Le traitement journalistique des enjeux autochtones au Québec est critiqué avec virulence depuis la crise d’Oka, en 1990. Les propos stéréotypés, le manque de mise en contexte et la polarisation entretiennent l'incompréhension populaire et exacerbent les tensions entre les Autochtones et le reste de la population. La couverture du droit, en particulier, est délicate puisqu'elle a un fort potentiel d'influencer la réponse des gouvernements. Le mouvement Idle no more, un mouvement social fondé en partie sur des questions de droit relatif aux peuples autochtones, a mis l'accent sur l'importance d'une réconciliation entre Autochtones et non-Autochtones. Le droit canadien relatif aux peuples autochtones s’inspire lui aussi de ces notions. Cela s'est-il traduit dans les médias? Y a-t-on fait davantage place à la réconciliation qu'au conflit? Basée sur la théorie des cadres et du modèle du journalisme de paix, cette analyse tend à démontrer que la réponse est oui.

Le développement professionnel continu (DPC) permet de traduire les nouvelles connaissances en comportements. Notre étude a évalué l'impact d'une formation de DPC sur l'intention des médecins d'adopter un comportement et a identifié les facteurs qui influencent l'intention des médecins après une formation. Il s'agit d'une étude pré-post guidée par le modèle intégrateur de changement de comportement de Godin. Les données proviennent des bases de données de la Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ). Les questionnaires étaient auto-administrés. Des médecins, qui ont suivi en présentiel des formations de DPC de la FMSQ en 2019, ont rempli en ligne le questionnaire DPC-RÉACTION avant et après les formations, puis le questionnaire de changement de comportement auto-rapporté 6 mois plus tard. Des analyses descriptives ont été effectuées, puis des analyses de comparaison des moyennes pour comparer l'intention et des analyses de régression linéaire pour identifier les facteurs qui influencent l'intention. Les données qualitatives collectées 6 mois après les formations ont été analysées à l'aide du cadre des domaines théoriques (TDF). Des 9 formations incluses dans l'étude, 205 inscriptions, soit 192 médecins ont rempli le questionnaire DPC-RÉACTION (taux de participation =62,3 %). 30,7 % des médecins avaient entre 50 et 59 ans. Nous avons observé des différences entre les moyennes d'intention évaluées avant et après chaque formation qui varient de -0,31(p=0,17) à 2,25(p=0,50). La norme morale, les croyances sur les capacités, et les croyances sur les conséquences influencent partiellement l'intention des médecins d'adopter un comportement. Après les formations, l'intention était plus élevée chez les médecins qui ont adopté un comportement (p=0,02). La majorité des facilitateurs était liée au domaine du TDF des croyances sur les capacités. Nos résultats informeront les prestataires de DPC pour l'élaboration des formations de DPC plus efficaces afin d'entrainer l'adoption d'un comportement ciblé. / Continuing professional development (CPD) translates new knowledge into behavior. Our study evaluated the impact of a CPD course on physicians' intention to adopt behavior and identified factors that influence physicians' intention after course. This is a pre-post study guided by Godin's integrated model of behavior change. Data used were from the Fédération des médecins spécialistes du Québec (FMSQ) databases. The questionnaires were self-administered. Physicians, who attended face-to-face FMSQ CPD courses in 2019, completed online the CPD-REACTION questionnaire before and after courses and then the self-reported behavior change questionnaire 6 months later. Descriptive analyses were performed, followed by comparison of means analyses to compare intention and linear regression analyses to identify factors influencing intention. Qualitative data collected 6 months after the trainings were analyzed using the Theoretical Domain Framework (TDF). Of the 9 courses included in the study, 205 participants, either 192 physicians, completed the CPD-REACTION questionnaire (participation rate=62.3%). 30.7% of the physicians were between 50 and 59 years old. We observed differences between the means of intention evaluated before and after the courses ranging from -0.31(p=.17) to 2.25(p=.50). Moral norm, beliefs about capabilities, and beliefs about consequences partially influence physicians' intention to adopt a behavior. After courses, intention was higher among physicians who adopted a behavior (p=.02). The majority of facilitators were related to the TDF domain of beliefs about capabilities. Our results will inform CPD providers to develop more effective CPD courses to drive adoption of targeted behavior.

