Zusammenfassung Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. Erfahrungen mit intravitrealem Bevacizumab (Avastin®) bei exsudativer, altersabhängiger Makuladegeneration eingereicht von Roland Gib, geboren am 17.01.1981 in Homburg/Saar angefertigt an der: Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Universität Leipzig betreut von: Prof. Dr. med. Peter Wiedemann eingereicht im April 2013 Einleitung Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) stellt mit der choroidalen Neovaskularisation (CNV) die häufigste Ursache für eine Erblindung in den westlichen Industrienationen dar. Bei der Erforschung der pathophysiologischen Entstehung hat man große Fortschritte gemacht. Durch multifaktorielle Alterungsprozesse und genetische Veranlagung kommt es zu einer Störung der funktionalen Einheit aus Photorezeptoren, retinalem Pigmentepithel und Bruch-Membran. Gesicherte Risikofaktoren stellen das zunehmende Alter, weibliches Geschlecht, genetische Prädisposition und Nikotinkonsum dar. Das Leitsymptom der CNV, der zentrale Gesichtsfeldausfall, entsteht überwiegend durch Einsprossen neugebildeter Gefäße aus der Choriokapillaris durch die Bruch-Membran in den subretinalen oder subpigmentepithelialen Raum. Diese neu einsprossenden Gefäße sind von minderer Qualität und schädigen durch Undichtigkeiten und Austritt von Blut die sensorische Netzhaut sowie das retinale Pigmentepithel. Das therapeutische Prinzip der vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor- (VEGF-) Hemmung hat sich auch in der Behandlung der choroidalen Neovaskularisation bei altersabhängiger Makuladegeneration etabliert. Unter VEGF fasst man eine Gruppe von Proteinen zusammen, die in ihrer Funktion als Signakmoleküle unter anderem das Gefäßwachstum im Auge regulieren. Inhibitoren des VEGF, zu denen auch Avastin® (Bevacizumab) gehört, hemmen die Angiogenese und wirken der Ödembildung entgegen. Zahlreiche, durchgeführte Studien über den Einsatz von VEGF- Hemmern belegen das Potential in der Therapie der altersabhängigen Makuladegeneration. In 58 der hier vorliegenden Arbeit wird über die Erfahrungen mit intravitrealem Bevcizumab (Avastin®) bei altersabhängiger Makuladegeneration an der Augenklinik des Universitäts-klinikums Leipzig berichtet. Material und Methoden 201 Augen von 201 Patienten (79 Männer, 122 Frauen) im mittleren Alter von 77 Jahren wurden in eine retrospektive, nicht randomisierte Studie eingeschlossen und vor Therapie mit Avastin®, nach zweieinhalb Monaten, nach fünf Monaten sowie nach acht Monaten untersucht. Die Auswahl der retrospektiv untersuchten Patienten erfolgte mit Hilfe des Zentralcomputers der Universitätsaugenklinik Leipzig unter Eingabe der ICD – 10 Verschlüsselung „Degeneration der Makula und des hinteren Pols“ (H35.5), des Such-begriffes „Avastin“ in den Operationsberichten und der Angabe des Zeitraumes März 2006 bis Dezember 2006. Die Akten der unter Nutzung des Zentralcomputers gefundenen Patienten wurden dann manuell ausgewertet. Bei 111 der 201 Patienten erfolgte eine Avastininjektion in das erkrankte Auge, bei 71 der 201 Patienten erfolgten zwei Avastininjektionen in das erkrankte Auge. Die übrigen 19 Patienten wurden nicht mit in die statistische Auswertung aufgenommen, da sie nicht an allen Nachuntersuchungen teilnahmen. Das Hauptaugenmerk bei der Auswahl der Parameter lag auf der Verlaufsbeschreibung von Visus und Läsionsgröße. Die statistische Auswertung der Ergebnisse erfolgte anhand nichtparametrischer (Spearman-Rho) Korrelation und unter Anwendung des U-Tests und des Wilcoxon-Tests. Ergebnisse Durch die intravitreale Behandlung mit Avastin® kam es in den therapierten Augen zu keiner signifikanten Änderung des Visus oder der Läsionsgröße. Der Visus bzw. logMAR blieb in der Gruppe mit einer Injektion zur ersten Nachkontrolle annähernd konstant (Visus 0,22 ≙ logMAR 0,77 zur präoperativen Untersuchung und Visus 0,23 ≙ logMAR 0,753 zur ersten Nachkontrolle nach zweieinhalb Monaten). Der Visus in der Gruppe mit zwei Injektionen blieb bis zur zweiten Nachkontrolle annähernd konstant (Visus 0,24 ≙ logMAR 0,68 zur präoperativen Untersuchung und Visus 0,26 ≙ logMAR 0,69 zur zweiten Nachkontrolle nach fünf Monaten). Ebenfalls blieb die Läsionsgröße in der Gruppe mit einer Injektion zur ersten Nachkontrolle annähernd konstant (Läsionsgröße 11,12 mm² zur präoperativen Untersuchung und 11,25 mm² zur ersten Nachkontrolle nach zweieinhalb Monaten). Ähnlich verhielt sich auch der Verlauf der Läsionsgröße in der Gruppe mit zwei 59 Injektionen (13,18 mm² zur präoperativen Untersuchung bzw. 11,65 mm² zur zweiten Nach-kontrolle nach fünf Monaten). Schlussfolgerungen Die hier vorliegende Arbeit entstand in einem Zeitraum, in dem noch keine einheitlichen therapeutischen Richtlinien zur Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären, altersabhängigen Makuladegeneration vorlagen und die Behandlung als off-label-Therapie erfolgte. Obwohl keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Visus sowie der Läsionsgröße vor und nach intravitrealer Avastininjektion bestehen, erscheint die Therapie der AMD mit Avastin® dennoch klinisch sinnvoll, da der naturgemäß progrediente Verlauf der feuchten AMD deutlich verlangsamt oder sogar gestoppt werden konnte. So kann dem behandelten Patienten eine drohende Erblindung erspart werden. Weiter bleibt zu beachten, dass die Besserung des Visus bzw. logMAR sowie die Abnahme der Läsionsgröße in der hier vorliegenden Arbeit nicht nachzuweisen war, da die vergleichbaren Studien in der Regel über strikte Einschlusskriterien und Behandlungsanweisungen verfügten. Die Patienten der Leipziger Universitätsaugenklinik hat man dagegen retrospektiv untersucht. Es wurden auch Patienten mit viel schlechteren Ausgangswerten von Visus sowie Läsionsgröße therapiert und in dieser Arbeit untersucht. Hierdurch wurden sowohl der in anderen Studien berichtete Visusgewinn als auch die Läsionsgrößenreduktion unter Avastintherapie nicht erreicht. Durch intravitreale Injektionsverfahren von Avastin® wurden keine wesentlichen Komplikationen verursacht. Auch wurde über keine unerwünschten Nebenwirkungen berichtet, die man Avastin ® zuschreiben könnte. Zusammenfassend bot Avastin zum damaligen Zeitpunkt erstmalig eine sichere Therapie zur Stabilisierung der altersabhängigen Makuladegeneration. Mit der Zulassung von Lucentis Ende Januar 2007 und regelmäßigen Injektionen kam es zu einer Änderung der Therapieoptionen der CNV bei exsudativer AMD. Die Einjahres- und Zweijahresergebnisse der CATT- Studien zeigten, dass sich Lucentis und Avastin nicht signifikant bezüglich der Wirkung unterscheiden. Lucentis bietet jedoch aufgrund seiner Zulassung eine größere Sicherheit.

