Apesar de um aumento progressivo do investimento em saúde, a demanda crescente de recursos vem criando um déficit significativo e progressivamente maior, mesmo nos países desenvolvidos. A elevação dos custos em saúde representa, portanto, um desafio para as fontes pagadoras governamentais e privadas. A doença aterosclerótica coronariana (DAC), resultado da obstrução das artérias coronarianas, é uma das principais causas de incapacidade e morte no mundo atual. Uma projeção para 2020 coloca estas patologias como responsáveis por 25 milhões de mortes ao ano. Além do tratamento medicamentoso, uma parte dos pacientes com esta doença vai se beneficiar de algum tipo de intervenção mecânica. A angioplastia coronariana transluminal percutânea (ACTP) é uma tecnologia empregada para restaurar o fluxo nas artérias coronarianas obstruídas, dilatando regiões de estreitamento destes vasos. Esta tecnologia foi utilizada inicialmente como alternativa para os pacientes que deveriam ser submetidos à revascularização miocárdica cirúrgica. Nas últimas três décadas, com o avanço tecnológico, a ACTP se difundiu rapidamente, com uma ampliação da população candidata a esta tecnologia, promovendo mudanças no tratamento da doença aterosclerótica coronariana. O objetivo deste trabalho é, através de uma revisão narrativa, descrever e discutir alguns aspectos associados a difusão da ACTP como terapêutica para o tratamento da DAC. Foi realizada uma busca de evidencias cientificas, de língua inglesa, na Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos (United States National Library of Medicine U.S.NLM and National Center of Biotechnology Information NCBI / MEDLINE), entre 1960 e 2010, com os descritores: Angioplasty, Transluminal, Percutaneous Coronary, stents e diffusion e também nos relatórios de Agências de Avaliação de Tecnologia em Saúde de outros países sobre a introdução e difusão da ACTP. Posteriormente foi realizada uma revisão manual dos resumos de cada artigo, priorizando os artigos obtidos dentro do acervo de Periódicos CAPES. Espera-se que a melhor compreensão da difusão desta tecnologia possa ajudar numa melhor alocação de recursos e na formulação de políticas de saúde. / Despite a gradual increase in health investment, even in developed countries, the growing demand for resources has created a significant and gradually increased deficit. The rise in health costs therefore represents a challenge for government and private payers. Even with the increased longevity of the population, most of this spending appears to be the result of the development and diffusion of new medical technologies applied at all stages of health care (diagnosis, prognosis, therapy and prevention). Atherosclerotic coronary artery disease (CAD), resulting from obstruction of the coronary arteries is a major cause of disability and death in the world today. A projection for 2020 puts these pathologies as responsible for 25 million deaths a year. Besides drug treatment, some patients with this disease will benefit from some type of mechanical intervention. Percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) is a technology used to restore flow in clogged coronary arteries, dilating regions of narrowing of these vessels. This technology was initially used as an alternative for patients who should undergo coronary artery bypass graft (CABG) surgery. In the last three decades, with technological advances, PTCA spread rapidly, with an expansion of candidate population for this technology, promoting changes in the treatment of coronary atherosclerosis. The objective of this work is to review and discuss the evidence related to the diffusion of PTCA, trying to identify factors as potential determinants of diffusion and its consequences. We performed a literature search of evidence on the introduction and diffusion of PTCA also considering review articles, editorials and discussion on the subject. A manual review of abstracts of each article was done later, prioritizing items obtained inside of CAPES journals site. It is hoped that better understanding of this technology diffusion may help in better resource allocation and formulation of health policies.

