El objetivo central de esta Tesis Doctoral es analizar las publicaciones realizadas por los Cirujanos Murcianos desde finales del siglo XX hasta nuestros días, en concreto desde 1975 hasta finales del año 2009. Así mismo se establece la evolución, perfil temático, institucional y geográfico de las publicaciones realizadas por los Cirujanos Murcianos a lo largo del periodo objeto del estudio. Para localizar e identificar correctamente las publicaciones se han utilizado Bases de Datos tanto nacionales (Índice Médico Español e IBECS) como internacionales (Medline). Se han estudiado las siguientes variables: evolución del número de publicaciones por año, autores (con especial interés en el primer autor y en el último, generalmente responsable de los Grupos de Trabajo), revistas donde se publican los artículos (analizando exhaustivamente aquellas con mayor Factor de Impacto), palabras MESH utilizadas (unificando los términos utilizando la nomenclatura DeCS de la Biblioteca Virtual de la Salud), lugar e idioma de publicación y tipo de documento. El número total de artículos publicados por los Cirujanos Murcianos es de 1096, evidenciándose un gran crecimiento de las publicaciones a lo largo del periodo estudiado. En cuanto a la autoría de las publicaciones, se destaca que existe una gran cantidad de autores con un gran número de ellas y un déficit de autores poco productores, lo que contradice la Ley de Lotka. Estos máximos productores que constituyen la élite de los Cirujanos Murcianos pertenecen a la escuela iniciada por el Dr. P. Parrilla Paricio tras su llegada a Murcia en 1975, siendo este autor el máximo productor con 810 publicaciones en total. Al analizar las revistas con mayor Factor de Impacto, se aprecia que la gran mayoría de las publicaciones realizadas en ellas, pertenecen al grupo de la élite de los autores. Al analizar las palabras MESH se identifican los Grupos de Trabajo y su interés temático, así como la tendencia a lo largo de los años a publicar en revistas internacionales sobre todo en inglés (tanto en Estados Unidos como en Gran Bretaña). En cuanto al tipo de documento, se aprecia que casi la mitad de las publicaciones corresponden a casos clínicos y a estudios comparativos.

Se evaluó el impacto bioquímico toxicológico del plomo como contaminante ambiental en relación a enfermedades respiratorias y estrés oxidativo en mujeres policías de tránsito, cuyas edades estaban entre los 20 y 35 años de edad, y expuestas a la contaminación ambiental en el Centro de Lima Metropolitana por ≤3 y >3 años en Tránsito. Para el efecto se obtuvo información sobre la frecuencia de enfermedades respiratorias revisando los expedientes clínicos y aplicando una encuesta; se determinaron los niveles sanguíneos de plomo por espectrofotometría de absorción atómica por horno de grafito, y el estrés oxidativo (EO) se evaluó midiendo por métodos espectrofotométricos los antioxidantes celulares: Glutation (GSH), Glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PDH), Superóxido dismutasa (SOD) y la peroxidación lipídica determinando malondialdehído (MDA) en plasma. Los valores promedio de plomo en sangre fueron: (4.2 ± 3 μg/dL), en el grupo ≤ 3 años en Tránsito y (6.5 ± 2.5 μg/dL), en el grupo > 3 años en Tránsito, se encontró diferencia estadísticamente significativa (p menor 0.05) entre los grupos, aunque los resultados se encuentran dentro de las concentraciones permisibles según la OMS. Los niveles de MDA y GSH se analizaron por espectrofotometría visible y las actividades de SOD y G6PDH por espectrofotometría UV. Los resultados para la actividad de la G6PDH fueron: (2.4 ± 1.2 UG6PDH/gHb), en el grupo ≤ 3 años en Tránsito vs. (4.1 ± 3.7 UG6PDH/gHb), (p menor 0.05), en el grupo > 3 años en Tránsito y se encontró diferencia significativa entre los grupos estudiados. Los resultados para los niveles de MDA fueron: (2.1 ± 1.1 ηmol/mL), en el grupo ≤ 3 años en Tránsito vs. (2.5 ± 1.1 ηmol/mL), (p menor 0.05) en el grupo > 3 años en Tránsito. Los resultados de los niveles de GSH fueron: (9.9 ± 1.8 μmol/mL.gHb), en el grupo ≤ 3 años en Tránsito vs. (9.5 ± 3.1 μmol/mL.gHb), (p menor 0.05) en el grupo > 3 años en Tránsito. Los resultados para la actividad de SOD fueron: (5038.1 ± 582.6 USOD/gHb), en el grupo ≤ 3 años en Tránsito vs. (4825.8 ± 839.9 USOD/gHb), (p menor 0.05) en el grupo > 3 años en Tránsito. / The toxicological biochemical impact of lead as environmental pollutants associated with respiratory diseases and oxidative stress was evaluated. Study subjects are women, traffic officers from Lima Downtown whose ages were between 20 and 35, who were evaluated for being exposed to environmental contamination by ≤3 and >3 years working in traffic. For that reason, in order to obtain information about the incidence of respiratory diseases, their medical files were checked and they filled out a survey. Blood lead levels were measured by graphite furnace atomic absorption spectroscopy, and the oxidative stress was measured by spectrophotometric methods the cellular antioxidants : Glutathione (GSH), superoxide dismutase (SOD), glucose – 6 phosphate dehydrogenase (G6PDH) and the lipid lipoperoxidation measuring malondialdehyde MDA in plasma. Blood lead average levels were: (4.2 ± 3 μg/dL), in the group that had ≤ 3 years working in traffic, and (6.5 ± 2.5 μg/dL), (p less than 0.05), in the group that had > 3 years working in traffic, although the results were within the levels allowed by the World Health Organization (WHO). MDA and GSH levels, were analyzed by visible spectrophotometry, SOD and G6PDH activities were analyzed by UV spectrophotometry. The results of G6PDH activity were: (2.4 ± 1.2 UG6PDH/gHb), in the group that had ≤ 3 years in traffic vs. (4.1 ± 3.7 UG6PDH/gHb), (p less than 0.05) in the group with > 3 years working in traffic, and there was an important difference between the evaluated groups. The results for the MDA levels were: (2.1 ± 1.1 ηmol/mL), in the group that had ≤ 3 years in traffic vs. (2.5 ± 1.1 ηmol/mL), (p less than 0.05) in the group with > 3 years working in traffic. The results for the GSH levels were: (9.9 ± 1.8 μmol/mL.gHb), in the group that had ≤ 3 years in traffic vs. (9.5 ± 3.1 μmol/mL.gHb), (p less than 0.05) in the group that had > 3 years working in traffic. The results for the SOD were: (5038.1 ± 582.6 USOD/gHb), in the group that had ≤ 3 years in traffic vs. (4825.8 ± 839.9 USOD/gHb), (p less than 0.05) in the group with > 3 years working in traffic.

