, remains partially understudied and the literature regarding this subject continues to be relatively scarce as well as controversial. By this study, we aimed to evaluate the performance of serial measurements of maternal circulating sFlt-1 and PlGF levels for the prediction of superimposed preeclampsia in chronic hypertensive subjects and to compare it to the prediction of preeclampsia in normotensive control subjects. For this purpose, we evaluated a two-armed prospective cohort of women with normotensive and chronic hypertensive pregnancies and assessed the serum levels of sFlt-1 and PlGF and the sFlt-1/PlGF ratio at gestational ages of 20, 26, 32 and 36 weeks, having preeclampsia as the primary outcome to be predicted. A total of 97 women were followed-up, 37 in the normotensive group and 60 in the chronic hypertensive group. Among them, 4 (10.8%) women developed preeclampsia and 14 (23.3%) developed superimposed preeclampsia. For predicting preeclampsia, PlGF at 20 gestational weeks presented an AUC=0.83 (CI 95% = 0.68 - 0.99, P=0.035) and the sFlt-1/PlGF ratio at 26 gestational weeks presented an AUC=0.92 (CI95% = 0.81 - 1.00, P=0.007). The percent change of the PlGF levels between 26 and 32 gestational weeks presented an AUC=0.96 (CI 95% = 0.89 - 1.00, P=0.003). For predicting superimposed preeclampsia, the sFlt-1/PlGF ratio at 32 gestational weeks presented an AUC=0.69 (CI 95% = 0.53 - 0.85, P=0.039). Between 20 and 26 gestational weeks, the percent change of PlGF and the sFlt-1/PlGF ratio presented, respectively, an AUC=0.74 (CI 95% = 0.58 - 0.90, P=0.018) and an AUC=0.71 (CI 95% = 0.52 - 0.91, P=0.034). By our results, we concluded that, although the PlGF level and the sFlt-1/PlGF ratio present good performances in the prediction of preeclampsia, caution is required when using them for the prediction of superimposed preeclampsia. Sequential assessments slightly improve the test performances for predicting superimposed preeclampsia at earlier gestational ages

Objetivo: Avaliar o efeito do Meloxicam sobre a expressão do VEGF e de seus receptores durante o reparo alveolar pós-exodontia em ratos. Material e Método: Foi realizada a exodontia do incisivo superior direito em 180 ratos Wistar, machos, com 60 dias de idade, subdivididos em dois grupos: 1) Grupo controle (n=90): os animais receberam injeção intraperitoneal de 0,1 ml de solução 0.9% NaCl diariamente, durante 7 dias; e 2) Grupo experimental (n=90): os animais receberam injeção diária de 3mg/kg de massa corporal de Meloxicam em solução 0.9%NaCl, durante 7 dias. Após 3, 7, 10, 14, 21 e 30 dias, os alvéolos foram coletados, fixados em formol a 10% em tampão fosfato, radiografados e processados histologicamente. Para o PCR-RT, as peças foram colocadas em Trizol® e armazenadas a -80ºC e para o Western blotting armazenado a -80ºC. Cortes histológicos semi-seriados (250m de intervalo entre os cortes) de todo o alvéolo no sentido transversal foram obtidos e corados pela hematoxilina e eosina. Avaliou-se nesses cortes pelo método morfométrico de volumetria de pontos a densidade de volume de tecido ósseo (%TO), tecido conjuntivo (%TC), coágulo sanguíneo (%Coa) e vaso sanguíneo (%VS). Os dados obtidos foram submetidos ao teste t para comparação entre os grupos por período e a ANOVA seguido do teste de Tukey para comparação entre períodos dentro de cada grupo, adotando nível de significância de p<0,05. Resultados: A análise radiográfica mostrou ocorrência com o transcorrer do tempo alterações no contorno da cortical óssea e redução no tamanho do alvéolo, além de um pequeno aumento na radiodensidade na região central do alvéolo. Morfologicamente, o grupo experimental exibiu em todos os períodos analisados, um atraso no processo de reparo em relação ao controle, exibindo maior quantidade de coágulo sanguíneo com lenta substituição por tecido conjuntivo e menor reabsorção da cortiça óssea alveolar e da formação/remodelação óssea. Na análise morfométrica a %TO no grupo controle foi de 0.817, 0.255, 0.368, 0.409 e 0.453 vezes maior em relação ao grupo experimental nos períodos de 3, 7, 10, 14 e 21 dias, respectivamente. Quanto a %Coa, os valores no grupo controle foram 0,097, 0,611, 1,189 e 1.497 vezes menor em relação ao grupo experimental nos períodos de 7, 10, 14 e 21 dias,respectivamente. A %VS no grupo controle apresentou 0,328 e 0,439 vezes maiores em relação ao grupo experimental nos períodos de 10 e 14 dias, respectivamente. A %TC não apresentou diferença estatística entre os grupos. As imunomarcações para VEGF e VEGFR-1 foram observadas em osteoblastos e osteócitos na cortical alveolar, e em fibroblastos no interior do alvéolo, com diferença estatisticamente significante apenas para VEGFR-1, onde a imunomarcação no grupo controle foi 0,544; 0,325 e 0,325 vezes maior em relação ao grupo experimental nos períodos de 3, 7 e 10 dias, respectivamente. As análises do PCR-RT para VEGF no grupo controle foi 1,274 vezes maior no período de 10 dias em relação ao grupo experimental. Na expressão de RNAm para VEGFR-1, o grupo controle foi 1,431; 0,951 e 0,845 vezes maior nos períodos de 3, 10 e 30 dias, respectivamente, em relação ao grupo experimental e VEGFR-2 no grupo controle de 4,649 e 0,790 vezes maior nos períodos de 3 e 7 dias, respectivamente. A expressão protéica do VEGF no grupo controle foi 0,365; 1,056; 2,187 e 0,350 vezes maior nos períodos de 3; 7; 10 e 14 dias em relação ao grupo experimental. Conclusões: Com base nos resultados obtidos foi possível concluir que o uso do antiinflamatório Meloxicam, administrado diariamente por 7 dias, altera a expressão do RNAm e das proteínas do VEGF e de seus receptores VEGFR, além de atrasar o processo de reparo e de remodelação óssea alveolar pós-exodontia. / Objective: To evaluate the effect of Meloxicam on the expression of VEGF and its receptors during the post-extraction alveolar healing in rats. Material and Methods: The extraction of the right upper incisor was made in 180 male Wistar rats, aged 60 days old. The sample was divided in: 1) Control group (n=90) - the rats received intraperitoneal