Titre de l'écran-titre (visionné le 15 mai 2023) / Le point de départ de ce mémoire-création est Desvelo, un court-métrage que j'ai réalisé, pour en éclater la construction vers une proposition scénique interartistique et fragmentée qui explore d'autres modalités narratives et spatiales que celles du cinéma. En admettant la simultanéité et l'enchevêtrement, cette expérimentation explore la possibilité d'une nouvelle perception du genre filmique et par là même, d'une nouvelle action spectatorielle. La démarche s'inscrit dans les champs du cinéma élargi ainsi que du théâtre postdramatique. S'appuyant sur une réflexion théorique à partir des concepts d'entre-deux et d'écriture quantique, cette création élargit les possibilités d'interprétation et de sens, procurant une expérience unique à chaque spectateur et spectatrice. Cette recherche-création vise à apporter une attention particulière sur ce type de fabrication filmique éclatée, en proposant un éclairage sur les principes et les stratégies qui apparaissent opératoires et qui ont des incidences sur la réception.

En raison de la fonte pluriannuelle des glaces dans l'Océan Arctique et de la fonte de la calotte glaciaire du Groenland, les communautés microbiennes sont exposées à de plus grandes fluctuations de salinité au cours de la saison de croissance et dans de vastes zones géographiques. Les Eaux du Nord très productives ont subi des changements marqués dans les tendances saisonnières de la chlorophylle de surface observées grâce à la télédétection et les données in situ, mais l'interprétation de ces données en termes d'espèces reste difficile puisque la phénologie de la communauté et la variabilité spatio-temporelle sont encore inconnues. Il est essentiel de bien comprendre la dynamique des assemblages de phytoplancton et d'autres espèces microbiennes pour comprendre les réponses des écosystèmes face au changement global. De plus, les grandes fluctuations de salinité ou stress salin et le choc osmotique sont parmi les principaux facteurs environnementaux limitant la croissance et la productivité des plantes et des microorganismes. Pour combler ce manque de connaissance, nous avons premièrement appliqué le séquençage d'amplicon à haut débit pour étudier les communautés microbiennes d'eucaryotes arctiques d'été et d'automne des deux côtés du nord de la baie de Baffin sur plus de 12 ans (2005 à 2018). Ces communautés sont soumises à des régimes de stratification et de courants opposés. Deuxièmement, nous avons étudié la réponse transcriptionnelle d'une microalgue associée à la glace exposée à des salinités progressivement décroissantes afin de mieux comprendre la capacité génétique de cette algue à tolérer les fluctuations de salinité, ainsi que d'identifier les gènes de stress clés. Enfin, nous avons combiné une approche métagénomique comparative avec le séquençage des amplicons d'ARNr 18S pour étudier les capacités fonctionnelles, la diversité et la dynamique des microorganismes dans la colonne d'eau supérieure du nord de la baie de Baffin pendant deux étés consécutifs (2017-2018). Nous avons constaté que la saisonnalité était un facteur majeur déterminant les assemblages de communauté des eaux de surface estivales avec le complexe d'espèces Chaetoceros socialis-gelidus et Micromonas polaris dominant le phytoplancton, et les Alpha et Gammaproteobactéries dominant la communauté bactérienne. En automne, les dinoflagellés d'eau libre non-cultivés et non-décrits étaient favorisés. Nos résultats suggèrent que la production automnale de l'Arctique, due à des conditions d'eau libre plus longue, pourrait ne pas refléter une floraison printanière dominée par les diatomées, comme le prévoient certains scénarios des saisons sans glace plus longues. Par ailleurs, une réponse progressive et une adaptation spécifique aux conditions arctiques froides et salines ont été observées avec l'expression différentielle de plusieurs protéines antigel, comme la protéine de liaison à la glace et une acyl-estérase toutes deux impliquées dans l'adaptation au froid. Nos résultats suggèrent que la protéine de liaison à la glace peut également jouer un rôle crucial dans l'adaptation à un changement rapide de salinité et à la survie