Objetivos: El objetivo principal es establecer la prevalencia del coma hipercápnico en los pacientes que ingresan en UCI por insuficiencia respiratoria aguda (IRA) y reciben ventilación no invasiva (VNI) y conocer la efectividad de esta en estos pacientes. Como objetivos secundarios se plantea el análisis de las complicaciones relacionadas con VNI,, y establecer los factores predictivos para éxito o fracaso de la VNI, y los relacionados con la mortalidad hospitalaria. Material y Métodos: Estudio prospectivo de todos los pacientes que de forma consecutiva ingresaban en UCI con diagnostico de IRA y precisaban VNI, durante 13 años. Se diferenciaban dos grupos de pacientes: Grupo de pacientes en coma hipercápnico cuando presentaban una puntuación en la escala de coma de Glasgow (ECG) de ≤ 8 puntos junto a un pH arterial < 7,20 y PaCO2 > 80 mmHg, y los que presentaban una puntuación en la ECG > 8. Se recogían variables sociodemográficas, clínicas, analíticas y evolutivas. Se define éxito de la VNI cuando en el paciente se evitaba la intubación endotraqueal y era dado de alta vivo de la UCI, permaneciendo vivo en planta y sin necesidad de VNI al menos 24 horas. Los datos se expresan como medias ± desviación estándar, frecuencias absolutas y relativas. Las comparaciones entre variables mediante prueba de Chi2 de Pearson y T de Student. Análisis multivariante mediante regresión logística. Se ha utilizado el programa SPSS versión 22.0 para Windows. Resultados. Se han analizado 3.062 episodios de IRA tratados con VNI, que corresponden a 3.902 ingresos en UCI en 3.842 pacientes. La patología mas frecuente ha sido el edema agudo de pulmon cardiogénico (1.088 pacientes, 27,5%), seguido de 666 pacientes afectos de EPOC (16,8%) y 525 (13,3%) neumonías. La edad media era de 69,6 ± 14,5 años y 59,1% eran hombres. El ventilador mas utilizado fue el BiPAP Vision (3.493 pacientes, 88,2%). Al inicio de la VNI, 256 presentaban coma hipercápnico (prevalencia del 6,5%), de los cuales la patología mas frecuente era EPOC (113 pacientes) seguida de obesidad mórbida e hipoventilacion alveolar (30 pacientes). El pH arterial en este grupo era de 7,10 ± 0,08 mientras que en el grupo con > 8 puntos en la ECG era de 7,31 ± 0,10 (p<0,001) y el nivel de PaCO2 de 105 ± 22 y 55 ± 22 respectivamente (p<0,001). Ni el numero de pacientes con complicaciones, 90 (35,2%) y 1.219 (32,9%) [p=0,456], ni ninguna de las complicaciones por separado difirió entre los dos grupos. El éxito de VNI fue de 78,1% en grupo en coma y 70,2% en grupo con ECG > 8 (p=0,007). La mortalidad hospitalaria no difirió en ambos grupos, 25,5% y 28,6%, respectivamente (p=0,296). En el grupo de pacientes en coma los factores predictivos independientes para éxito de la VNI fueron el nivel de ECG a la hora de la VNI (OR 1,593; IC-95%: 1,323-1,918), nivel SOFA máximo (OR:0,683; IC-95%: 0,592-0,789), frecuencia respiratoria a la hora de la VNI (OR:0,895, IC-95%: 0,821-0,975) y PaCO2 1 hora de VNI (OR: 0,979, IC-95%: 0,960-0,998). Los factores de riesgo independiente para mortalidad hospitalaria fueron P presencia de orden de no intubación (OR:5,368; IC-95%: 2,068-13,930), nível SOFA máximo (OR: 1,532; IC-95%: 1,306-1,797), frecuencia respiratória a La hora de VNI (OR:1,118; IC-95%: 1,018-1,227) y êxito de VNI (OR: 0,217; IC-95%: 0,076-0,619). Conclusiones. La alteración neurológica en la IRA es frecuente en los pacientes ingresados en UCI, pudiendo se tratado de forma exitosa con VNI y con complicaciones poco graves. El conocimiento de los factores de riesgo para éxito de la VNI seria útil para una mejor selección de los pacientes candidatos a esta técnica ventilatoria. / The main objective is to establish the prevalence of hypercapnic coma patients admitted to the ICU with acute respiratory failure (ARF) and receive noninvasive ventilation (NIV) and determine the effectiveness of NIV in these patients. Secondary objectives was NIV related complications, and determinate the predictive factors for success or failure of NIV, and factors related hospital mortality. Material and Methods: Prospective study of all patients who were admitted consecutively to the ICU with a diagnosis of ARF and required NIV, for 13 years. Two groups of patients were distinguished: Group of hypercapnic coma when patients had a score on the Glasgow Coma Scale (GCS) of ≤ 8 points with arterial pH <7.20 and PaCO2> 80 mmHg, and those with a score on the ECG > 8. Sociodemographic, clinical, laboratory and evolutionary variables are collected. Success of NIV is defined when the patient avoided endotracheal intubation and was discharged alive from the ICU, remaining live on ward without VNI at least 24 hours. Data are expressed as mean ± standard deviation, absolute and relative frequencies. Comparisons between variables by Pearson Chi2 test and Student T.test Multivariate logistic regression analysis. We used SPSS version 22.0 for Windows. Results. We analyzed 3,062 episodes of ARF treated with NIV, corresponding to 3,902 ICU admissions in 3,842 patients. The most common condition was acute cardiogenic pulmonary edema (1,088 patients, 27.5%), followed 666 patients with COPD (16.8%) and 525 (13.3%) pneumonia. The mean age was 69.6 ± 14.5 