Se analizó la utilización de medicamentos biológicos ranibizumab (2,3mg/0.23mL) y bevacizumab (400mg/16mL) en el Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el periodo mayo 2011-mayo 2012, utilizando el análisis descriptivo-retrospectivo de los reportes de consumo de Farmacia, hoja de trabajo de la Unidad de Mezclas Oncológicas e historias clínicas. Los objetivos de este estudio fueron: determinar el consumo cuantitativo y los costos del ranibizumab y bevacizumab, los resultados de la utilización de los medicamentos biológicos y describir los esquemas de tratamiento. De los 194 pacientes tratados con los medicamentos de estudio, 160 tenían como diagnóstico degeneración macular relacionado con la edad (DMRE) exudativa, 89 del sexo femenino y 71 de sexo masculino de los cuales el 55,6% están dentro del grupo etario 66-80 años. En total, se administraron 319 dosis (319 viales) de ranibizumab y 83 dosis (12 viales) de bevacizumab generando un gasto de S/. 907992,6 nuevo soles de los cuales, aproximadamente, el 93.3% lo genera el ranibizumab. El costo promedio el tratamiento farmacológico de la DMRE exudativa con ranibizumab es S/.5310,00 y con bevacizumab es S/.606.88 nuevo soles. Los pacientes con DMRE exudativa tratados con ranibizumab + bevacizumab y ranibizumab tuvieron una buena evolución en un 32% y 22% respectivamente. La principal prescripción del ranibizumab como monoterapia y en combinación con bevacizumab fue DMRE exudativa y para el bevacizumab (monoterapia) fue retinopatía diabética y edema macular. La DMRE exudativa fue tratada como mínimo 1 mes y como máximo por 12,4 meses durante el cual se administraron en promedio 2,3 números de dosis con intervalos de tiempo que va de 0,9 meses a 9,9 meses de una dosis a otra. / --- The use of biological drugs Ranibizumab (2,3mg/0,23ml) and Bevacizumab (400mg/16ml) was analyzed at the Ophthalmology Service from the National Hospital Edgardo Rebagliati Martins during the period May 2011 – May 2012, using the descriptive – retrospective analysis of the consumer reports of Pharmacy, worksheet of the Oncological Mixtures Unit and medical records. The objectives of the study were: determine the quantitative consumption and the costs of Ranibizumab and Bevacizumab, the results using biological drugs and describe the treatment schemes. Of the 194 total patients treated with the study drugs, 160 had a diagnosis of macular degeneration associated with age (MDAA) exudative, 89 of them female sex and 71 male sex of which 55,6% are in the age group of 66 – 80 years old. A total of, 319 doses (319 vials) of Ranibizumab and 83 doses (12 vials) of Bevacizumab were administered generating an expense of S/. 907992,6 of which approximately 93.3% was generated by Ranibizumab. The average cost for the pharmacological treatment of MDAA exudative with Ranibizumab and Bevacizumab are of S/.5310,00 and S/.606,88 respectively. The patients with MDAA exudative treated with Ranibizumab + Bevacizumab and with just Ranibizumab had a good performance by 32% and 22% respectively. The main prescription of Ranibizumab as monotherapy and in combination with Bevacizumab was for MDAA exudative, and of Bevacizumab (monotherapy) was for diabetic retinopathy and macular edema. The MDAA exudative was treated 1 month as minimum and 12,4 months at the most during which were administered an average of 2,3 numbers of doses with time intervals of 0,9 months up to 9,9 months between each dose. Key words: Ranibizumab, Bevacizumab, antiangiogenic agents, macular degeneration associated with age exudative and choroidal neovascularization.

Background: Based primarily on studies concerning early-stage tumours (treated surgically), and locally advanced disease (treated with chemoradiation), the prognosis for women with adenocarcinoma (AC) or adenosquamous (AS) carcinoma has been reported to be poorer than those with squamous cell carcinoma (SCCA) of the cervix. It is unclear whether differences in prognosis also persist in the setting of recurrent or metastatic disease treated using chemotherapy doublets with or without bevacizumab. Methods: Cases were pooled from three Gynaecologic Oncology Group randomised phase III trials of chemotherapy doublets. Pearson's test was used to evaluate response rate (RR) of AC/AS vs SCCA, Kaplan-Meier method to estimate progression-free survival (PFS) and overall survival (OS), and Cox proportional hazards model to estimate the impact of histology on PFS and OS. Results: Of 781 evaluable patients, 77% (N = 599) had SCCA and 23% (N = 182) AC/AS. There were no significant differences in RRs between histologic subgroups. The adjusted hazard ratio (HR) for death for SCCA vs AC/AS was 1.13 (95% CI 0.93, 1.38 P = 0.23). When comparing SC/AS (N = 661, 85%) to AC alone (N = 120, 15%), the adjusted HR for death was 1.23 (95% CI 0.97, 1.57, P = 0.09). Conclusions: AC/AS and SCCA have similar survival in recurrent or metastatic cervical carcinoma when treated with chemotherapy doublets.