GH and its principal mediator IGF-I have important effects on metabolic and cardiovascular (CV) status. While acquired GH deficiency (GHD) is often associated to increased CV risk, the consequences of congenital GHD are not known. We have described a large group of patients with isolated GHD (IGHD) due to a homozygous mutation (c.57+1G>A) in the GH releasing hormone receptor gene, and shown that adult GH-naïve individuals have no evidence of clinically evident premature atherosclerosis. To test weather subclinical atherosclerosis is anticipated in untreated IGHD, we ruled a cross-sectional study of 25 IGHD and27 adult controls matched for age and gender. A comprehensive clinical and biochemical panel and coronary artery calcium scores by multi-detector tomography were evaluated. Height, weight, IGF-I, homeostasis model assessment of insulin resistance, creatinine and creatinokinase were lower in IGHD group. Median and interquartile range of calcium scores distribution was similar in the two groups: IGHD 0 (0) and control 0 (4.9). The vast majority of the calcium scores [20 of 25 IGHD (80%) and 18 of 27 controls (66.6%)] were equal to zero (difference not significant). There was no difference in the calcium scores classification. None of IGHD subjects had minimal calcification, which were present in 4 controls. Three IGHD and four controls had mild calcification. There were two IGHD individuals with moderate calcification and one control with severe calcification. Our study provides evidence that subjects with congenital isolated lifetime and untreated severe IGHD do not have accelerated subclinical coronary atherosclerosis. / O GH e seu principal mediador IGF-I têm importantes efeitos no perfil metabólico e cardiovascular (CV). Enquanto a deficiência adquirida do hormônio do crescimento (DGH) está frequentemente associada ao aumento no risco CV, as consequências da deficiência congênita não são conhecidas. Descrevemos um grande grupo de pacientes com deficiência isolada de hormônio do crescimento (DIGH) secundária a mutação homozigótica (c.57+1G>A) no gene do receptor do hormônio liberador do GH, e mostramos que indivíduos adultos depletados de GH não têm evidência de aterosclerose prematura clinicamente manifesta. Para testar se a aterosclerose subclínica se antecipa na DIGH não tratada, realizamos um estudo transversal com 25 portadores de DIGH e 27 controles adultos pareados por sexo e idade. Características clínicas e bioquímicas e escore de cálcio (EC) coronário pela tomografia computadorizada por múltiplos detectores, foram avaliados. Altura, peso, IGF-I, modelo de homeostase de avaliação da resistência a insulina (HOMAIR), creatinina e creatinoquinase foram menores no grupo DIGH. Mediana e intervalo interquartis da distribuição do EC foram similares entre os dois grupos: DIGH 0(0) e controles 0 (4.9). A vasta maioria dos EC [20 de 25 DIGH (80%) e 18 de 27 controles (66.6%)] foi igual a zero (diferença não significativa). Não houve diferença na classificação de EC. Nenhum dos indivíduos portadores de DIGH apresentou calcificação mínima, a qual estava presente em 4 controles. Três portadores de DIGH e 4 controles tinham calcificação leve. Dois portadores de DIGH com moderada calcificação e 1 controle com calcificação severa. Nosso estudo fornece evidências de que indivíduos com DIGH congênita, isolada, vitalícia e não tratada não têm aterosclerose coronariana subclínica precoce.

Introdução: O estudo MASS III não mostrou diferença significativa entre a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) com e sem circulação extracorpórea (CEC) em relação ao desfecho composto primário de morte por todas as causas, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou revascularização adicional em pacientes com doença coronariana multiarterial. No entanto, a custo-efetividade dessas estratégias permanece desconhecida. Métodos: Pacientes com doença coronariana multiarterial estável e função ventricular esquerda preservada foram randomizados para CRM com CEC (n=153) ou sem CEC (n=155). Os dois grupos eram bem semelhantes quanto às características basais. A análise dos custos foi realizada a partir da perspectiva do sistema público de saúde brasileiro, e as utilities foram avaliadas pelo questionário SF-6D. Um modelo de Markov, com base nos dados de 5 anos de seguimento, foi utilizado para extrapolar os custos e os anos de