years and 59.1% were men. Ventilator was more used BiPAP Vision (3,493 patients, 88.2%). At the start of NIV, 256 had hypercapnic comma (prevalence 6.5%), of which the most frequent disease was COPD (113 patients) followed by morbid obesity and alveolar hypoventilation (30 patients). Arterial pH in this group was of 7.10 ± 0.08 while in the group with > 8 points in the GCS was 7.31 ± 0.10 (p <0.001) and PaCO2 level of 105 ± 22 and 55 ± 22, respectively (p <0.001). Neither the number of patients with complications, 90 (35.2%) and 1,219 (32.9%) [p = 0.456], or any of the separately complications differed between the two groups. The success of NIV was 78.1% in group coma and 70.2% in group ECG > 8 (p = 0.007). Hospital mortality did not differ in both groups, 25.5% and 28.6%, respectively (p = 0.296).In the group of patients in coma independent predictors for success of NIV: GCS level 1 hour NIV (OR 1.593; 95% CI: 1.323 to 1.918), SOFA maximum level (OR: 0.683; CI -95%: .592-.789), respiratory rate 1 hour NIV (OR: 0.895, 95% CI: 0.821 to .975) and PaCO2 1 hour NIV (OR: 0.979, 95% CI: 0.960 to 0.998). The independent risk factors for hospital mortality were: P Do not intubated order (OR: 5.368; 95% CI: 2.068 to 13.930) Maximum level SOFA (OR: 1.532; 95% CI: 1.306 to 1.797), respiratory rate when VNI (OR: 1,118 ; 95% CI: 1.018 to 1.227) and success of NIV (OR: 0.217; 95% CI: 0.076 to 0.619). Conclusions. The neurological disorder in the IRA is common in patients admitted to the ICU, it can be successfully treated with NIV and some serious complications. Knowing the risk factors for success of NIV would be useful for a better selection of patients for this ventilatory technique.

INTRODUCCIÓN: La enteroscopia de doble balón (EDB) es el método de elección para el diagnóstico y terapéutica endoscópica en el intestino delgado (ID) que no es accesible a la endoscopia convencional. Desde la aparición de la técnica en 2001 hasta la actualidad muchos aspectos en cuanto a seguridad y complicaciones han sido evaluados, describiéndose una tasa de complicaciones discretamente mayores que las derivadas de la endoscopia convencional situándose entre el 0,9-1,7%, llamó la atención la aparición de hiperamilasemias y pancreatitis agudas que han sido objeto de estudio por diferentes grupos. La presente Tesis Doctoral describe las complicaciones de la EDB en el Área VI de la Región de Murcia, comparamos nuestros datos con los publicados en la literatura y relacionamos los parámetros clínicos y/o inherentes a la técnica que pudieran estar en relación con el desarrollo de complicaciones. Paralelamente, analizamos en un subgrupo de pacientes las alteraciones de enzimas pancreáticas secundarias a la realización de la técnica y las relacionamos con posibles factores clínicos y/o técnicos implicados. MATERIAL Y METODO: La presente Tesis Doctoral se estructura de 2 Fases: 1ª Fase: Complicaciones generales tras EDB en una serie de 900 exploraciones. Frecuencia, características clínicas y factores asociados. Estudio prospectivo, evolutivo de los pacientes, observando el desarrollo de posibles complicaciones relacionadas con la EDB. Para ello se analizan mediante la ordenación y estudio de una serie de 900 EDB realizadas en la Unidad Asistencial de Ap. Digestivo del Hospital Morales Meseguer desde Diciembre del 2006 hasta Enero del 2015. Se describen las complicaciones secundarias a la realización de la técnica y se analizan las posibles variables relacionadas atendiendo al sexo, edad, procedencia, vía de abordaje, distancia alcanzada, existencia previa de anastomosis gastrointestinales, realización de terapéutica y tipo de procedimiento terapéutico utilizado. La muestra consta de un total de 900 EDB realizadas a 646 pacientes. Existe un predominio de EDB realizadas al sexo masculino, con 478 hombres (53,1%) y 397 mujeres (44,1%) con una edad media de 56,19 (± 19,26) años. 2º Fase: Datos de afectación pancreática tras EDB. Frecuencia, características clínicas y factores asociados. Se estudió un subgrupo de 55 pacientes aleatorios en los que analizaremos factores relacionados con la aparición de Pancreatitis aguda post-EDB, correlacionando datos clínicos y de procedimiento. Se realizó determinaciones analíticas de amilasa, lipasa y PCR basales y a las 4h tras EDB. Se correlacionan las posibles variables que estén en relación con el desarrollo de la afectación pancreática, atendiendo al sexo, edad, procedencia, vía de abordaje, distancia alcanzada, existencia previa de anastomosis gastrointestinales, realización de terapéutica y tipo de procedimiento terapéutico utilizado. La muestra consta de 55 pacientes aleatorios que se sometieron a una EDB por cualquier motivo, comprende a 25 varones/30 mujeres (45,5% vs 54,5%), con una edad media de 56 años ( 22-85). RESULTADOS: 1º FASE: Las complicaciones dependientes de la técnica EDB, se produjeron en 17 procedimientos ( 1,7%), destacando 14 complicaciones mayores (1,5%) y 3 incidencias técnicas (0,3%). Como complicaciones mayores destacamos: 5 hemorragias(0,6%), 5 perforaciones endoscópicas (0,6%), 1 PA post-EDB (0,1%) y 6 complicaciones (0,6%) menos habituales como una dehiscencia de anastomosis, un absceso perilesional, un