O objetivo do presente trabalho foi avaliar a influência da aplicação de bevacizumab (Avastin®) sobre a angiogênese corneal. Para tanto ratos Wistar, machos, com idade entre 8 e 10 semanas, pesando 300 a 350g, foram submetidos a cauterização química com nitrato de prata por 10 segundos. Após realização da lesão, cada grupo de 5 animais foi tratado com injeções subconjuntivais de 0,02 ml de bevacizumab (Avastin ®) pela via subconjuntival no momento da lesão, no 3° e 5° dia e submetidos à eutanásia ao 7° dia após cauterização corneal. A rede vascular neoformada foi quantificada após preenchimento do leito vascular com Tinta da China e análise das imagens em sistema computadorizado (Image Pro-Plus®). Para a segunda etapa do experimento, avaliou-se a atividade das metaloproteinases MMP-2 e MMP-9 utilizando-se do mesmo modelo de angiogênese e dos mesmos tempos de tratamento. Transcorridos 7 dias de lesão corneal os animais foram eutanasiados e suas córneas submetidas a zimografia. Os resultados mostraram haver uma inibição da angiogênese quando se compara o grupo controle aos grupos tratados nos diferentes períodos de tempo. Quando a densidade vascular é comparada entre os tempos de aplicação, não se observa diferença estatisticamente significante. Estes resultados em conjunto indicam que o tempo de aplicação não influencia a inibição da angiogênese e que o bevacizumab foi eficiente na redução da formação de vasos quando se compara a densidade vascular do grupo controle. O modelo experimental produziu considerável aumento das metaloproteinases MMP-2 e MMP-9. Houve uma tendência a diminuição da atividade das MMPs quando bevacizumab foi aplicado no momento da lesão e quando foi aplicado ao 3° dia após cauterização. A atividade das MMPs mostrou-se aumentada quando o tratamento foi realizado no 5° dia. Desta forma pode-se concluir que o bevacizumab foi capaz de inibir a angiogênese corneal, independentemente do período de tratamento e ainda que houve uma tendência a redução da atividade das MMPs carecendo, por enquanto, de mais investigações que possam elucidar a interação deste fármaco com a inibição de sua atividade. / The purpose of this study was to evaluate the effects of the use of the subconjunctival injection of bevacizumab (Avastin®) on angiogenesis and metalloproteinases activities in the rat cornea after cauterization. Wistar male rats, aging 8 to 10 weeks, were used. The animals were divided in four groups: control group (GC) that received subconjunctivally 0,02 ml of 0,9% saline solution; group GO that received subconjunctivally 0,02 ml of bevacizumab just after the lesion; group G3 that received bevacizumab at day 3 after lesion and G5 that received bevacizumab at day 5 after lesion. The animals were euthanized at day 7 after lesion. The new formed vessels were quantified after the China Ink perfusion and photographs were obtained and analyzed in computadorized system (Image Pro-Plus®). The activities of metalloproteinases MMP-2 and MMP-9 were evaluated by zimography in a pool of corneas obtained from animals submitted to the same model and treatment schedule. The results showed an inhibition of angiogesenis when the control group were compared with all treated groups. There were no statistic differences when vascular density was compared between the treated groups. These results may indicate that bevacizumab was able to inhibit corneal angiogenesis and that there was no influence of the injection day. This angiogenesis model promoted an increase of matrix metalloproteinases MMP-2 and MMP-9 activity. Zymography also showed a slight reduction in matrix metalloproteinases activity when bevacizumab were administrated at the injury moment and most significant at day 3. At day 5 zymography showed an increase of the activity of these metalloproteinases. Together these results may indicate that the subconjunctival injection of bevacizumab may have a therapeutic potential as an antiangiogenic agent and that matrix metalloproteinases activity decreased, but not at significant levels, demanding more investigations regarding to the interaction of bevacizumab and activity of matrix metalloproteinases.

Grâce au progrès de la chimiothérapie systémique, la prise en charge de la carcinose péritonéale a connu une révolution avec le développement de la chirurgie de cytoréduction. L'association d'une chirurgie de cytoréduction à une chimiothérapie systémique et intra-péritonéale a permis de proposer à certains patients sélectionnés un traitement à visée curative et représente le traitement de référence pour la plupart des carcinoses d'origine non gynécologique. Toutes les carcinoses et tous les patients sont différents, c'est pourquoi de nombreux travaux ont permis de préciser les facteurs permettant la sélection des patients pouvant bénéficier d'un tel traitement. Le principal facteur pour proposer un traitement curatif d'une carcinose péritonéale est la possibilité de réaliser une résection complète. Malgré ces progrès dans le traitement et la sélection des patients, les résultats restent insuffisants et trop peu de patients présentent une maladie résécable accessible à un traitement curatif. L'apparition des biothérapies et notamment les anti-VEGF offre une nouvelle voie de recherche. Le bevacizumab, anticorps anti-VEGF, a montré une efficacité significative dans le traitement des maladies métastatiques. Il augmente l'efficacité du traitement par chimiothérapie systémique. Le VEGF semble également présenter un rôle important dans le développement et l'agressivité des carcinoses péritonéales. Pour permettre d'augmenter l'efficacité du traitement curatif des carcinoses péritonéales, se discute d'associer du bevacizumab. Cependant, administré par voie systémique il peut majorer la morbidité faisant contre-indiquer son association avec une chirurgie abdominale lourde déjà grevée d'une morbidité importante. L'hypothèse qui a justifié ce travail est que l'administration intra-péritonéale de bevacizumab pourrait augmenter la résécablité et la survie des patients atteints par une carcinose péritonéale d'origine non gynécologique en limitant la morbidité. Le but de ce travail est au travers d'études cliniques et expérimentales d'évaluer la faisabilité et l'efficacité d'un traitement par bevacizumab intra-péritonéale en association au traitement chirurgical de référence pour la prise en charge des CP d'origine non gynécologique / Advances in systemic chemotherapy permitted revolution in the management of peritoneal carcinomatosis with the development of cytoreductive surgery. The combination of cytoreductive surgery with systemic and intraperitoneal chemotherapy offer to selected patients a hope of cure and is considered as the treatment of choice for most carcinomatosis of non-gynecological origin. All carcinomatosis and all patients are different and numerous studies tried to determine factors for selecting patients eligible for such treatment. The mains prognostic factor for curative treatment is the ability to perform a complete cytoreduction. Despite these advances in the treatment and selection of patients, the results are still insufficient and few patients have resectable disease accessible to a cure. The development of biotherapies including anti -VEGF provides a new way of research. Bevacizumab, anti - VEGF antibody, showed significant efficacy in the treatment of metastatic diseases. It increases the efficiency of treatment by systemic chemotherapy. VEGF appears to have an important role in the development and aggressiveness of peritoneal carcinomatosis. To increase the effectiveness of curative treatment of peritoneal carcinomatosis, the combination of bevacizumab to the current standard treatment can be proposed. The bevacizumab administered intravenously may increase morbidity prohibiting its association with major abdominal surgery already burdened with significant morbidity. The hypothesis of this work is that the intraperitoneal administration of bevacizumab may increase resectability and survival of patients with peritoneal carcinomatosis of non- gynecologic origin and limit the morbidity. The aim is through clinical and experimental studies to evaluate the feasibility and the efficacy of treatment with intraperitoneal bevacizumab in combination with standard surgical treatment of peritoneal surface malignancy