vida ajustados pela qualidade (QALY) para doença coronariana crônica. Resultados: A qualidade de vida de ambos os grupos melhorou significativamente após a cirurgia durante o seguimento, em comparação com os dados pré-cirurgia, embora os ganhos de vida adquiridos (LYG) e QALYs tenham sido semelhantes entre os grupos durante o seguimento de 5 anos. Os custos para o período total do estudo não diferiram entre os grupos sem e com CEC (R$ 19.180,65 e R$ 19.909,18, respectivamente, p=0,409). Ao longo de um horizonte de tempo ajustado para a expectativa de vida da população do estudo, a razão de custo-efetividade incremental da CRM com versus sem CEC foi R$ 45.274 por QALY ganho, que foi robusto nas simulações de Monte Carlo e nas análises de sensibilidade. Para um limiar de custo-efetividade de R$ 34.212 por QALY ganho, a CRM sem CEC tem 65% de probabilidade de ser custo-efetiva quando comparada com CRM com CEC. Conclusão: Cirurgia de revascularização miocárdica sem CEC é clinicamente tão segura e efetiva quanto a cirurgia com CEC e parece ser uma estratégia economicamente atraente em comparação com a CRM com CEC em pacientes com doença arterial coronariana estável / Background: The MASS III trial revealed that in patients with multivessel coronary disease, no significant difference was observed between on-pump and off-pump coronary artery bypass surgery (CABG) in the primary composite outcome. However, long-term cost-effectiveness of these strategies is unknown. Methods: Patients with stable multivessel coronary artery disease and preserved left ventricular function were randomized to onpump (n=153) or off-pump CABG (n=155). The 2 groups were well matched for baseline characteristics. Costs analysis was conducted from a Brazilian public healthcare system perspective, and health state utilities were assessed using the SF-6D questionnaire. A Markov\'s model based on the 5- year in-trial data was used to extrapolate costs and quality-adjusted life-years (QALY) for chronic coronary disease. Results: Both groups\' quality of life improved significantly after surgery during follow-up compared with baseline, and life-years gained (LYG) and QALY gains were similar between on-pump and off-pump CABG over the 5-year time frame of the trial. The costs for the overall period of the trial - the mean cost in U.S. dollars per patient - did not differ significantly between the off-pump group and the on-pump group ($5674.75 and $5890.29 respectively, p=0.409). Over a lifetime horizon, the incremental cost-effectiveness ratio of on-pump vs. off-pump CABG was $12,576 per QALY gained, which was robust in Monte Carlo replications and in sensitivity analyses. Using a cost-effectiveness threshold of $10,122 per QALY gained, off-pump has 65% probability of being cost-effective versus on-pump CABG. Conclusions: Off-pump CABG was clinically as safe and effective as on-pump CABG and appears to be an economically attractive strategy compared with on-pump CABG among patients with stable coronary artery disease

Les bioresorbable stents (BRS), en français intitulés tuteurs coronariens biorésorbables, sont constitués d’un polymère biorésorbable, plutôt que de métal, et ne créent pas d’artéfacts métalliques significatifs en tomodensitométrie (TDM). Cela permet une meilleure évaluation de la plaque coronarienne sous ces tuteurs en TDM qu’avec les anciens tuteurs qui sont en métal. OBJECTIF: Évaluer l’évolution de la composition de la plaque, sa fraction lipidique (FL)— marqueur de vulnérabilité de la plaque, dans les 3 zones pré-tuteur (bord proximal), intra-tuteur et post-tuteur (bord distal), et le volume de la plaque entre 1 et 12 mois post-implantation de BRS. MÉTHODOLOGIE: Il s’agit d’une étude observationnelle longitudinale réalisée chez 27 patients consécutifs (âge moyen 59,7 +/- 8,6 ans) et recrutés prospectivement pour une imagerie par TDM 256-coupes à 1 et 12 mois post-implantation de BRS (35 tuteurs total). Les objectifs primaires sont: volume de plaque totale et de FL (mm3) comparés entre 1 et 12 mois. Afin de tenir compte de la corrélation intra-patient, des analyses de variance des modèles linéaires mixtes avec ou sans spline sont utilisés avec deux facteurs répétés temps et zone/bloc (1 bloc= 5 mm en axe longitudinal). La valeur % FL= volume absolu du FL/ volume total de la plaque. RÉSULTATS: Notre analyse par bloc ou par spline n’a pas démontré une