hematoma parietal, un clipado del uréter derecho y dos incidencias técnicas. Por tanto, de forma global y solo atendiendo a las complicaciones derivadas de la EDB que supusieron cambios clínicos en los pacientes explorados, destacamos 14 complicaciones de los 900 EDB analizadas, lo que supone un 1,5% de los procedimientos. Se complicaron 21 hombres (4,4%) en comparación con 4 mujeres (1%) con una significación estadística (p<0.001). También destacamos que se complicaron más pacientes procedentes de otras comunidades autónomas, 10 casos (10,6%), siendo está relación estadísticamente significativa (p< 0,03). Hubo una mayor tasa de complicaciones entre los pacientes con síndromes polipósicos de ID, especialmente Síndrome de Peutz-Jeghers, (8/53 que engloba al 13,1% de la totalidad de las complicaciones). También hubo una relación estadísticamente significativa entre la realización de polipectomía y la aparición de complicaciones hemorrágicas. 2º FASE: destacamos un aumento e amilasa, lipasa y PCR estadísticamente significativo a las 4 horas del procedimiento (p<0.05), aunque esta elevación fue mayoritariamente subclínica. Solo en 1 paciente (0,1%) se desarrolló una PA a las 24 horas de realizar la EDB. Como posibles factores relacionados, solo el abordaje por VO tuvo un significancia estadística,7 casos (18,4%) frente a ninguno de los procedimientos realizados por VA. El tiempo de procedimiento, ni la longitud alcanzada, ni la realización de terapéutica, ni datos demográficos, ni el sexo se relacionan de forma directa con el desarrollo de afectación pancreática postEDB. CONCLUSIONES: La tasa de complicaciones secundarias a la técnica EDB, de nuestro grupo se sitúan en torno al 1,5%, estando dentro de los rangos publicados en la literatura. Destacamos que el sexo varón, la realización de EDB procedentes de otras comunidades autónomas, tener un diagnostico de Poliposis de ID y realizar polipectomías se relaciona con una mayor tasa de complicaciones sobre todo hemorrágicas ( p<0.05). Existe un riesgo subclínico real de lesiones pancreáticas tras la realización de EDB que es exclusivo para los procedimientos realizados por VO, no detectándose otras variables asociadas. / Introduction: the technique of double-balloon enteroscopy (DBE) combines the advantages of the capsule enteroscopy and the push enteroscopy since it allows the entire and optimal visualization of the small bowel (SB), the extraction of biopsies and the realization of therapeutic procedures. However as all invasive techniques, it is not excempt from complications. In order to assess the complications of the DBE, several multi-center studies have been published with an overall incidence between 1.5% - 1.7% for diagnostic procedures and 4.7% for therapeutic procedures, within them 0.7%-0.9% were major complications. One of the more striking complications post DBE was the appearance of inflammatory disorders, hyperlipasemia and acute pancreatitis with a variable percentage between 1% and 12%, being the acute pancreatitis one of the most serious complications of the DBE. Currently, its pathophysiologic mechanism still remains unclear, although several hypotheses have been proposed such as: Pancreatic duct obstruction due to friction or compression of the papilla, an increment of the intraduodenal pressure which is able to generate reflux through the papilla, direct stress over the pancreas or ischemia due to iterative endoscopy maneuvers for pushing forward and rectification Despite the numerous studies that describe the complications at the DBE, those studies are multi-center and whitout a clear uniformity of the working methodology or a systematization of the technique that could be in relationship with the development of complications. This doctoral thesis aims to describe the complications inherent to the DBE procedure at the hospitality level for a single service with ample experience in this field and with a systematic application protocol for the DBE, which allow the comparison of the achieved results with those published in the literature. MATERIAL AND METHODOLOGY: this doctoral thesis is divided into two phases. 1rd Phase: General complication after DBE for a set of 900 endoscopy procedures. Frequency, clinical characteristics and associated factors. Prospective assessment and evolution of patients, studying the development of possible complications related to the DBE. To this end, a series of 900 DBE procedures were performed and investigated at the Digestive Unit of the Hospital Morales Meseguer since December 2006 up to January 2015. This thesis presents the secondary complications to the realization of this technique and possible associated variables with regard to the patient sex, age, origin, surgical approach, distance achieved, previous existence of gastrointestinal anastomosis, performing therapeutic and type of therapeutic procedure. The sample consists of a total of 900 DBE performed over 646 patients. There is a predominance number of DBE conducted over male patients, with 478 men (53.1%) and 397 women (44.1%) with a mean age of 56.19 (± 19,26) years old. 2nd Phase: Data of pancreatic disorder post-DBE procedures. Frequency, clinical characteristics and