Les gliomes de haut-grades sont des les tumeurs primitives les plus fréquentes du système nerveux central. Le traitement de cette pathologie associe chirurgie, radiothérapie et chimiothérapie. Les principales faiblesses de ces traitements sont le caractère infiltrant de la tumeur au sein d’un parenchyme hautement fonctionnel, l’existence de la barrière hémato-encéphalique limitant le passage trans-vasculaire de la chimiothérapie et la radiorésistance naturelle des cellules gliomateuses.Parmi les stratégies proposées pour outre-passer cette barrière hémato-encéphalique, une injection directe au sein du parenchyme a été évoquée. Afin d’optimiser cette délivrance le concept d’infusion convective a été développé, il s’agit d’une injection intra-parenchymateuse à un débit lent et contrôlé.Le bevacizumab est un anticorps dirigé contre le VEGF-A, un des principaux facteurs angiogéniques. Le but de ce traitement est de lutter contre l’ angiogénèse et de freiner la croissance tumorale.Dans un premier temps, la pharmacocinétique d’une injection intracérébrale de bevacizumab a été étudiée en comparaison avec une administration systémique plus classique. Les résultats permettent de mettre en évidence une concentration locale équivalente avec des concentrations systémiques beaucoup plus faibles avec une injection intra-tumorale. Un point important de cette étude est que la concentration dans l’hémisphère controlatéral à l’injection est aussi importante que lors d’une injection systémique.Puis l’efficacité d’une injection intratumorale de bevacizumab a été comparée à un traitement systémique sur un modèle de gliome chez la souris. L’efficacité du traitement est claire sur la survie de l’animal avec un avantage pour une injection intratumorale par rapport à une injection systémique. D’un point de vue microscopique cet avantage de survie peut être corrélé à une angiogénèse et une prolifération tumorale moins importante an cas d’injection directe au sein de la tumeur.Contrairement aux études pré-cliniques chez les rongeurs, les principaux essais cliniques n’ont pas permis de mettre en évidence un avantage d’une injection intra-tumorale directe. Principalement du à une mauvaise délivrance liée à des fuites et des reflux. Une des limites du modèle petit animal est l’absence de sillon cortical, vecteur de fuite. Le développement d’un modèle de gliome anatomiquement pertinent permettrait de simuler au mieux ces fuites et simultanément la mise au point de technologies de délivrance implantable à l’échelle humaine. Nous avons donc développé le premier modèle de gliome chez le porc. L’immunotolérance a été induite par un traitement par ciclosporine, des cellules de gliomes humains U87 et G6 ont été implantés, permettant se développer des tumeurs.Afin de dépister une mauvaise délivrance et anticiper les fuites ou les reflux, nous avons étudié les profils de pression le long de la ligne d’injection corrélés à l’existence de fuites ou de reflux. Nous avons pu identifier un profil pressionnel typique d’une injection de qualité. Les injections ne répondant pas à ces critères ont systématiquement conduits à des fuites ou reflux.L’étape suivante a été l’injection au sein d’une tumeur chez des porcs grâce à un système innovant implanté. Cette injection a été possible sans complication infectieuse avec une bonne tolérance locale et neurologique.La dernière étape de ce travail est l’étude anatomique de la diffusion d’un colorant injecté par une technique d’infusion convective. Cette étude s’intéressait notamment à la diffusion depuis la corona-radiata vers les différentes voies de substance blanche. La diffusion est anisotrope le long des fibres de substance blanche cependant la diffusion suit des voies différentes en fonction de la position du cathéter par rapport à elle. L’injection semble ouvrir des voies d’impédances rhéologiques faibles préférentielles nécessitant une adaptation anatomique aux voies qui seront la cible du traitement. / High grade gliomas are the most frequent primitive central nervous system tumor. The standard treatment is an association of surgery, radiotherapy and chemotherapy. The mains issues with these treatments are the infiltrative properties of the tumour in a highly functional parenchyma, the blood-brain barrier limiting the transvascular transport of chemotherapy and the inherent radioresistance of glioma cells.Upon different strategy to overpass the blood-brain barrier, a direct injection in the brain was advocated. In order to maximize this delivery, the concept of convection enhanced delivery was developed; it consists in a direct injection in the parenchyma with a low flow-rate.Bevacizumab is an anti-VEGF A antibody, VEGF is one of the most important angiogenic factors. The goal of this treatment is to inhibit the angiogenesis and slow down the tumor growth.We propose to study the use of this antibody in a direct intra-cerebral infusion.First, we focalize on the pharmacokinetic properties of an intratumoral injection by convection –enhanced delivery compared to a systemic administration. This shows an equivalent intratumoral concentration with systemic concentrations significantly lower with the intra-tumoral injection. An important result is the similar concentration in the controlateral hemisphere with the two routes of infusion. Convection-enhanced delivery is suitable to carry far from the infusion site high molecular weight proteins. An intra-tumoral bevacizumab may theoretically provide similar efficiency with less systemic side-effect.Then, the efficiency of an intra-tumoral infusion of bevacizumab is compared to a systemic injection on a mouse glioma model. In terms of survival the intra-tumoral treatment is significantly more efficient with an important decrease of angiogenesis and tumoral proliferation.If convection-enhanced delivery rodent study were promising, clinical trials failed to show any efficiency of intra-tumoral injection mainly due to inadequate delivery secondary to backflows and leakages. One of the limits of the rodent model is the absence of cortical sulci, main leakage provider. The development of a model anatomically relevant could simulate real conditions of injection and develop implantable device of injection in realistic conditions. We have developed the first induced model of glioma in a large animal. We choose the pig for the similarity of its brain anatomy and its size. The animals have been treated with ciclosporin to induce an immunosuppression, human glioma cells have been implanted, leading to the development of brain tumor.We have studied the pressure on the infusion line and correlate it to backflow and leakage. We have identified a pattern of pressure for successful infusion. Different pressure pattern have systematically led to backflow or leakage. These pressures criteria could permit to us an early detection of inadequate infusion to replace the catheter and avoid the failure of precedent clinical trials.Next step have been the intra-tumoral injection via an implanted device on pig glioma model. No infectious complication has been related with a good local and neurologic tolerance. The injections have led to a relevant diffusion through the tumor with a rapid flow to the periphery due to the interstitial pressure gradient between the tumor and the periphery.Last step of this work have been the anatomical study of a dye distribution by convection-enhanced delivery in a human encephalon. Indeed if pig brain is similar to human brain, human white matter structure is unique. This work is focalized on the diffusion from the corona-radiata to the main white matter tracts. The distribution is anisotropic following white matter but the diffusion is different depending on the position of the catheter. The infusion seems to open low rheological impedance paths the position of the catheter have to be adapted to the white matter tract to target.