différence significative dans les volumes de plaque ou des FL dans les zones pre- intra- and post-tuteur entre 1 et 12 mois. CONCLUSION: Notre étude a réussi à démontrer la faisabilité d’une analyse non-invasive quantitative répétée de la plaque coronarienne et de la lumière intra-tuteur avec l’utilisation de TDM 256 coupes. Cette étude pilote n’a pas démontré de différence significative dans les volumes des plaques et atténuation entre 1- et 12- mois de follow-up post-implantation de BRS. Notre méthode pourrait être appliquée à l’évaluation des différents structures ou profils pharmacologiques de ces tuteurs. / Coronary bioresorbable stents (BRS) are made of a bioresorbable polymer rather than metal. Unlike metallic stents, BRS do not produce significant artifacts in computed tomography (CT) and are radiolucent in CT, making it possible to evaluate coronary plaque beneath an implanted stent. PURPOSE: The purpose of our study was to evaluate the volumes of plaque and low attenuation plaque components (LAP —a marker of plaque vulnerability) of pre-, intra- and post-stent plaque location between 1 and 12 months post-implantation. METHODS: In our prospective longitudinal study, we recruited 27 consecutive patients (mean age 59.7 +/- 8.6 years) with bioresorbable stents (n=35) for a 256-slice ECG-synchronized CT evaluation at 1 month and at 12 months post stent implantation. Total plaque volume (mm3) as well as absolute and relative (%) LAP volume per block in the pre-, intra- and post-stent zones were analyzed; comparison of 1 and 12 months post BRS implantation. Changes in these variables were assessed using mixed effects models with and without spline, which also accounted for correlation between repeated measurements with factors such as time and zone/block (1 block = 5 mm in longitudinal axis). The value % LAP= LAP absolute volume/ total plaque volume. RESULTS: Our block or spline model analysis showed no significant difference in plaque or LAP volumes in pre-, intra- and post-stent zones measured at 1 month and at 12 months. CONCLUSION: Our study demonstrates the feasibility of repeated non-invasive quantitative analysis of intrastent coronary plaque and in-stent lumen using a 256-channel CT scan. This pilot study did not show significant differences in plaque volume and attenuation between 1- and 12-month follow-up from stent implantation. The method we used could be applied to the evaluation of different stent structures or different pharmacological profiles of bioresorbable stents.

INTRODUÇÃO: Pacientes diabéticos têm maior risco de eventos coronários quando submetidos a implante de stent, refletindo, provavelmente, uma resposta pró-inflamatória. OBJETIVOS: Caracterizar a resposta inflamatória a stent coronário em portadores de angina estável, com e sem diabetes. METODOLOGIA: Amostras sangüíneas foram obtidas de 41 pacientes diabéticos e 46 não diabéticos, antes, 24h, 48h e 4 semanas após o implante eletivo de stent coronário. Todos os pacientes usaram clopidogrel e os procedimentos obtiveram sucesso. Foram mensurados a proteína C-reativa (PCR) por nefelometria, a P-selectina solúvel (s) e a molécula de adesão intercelular-1 solúvel (sICAM-1) através da técnica ELISA. RESULTADOS: Diabéticos e não diabéticos apresentaram, respectivamente, concentração préprocedimento de PCR 5,2 ± 7,3 e 7,1 ± 12.1 mg/L, com p=0,74. A sP-selectina variou entre os diabéticos de 136,7 ± 75,5, e entre os não diabéticos de 111,1 ± 61,2 ng/ml, com p=0.09. ICAM-1 variou de 149,7 ± 56,1 e 143,2 ± 40,4 ng/mL, p=0,62. Após o procedimento os níveis de PCR aumentaram significativamente para ambos, diabéticos ou não, com pico às 48h: 13,0 ± 10,8 e 14,0 ± 11,4 mg/L, respectivamente (p= 0,001 vs níveis pré-procedimento). Em relação à sPselectina, diabéticos e não diabéticos apresentaram marcada redução : 114,2 ± 70ng/mL (p=0,03) e 87,7 ± 39,3 ng/mL (p=0,02), respectivamente. Contudo, apenas os diabéticos mantiveram por 48h essa redução. Os níveis de sICAM-1 diminuíram significativamente apenas entre os diabéticos, 48h após o procedimento (redução de 7,7%, p=0,01 vs níveis pré-procedimento). Análise de regressão logística multivariável não mostrou associação entre os marcadores estudados e eventos adversos após um ano de seguimento entre pacientes diabéticos. Por outro lado, níveis de sICAM-1, pré e pós procedimento, para todos os pacientes, estiveram associados