associated factors. A sub-set of 55 ramdon patients was investigated to analyze factors associated to the occurrence of acute pancreatitis post-DBE, correlating clinical and procedural data by means of analytical samples of amylase, lipase and PCR, before DBE and four hours after the procedure. A correlation process was conducted based on the possible variables related to the development of pancreatic disorder, according to patient sex, age, origin, surgical approach, distance achieved, previous existence of gastrointestinal anastomosis, performing therapeutic and type of therapeutic procedure. The sample consists of a total of 55 random patients, who underwent DBE for diverse reasons, comprising a set of 25 men and 30 women (45,5% and 54,5% respectively), with a mean age of 56 (22-85) years old. RESULTS: 1rd Phase: The complications due to the DBE technique were observed in 17 procedures (1.8%), with 14 major complications (1.5%) and 3 technical incidences (0.3%). As major complications, we highlight 5 bleeding (0.6%), 5 endoscopic perforations (0.6%), 1 acute pancreatitis post-DBE (1%) and 6 complication less common such as one anastomosis dehiscence, one perilesional abscess, one parietal hematoma and 3 technical issues. Therefore, in general terms and only addressing the complications associated to the DBE technique which resulted in clinical changes for the explored patients, we highlight 14 complications of the 900 DBE, resulting in a 1.5% of the procedures. 21 men (4.4%), compared to 4 women (1%), with a statistical significance of p <0.001 resulted in DBE complications. We also highlight that the rate of DBE complications was statistically significant (p <0.03) for patient coming from other autonomous regions with a 10.6% of the analyzed cases. There was a higher rate of complications among patients with polyposis syndromes ID, especially Peutz-Jeghers syndromes (8/53 which covers 13.1% of the overall complications). There was also a statistically significant relationship between the realization of polypectomy and the occurrence of bleeding complications. 2nd Phase: we highlight statistically significant increment of the amylase, lipase and PCR after 4 hours of the procedure (p <0.05), although this increment was mainly sub-clinical. Only 1 patient (0.1%) developed a acute pancreatitis within the 24 hours of the DBE procedure. As possible related factors, only the addressing by oral route had a statistical significance, 7 cases (18.4%) against any of the procedures performed by anal route. Neither the procedure time, nor distance achieved, nor therapeutic procedure, nor demographics data nor patient sex were directly related with the development of pancreatitis post-DBE. CONCLUSIONS: The rate of secondary complications for our group due to the DBE technique is around 1.5%, being within the ranges reported in the literature. We emphasize that factors such as a male sex, the realization of DBE procedures from other autonomous regions, patient with a pre-diagnosis of polyposis syndrome ID and the realization of polypectomy are associated with a higher rate of complications, especially bleeding (p <0.05). There is a real risk of pancreatic sub-clinical lesions after performing DBE, which is exclusive for procedures performed by VO, without observing other associated variables.

INTRODUCCIÓN: La Ventilación Mecánica No Invasiva (VMNI) se está convirtiendo en la medida inicial de soporte respiratorio en la mayoría de etiologías condicionantes de Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA). Sin embargo, su uso es controvertido en los pacientes con “orden de no intubación” (ONI). METODOLOGÍA: Estudio prospectivo y observacional realizado durante 10 años en una UCI sobre pacientes con IRA, con o sin ONI, tratados con VMNI. El seguimiento fue de 1 año. RESULTADOS: Se reclutaron 1834 pacientes: 482 con ONI (26,3%). La presencia de inmunosupresión (OR 3,9; p=0,001) y el cáncer (OR 1,6; p=0,041) fueron los principales factores relacionados con la ONI. Por otra parte, la ONI fue el principal factor relacionado con la mortalidad hospitalaria (OR 9,2; p=0,001). La supervivencia al año en el grupo con ONI fue del 30,4%. CONCLUSIÓN: En los pacientes con IRA, la ONI es un fenómeno prevalente y fuertemente relacionado con la mortalidad hospitalaria. / INTRODUCTION: Non Invasive Ventilation (NIV) can be considered as first-line respiratory support for most causes of acute respiratory failure (ARF). However, it remains controversial in patients with ‘‘do-not-intubate’’ (DNI) order. METHODS: Prospective and observational study conducted in 10 years in a intensive care unit (ICU). Sample was divided into 2 groups: DNI or Not DNI order for treating ARF. Clinical follow-up was for 1 year. RESULTS: 1834 patients were recruited: 482 with DNI order (26,3%). Immunosuppression (OR 3,9; p=0,001) and cancer (OR 1,6; p=0,041) were the main independent factors related to DNI order. DNI was the most important independent factor related to hospital mortality (OR 9,2; p=0,001). One year survival in DNI group was 30,4%. CONCLUSIONS: DNI order is a prevalent clinical phenomenon and a strong independent factor for hospital mortality in patients with ARF.