O objetivo do presente trabalho foi avaliar a influência da aplicação de bevacizumab (Avastin®) sobre a angiogênese corneal. Para tanto ratos Wistar, machos, com idade entre 8 e 10 semanas, pesando 300 a 350g, foram submetidos a cauterização química com nitrato de prata por 10 segundos. Após realização da lesão, cada grupo de 5 animais foi tratado com injeções subconjuntivais de 0,02 ml de bevacizumab (Avastin ®) pela via subconjuntival no momento da lesão, no 3° e 5° dia e submetidos à eutanásia ao 7° dia após cauterização corneal. A rede vascular neoformada foi quantificada após preenchimento do leito vascular com Tinta da China e análise das imagens em sistema computadorizado (Image Pro-Plus®). Para a segunda etapa do experimento, avaliou-se a atividade das metaloproteinases MMP-2 e MMP-9 utilizando-se do mesmo modelo de angiogênese e dos mesmos tempos de tratamento. Transcorridos 7 dias de lesão corneal os animais foram eutanasiados e suas córneas submetidas a zimografia. Os resultados mostraram haver uma inibição da angiogênese quando se compara o grupo controle aos grupos tratados nos diferentes períodos de tempo. Quando a densidade vascular é comparada entre os tempos de aplicação, não se observa diferença estatisticamente significante. Estes resultados em conjunto indicam que o tempo de aplicação não influencia a inibição da angiogênese e que o bevacizumab foi eficiente na redução da formação de vasos quando se compara a densidade vascular do grupo controle. O modelo experimental produziu considerável aumento das metaloproteinases MMP-2 e MMP-9. Houve uma tendência a diminuição da atividade das MMPs quando bevacizumab foi aplicado no momento da lesão e quando foi aplicado ao 3° dia após cauterização. A atividade das MMPs mostrou-se aumentada quando o tratamento foi realizado no 5° dia. Desta forma pode-se concluir que o bevacizumab foi capaz de inibir a angiogênese corneal, independentemente do período de tratamento e ainda que houve uma tendência a redução da atividade das MMPs carecendo, por enquanto, de mais investigações que possam elucidar a interação deste fármaco com a inibição de sua atividade. / The purpose of this study was to evaluate the effects of the use of the subconjunctival injection of bevacizumab (Avastin®) on angiogenesis and metalloproteinases activities in the rat cornea after cauterization. Wistar male rats, aging 8 to 10 weeks, were used. The animals were divided in four groups: control group (GC) that received subconjunctivally 0,02 ml of 0,9% saline solution; group GO that received subconjunctivally 0,02 ml of bevacizumab just after the lesion; group G3 that received bevacizumab at day 3 after lesion and G5 that received bevacizumab at day 5 after lesion. The animals were euthanized at day 7 after lesion. The new formed vessels were quantified after the China Ink perfusion and photographs were obtained and analyzed in computadorized system (Image Pro-Plus®). The activities of metalloproteinases MMP-2 and MMP-9 were evaluated by zimography in a pool of corneas obtained from animals submitted to the same model and treatment schedule. The results showed an inhibition of angiogesenis when the control group were compared with all treated groups. There were no statistic differences when vascular density was compared between the treated groups. These results may indicate that bevacizumab was able to inhibit corneal angiogenesis and that there was no influence of the injection day. This angiogenesis model promoted an increase of matrix metalloproteinases MMP-2 and MMP-9 activity. Zymography also showed a slight reduction in matrix metalloproteinases activity when bevacizumab were administrated at the injury moment and most significant at day 3. At day 5 zymography showed an increase of the activity of these metalloproteinases. Together these results may indicate that the subconjunctival injection of bevacizumab may have a therapeutic potential as an antiangiogenic agent and that matrix metalloproteinases activity decreased, but not at significant levels, demanding more investigations regarding to the interaction of bevacizumab and activity of matrix metalloproteinases.

Zusammenfassung Dissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med. Erfahrungen mit intravitrealem Bevacizumab (Avastin®) bei exsudativer, altersabhängiger Makuladegeneration eingereicht von Roland Gib, geboren am 17.01.1981 in Homburg/Saar angefertigt an der: Klinik und Poliklinik für Augenheilkunde der Universität Leipzig betreut von: Prof. Dr. med. Peter Wiedemann eingereicht im April 2013 Einleitung Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) stellt mit der choroidalen Neovaskularisation (CNV) die häufigste Ursache für eine Erblindung in den westlichen Industrienationen dar. Bei der Erforschung der pathophysiologischen Entstehung hat man große Fortschritte gemacht. Durch multifaktorielle Alterungsprozesse und genetische Veranlagung kommt es zu einer Störung der funktionalen Einheit aus Photorezeptoren, retinalem Pigmentepithel und Bruch-Membran. Gesicherte Risikofaktoren stellen das zunehmende Alter, weibliches Geschlecht, genetische Prädisposition und Nikotinkonsum dar. Das Leitsymptom der CNV, der zentrale Gesichtsfeldausfall, entsteht überwiegend durch Einsprossen neugebildeter Gefäße aus der Choriokapillaris durch die Bruch-Membran in den subretinalen oder subpigmentepithelialen Raum. Diese neu einsprossenden