injection of 0.1 ml of 0.9% NaCl daily for 7 days, and 2) experimental group (n=90) - the rats received intraperitoneally 3mg/kg body weight of Meloxicam in 0.9% NaCl solution daily for 7 days. At 3, 7, 10, 14, 21 and 30 days later, the alveolar samples were collected, fixed in 10% formaldehyde in phosphate buffer, radiographed and histologically processed. For RT-PCR, the samples were placed in Trizol and stored at -80° and for Western blotting stored at -80°. Transversal semi-serial histological sections (with 250 um interval) of the whole alveolus were obtained and stained with hematoxylin and eosin. In these sections the volume density of bone tissue (% TO), connetive tissue (% CT), blood clot (Coa%) and blood vessel (% VS) was evaluated by point counting volumetry morphometric method. The obtained data were compared between groups for period by \"t\" test and between periods within each group by ANOVA and Tukey test, with a p<0.05 significance level. Results: a) The radiographic analysis showed changes in the contour of the cortical alveolar bone , reduction in size of the alveolus, and a small increase in radiodensity in their central region ; b) Morphologically the experimental group showed, in all periods, a delay in the repair process as compared to control, displaying greater amount of blood clot with slow replacement by connective tissue and lower cortical alveolar bone resorption and bone formation / remodeling c) In morphometric analysis the %TO in the control group were 0.817, 0.255, 0.368, 0.409 and 0.453 times higher than the experimental group during periods of 3, 7, 10, 14 and 21 days , respectively. The %Coa, the values in the control group were 0,097, 0,611, 1,189 and 1.497 times lower than in the experimental group on days 7, 10, 14 and 21 days respectively. The %VS in the control group showed 0.328 and 0.439 times higher than in the experimental group on days 10 and 14 days respectively. The% CT showed no statistical difference between groups. d) The imumunostaining for VEGF and VEGFR-1 were observed in osteoblasts and osteocytes in the cortical alveolar, and fibroblasts within the alveolus, which was statistically significant only for VEGFR-1, where the immunostaining in the control group was 0,544; 0,325 and 0,325 times higher than the experimental group during periods of 3, 7 and 10 days respectively e) The RT-PCR analysis for VEGF in the control group was 1.274 times higher within 10 days compared to the experimental group. In the expression of mRNA for VEGFR-1, the control group was 1,431; 0,951 and 0,845times higher in periods of 3, 10 and 30 days, respectively, compared to the experimental group and VEGFR-2 was 4.64 and 0.79 times higher in periods of 3 and 7 days, respectively, and f) The protein expression of VEGF in the control group was 0,365; 1,056; 2,187 and 0,350 times higher in periods of 3, 7, 10, 14 and 21 days compared to the experimental group. Conclusions: Based on the present results it was concluded that the use of Meloxicam, antiinflammatory administered daily for 7 days, alters the expression of mRNA and protein of VEGF and its receptors VEGFR, and slows the process of repair and remodeling post extraction alveolar

Introdução: A pleurodese química é rotineiramente utilizada para o controle de derrames pleurais recidivantes. O fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) é uma citocina produzida em resposta à inflamação pleural induzida por esclerosantes e possui papel essencial na angiogênese e na fibrose pleural. O anticorpo monoclonal bevacizumab bloqueia a ação do VEGF, sendo utilizado no tratamento de algumas neoplasias malignas com o objetivo de inibir a angiogênese e a progressão tumoral. Os efeitos do bevacizumab sobre o processo inflamatório pleural e sobre a pleurodese induzida por talco e nitrato de prata ainda não foram totalmente descritos. Objetivo: Caracterizar a influência do anticorpo monoclonal anti-VEGF, bevacizumab, nas fases precoce e tardia da pleurodese induzida pelo talco ou nitrato de prata. Métodos: Foram estudados 152 coelhos que receberam injeção intrapleural de talco (n=76) ou nitrato de prata (n=76). Metade dos animais em cada grupo recebeu injeção intravenosa de bevacizumab 30 minutos antes do agente esclerosante. Após a injeção intrapleural de talco ou nitrato de prata, 5 animais em cada grupo foram sacrificados em 1, 2, 3, 4, 7, 14 e 28 dias. Um subgrupo de 12 animais recebeu azul de Evans 1 hora antes do sacrifício realizado no terceiro dia, para análise de permeabilidade pleural. Em todos os animais, o líquido pleural obtido foi quantificado, sendo realizadas análises bioquímica, citológica e imunológica. A cavidade pleural foi avaliada macroscopicamente através de escore para quantificação de aderências. Microscopicamente, a pleura visceral foi analisada por escore para o grau de inflamação e fibrose; a densidade vascular foi avaliada por imunohistoquímica (anti fator VIII) e o espessamento pleural e a quantidade de colágeno (fibras colágenas coradas pelo método de picrosirius) mensurados através de um sistema de análise de imagem. Análise Estatística: Os resultados estão expressos em média e erro padrão (SEM). Comparações entre os grupos foram feitas utilizando-se o teste t não-pareado ou Mann-Whitney, sendo considerado significativo um valor de p inferior a 0,05. Resultados: Nos animais que receberam injeção de bevacizumab observamos redução significativa do volume de líquido pleural e da permeabilidade vascular, assim como dos níveis pleurais de VEGF e de IL-8, porém sem diferença na celularidade, nos níveis de DHL, proteínas e TGF1. O grau de aderências pleurais também foi significativamente reduzido em todos os coelhos pré-tratados com bevacizumab, porém sem evidente diferença no escore de inflamação pleural independente do esclerosante utilizado. Observou-se ainda, nos animais que receberam anti-VEGF, diminuição da densidade vascular tanto no grupo talco como no nitrato de prata. Houve redução significativa de espessamento e fibrose pleural e da quantidade de colágeno apenas nos animais que receberam