ntroducción: La dehiscencia de anastomosis (DA) tras una resección de cáncer de colon (CC) es una de las complicaciones más importantes en la cirugía colorrectal. Su incidencia varía del 2% al 4% en las anastomosis de colon proximal, y de un 6% a un 19% en las de tipo distal y extraperitoneal. Estos porcentajes son variables ya que la definición de DA no está consensuada así como tampoco sus factores de riesgo. Objetivos: El principal propósito de esta investigación fue describir y analizar los factores de riesgo (FR) de DA tras cirugía de CC con el desarrollo de un modelo predictivo que permitiera predecir el riesgo de aparición de dicha complicación en un paciente de nuestro medio. Otros propósitos fueron analizar la supervivencia específica para el CC de nuestra población y determinar si la DA influye en la mortalidad de los pacientes y por último, comprobar la bondad y aplicación del sistema POSSUM como ecuación predictiva de mortalidad y morbilidad en nuestra población. Material y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de casos y controles anidado en una cohorte de la que se analizaron 300 pacientes intervenidos de CC, para estimar los FR de desarrollo de DA. Se realizó un análisis descriptivo de la muestra y se midió la asociación de la DA con posibles variables predictoras mediante una regresión logística simple. Para la predicción de los FR de DA se realizó una regresión logística multivariante seleccionado el mejor modelo posible. Se determinó el punto de corte óptimo mediante curva COR. La validez interna del modelo se evaluó usando técnicas de remuestreo (bootstraping). Posteriormente se evaluó la capacidad discriminativa de la escala POSSUM con curvas ROC para mortalidad y morbilidad y la bondad de ajuste o grado de calibración entre los valores observados y los esperados se evaluaron con la técnica de Chi cuadro de Hosmer–Lemeshow (HL). Y por último, se realizó un análisis de supervivencia mediante el método actuarial o de tabla de vida. Resultados: Los FR incluidos en el modelo predictivo de DA fueron: anticoagulación oral en el preoperatorio, no ser diabético, anastomosis de tipo latero-lateral, proteínas totales preoperatorias <7/dl, hemoglobina <10 g/dl (HL=8,4 p=<0,001; R2 Nagelkerke=0,17) y refuerzo de la anastomosis. Se determinó 0,2, como punto de corte óptimo, clasificando correctamente al 65,7% de los pacientes con una con una Sensibilidad del 78,3% y una Especificidad del 62,5%. Los resultados del remuestreo (bootstrapping) mostraron una buena validez interna. La capacidad discriminativa de la escala POSSUM obtuvo un ABC para mortalidad de 0,745 y para morbilidad de 0,570 con una bondad de ajuste de HL:7,93; p=0,440 y de HL:12,22; p=0,055 respectivamente. Se encontraron diferencias estadísticamente significativas (Wilcoxon-Gehan=47,282 p<0,001) para la mortalidad preoperatoria de los pacientes con DA sin encontrarlas en cuanto a mortalidad tardía Conclusiones: Los FR asociados a la DA de una manera independiente en nuestro medio e incluidos en el modelo predictivo fueron: anticoagulación oral en preoperatorio, no ser diabético, realización de una anastomosis latero-lateral, refuerzo de la anastomosis, hemoglobina <10g/dl y proteínas totales <7g/dl. Este modelo predictivo es una herramienta válida para la detección de pacientes que sufrirán una DA en nuestro medio aunque con poca eficacia predictiva. El punto de corte óptimo se encuentra en el valor 0,21 con una sensibilidad alrededor del 75% y una especificidad alrededor del 71%. El sistema POSSUM es un buen predictor para la mortalidad en el postoperatorio de CC en nuestro medio, con una buena capacidad discriminativa (ABC = 0,745), no siendo demasiado bueno para el cálculo de la morbilidad (ABC = 0,570). Los pacientes que presentan DA en el postoperatorio tienen una supervivencia perioperatoria menor que los que no desarrollan dicha complicación / ABSTRACT Introduction: Anastomosis leak (AL) after colon cancer resection is one of the most important complications in colorectal surgery. Its incidence is from 2% to 4% in proximal colon anastomosis and 6% to 19% in distal and extraperitoneal anastomosis. These percentages are variable because the definition of AL is not yet established even not its risk factors. Objectives: First proposal of this investigation was to describe and analysed the risk factors (RF) of AL after colon cancer surgery by developing a predictive model for AL in patients of our environment. Other objectives were to analyze the specific survival for patients with colon cancer in our population and to define if AL is relationed with mortality. Lastly, to prove the goodness and aplication of POSSUM system as predictive ecuation of mortality and morbidity in our hospital. Material and Method: A retrospective nested case-control study was performed where there were analysed 300 patients with colon cancer surgery to determine RF of AL. A sample descriptive analysis was performed and the association between AL and the variables studied was measured by a univariate logistic regression. A multivariate logistic regression was performed and the best model was chosen. The best point for classification of the predictive model was defined. Intern validity of the predictive model was evaluated by bootstrapping test. After all, an actuarial survival analysis test was made with the sample. Finally the discriminative capacity for mortality and morbidity of POSSUM ecuation was evaluated with ROC curves and its goodness between observed and expected values were measured with Hosmer-Lemeshow test (HL). Results: RF included on the predictive model were: oral anticoagulation as preoperatory treatment, not having diabetes mellitus, side to side anastomosis, total seric proteins <7g/dl, haemoglobine <10g/dl and reinforcement of anastomosis (HL=8,4 p=<0,001; R2 Nagelkerke=0,17). The value 0,2 was determined as best classification point which classified correctly 65,7% of the patients, its sensibility was of 78,3 % and its specificity was 62,5%. A well intern validity was arranged with bootstraping test. Discriminative capacity of POSSUM obtained an AUC of 0,745 and 0,570 for mortality and morbidity, respectively and a well goodness-of-fit test (HL:7,93; p=0,440) for mortality and HL:12,22; p=0,055 for morbidity. Significant stadistic differences were shown between preoperative mortality of AL patients (Wilcoxon-Gehan=47,282 p<0,001). There were not found significant statistic differences for the long-term mortality. Conclusions: Independent risk factors associated to AL and which were included in our predictive model were: oral anticoagulation as preoperatory treatment, not having diabetes mellitus, side-to-side anastomosis, total seric proteins <7g/dl, haemoglobine <10g/dl and reinforcement of anastomosis. This model is valid for identification of patients with AL in our environment but with a lack of predictive value. Best classification point was on 0,2 , and its sensibility was of 78,3 % and its specificity was 62,5%. POSSUM system is a good predictor for mortality in our hospital but not good for the morbidity. AL patients have a high mortality rate in early postoperative than patients without AL.