cellulaire. Par ailleurs, grâce à l'annotation fonctionnelle, nous avons examiné les gènes impliqués dans la protection des photosystèmes, la régulation osmotique et les protéines antigel, cruciales pour l'acclimatation à un environnement froid. L'utilisation de la génomique comparative permettrait de révéler les évolutions des familles de gènes conférant l'adaptation des microorganismes aux transitions entre eau salée et eau douce. Ce travail de thèse aura des implications non seulement pour l'Arctique où les communautés de surface sont soumises à de grandes fluctuations de salinité, de température et de lumière, mais il contribuera également aux connaissances fondamentales dans les domaines de la production de biocarburants et de la prévision des efflorescences algales potentiellement nuisibles. / As the Arctic Ocean freshens due to multiyear ice and Greenland Ice Sheet melt, the microbial communities are being exposed to greater salinity fluctuations over the growth season and across wide geographic areas. Although remote sensing and limited in situ data have shown that the highly productive North Water has undergone marked changes in the seasonal patterns of surface chlorophyll. Interpreting this data in terms assemblages of species is difficult since the community phenology and spatiotemporal variability is unknown. Understanding the dynamics of phytoplankton and other microbial species assemblages is critical to understand ecosystem responses to global change. Moreover, greater salinity fluctuations or salt stress and osmotic shock are among the main environmental factors limiting the growth and productivity of plants and microorganisms. To address this knowledge gap, firstly, high throughput amplicon sequencing was applied to investigate summer-fall Arctic microbial communities from two sides of Northern Baffin Bay over 12 years (2005 to 2018), that are subjected to very different stratification and major current regimes. Secondly, we investigated the transcriptional response of an ice-associated microalga exposed to progressively decreasing salinities to gain a deeper understanding of the genetic capacity of this alga to tolerate salinity fluctuations, as well as to identify key stress genes. And lastly, we combined comparative metagenomic approach with 18S rRNA amplicon sequencing to investigate the functional capacities, diversity and dynamics of the microorganisms in upper water column of the Northern Baffin Bay during two consecutive summers (2017-2018). We found that seasonality was a major factor determining communities with summer species complex Chaetoceros socialis-gelidus and Micromonaspolaris dominating phytoplankton and Alpha and Gammaproteobacteria dominating bacterial community. In autumn uncultured undescribed open water dinoflagellates were favored. Our results suggest that Arctic autumn production due to longer open water conditions may not mirror a diatom dominated spring bloom as projected in some scenarios of longer ice-free seasons. Furthermore, a gradual response and specific adaptation to cold saline Arctic conditions were seen with differential expression of several antifreeze proteins, an ice-binding protein and acyl-esterase involved in cold adaptation. Our results suggest that ice-binding protein may also have a crucial role for the adaptation of a rapid change of salinity, by providing survival advantage to the cells. Moreover, through functional annotation, we examined potential genes involved in photosystem protection, osmotic regulation and antifreeze proteins, to be crucial for acclimatization to cold environment. The use of comparative genomics would reveal evolutions of gene families conferring adaptation of microorganisms to transitions between salt and fresh water. The combination of these several methodologies provides invaluable insights into the composition, the metabolic repertoire and putative functional profile of a microbial assemblage. This thesis work will have implications not only for the Arctic where surface communities are subject to large fluctuations in salinity and light but will also contribute to fundamental knowledge in the fields of biofuel production and harmful algal bloom prediction.