nitrato de prata e tratamento prévio com bevacizumab. Conclusão: Este estudo experimental demonstrou que a administração de bevacizumab intravenoso interfere na fase aguda do processo inflamatório pleural induzido pelo talco ou nitrato de prata, provavelmente através de redução da permeabilidade vascular. Evidenciou-se também que este fármaco inibe a formação de aderências pleurais, reduz a densidade vascular, a produção de colágeno e o espessamento pleural, potencialmente interferindo na efetividade da pleurodese induzida por talco ou nitrato de prata. Estes resultados alertam para uma possível redução de efetividade da pleurodese em pacientes em uso de anticorpos anti-VEGF / Introduction: Chemical pleurodesis is widely used to control recurrent malignant pleural effusion. Vascular endothelial growth factor (VEGF) is produced in response to mesothelial injury by sclerosing intrapleural injection and it is a potent angiogenesis inducer. The monoclonal anti-VEGF bevacizumab inhibits VEGF and has been used in the treatment of cancer to reduce angiogenesis and tumour progression. The effects of VEGF blockage on pleural inflammation and pleurodesis induced by talc and silver nitrate were not completely known. Objective: To describe the effects of monoclonal anti-VEGF bevacizumab in the early and late phase of pleurodesis induced by talc or silver nitrate. Methods: One-hundred and fifty-two rabbits were submitted to intrapleural injection of talc (n = 76) or silver nitrate (n = 76). Half of the animals in each group received intravenous bevacizumab, 30 minutes before the sclerosing agent. In each of the four groups, five animals were sacrificed 1, 2, 3, 4, 7, 14 and 28 days after the intrapleural injection. . A subgroup of twelve animals received intravenous Evans blue one hour prior to sacrifice, to estimate the vascular permeability. The pleural fluid volume was quantified and sent for biochemical, cytological and immunological analysis. Macroscopic pleural adhesions were evaluated using a semiquantitative score. The visceral pleura was submitted to microscopic examination to quantify, by score, inflammation and fibrosis. Anti-factor VII immunostaining was used to evaluate vascular density. Pleural thickness and collagen quantification (sirius red stain was used to identify collagen fibers) were evaluated by an image analysis system. Statistical analysis: Results are expressed as mean and standard error measurement (SEM). Differences between two groups were analyzed using t- test and Mann-Whitney rank sum test and considered statistically significant when p-value was <0.05. Results: Animals pretreated with anti-VEGF antibody developed lower volumes of pleural fluid and presented a significant reduction in pleural permeability, VEGF and IL-8 levels in both groups (talc and silver nitrate). There was no difference in total number of cells, TGF1, LDH and total protein in the pleural fluid. Macroscopic adhesions scores were lower and angiogenesis was reduced after pretreatment with bevacizumab in both groups. No significant difference was found in inflammation scores between the two groups. Pleural fibrosis, thickening and collagen were reduced in animals submitted to pleurodesis only in the group silver nitrate pretreated with bevacizumab. Conclusion: This experimental study shows that the administration of anti-VEGF antibody interferes in the acute phase of acute inflammation induced by silver nitrate and talc by reducing vascular permeability. It also reduces macroscopic adhesions, pleural thickening and interferes with pleural fibrosis, decreasing angiogenesis and collagen production. These findings suggest a potential for pleurodesis failure in patients treated with bevacizumab for cancer

As neoplasias tireoidianas são importante causa de morbi-mortalidade. A patogênese da disseminação neoplásica pelo organismo é um complexo e intrigante processo pelo qual grande parte das neoplasias malignas se dissemina, a partir de um sítio de origem, para diferentes partes do organismo, utilizando como vias preferenciais os sistemas vasculares venoso e linfático. A expressão dos fatores de crescimento endotelial vascular e de seus receptores (VEGFs e VEGFRs) estão relacionados à angiogênese e linfangiogênese tumoral participando do diagnóstico, avaliação prognostica e tratamento de neoplasias malignas. O papel da angiogênese e da linfangiogênese na patogênese dos cânceres de tireóide ainda não foi completamente desvendado. Os diferentes padrões de comportamento dos tumores tireoidianos e de suas metástases variam de acordo com o tipo de tumor e ainda não foi completamente explorado se diferenças na expressão dos VEGFs e VEGFRs influenciam a metástase tumoral ou determinam um comportamento mais agressivo. Na presente tese, avaliamos a expressão imuno-histoquímica dos VEGFs e VEGFRs e a densidade vascular sanguínea e linfática nos bócios adenomatosos, tireoidites linfocitárias e adenomas foliculares, bem como nos carcinomas papilíferos e foliculares e suas regiões adjacentes. Posteriormente, correlacionamos nossos achados com os dados clínico-patológicos. Observamos que há um crescimento gradual na intensidade da expressão dos VEGFs e VEGFRs a partir do tecido tireoidiano com fenótipo normal, lesões proliferativas benignas e neoplasias malignas. Nos carcinomas, apesar da profusa expressão dos VEGFs e VEGFRs detectamos correlação estatisticamente significativa apenas do VEGF-D e VEGF-R3 com um pior estadiamento tumoral nos carcinomas papilíferos. A densidade vascular sanguínea foi superior a densidade vascular linfática em todas as lesões estudadas sendo que os carcinomas foliculares apresentaram a maior densidade vascular sanguínea e as tireoidites linfocitárias a maior densidade vascular linfática. Nos carcinomas papilíferos uma menor densidade vascular sanguínea está associada a invasão vascular e a diferença de perfil linfangiogênico entre adenomas foliculares e carcinomas foliculares pode ser uma nova ferramenta na diferenciação destas categorias diagnósticas / The thyroid neoplasms are important causes of