Establecer el estado de salud oral y las lesiones orales más frecuentes de los pacientes con mieloma múltiple antes o durante el tratamiento con ácido zoledrónico, así como determinar el tipo de lesiones óseas mandibulares que presentan estos pacientes como consecuencia de la enfermedad. MÉTODOS: Se estudió una muestra de 165 pacientes diagnosticados de MM mediante exploración clínica y radiológica. Posteriormente se procedió al análisis estadístico de los datos obtenidos. RESULTADOS: La media más alta obtenida de caries fue en el grupo de 35-44 años con un valor de 15.4, la de ausencias por su parte se obtuvo para el grupo de edad de >75 años. De los 165 pacientes estudiados, 144 carecían de alguna pieza dentaria. Las obturaciones fueron más numerosas en el caso de las mujeres (3.30) que en el caso de los varones (2.43). Los índices realizados mostraron que las restauraciones eran mayores en los pacientes en tratamiento con bifosfonatos. Los valores obtenidos en el índice de placa fueron muy elevados en la gran mayoría de los pacientes. De los 165 individuos estudiados, en 131 de ellos no existía ningún tipo de alteración oral, y en los 34 casos restantes (20,6%) hubo al menos una lesión oral, presentando algunos pacientes más de una. Las patologías orales detectadas más frecuentemente fueron el torus mandibular y la úlcera (de distinta etiología), seguidos de la lengua saburral o vellosa y la queilitis (también de distinta etiología). La presencia de lesiones mandibulares fue mayor en pacientes en tratamiento con el bifosfonato y mucho mayor el número de lesiones osteolíticas que osteocondensantes. CONCLUSIONES: El estado de salud oral de estos pacientes era bastante deficiente, ya que tanto los índices de caries como el de placa estudiados obtuvieron valores muy altos. La presencia de patología oral no fue demasiado llamativa. La presencia de lesiones osteolíticas mandibulares estaba relacionada directamente con el tratamiento con bifosfonatos, no así la presencia de lesiones osteocondensantes.

Objetivo: Evaluar la relación entre la concentración plasmática del fragmento aminoterminal del pro-péptido natriurético cerebral (NT-proBNP) en el momento del diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en urgencias y su gravedad determinada como mortalidad a los 30 días. Método: Estudio observacional prospectivo tipo cohortes en el que fueron incluimos los pacientes con diagnóstico clínico-radiológico de NAC atendidos consecutivamente en el servicio de urgencias desde el 6 de febrero de 2012 al 24 de febrero de 2013. Se determinó NT-proBNP como factor exposición, y tras un seguimiento de 30 días se analizó la frecuencia de mortalidad. Resultados: Se valoraron 338 pacientes, siendo incluidos en el estudio 287 (84,9%), 42,2% mujeres. La edad media fue 66 años (DE 21). Los valores medios en sangre de NT-proBNP extraídos fueron de 3.000 ng/l (DE 8.068) y mediana 492 ng/l (RIC 1.865). Fallecieron 30 pacientes en los primeros 30 días (10,45%). Los valores de NT-proBNP medios en los pacientes fallecidos fueron 14.035 ng/l (DE 19.271) comparados con 1.711 ng/l (DE 3.835) en los pacientes supervivientes (p<0,0001). Conclusiones: Los valores de NT-proBNP en el momento del diagnóstico de NAC en el servicio de urgencias son un buen predictor de mortalidad precoz a los 30 días. / Objective: To evaluate the relationship between plasma concentration of the amino-terminal fragment of pro-brain natriuretic peptide (NT-proBNP) at the time of diagnosis of community-acquired pneumonia (CAP) in the emergency department and outcomes assessed as 30-day mortality. Methods: An observational prospective cohort study of patients with clinical and radiological diagnosis of CAP admitted consecutively to the emergency department from February 6, 2012 to February 24, 2013 was conducted. NT-proBNP was determined as the exposure factor, and the 30-day mortality rate was analyzed. Results: 338 patients were evaluated, and 287 (84,9%) were included in the study, 42,2 % women. The mean age was 66 years (SD 21). The mean values of blood NT-proBNP were 3.000 ng/l (SD 8.068) and median 492 ng/l (IQR 1.865). A total of 30 patients died within 30 days (10,45%). The mean values of NT-proBNP in patients who died were 14.035 ng/l (SD 19.271) compared with 1.711 ng/l (SD 3.835) in survivors (p<0,0001). Conclusions: NT-proBNP values at the time of diagnosis of CAP in the emergency department are a good predictor of early mortality within 30 days.