Le large éventail d'applications du système CRISPR-Cas a conduit à des innovations biotechnologiques qui sont sur le point de transformer l'industrie pharmaceutique actuelle. Néanmoins, l'atteinte d'un haut niveau d'efficacité à un gène cible reste encore aujourd'hui un défi pour l'édition du génome. Ceci est dû principalement à la capacité encore limitée de modifier tous les sites du génome humain, tout comme le faible taux de recombinaison homologue obtenu chez les cellules de mammifères. Ainsi, l'optimisation des processus de modification génique s'avère indispensable pour favoriser les diverses utilisations de l'édition du génome. Dans cette thèse, il a été question de (i) développer une méthode d'enrichissement de cellules génétiquement modifiées et (ii) augmenter la polyvalence de l'édition du génome en augmentant la plage de ciblage du système CRISPR-Cas9 dans le génome humain. L'objectif de la première partie de cette thèse visait à étudier la fonctionnalité du gène ATP1A1, codant pour la pompe sodium/potassium (Na⁺/K⁺ ATPase), comme marqueur endogène de l'édition du génome. Dans ce sens, nous avons modifié la sensibilité de cette pompe pour l'ouabaïne en insérant des mutations dominantes dans le locus ATP1A1, ce qui a permis de générer des cellules résistantes à l'ouabaïne. La capacité de multiplexage du système CRISPR-Cas permet de co-cibler simultanément ATP1A1 et le locus d'intérêt, où il est possible d'enrichir des évènements de réparation par NHEJ ou par RH dans les deux locus à la suite de l'ajout d'ouabaïne. Ainsi, nous avons démontré que cette approche peut être appliquée non seulement aux lignées cellulaires, mais aussi aux cellules primaires ce qui permet d'envisager une possible utilisation pour le développement thérapeutique ex vivo. Dans le deuxième objectif de cette thèse, il était question d'optimiser le système CRISPR1-Cas9 de Streptococcus thermophilus dans le but d'élargir le répertoire de nucléases pour l'édition du génome. Dans ce sens, nous avons optimisé l'expression de l'ARN guide et nous avons caractérisé diverses variantes de St1Cas9 permettant de cibler des régions riches en A/T. Autant sous forme de nucléase que d'éditeur de base, l'application de nos variantes de St1Cas9 in vitro a permis d'obtenir des hauts taux d'édition du génome humain. Ainsi, la taille de St1Cas9 est idéale pour sa vectorisation avec son ARN guide dans un seul vecteur adéno-associés (AAV). Dans ce sens, nous avons démontré que l'administration du vecteur AAV-St1Cas9 permet de sauver la létalité et les anomalies métaboliques dans un modèle murin de tyrosinémie héréditaire de type I. En tout, ces travaux illustrent des outils permettant d'augmenter le rendement d'édition et l'ouverture de nouvelles régions géniques pouvant être ciblées à l'intérieur du génome humain à l'aide du système CRISPR-Cas9. Ainsi, nous avons démontré la fonctionnalité des outils développés au cours de ce projet de thèse pour diverses applications ex vivo et in vivo, permettant ainsi d'élargir le potentiel thérapeutique de l'édition du génome.

But : Évaluer la prévalence subjective de la péri-implantite ainsi que les différentes méthodes de traitements utilisées par les dentistes, spécialistes ou non, du Québec. Les facteurs de risques potentiels de la péri-implantite ont aussi été observés. Matériel et méthode : Pour accomplir cette étude clinique transsectionnelle, un questionnaire électronique anonyme, réalisé à l’Université Laval, a été envoyé à environ 3000 dentistes du Québec. Celui-ci portait sur leur profil de pratique, leurs connaissances en dentisterie implantaire ainsi que sur leur expérience et approche vis à vis le traitement des cas de péri-implantites. Résultats : La prévalence subjective de la péri-implantite au Québec, telle que rapportée par les dentistes de la province, serait d’approximativement 10 %. Pour ce qui est des facteurs de risque, l’accumulation de plaque et une histoire antérieure de parodontite sont les plus fréquemment mentionnés. Aussi, les techniques de gestion des cas les plus souvent citées sont, mis à part le renforcement de l’hygiène, le contrôle de l’occlusion ainsi que l’utilisation de rince-bouches ou de gels antimicrobiens. Les parodontistes ainsi que les chirurgiens maxillofaciaux, de leur côté, auraient davantage recours aux traitements chirurgicaux que les dentistes généralistes et les prosthodontistes. Conclusion : Cette étude suggère une prévalence subjective de la péri-implantite au Québec similaire à celle observée dans de nombreuses autres études. Toutefois, une grande variabilité a été observée quant aux facteurs de risque perçus par les dentistes ainsi qu’aux modalités de traitement. L’accent devrait donc être placé sur la sensibilisation et la prévention des désordres péri-implantaires, tant au niveau universitaire que professionnel. / Objective : The purpose of this study was to assess the subjective prevalence of peri-implantitis as well as its management by dentists, specialists or not, residing in the province of Quebec. The potential risk factors of peri-implantitis were also observed. Methods : To accomplish this cross-sectional study, an anonymous electronic survey, conducted at Laval University, was sent to approximately 3,000 dentists in Quebec. The survey consisted of 3 different sections, namely their general practice profile, implantation profile and their experience with the management of peri-implantitis. Results : Quebec dentists reported a subjective prevalence of peri-implantitis of approximately 10 %. Moreover, the most frequently reported risk factors were an accumulation of plaque and a previous history of periodontitis. Finally, the principal treatment modalities cited by dentists, apart from strengthening hygiene, were the control of occlusion and the use of antimicrobial mouth rinses or gels. Periodontists and oral and maxillofacial surgeons would favour a surgical approach more frequently than prosthodontists and general dentists. Conclusion : This study reveals a subjective prevalence of peri-implantitis in Quebec similar to that observed in several other studies. However, a large variability was observed with regard to the perceived risk factors and the management of the disease. Emphasis should therefore be placed on awareness and prevention of peri-implant diseases, both at the academic and professional level.