morbi-mortality. The pathogenesis of the neoplastic dissemination through the organism is a complex and intriguing process by which many malignancies spreads from a site of origin to different parts of the body, using as preferential routes the venous and lymphatic vascular systems. The expression of vascular endothelial growth factors and their receptors (VEGFs and VEGFRs) are related to tumor angiogenesis and lymphangiogenesis participating in the diagnosis, prognostic evaluation and treatment of malignant neoplasms. The role of angiogenesis and lymphangiogenesis in the pathogenesis of thyroid cancers has not been completely elucidated. The different patterns of behavior of thyroid tumors and their metastases vary with the tumoral type and have not yet been fully explored whether differences in the expression of VEGFs and VEGFRs influence tumor metastasis or determine a more aggressive behavior. In this thesis, we evaluated the immunohistochemical expression of VEGFs and VEGFRs and the blood and lymphatic vascular density in goiter, thyroiditis and follicular adenomas and in papillary and follicular carcinomas and their adjacent regions. Afterward, we correlated our findings with the clinical pathological data. We observe that there is a gradual increase in intensity of expression of VEGFs and VEGFRs from normal thyroid tissue, proliferative lesions, benign and malignant neoplasms. In carcinomas, despite the profuse expression of VEGFs and VEGFRs we detected only statistically significant correlation of VEGF-D and VEGF-R3 with a worse tumor staging in papillary carcinomas. The blood vessel density was higher than lymphatic vascular density in all lesions studied. The follicular carcinomas showed the highest blood vessel density and thyroiditis the largest lymphatic vascular density. In the papillary carcinomas a lower blood vessel density was associated with vascular invasion and the different lymphangiogenic profiles between follicular adenomas and follicular carcinomas may be a new tool in differentiating these diagnostic categories

Submitted by Fabíola Silva (fabiola.silva@famerp.br) on 2018-02-15T14:23:39Z No. of bitstreams: 1 marinagobbemoschetta_tese.pdf: 3429562 bytes, checksum: 62a703a94d8ded4bd80d7a77a4476e3d (MD5) / Made available in DSpace on 2018-02-15T14:23:39Z (GMT). No. of bitstreams: 1 marinagobbemoschetta_tese.pdf: 3429562 bytes, checksum: 62a703a94d8ded4bd80d7a77a4476e3d (MD5) Previous issue date: 2016-11-04 / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo - FAPESP / Introduction: Hypoxia is a known adverse factor to cancer treatment, able to activate the signaling pathways PI3K and AMPK/Akt/mTOR, the two major pathways involved in the angiogenesis process. This process is regulated by many factors, being the most important factors the Hypoxia-Inducible Factor-1α (HIF-1α) and Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF). Metformin has demonstrated its ability to reduce the incidence of cancer in diabetic patients with positive results especially in breast cancer, inhibiting cell growth by AMPK/Akt/mTOR signaling pathway. Likewise, LY294002 is the major inhibitor of PI3K/AKT/mTOR signaling pathway that has anti-angiogenic properties, capable to reduce the release of growth factors such as VEGF. The treatment with metformin in addition to the inhibitor LY294002 in both normal oxygen and hypoxia conditions, as well as the action in the process of angiogenesis in canine mammary tumors is unprecedented. Objectives: To evaluate the influence of metformin and LY294002 inhibitor treatment in tumor angiogenesis as a therapeutic strategy in mammary tumors in a in vitro and in vivo study. Material and Methods: In the in vitro study, we analyzed the cell viability of canine mammary tumor cell lines CMT-U229 (benign mixed tumor) and CF41 (metastatic carcinoma) before and after treatment with metformin and/or LY294002 by MTT assay. The cell cycle distribution was analyzed by flow cytometry flow, protein and gene expression of VEGF and HIF-1α by immunohistochemistry and RT-PCR, respectively. All experiments were performed in normal oxygen conditions and under hypoxia by the addition of cobalt chloride (CoCl2). For the in vivo study, CF41 cells were implanted in 20 female mice BALB / c nude nude. After 28 days of treatment with metformin and LY294002, it was analyzed micro vessel density by CD31 expression by immunohistochemistry as well as gene and protein expression of HIF-1α and VEGF in the tumor tissue. Results: The treatment with metformin and LY294002 was able to reduce the cellular viability after 24 hours. The protein and gene expression of HIF-1α and VEGF decreased after treatment with metformin and LY294002, both in normal oxygen conditions and hypoxia. In the in vivo study, there was a decrease in tumor size, protein and gene expression of HIF-1α and VEGFA, in addition to the decreasing of CD31 expression after all treatments. Conclusions: Our results demonstrated the effective action of metformin and LY294002 inhibitor in controlling the angiogenesis process in mammary tumors by the angiogenic factors VEGF and HIF-1α. / Introdução: A hipóxia é um conhecido fator adverso ao tratamento do câncer, capaz de ativar as vias de sinalização PI3K e MAPK/Akt/mTOR, as duas principais vias envolvidas no processo de angiogênese. Esse processo é regulado por inúmeros fatores, sendo os mais importantes o Fator Induzido por Hipóxia-1α (HIF-1α) e o Fator de Crescimento Endotelial Vascular (VEGF). A metformina tem demonstrado sua capacidade de diminuir a incidência de neoplasias em pacientes diabéticos com resultados positivos especialmente no câncer de mama, inibindo o crescimento celular através da via de sinalização MAPK/Akt/mTOR. Da mesma forma, o LY294002 é um importante inibidor da via de sinalização PI3K/AKT/mTOR que possui propriedades anti-angiogênicas, capaz de diminuir a liberação de fatores de crescimento como o VEGF. A combinação do tratamento com metformina e com o inibidor LY294002 tanto em condições normais de oxigênio quanto em hipóxia, bem como a ação no processo de