Tesis por compendio de publicaciones / La hemorragia digestiva media (HDM) constituye la principal indicación de la cápsula endoscópica (CE) y la enteroscopia de doble balón (EDB). Ambos procedimientos se han demostrado de gran utilidad en estos pacientes alcanzando un rendimiento diagnóstico similar aunque hay factores que han demostrado afectar a la concordancia entre ambas pruebas. Así mismo, se ha descrito que la CE debería de ser la primera línea en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, hay muchas situaciones específicas de HDM en las que no hay consenso en el papel de estas técnicas como la HDM manifiesta masiva y los tumores malignos de intestino delgado (TMID). En la presente tesis doctoral se recogen tres artículos que analizan la base de datos de pacientes del Hospital Morales Meseguer entre los años 2004-2014 en los que se realizó una CE y/o EDB por HDM, con especial énfasis en esclarecer la concordancia diagnóstica entre estas técnicas por tipo de lesión y su papel concreto en las situaciones descritas previamente. Aunque el nivel de acuerdo diagnóstico es similar entre la CE y EDB de forma global, esta puede variar notablemente para cada tipo de lesión. La concordancia diagnóstica entre CE y EDB según el tipo de lesión es alta en pólipos, lesiones vasculares y tumores. El nivel de acuerdo entre ambas es bajo en la lesión de Dieulafoy y en el sangrado sin lesión identificada.La EDB puede modificar el curso evolutivo de pacientes con TMID hasta en un 25% de los casos evitando o retrasando la cirugía. Este procedimiento permite identificar la localización tumoral y sus características, proporcionando información adicional que influye en su manejo posterior. Las lesiones vasculares y en particular la lesión de Dieulafoy situada habitualmente en ID proximal constituyen una de las casas más frecuentes de HDM manifiesta severa recurrente.La EDB urgente es un procedimiento efectivo en la HDM masiva, encontrando lesiones sugestivas de tratamiento endoscópico en la mayoría de los casos. El procedimiento combinado con CE en tiempo real se ha demostrado eficaz como primera línea, siendo especialmente útil para determinar el nivel de la hemorragia y orientar el abordaje posterior con EDB. / Mid-gastrointestinal bleeding (MGIB) is the first indication of capsule endoscopy (CE) and double-balloon enteroscopy (DBE). Both procedures have demonstrated to be useful in these patients achieving a similar diagnostic yield. However, there are many factors that may influence the agreement between both procedures. In addition, CE should be administered as first-line in most of cases. However, there are many specific situations of MGIB in which there is no consensus about the role of these techniques, such as massive overt-MGIB and malignant small bowel tumors (MSBT). In the present thesis, three articles analyzed the Morales Meseguer Hospital database. Patients in whom a CE and/or DBE was carried out between 2004 and 2014 were considered, with focus on clarifying the diagnostic agreement by type of lesion of both techniques and its role in the previously described situations. Although the degree ofdiagnosticagreement is similarbetween the CE and DBE,thiscan vary significantlyforeach type of lesion.The diagnosis agreement between CE and DBE according to the type of lesion is high in polyps, vascular lesions and tumors. The degree of agreement between both is low for Dieulafoy’s lesion and bleeding without lesion identified.DBE may modify clinical outcome of patients with MSBT in up to 25% of cases by modifying or avoiding surgery. This procedure allows to identify the tumor location and characteristics, providing additional information that may influence further management. Vascular lesions and Dieulafoy’s lesion usually located in proximal small bowel are one of the most frequent causes of recurrent severe overt-MGIB.Emergency DBE is an effective procedure in massive MGIB, finding lesions amenable to endoscopic therapy in most of cases. Combined approach with real-time by CE has shown to be effective as fist-line, being especially useful to determine the level of the bleeding and guiding further DBE route.

INTRODUCCION Entre el 25-50% de pacientes sometidos a cirugía curativa por carcinoma colorrectal va a sufrir una recurrencia tumoral, siendo el hígado y el pulmón los órganos más afectados. Algunos trabajos recientes defienden que los avances en el tratamiento quimioterápico y en las técnicas quirúrgicas permiten obtener cifras de supervivencia similares en pacientes afectados de metástasis en ambas localizaciones frente a aquellos con afectación de un único órgano. MATERIAL Y METODO Análisis retrospectivo de 244 pacientes intervenidos con intención curativa por metástasis hepáticas y/o pulmonares desde enero de 2000 hasta Diciembre de 2010. CONCLUSIONES La cirugía del cáncer colorrectal metastático es una opción terapeútica efectiva en términos de supervivencia en pacientes seleccionados, incluso en aquellos que presentan lesiones en ambas localizaciones. En pacientes intervenidos de ambas metástasis, la supervivencia es menor cuando el intervalo entre ambas es menor de un año, sin embargo el orden de aparición de las mismas no parece influir en la supervivencia. / INTRODUCTION Between 25-50% of the patients with resected colorectal carcinoma are presumed to have recurrence of this disease. The most common sites of metastases are liver and lung. Recently, some series have reported that advances in chemotherapeutic agents and surgical techniques had lead to similar survival rates in patients with both liver and lung metastases compared with those with isolated liver or lung metastases. METHODS Retrospective analysis of 244 consecutive patients who underwent liver and/or lung metastasectomies from January 2000 to December 2010. CONCLUSIONS Surgery for metastatic disease in colorectal cancer is an effective option in terms of survival in selected patients, even in those with liver and lung metastases. Patients who had resection of both liver and lung metastases, had worse survival when disease free interval in-between metastases was less than one year. On the other hand, survival may not be affected by the sequence of the development of metastatic disease.