Gefäße sind von minderer Qualität und schädigen durch Undichtigkeiten und Austritt von Blut die sensorische Netzhaut sowie das retinale Pigmentepithel. Das therapeutische Prinzip der vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor- (VEGF-) Hemmung hat sich auch in der Behandlung der choroidalen Neovaskularisation bei altersabhängiger Makuladegeneration etabliert. Unter VEGF fasst man eine Gruppe von Proteinen zusammen, die in ihrer Funktion als Signakmoleküle unter anderem das Gefäßwachstum im Auge regulieren. Inhibitoren des VEGF, zu denen auch Avastin® (Bevacizumab) gehört, hemmen die Angiogenese und wirken der Ödembildung entgegen. Zahlreiche, durchgeführte Studien über den Einsatz von VEGF- Hemmern belegen das Potential in der Therapie der altersabhängigen Makuladegeneration. In 58 der hier vorliegenden Arbeit wird über die Erfahrungen mit intravitrealem Bevcizumab (Avastin®) bei altersabhängiger Makuladegeneration an der Augenklinik des Universitäts-klinikums Leipzig berichtet. Material und Methoden 201 Augen von 201 Patienten (79 Männer, 122 Frauen) im mittleren Alter von 77 Jahren wurden in eine retrospektive, nicht randomisierte Studie eingeschlossen und vor Therapie mit Avastin®, nach zweieinhalb Monaten, nach fünf Monaten sowie nach acht Monaten untersucht. Die Auswahl der retrospektiv untersuchten Patienten erfolgte mit Hilfe des Zentralcomputers der Universitätsaugenklinik Leipzig unter Eingabe der ICD – 10 Verschlüsselung „Degeneration der Makula und des hinteren Pols“ (H35.5), des Such-begriffes „Avastin“ in den Operationsberichten und der Angabe des Zeitraumes März 2006 bis Dezember 2006. Die Akten der unter Nutzung des Zentralcomputers gefundenen Patienten wurden dann manuell ausgewertet. Bei 111 der 201 Patienten erfolgte eine Avastininjektion in das erkrankte Auge, bei 71 der 201 Patienten erfolgten zwei Avastininjektionen in das erkrankte Auge. Die übrigen 19 Patienten wurden nicht mit in die statistische Auswertung aufgenommen, da sie nicht an allen Nachuntersuchungen teilnahmen. Das Hauptaugenmerk bei der Auswahl der Parameter lag auf der Verlaufsbeschreibung von Visus und Läsionsgröße. Die statistische Auswertung der Ergebnisse erfolgte anhand nichtparametrischer (Spearman-Rho) Korrelation und unter Anwendung des U-Tests und des Wilcoxon-Tests. Ergebnisse Durch die intravitreale Behandlung mit Avastin® kam es in den therapierten Augen zu keiner signifikanten Änderung des Visus oder der Läsionsgröße. Der Visus bzw. logMAR blieb in der Gruppe mit einer Injektion zur ersten Nachkontrolle annähernd konstant (Visus 0,22 ≙ logMAR 0,77 zur präoperativen Untersuchung und Visus 0,23 ≙ logMAR 0,753 zur ersten Nachkontrolle nach zweieinhalb Monaten). Der Visus in der Gruppe mit zwei Injektionen blieb bis zur zweiten Nachkontrolle annähernd konstant (Visus 0,24 ≙ logMAR 0,68 zur präoperativen Untersuchung und Visus 0,26 ≙ logMAR 0,69 zur zweiten Nachkontrolle nach fünf Monaten). Ebenfalls blieb die Läsionsgröße in der Gruppe mit einer Injektion zur ersten Nachkontrolle annähernd konstant (Läsionsgröße 11,12 mm² zur präoperativen Untersuchung und 11,25 mm² zur ersten Nachkontrolle nach zweieinhalb Monaten). Ähnlich verhielt sich auch der Verlauf der Läsionsgröße in der Gruppe mit zwei 59 Injektionen (13,18 mm² zur präoperativen Untersuchung bzw. 11,65 mm² zur zweiten Nach-kontrolle nach fünf Monaten). Schlussfolgerungen Die hier vorliegende Arbeit entstand in einem Zeitraum, in dem noch keine einheitlichen therapeutischen Richtlinien zur Anti-VEGF-Therapie bei der neovaskulären, altersabhängigen Makuladegeneration vorlagen und die Behandlung als off-label-Therapie erfolgte. Obwohl keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Visus sowie der Läsionsgröße vor und nach intravitrealer Avastininjektion bestehen, erscheint die Therapie der AMD mit Avastin® dennoch klinisch sinnvoll, da der naturgemäß progrediente Verlauf der feuchten AMD deutlich verlangsamt oder sogar gestoppt werden konnte. So kann dem behandelten Patienten eine drohende Erblindung erspart werden. Weiter bleibt zu beachten, dass die Besserung des Visus bzw. logMAR sowie die Abnahme der Läsionsgröße in der hier vorliegenden Arbeit nicht nachzuweisen war, da die vergleichbaren Studien in der Regel über strikte Einschlusskriterien und Behandlungsanweisungen verfügten. Die Patienten der Leipziger Universitätsaugenklinik hat man dagegen retrospektiv untersucht. Es wurden auch Patienten mit viel schlechteren Ausgangswerten von Visus sowie Läsionsgröße therapiert und in dieser Arbeit untersucht. Hierdurch wurden sowohl der in anderen Studien berichtete Visusgewinn als auch die Läsionsgrößenreduktion unter Avastintherapie nicht erreicht. Durch intravitreale Injektionsverfahren von Avastin® wurden keine wesentlichen Komplikationen verursacht. Auch wurde über keine unerwünschten Nebenwirkungen berichtet, die man Avastin ® zuschreiben könnte. Zusammenfassend bot Avastin zum damaligen Zeitpunkt erstmalig eine sichere Therapie zur Stabilisierung der altersabhängigen Makuladegeneration. Mit der Zulassung von Lucentis Ende Januar 2007 und regelmäßigen Injektionen kam es zu einer Änderung der Therapieoptionen der CNV bei exsudativer AMD. Die Einjahres- und Zweijahresergebnisse der CATT- Studien zeigten, dass sich Lucentis und Avastin nicht signifikant bezüglich der Wirkung unterscheiden. Lucentis bietet jedoch aufgrund seiner Zulassung eine größere Sicherheit.