angiogênese em tumores mamários caninos é inédita. Objetivos: Avaliar a influência do tratamento com metformina e com o inibidor LY294002 na angiogênese tumoral como estratégia terapêutica nas neoplasias mamárias, em um estudo in vitro e in vivo. Material e Métodos: No estudo in vitro, foi analisada a viabilidade das células das linhagens tumorais mamárias caninas CMT-U229 (tumor misto benigno) e CF41 (carcinoma metastático) antes e após o tratamento com metformina e/ou LY294002 por ensaio MTT. A distribuição das células nas fases do ciclo celular foi avaliada por citometria de fluxo, a expressão proteica e gênica do VEGF e do HIF-1α por imuno-histoquímica e PCR em Tempo Real, respectivamente. Todos os experimentos foram realizados em condições normais de oxigênio e sob hipóxia pela adição de cloreto de cobalto (CoCl2). Para o estudo in vivo, células da linhagem tumoral mamária canina CF41 foram implantadas em 20 camundongos fêmeas Balb/c nude atímicos. Após 28 dias de tratamento com metformina e LY294002, foi analisada a microdensidade vascular pela expressão do CD31 por imunohistoquímica, bem como a expressão proteica e gênica do VEGF e HIF-1α no tecido tumoral. Resultados: O tratamento com metformina e com LY294002 foi capaz de diminuir significativamente a viabilidade celular, após 24 horas. A expressão proteica e gênica do HIF-1α e do VEGF diminuiu após o tratamento com metformina e LY294002 tanto em hipóxia quanto em condições normais de oxigênio. No estudo in vivo, houve diminuição do tamanho tumoral e da expressão proteica e gênica do VEGFA e HIF-1α, além da diminuição da expressão do CD31, após os tratamentos. Conclusões: Nossos resultados demonstram a efetiva ação da metformina e do inibidor LY294002 no controle do processo de angiogênese em câncer de mama, por meio dos marcadores angiogênicos VEGF e HIF-1α.

INTRODUÇÃO: Fatores angiogênicos têm sido estudados em relação ao seu papel na patogênese do hemangioma da infância (HI). Durante o tratamento com betabloqueador, os pacientes com HI são acompanhados por exame físico e comparações por fotografia e ultrassonografia. Além disso, a dosagem sanguínea e urinária do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e a dosagem urinária das metaloproteinases 2 e 9 (MMP-2 e 9) podem ser ferramentas não invasivas para o acompanhamento evolutivo e terapêutico do HI. OBJETIVOS: Estudar os níveis de VEGF plasmático e urinário e MMP- 2 e MMP-9 urinárias em pacientes com HI, com o objetivo de avaliar sua possível relação na angiogênese do HI. MÉTODOS: foram incluídos 68 pacientes com hemangioma infantil e 25 controles, pareados por idade e sexo. Foi instituído tratamento sistêmico com propranolol em 45 crianças e tópico, com timolol, em 23. Os pacientes foram acompanhados por até 12 meses de tratamento com medidas de volume do HI pela ultrassonografia, dosagem plasmática e urinária de VEGF e dosagem urinária de MMP-2 e MMP-9 (ensaio Luminex). RESULTADOS: Os níveis de MMP-2 foram indetectáveis em mais de 50% das amostras. Antes do início do tratamento, não houve diferença dos níveis plasmáticos e urinários de VEGF e urinários de MMP-9 entre os grupos de pacientes com HI e controles. Não foi encontrada diferença significativa nos níveis plasmáticos e urinários dos biomarcadores de acordo com a fase de crescimento do hemangioma (crianças com 12 meses ou menos, em relação às maiores que 12 meses de idade). Não houve correlação entre o tamanho do HI e os níveis dos biomarcadores. Obteve-se correlação positiva significativa entre os níveis urinários de VEGF e MMP-9. No grupo tratado com propranolol, observou-se diminuição significativa do volume do HI com o tratamento, o que não foi verificado no grupo tratado com timolol. A variação dos valores dos biomarcadores obtidas antes, até seis meses e de sete a doze meses de tratamento, mostrou redução significativa de VEGF plasmático e MMP-9 urinária nas crianças tratadas com propranolol. Não foi observada variação significativa dos níveis dos biomarcadores durante o tratamento com timolol. CONCLUSÕES: os níveis plasmáticos e urinários de VEGF e os níveis urinários de MMP-9 não se mostraram bons marcadores de angiogênese aumentada nos pacientes com HI, nem tampouco refletiram o aumento da angiogênese característica da fase proliferativa do HI. No acompanhamento terapêutico dos HIs tratados com propranolol, a medida dos níveis dos biomarcadores mostrou diminuição significativa de VEGF plasmático e MMP-9 urinária, o que não foi observado com o timolol. A redução do volume do HI associada à diminuição dos biomarcadores nos pacientes tratados com propranolol sugeriu que o mecanismo de ação do betabloqueador nos HIs seja também por inibição da angiogênese. Desse modo, as dosagens de VEGF plasmático e MMP-9 urinária podem ser úteis para monitorar a efetividade do tratamento / INTRODUCTION: Angiogenic factors have been studied in regard to their role in the pathogenesis of infantile hemangioma (IH). During ß-blocker treatment, patients were monitored through physical examination and comparisons by photography and ultrasonography. In addition, plasma and urinary levels of vascular endothelial growth factor (VEGF) and urinary levels of matrix metalloproteinases 2 and 9 (MMP-2 and MMP-9) can be non-invasive tools to monitor the evolution of IH and its therapeutic follow-up. OBJECTIVES: To study plasma and urinary levels of VEGF and urinary levels of MMP-2 and MMP-9 in patients with IH, in order to evaluate their potential relation to the IH angiogenesis. METHODS: 68 IH patients and 25 controls were included, matched by age and gender. Systemic treatment with propranolol was administered to 45 patients, while topical timolol was administered to 23 patients. Patients were monitored for up to 12 months of treatment with measurements of IH volume through ultrasonography, plasma and urinary levels of VEGF and urinary levels of MMP-2 and MMP-9 (Luminex assays). RESULTS: MMP-2 levels were not detectable in over 50% of the samples. Before treatment, there was no difference in plasma and urinary levels of VEGF and urinary levels