L’environnement alimentaire est complexe, multidimensionnel et intersectoriel puisqu’il sollicite plusieurs acteurs d’une même région qui ont des responsabilités différentes. La concertation de cesacteurs est recommandée pour faciliter le développement d’interventions intersectorielles permettant de mieux prendre en considération toutes les dimensions de l’environnement alimentaire. En ce sens, les acteurs locaux de la Municipalité régionale de comté (MRC) de Portneuf, qui ont de la difficulté à répondre à l’augmentation des demandes d’aide alimentaire malgré une volonté régionale, envisagent d’amorcer une démarche de concertation intersectorielle en sécurité alimentaire. Ainsi, il serait possible d’éviter que les futures interventions réalisées par différents organismes communautaires dans le but de favoriser la sécurité alimentaire se fassent sans complémentarité ni lignes directrices. Par la recherche-action, ce mémoire tente de répondre à ce besoin. Il viseà soutenir la démarche de concertation envisagée dans la MRC de Portneufen contribuant à (1) caractériser l’environnement alimentaire grâce à l’identification des déserts alimentaires potentiels pour identifier des zones d’intervention prioritaires adaptées aux particularités territoriales, (2) identifier des interventions susceptibles de favoriser la sécurité alimentaire dans la MRC de Portneuf grâce à unecartographie conceptuelle qui permet dedécouvrir des zones de consensus issues des connaissances et des priorités d’action des acteurs locaux. Les méthodes utilisées dans cette recherche sont des outils d’aide à la concertation qui ont permis aux acteurs locaux de s’approprier les résultats de cette étude à deux volets et de développer une vision commune de leur environnement alimentaire. Ce mémoire soutient la démarche de concertation envisagée dans la MRC de Portneuf et stimule la création d’un Plan d’action intersectorielle en sécurité alimentaire spécifique au secteur de Portneuf. À ce propos, le croisement entre les zones d’intervention prioritaires et les zones de consensus en matière d’interventions identifiées dans ce mémoire pourrait servir de base solide à l’élaboration de ce plan d’action. / The food environment is complex, multidimensional and intersectoral, as it involves several actors from the same region who have different responsibilities. Consulting these stakeholders is recommended to facilitate the development of intersectoral interventions in order to better consider all dimensions of the food environment. In that respect, the local actors of the Regional County Municipality (RCM) of Portneuf, who have difficulty responding to the increase in requests for food aid despite a desire to do so on a regional level, are planning to initiate a process of intersectoral consultation in food security. That way, they hope to see future interventions by various community organizations to promote food security, but prevent their implementation without complementarity or guidelines.Through research-action, this thesis tries to meet this need thanks to two objectives aiming to support the consultation approach considered by the RCM of Portneuf, that is (1)tocharacterize the food environmentby the identification of potential food deserts in orderto identify priority intervention areas that take territorial particularities into consideration, and (2) to identify interventions that will likely promote food security in the RCM of Portneuf using concept mapping and to reveal consensual areas where local actors’ knowledge and priorities converge.The methods used in this research are concertation tools that have enabled local stakeholders to take ownership of the results of this two-part study and to develop a common vision oftheir food environment. To sum up, this dissertation supports the concerted approach envisioned for the RCM of Portneuf and stimulates the creation of an Intersectoral Action Plan for Food Security specific to the Portneuf region. In this regard, the junction between the priority intervention areas and the consensual areas of intervention identified in this brief could serve as a solid basis for the development of this action plan.