Le traitement des cancers constitue un problème de santé publique et repose entre autres sur la chirurgie, la radiothérapie, la chimiothérapie, l’hormonothérapie et les thérapies ciblées. Les progrès médicaux récents ont permis l’amélioration de la survie sans progression des patients atteints de cancer, ainsi que de la survie globale. Parmi les nouvelles stratégies thérapeutiques, le blocage de l’angiogenèse fait l’objet de nombreux essais cliniques.Cependant, l’intervention de transporteurs membranaires (influx et / ou efflux), joue un rôle important sur le plan pharmacocinétique, pharmacogénétique et dans la résistance aux médicaments anticancéreux.Nous avons observé chez des patients atteints de CHC une grande variabilité des paramètres pharmacocinétiques du sorafénib (inhibiteur de tyrosine kinase, anti-angiogénique et substrat de la P-gp et de la BCRP) et une tendance à une meilleure réponse clinique dans le groupe hétérozygote, ABCB1 3435 CT, ABCG2 34 GA, ABCG2 1143CT et ABCG2 421CA par rapport aux groupes homozygotes (type sauvage et mutant) avec une association significative aux concentrations plasmatiques normalisées aux poids.Nos travaux ont montré in vitro qu’un prétraitement avec des médicaments anti-angiogéniques tels que le bévacizumab et le sorafénib entrainait une réversion de la résistance à la doxorubicine (substrat de la P-gp) dans un modèle de cellules IGR OV1-DXR (résistantes à la doxorubicine et surexprimant la P-gp) par modulation de la fonctionnalité de la P-glycoprotéine. Cette réversion a été objectivée par l’augmentation significative des concentrations intracellulaires de la doxorubicine dans les cellules IGR OV1-DXR.In vivo chez la souris xénogreffée de cancer colorectal humain, un prétraitement par le bévacizumab a entrainé une augmentation significative des concentrations plasmatiques du SN38 (métabolite actif de l’irinotécan et substrat de la P-gp), de même que de l'AUC et de la Cmax plasmatique de l'irinotécan (susbtrat de la P-gp) après administration orale de l’irinotecan. Une augmentation significative de l'AUC plasmatique du sorafénib après un prétraitement par le bévacizumab a été également observée sur le même modèle expérimental.La connaissance et l’utilisation de la modulation d’activité des transporteurs d’efflux par les thérapies ciblées anti-angiogéniques seraient intéressantes à transposer en thérapeutique cancéreuse pour l’augmentation de la réponse clinique et pour la réversion de la résistance des cellules tumorales et endothéliales surexprimant les transporteurs d’efflux en particulier la P-gp. / Treatment of cancers is a public health problem and based on surgery, radiotherapy, chemotherapy, hormone therapy and targeted therapies. Recent medical advances allowed progression-free survival of cancer patients, and even their overall survival. Among the new therapeutic strategies, blocking of angiogenesis was the subject of several clinical trials.Intervention of membrane transporters (influx and / or efflux) plays an important pharmacokinetic and pharmacogenetic role in anticancer drugs resistance.We observed in patients with HCC, a great pharmacokinetics parameters variability of sorafenib (tyrosine kinase inhibitor, anti-angiogenic drug and P-gp and BCRP substrat) and a tendency to a better clinical response in the ABCB1 3435 CT, ABCG2 34 GA, ABCG2 1143CT and ABCG2 421CA heterozygous group than in the homozygous group (wild type and mutant).Our work showns in vitro that pretreatment with anti-angiogenic drugs such as bevacizumab and sorafenib resulted in a resistance reversion to doxorubicin (P-gp substrate) in an IGROV1 – DXR cells (resistant to doxorubicin and P-gp overexpressing cells) by modulating the functionality of P-glycoprotein. This reversion is measured by the significant increase in intracellular doxorubicin concentrations in IGR OV1-DXR cells.In vivo in human colorectal cancer xenograft mice, bevacizumab pretreatment led to a significant increase in plasma concentrations of SN38 (active metabolite of irinotecan and P-gp substrate), as well as plasma AUC and Cmax of irinotecan (P-gp substrate) after oral administration of irinotecan. Similarly, a significant increase in plasma AUC of sorafenib after bevacizumab pretreatment was observed on the same experimental model.Knowledge and use of activity modulation of efflux pumps by anti-angiogenic targeted therapies would be interesting to translate into cancer therapy for increased clinic response and resistance reversion of the tumor and endothelial cells overexpressing efflux transporters, particularly P-gp.

Das Ovarialkarzinom weist von allen gynäkologischen Tumorerkrankungen die höchste Sterblichkeit auf. Die Therapie umfasst eine radikale Operation sowie eine adjuvante, platin-basierte Chemotherapie. Darüber hinaus kommen seit einigen Jahren zielgerichtete Therapien wie der antiangiogenetische Antikörper Bevacizumab oder PARP-Inhibitoren bei Patientinnen mit einer homologen Rekombinationsdefizienz (HRD) zum Einsatz. Trotz dieser neuen Ansätze weisen vor allem Patientinnen mit einem fortgeschrittenen Ovarialkarzinom eine schlechte Prognose auf. Für Bevacizumab konnte zwar eine Verlängerung des progressionsfreien Überlebens nachgewiesen werden, es bleibt jedoch unklar, welche Patientinnen von einer Therapie mit Bevacizumab profitieren. Die Suche nach einem prädiktiven Biomarker für das Ansprechen auf Bevacizumab war Gegenstand verschiedener Studien. Auch wenn einige vielversprechende Ansätze publiziert wurden, konnte bislang keiner dieser Ansätze in der klinischen Praxis etabliert werden. In meiner Arbeit habe ich das molekulare Ziel von Bevacizumab, VEGF‑A, untersucht. VEGF‑A besteht aus verschiedenen Isoformen mit unterschiedlichen pro- und antiangiogenetischen Eigenschaften. Das Gleichgewicht zwischen pro- und antiangiogenetischen VEGF‑A-Isoformen scheint direkt mit der angiogenetischen Aktivität eines Tumor assoziiert zu sein. Daher war mein Ziel, die klinische Relevanz der Isoform VEGF‑A165b in Hinblick auf ihre prognostische Aussagekraft sowie ihr Potenzial als prädiktiver Marker für das Ansprechen auf Bevacizumab zu untersuchen. Die VEGF‑A165b-Expression wurde hierfür mittels Immunhistochemie in formalin-fixiertem, in Paraffin eingebettetem Gewebe von 413 Patientinnen untersucht, welches in Form eines Tissue Microarrays vorlag. Die Patientinnen waren Teil der deutschen Kohorte der internationalen, multizentrischen ICON7-Studie und wurden entweder mit der Standardchemotherapie oder mit der Standardchemotherapie und zusätzlich Bevacizumab behandelt. Die Ergebnisse der Immunhistochemie wurden mittels Lichtmikroskopie beurteilt. Mittels Kaplan-Meier- sowie Cox-Analysen wurde die Assoziation zwischen der VEGF‑A165b-Expressions und dem Ansprechen auf Bevacizumab untersucht. Die Kaplan-Meier- sowie die univariate