of MMP-9 between IH patients and control group. There was no significant difference in plasma and urinary levels for the biomarkers in accordance to the proliferative phase (12-month-old children or younger, in relation to children over 12 months of age). There was no correlation between IH size and biomarkers levels. There was a significant correlation between urinary levels of VEGF and MMP-9. In the propranolol group, a significant reduction of the IH volume with treatment was observed; this was not observed in the group treated with timolol. The variation of the biomarkers values obtained before, up to six months and from seven to twelve months of treatment indicated significant decrease in plasma levels of VEGF and urinary levels of MMP-9 in children treated with propranolol. It was not observed a significant variation of the biomarkers levels during timolol treatment. CONCLUSIONS: Plasma and urinary levels of VEGF and urinary levels of MMP-9 were not good markers of increased angiogenesis in patients with IH, nor reflected the increase in angiogenesis characteristic of the proliferative phase of IH. During therapeutic monitoring of IH treated with propranolol, a significant decrease in plasma VEGF and urinary MMP-9 levels was observed. The reduction in volume associated to the decrease in biomarkers in patients treated with propranolol suggested that its mechanism of action in IH occurs also through the inhibition of the angiogenesis. Thus, measurements of plasma levels of VEGF and urinary levels of MMP-9 may be useful to monitor the effectiveness of treatment

INTRODUÇÃO: A definição de fatores preditivos de lesão morfológica e funcional da tuba uterina poderia colaborar na escolha do tratamento de pacientes com gestação ectópica. O objetivo deste estudo foi relacionar a penetração do tecido trofoblástico na parede tubária acometida por gestação ampular com a concentração sérica materna de VEGF, avaliar a possibilidade do VEGF predizer a profundidade da invasão do tecido trofoblástico, comparando o desempenho do VEGF com o desempenho das concentrações séricas de beta-hCG na predição da profundidade da invasão do trofoblasto. MÉTODOS: realizou-se estudo prospectivo, entre 21 de dezembro de 2006 a 30 de setembro de 2007, com 30 pacientes com gestação tubária ampular submetidas à salpingectomia. Foram dosadas as concentrações séricas maternas de VEGF após confirmação do diagnóstico de gestação tubária e antes da realização da salpingectomia. Histologicamente a invasão trofoblástica na parede tubária foi classificada em grau I: quando limitada à mucosa da tuba uterina; grau II: até a camada muscular; grau III: invasão de toda a espessura da tuba uterina. RESULTADOS: 10 pacientes tiveram infiltração tubária grau I, 9 pacientes infiltração grau II e 11 pacientes infiltração grau III. Os diferentes graus de invasão trofoblástica apresentaram diferença significativa das concentrações séricas de VEGF (p< 0,001). O título sérico de VEGF de 305 pg/mL apresentou sensibilidade de 100,0%, especificidade de 85,0%, valor preditivo positivo de 76,9% e valor preditivo negativo de 100,0% para determinar invasão trofoblástica grau I. Título sérico de 425,9 pg/mL foi o melhor ponto de corte para predição de invasão trofoblástica grau III: sensibilidade de 81,8%, especificidade de 94,7%, valor preditivo positivo de 90,0% e valor preditivo negativo de 90,0%. Regressão logística selecionou a concentração sérica de VEGF como fator de melhor desempenho na predição da invasão trofoblástica quando comparado com título sérico de beta-hCG. CONCLUSÕES: em gestações ampulares, a profundidade da penetração do tecido trofoblástico na parede tubária acometida por gestação ectópica se relaciona com a concentração sérica de VEGF, a concentração sérica de VEGF é preditora da profundidade da invasão do tecido trofoblasto na parede tubária acometida por GE e a concentração sérica de VEGF apresenta melhor desempenho que a concentração sérica de beta-hCG como preditora da profundidade da invasão do trofoblasto na parede da tuba uterina acometida por gestação ampular / INTRODUCTION: The definition of predictive factors of morphologic and functional damage to the Fallopian tube may help in the choice of treatment for patients with ectopic pregnancy. The objective of the present study was to correlate the depth of penetration of trophoblastic tissue into the tubal wall with maternal serum VEGF concentrations, to evaluate the prediction of this invasion based on these concentrations and to compare the performances of VEGF and beta-hCG as predictors of trophoblastic invasion. METHODS: A prospective study was conducted on 30 patients with ampular pregnancy submitted to salpingectomy between December 21st, 2006 and September 30th, 2007. Maternal serum VEGF concentrations were measured after the diagnosis confirmation and before salpingectomy was performed. Histologically, trophoblastic invasion into the tubal wall was classified as grade I when limited to the tubal mucosa, grade II when reaching the muscle layer, and grade III when comprising the full thickness of the Fallopian tube. RESULTS: ten patients had tubal infiltration grade I, nine had grade II and eleven had grade III. The different levels of trophoblastic invasion were significantly associated with VEGF concentrations (p< 0.001). VEGF levels of 305.0 pg/mL showed 100.0% sensitivity, 85.0% specificity, a positive predictive value of 76.9% and a negative predictive value of 100.0% for the diagnosis of grade I trophoblastic invasion. A VEGF titer of 425.9 pg/mL was the best cut-off for the prediction of grade III trophoblastic invasion: 81.8% sensitivity, 94.7% specificity, positive predictive value of 90.0% and negative predictive value of 90.0%. Logistic regression showed that VEGF presented higher performance as a predictor of trophoblastic invasion than beta-hCG. CONCLUSIONS: in ampullary pregnancies, the depth of penetration of trophoblastic tissue into the tubal wall is correlated with serum VEGF concentrations, serum VEGF titer is predictor of the depth of penetration into tubal wall and VEGF concentrations present higher performance than beta-hCG as predictor of the trophoblastic invasion