Le but de l’étude est l’examen des facteurs potentiels de développement et de maintien du Trouble Obsessionnel Compulsif en comparant un groupe à Tendance Obsessionnelle Modérée (TOM) avec un groupe à Tendance Obsessionnelle Élevée (TOE). La formation des groupes s’effectue à partir des scores des participants à l’Inventaire de Padova. Ils sont ensuite reclassés selon leurs scores aux sous-échelles du Yale-Brown. Les résultats indiquent que les participants du groupe TOE ont rapporté un plus grand nombre de facteurs expliquant le développement et le maintien de leur pensée ou de leur comportement que les participants du groupe TOM. De façon générale, les résultats suggèrent que les participants du groupe TOE anticipent davantage de conséquences négatives et évaluent plus sévèrement la conséquence négative ultime pouvant résulter de leur pensée ou de leur comportement comparativement au groupe TOM. De plus, ils perçoivent que leur pensée ou leur comportement est plus raisonnable que les participants du groupe TOM. Les résultats sont discutés en fonction des implications diagnostiques et cliniques.

Le complexe de Bay of Islands (BOI), situé sur la côte ouest de Terre-Neuve au Canada, est l'un des systèmes de subduction fossiles les mieux préservés de la planète. Le complexe de BOI est constitué de matériel allochtone mis en place sur le continent Laurentia lors de la phase Taconienne de l'orogénèse Appalachienne. Il se compose d'une ophiolite reposant sur une semelle métamorphique. La semelle métamorphique de BOI comprend, du sommet vers la base, des granulites à grenat et clinopyroxène, des amphibolites à grenat et clinopyroxène, des amphibolites communes et des roches métasédimentaires. Deux types de protolithes peuvent être distingués parmi la portion mafique de la semelle : des protolithes cumulatifs gabbroïques avec des Mg# élevés et des compositions appauvris en éléments traces ainsi que des protolithes basaltiques avec des contenus en éléments traces similaires à des N-MORB. La datation de titanite provenant de deux amphibolites communes permet de fixer un âge minimum pour le métamorphisme à 485 ± 4 Ma. Les données détritiques U-Pb sur zircon de la partie métasédimentaire de la semelle de BOI forment un spectre d'âges allant de l'Archéen à l'Ordovicien dominé par la population la plus jeune dont le pic se situe à c. 490 Ma. Ce pic est interprété comme l'âge maximal de déposition des sédiments. L'origine de ces jeunes détritus peut être attribuée au magmatisme associé à l'orogénie Taconienne. Les données obtenues indiquent que 1) l'initiation de la subduction responsable de la formation du complexe de BOI s'est produite dans le domaine océanique possiblement à une faille de détachement avant c. 485 Ma et 2) les sédiments constituant la partie métasédimentaire de la semelle proviennent de la plaque supérieure et se sont déposés sur la plaque inférieure lorsque la subduction était déjà en cours.

L'étude du cas du projet de CLSC du Futur, au Centre de santé Orléans à Québec, visait à explorer des facteurs d'adoption et de résistance à l'implantation d'un système informatisé d'information clinique et des pistes de solutions pour soutenir un réseau de services intégrés. L'étude met en évidence que des facteurs tels que ceux liés aux « conditions sociologiques d'acceptation » et aux questions juridiques, influencent l'adoption et la résistance à l'implantation d'un tel système. Les « conditions sociologiques d'acceptation » sont définies comme le fait de lier la démarche d'implantation à un dialogue large et soutenu avec les utilisateurs (patient, professionnel de la santé, administration) qui devront être convaincus que le système est utile et efficace. Quant au deuxième facteur concerné par l'étude. Il réfère aux questions juridiques qui devront être clairement Identifiées et analysées à toutes les étapes de l'implantation, particulièrement celles concernant le respect de la vie privée et des principes de protection des renseignements personnels. Le cas du CLSC du Futur démontre donc toute l'ampleur et la complexité d'une démarche d'Implantation d'un système informatisé d'information clinique et l'Importance de tenir compte des particularités de la pratique et de l'organisation des services et de devoir suivre l'évolution et la transformation du réseau. De plus, il apparaissait pertinent d'associer la démarche d'implantation d'une NTIC avec la réalisation d'un réseau de services intégrés. Ce serait l'occasion de pouvoir innover encore plus par les opportunités que peut permettre l'Informatisation pour développer des pratiques encore plus performantes pour les patients et le système de santé. Les deux démarches pourraient donc être conjointes, ou du moins étroitement reliées, et se faire dans un processus évolutif dans le temps, pouvant répondre à la réalité des milieux de soins avec des règles présentant une certaine souplesse et permettant une capacité d'adaptation.