Cox-Analyse zeigte keinen Unterschied im PFS sowie im Gesamtüberleben (OS) zwischen der Gruppe der Patientinnen mit einer niedrigen und der Gruppe der Patientinnen mit einer hohen VEGF‑A165b-Expression. Dies galt sowohl für die Gesamtkohorte als auch für die beiden Therapiegruppen bei getrennter Analyse. Somit zeigte sich die VEGF‑A165b-Expression als nicht prognostisch relevant in der untersuchten Kohorte. Anschließend erfolgte eine getrennte Analyse der Patientinnen mit einer niedrigen sowie der Patientinnen mit einer hohen VEGF‑A165b-Expression. Für jede der beiden Gruppen wurde das PFS und das OS zwischen den beiden Behandlungsarmen (Standardchemotherapie mit oder ohne Bevacizumab) verglichen. Für die Gruppe der Patientinnen mit einer hohen VEGF‑A165b-Expression konnte in der Kaplan-Meier- sowie der univariaten Cox-Analyse kein signifikanter Einfluss von Bevacizumab auf das PFS (HR: 0,759; 95%KI = 0,530 – 1,089; p = 0,134) oder das OS (HR: 0,898; 95%KI = 0,597 – 1,350; p = 0,606) nachgewiesen werden. Für die Gruppe der Patientinnen mit einer niedrigen VEGF‑A165b-Expression konnte in der univariaten Cox-Analyse eine signifikante Verbesserung sowohl des PFS (HR: 0,727; 95%KI = 0,538 – 0,984; p = 0,039) als auch des OS (HR: 0,662; 95%KI = 0,458 – 0,958; p = 0,029) unter Therapie mit Bevacizumab nachgewiesen werden. In der multivariaten Cox-Analyse erwies sich dieser Effekt sowohl für das PFS (HR: 0,610; 95%KI = 0,446 – 0,834; p = 0,002) als auch für das OS (HR: 0,527; 95%KI = 0,359 – 0,775; p = 0,001) als unabhängig von den etablierten prognostischen Faktoren. Damit zeigt meine Arbeit erstmals, dass die immunhistochemisch detektierte VEGF‑A165b-Expression prädiktiv ist für ein Ansprechen auf Bevacizumab bei Patientinnen mit einem Ovarialkarzinom. Die Ergebnisse stammen aus der retrospektiven Analyse eines umfangreichen Patientinnenkollektivs, welches Teil der internationalen ICON7-Studie war, und sind von hoher klinisch-translationaler Relevanz. Da der immunhistochemische Nachweis von VEGF‑A165b leicht in die pathologische Routinediagnostik zu integrieren ist, könnte dieser neue prädiktive Biomarker bei der Entscheidung helfen, ob eine Behandlung mit Bevacizumab für am Ovarialkarzinom erkrankte Patientinnen infrage kommt. Da der aktuelle Therapiestandard für HRD-positive Patientinnen eine Kombination von Bevacizumab mit einem PARP-Inhibitor vorsieht, ist eine prospektive Validierung der Ergebnisse in einem so behandelten Kollektiv notwendig, um die Relevanz der VEGF‑A165b-Expression als prädiktiver Marker für das Ansprechen auf diese Kombinationstherapie zu evaluieren. / Among female malignancies, ovarian cancer has the highest mortality rate. Therapy comprises radical tumor debulking, followed by adjuvant platinum-based chemotherapy. In recent years, targeted treatment approaches have been integrated into the standard treatment of ovarian cancer, such as the addition of the anti-angiogenic antibody bevacizumab or the addition of PARP inhibitors in patients with homologous repair deficiency (HRD). However, most patients with advanced ovarian cancer continue to face a poor prognosis. Although an improvement in progression-free survival (PFS) has been shown for bevacizumab, it remains hard to predict which patients can profit from an addition of bevacizumab to standard chemotherapy. Several study groups have been looking for a predictive marker for bevacizumab response in ovarian cancer patients. While promising approaches have been suggested, none of these have been implemented into clinical practice. In my thesis, I focussed on the molecular target of bevacizumab, VEGF‑A, which consists of several isoforms with pro- or antiangiogenic properties. It has been proposed that the balance of pro- and antiangiogenic VEGF‑A isoforms is directly linked to the angiogenic activity of a tumor. Therefore, the objective of my thesis was to investigate the clinical relevance of the VEGF‑A165b isoform in ovarian cancer patients with regard to i) its prognostic relevance and ii) its potential to predict response to bevacizumab. Expression of VEGF‑A165b was detected by immunohistochemistry using formalin-fixed paraffin-embedded tissue from 413 patients, arranged in a tissue microarray. The patients were participants in the German contribution to the ICON7 multicenter phase III trial and were each treated with standard platinum-based chemotherapy either with or without bevacizumab. Staining results were evaluated using optical microscopy. Kaplan-Meier analysis and Cox regression analysis were performed in order to explore the association between response to bevacizumab and VEGF‑A165b expression. Kaplan-Meier and univariate Cox regression analysis did not show a difference in PFS and overall survival (OS) between the VEGF‑A165b-low- and the VEGF‑A165b-high-expressing group. This was the case for the overall cohort as well as for both treatment arm groups separately. Thus, VEGF‑A165b expression in itself did not show a prognostic relevance in the study cohort. Subsequently, patients were stratified in a VEGF‑A165b-low- and a VEGF‑A165b-high-expressing group. For each group, PFS and OS were compared between the two treatment arms: standard platinum-based chemotherapy with or without bevacizumab respectively. For VEGF‑A165b-high-expressing patients, Kaplan-Meier and univariate Cox regression analyses did not show a significant effect of bevacizumab on PFS (HR: 0.759; 95%CI = 0.530 – 1.089; p = 0.134) or OS (HR: 0.898; 95%CI = 0.597 – 1.350; p = 0.606). However, for the VEGF‑A165b-low-expressing group, univariate Cox regression analysis showed a significant improvement in PFS (HR: 0.727; 95%CI = 0.538 – 0.984; p = 0.039) and OS (HR: 0.662; 95%CI = 0.458 – 0.958; p = 0.029) under bevacizumab. This effect was independent of established risk factors for both PFS (HR: 0.610; 95%CI = 0.446 – 0.834; p = 0.002) and OS (HR: 0.527; 95%CI = 0.359 – 0.775; p = 0.001). Therefore, the results of my thesis suggest for the first time that VEGF‑A165b protein expression as detected by immunohistochemisty is predictive for response to bevacizumab treatment in ovarian cancer patients. These findings were obtained from a retrospective analysis of a comprehensive patient cohort from an international clinical trial (ICON7) and are of high clinical-translational relevance. Since VEGF‑A165b detection is possible by standard immunohistochemistry, it can be envisioned that this novel predictive biomarker may guide bevacizumab related treatment decisions in ovarian cancer patients. Given the retrospective nature of my approach, a prospective validation of my results will be imperative to determine whether VEGF‑A165b expression also predicts response to combined treatment with beacizumab and PARP inhibitors, which is the new treatment standard for HRD-positive ovarian cancer patients.