INTRODUÇÃO: Fatores angiogênicos têm sido estudados em relação ao seu papel na patogênese do hemangioma da infância (HI). Durante o tratamento com betabloqueador, os pacientes com HI são acompanhados por exame físico e comparações por fotografia e ultrassonografia. Além disso, a dosagem sanguínea e urinária do fator de crescimento do endotélio vascular (VEGF) e a dosagem urinária das metaloproteinases 2 e 9 (MMP-2 e 9) podem ser ferramentas não invasivas para o acompanhamento evolutivo e terapêutico do HI. OBJETIVOS: Estudar os níveis de VEGF plasmático e urinário e MMP- 2 e MMP-9 urinárias em pacientes com HI, com o objetivo de avaliar sua possível relação na angiogênese do HI. MÉTODOS: foram incluídos 68 pacientes com hemangioma infantil e 25 controles, pareados por idade e sexo. Foi instituído tratamento sistêmico com propranolol em 45 crianças e tópico, com timolol, em 23. Os pacientes foram acompanhados por até 12 meses de tratamento com medidas de volume do HI pela ultrassonografia, dosagem plasmática e urinária de VEGF e dosagem urinária de MMP-2 e MMP-9 (ensaio Luminex). RESULTADOS: Os níveis de MMP-2 foram indetectáveis em mais de 50% das amostras. Antes do início do tratamento, não houve diferença dos níveis plasmáticos e urinários de VEGF e urinários de MMP-9 entre os grupos de pacientes com HI e controles. Não foi encontrada diferença significativa nos níveis plasmáticos e urinários dos biomarcadores de acordo com a fase de crescimento do hemangioma (crianças com 12 meses ou menos, em relação às maiores que 12 meses de idade). Não houve correlação entre o tamanho do HI e os níveis dos biomarcadores. Obteve-se correlação positiva significativa entre os níveis urinários de VEGF e MMP-9. No grupo tratado com propranolol, observou-se diminuição significativa do volume do HI com o tratamento, o que não foi verificado no grupo tratado com timolol. A variação dos valores dos biomarcadores obtidas antes, até seis meses e de sete a doze meses de tratamento, mostrou redução significativa de VEGF plasmático e MMP-9 urinária nas crianças tratadas com propranolol. Não foi observada variação significativa dos níveis dos biomarcadores durante o tratamento com timolol. CONCLUSÕES: os níveis plasmáticos e urinários de VEGF e os níveis urinários de MMP-9 não se mostraram bons marcadores de angiogênese aumentada nos pacientes com HI, nem tampouco refletiram o aumento da angiogênese característica da fase proliferativa do HI. No acompanhamento terapêutico dos HIs tratados com propranolol, a medida dos níveis dos biomarcadores mostrou diminuição significativa de VEGF plasmático e MMP-9 urinária, o que não foi observado com o timolol. A redução do volume do HI associada à diminuição dos biomarcadores nos pacientes tratados com propranolol sugeriu que o mecanismo de ação do betabloqueador nos HIs seja também por inibição da angiogênese. Desse modo, as dosagens de VEGF plasmático e MMP-9 urinária podem ser úteis para monitorar a efetividade do tratamento / INTRODUCTION: Angiogenic factors have been studied in regard to their role in the pathogenesis of infantile hemangioma (IH). During ß-blocker treatment, patients were monitored through physical examination and comparisons by photography and ultrasonography. In addition, plasma and urinary levels of vascular endothelial growth factor (VEGF) and urinary levels of matrix metalloproteinases 2 and 9 (MMP-2 and MMP-9) can be non-invasive tools to monitor the evolution of IH and its therapeutic follow-up. OBJECTIVES: To study plasma and urinary levels of VEGF and urinary levels of MMP-2 and MMP-9 in patients with IH, in order to evaluate their potential relation to the IH angiogenesis. METHODS: 68 IH patients and 25 controls were included, matched by age and gender. Systemic treatment with propranolol was administered to 45 patients, while topical timolol was administered to 23 patients. Patients were monitored for up to 12 months of treatment with measurements of IH volume through ultrasonography, plasma and urinary levels of VEGF and urinary levels of MMP-2 and MMP-9 (Luminex assays). RESULTS: MMP-2 levels were not detectable in over 50% of the samples. Before treatment, there was no difference in plasma and urinary levels of VEGF and urinary levels of MMP-9 between IH patients and control group. There was no significant difference in plasma and urinary levels for the biomarkers in accordance to the proliferative phase (12-month-old children or younger, in relation to children over 12 months of age). There was no correlation between IH size and biomarkers levels. There was a significant correlation between urinary levels of VEGF and MMP-9. In the propranolol group, a significant reduction of the IH volume with treatment was observed; this was not observed in the group treated with timolol. The variation of the biomarkers values obtained before, up to six months and from seven to twelve months of treatment indicated significant decrease in plasma levels of VEGF and urinary levels of MMP-9 in children treated with propranolol. It was not observed a significant variation of the biomarkers levels during timolol treatment. CONCLUSIONS: Plasma and urinary levels of VEGF and urinary levels of MMP-9 were not good markers of increased angiogenesis in patients with IH, nor reflected the increase in angiogenesis characteristic of the proliferative phase of IH. During therapeutic monitoring of IH treated with propranolol, a significant decrease in plasma VEGF and urinary MMP-9 levels was observed. The reduction in volume associated to the decrease in biomarkers in patients treated with propranolol suggested that its mechanism of action in IH occurs also through the inhibition of the angiogenesis. Thus, measurements of plasma levels of VEGF and urinary levels of MMP-9 may be useful to monitor the effectiveness of treatment

INTRODUÇÃO: A definição de fatores preditivos de lesão morfológica e funcional da tuba uterina poderia colaborar na escolha do tratamento de pacientes com gestação ectópica. O objetivo deste estudo foi relacionar a penetração do tecido trofoblástico na parede tubária acometida por gestação ampular com a concentração sérica materna de VEGF, avaliar a possibilidade do VEGF predizer a profundidade da invasão do tecido trofoblástico, comparando o desempenho do VEGF com o desempenho das concentrações séricas de beta-hCG na predição da profundidade da invasão do trofoblasto. MÉTODOS: realizou-se estudo prospectivo, entre 21 de dezembro de 2006 a 30 de setembro de 2007, com 30 pacientes com gestação tubária ampular submetidas à salpingectomia. Foram dosadas as concentrações séricas maternas de VEGF após confirmação do diagnóstico de gestação tubária e antes da realização da salpingectomia. Histologicamente a invasão trofoblástica na parede tubária foi classificada em grau I: quando limitada à mucosa da tuba uterina; grau II: até a camada muscular; grau III: invasão de toda a espessura da tuba uterina. RESULTADOS: 10 pacientes tiveram infiltração tubária grau I, 9 pacientes infiltração grau II e 11 pacientes infiltração grau III. Os diferentes graus de invasão trofoblástica apresentaram diferença significativa das concentrações séricas de VEGF (p< 0,001). O título sérico de VEGF de 305 pg/mL apresentou sensibilidade de 100,0%, especificidade de 85,0%, valor preditivo positivo de 76,9% e valor preditivo negativo de 100,0% para determinar invasão trofoblástica grau I. Título sérico de 425,9 pg/mL foi o melhor ponto de corte para predição de invasão trofoblástica grau III: sensibilidade de 81,8%, especificidade de 94,7%, valor preditivo positivo de 90,0% e valor preditivo negativo de 90,0%. Regressão logística selecionou a concentração sérica de VEGF como fator de melhor desempenho na predição da invasão trofoblástica quando comparado com título sérico de beta-hCG. CONCLUSÕES: em gestações ampulares, a profundidade da penetração do tecido trofoblástico na parede tubária acometida por gestação ectópica se relaciona com a concentração sérica de VEGF, a concentração sérica de VEGF é preditora da profundidade da invasão do tecido trofoblasto na parede tubária acometida por GE e a concentração sérica de VEGF apresenta melhor desempenho que a concentração sérica de beta-hCG como preditora da profundidade da invasão do trofoblasto na parede da tuba uterina acometida por gestação ampular / INTRODUCTION: The definition of predictive factors of morphologic and functional damage to the Fallopian tube may help in the choice of treatment for patients with ectopic pregnancy. The objective of the present study was to correlate the depth of penetration of trophoblastic tissue into the tubal wall with maternal serum VEGF concentrations, to evaluate the prediction of this invasion based on these concentrations and to compare the performances of VEGF and beta-hCG as predictors of trophoblastic invasion. METHODS: A prospective study was conducted on 30 patients with ampular pregnancy submitted to salpingectomy between December 21st, 2006 and September 30th, 2007. Maternal serum VEGF concentrations were measured after the diagnosis confirmation and before salpingectomy was performed. Histologically, trophoblastic invasion into the tubal wall was classified as grade I when limited to the tubal mucosa, grade II when reaching the muscle layer, and grade III when comprising the full thickness of the Fallopian tube. RESULTS: ten patients had tubal infiltration grade I, nine had grade II and eleven had grade III. The different levels of trophoblastic invasion were significantly associated with VEGF concentrations (p< 0.001). VEGF levels of 305.0 pg/mL showed 100.0% sensitivity, 85.0% specificity, a positive predictive value of 76.9% and a negative predictive value of 100.0% for the diagnosis of grade I trophoblastic invasion. A VEGF titer of 425.9 pg/mL was the best cut-off for the prediction of grade III trophoblastic invasion: 81.8% sensitivity, 94.7% specificity, positive predictive value of 90.0% and negative predictive value of 90.0%. Logistic regression showed that VEGF presented higher performance as a predictor of trophoblastic invasion than beta-hCG. CONCLUSIONS: in ampullary pregnancies, the depth of penetration of trophoblastic tissue into the tubal wall is correlated with serum VEGF concentrations, serum VEGF titer is predictor of the depth of penetration into tubal wall and VEGF concentrations present higher performance than beta-hCG as predictor of the trophoblastic invasion

Age-related macular degeneration (AMD) is one of the leading causes of blindness in the United States in people who are 50 and older. The safety and efficacy of aflibercept for the treatment of late stage neovascular AMD (NAMD) has been demonstrated by clinical trials among several populations; however, it is unclear whether all NAMD patients respond in the same manner as was studied in the clinical trials. The purpose of this study was to examine if populations of patients treated with aflibercept for the treatment of NAMD were significantly different from one another in terms of health characteristics, treatment regimens, and treatment outcomes. The burden of treatment theory was used to guide this study. Data collected from electronic medical records were used to investigate NAMD characteristics 199 patients from 3 private, retinal practices in the United States. Data were analyzed using one-way ANOVA, 2, Spearman's correlation, and point-biserial correlation tests. The results of this study showed the specific retinal practice populations of NAMD patients treated with aflibercept were generally similar with respect to selected health characteristics, treatment regimens, and treatment outcomes. By using the information reported from this research, public health initiatives can be developed that focus on the need for early detection of AMD to capture changes that represent NAMD and move to early treatment for better outcomes. The positive social change that could result from this research is that retinal specialists may gain insight into the use and outcomes of aflibercept treatment.