com a presença de eventos após um ano: necessidade de nova intervenção (5 pacientes), revascularização cirúrgica (3 pacientes), óbito (1 paciente), infarto agudo do miocárdio (1 paciente) e acidente vascular cerebral (2 pacientes). CONCLUSÃO: Diabéticos e não diabéticos apresentaram elevação nos níveis de marcadores inflamatórios mesmo antes da intervenção. Este achado confirma a presença de um estado inflamatório sistêmico em pacientes com doença coronária estável, quer sejam diabéticos ou não. Todavia, nenhuma diferença marcante na resposta inflamatória após o procedimento ocorreu entre diabéticos e não diabéticos. Ainda mais, sICAM-1 foi um preditor independente de resultados adversos após um ano de stent coronário eletivo para todos os pacientes / Patients with diabetes are at increased risk for adverse events after coronary stenting, perhaps reflecting a proinflammatory response. AIM: Characterize the inflammatory response to coronary stenting in stable angina patients with and without diabetes. METHODS: Blood samples were obtained from diabetic (n=41) and nondiabetic (n=46) patients before and 24 hours, 48 hours and 4 weeks after elective stenting. All patients were on clopidogrel and underwent successful procedures. C-reactive protein (CRP, by nepholometry), soluble (s) P-selectin (ELISA) and soluble intercellular adhesion molecule (sICAM)-1 (ELISA) were determined. Results: Diabetic and nondiabetic patients presented enhanced and comparable preprocedural concentrations, respectively, of CRP as 5.2±7.3 and 7.1±12.1 mg/L, p=0.74; sP-selectin as 136.7±75.5 and 111.1±61.2 ng/mL, p=0.09; and, sICAM-1 as 149.7±56.1 and 143.2±40.4 ng/mL, p=0.62. CRP levels increased significantly after stenting for both sets of patients, with peak levels at 48 hours: 13.0±10.8 and 14.0±11.4 mg/L, respectively (p=0.001 vs preprocedural levels). Following 24 hours the procedure, diabetic and nondiabetic patients presented marked reductions of sP-selectin levels: 114.2±70 ng/mL (p=0.03) and 87.7±39.3 ng/mL (p=0.02), respectively. However, only diabetic patients had this reduction persist up to 48 hours. Soluble ICAM-1 levels decreased significantly only among diabetic patients after 48 hours of the procedure (7.7% reduction, p=0.01 vs preprocedural levels). In a multivariate logistic regression analysis, no association was found between the inflammation markers studied and one-year adverse events among diabetic patients. Nevertheless, for all patients, preprocedural and postprocedural levels of sICAM-1 had a marked association with major adverse cardiac events after a one-year follow-up (n=14, p< 0,05), such as new PTCA (5 patients), cardiac revascularization (3 pacientes), death (1 patient), AMI (1 patient) and cerebral vascular accident (2 patients). CONCLUSIONS: Before undergoing elective coronary stenting, diabetic and nondiabetic patients present increased levels of inflammatory markers. This evidence confirms the presence of systemic inflammation in stable coronary artery disease patients - regardless if the patient has diabetes or not. However, no major difference in postprocedural inflammatory response occurred between diabetic and nondiabetic patients. In addition, for all patients, sICAM-1 was an independent predictor of adverse outcomes after one year of elective coronary stenting

INTRODUÇÃO: Pacientes diabéticos têm maior risco de eventos coronários quando submetidos a implante de stent, refletindo, provavelmente, uma resposta pró-inflamatória. OBJETIVOS: Caracterizar a resposta inflamatória a stent coronário em portadores de angina estável, com e sem diabetes. METODOLOGIA: Amostras sangüíneas foram obtidas de 41 pacientes diabéticos e 46 não diabéticos, antes, 24h, 48h e 4 semanas após o implante eletivo de stent coronário. Todos os pacientes usaram clopidogrel e os procedimentos obtiveram sucesso. Foram mensurados a proteína C-reativa (PCR) por nefelometria, a P-selectina solúvel (s) e a molécula de adesão intercelular-1 solúvel (sICAM-1) através da técnica ELISA. RESULTADOS: Diabéticos e não diabéticos apresentaram, respectivamente, concentração préprocedimento de PCR 5,2 ± 7,3 e 7,1 ± 12.1 mg/L, com p=0,74. A sP-selectina variou entre os diabéticos de 136,7 ± 75,5, e entre os não diabéticos de 111,1 ± 61,2 ng/ml, com p=0.09. ICAM-1 variou de 149,7 ± 56,1 e 143,2 ± 40,4 ng/mL, p=0,62. Após o procedimento os níveis de PCR aumentaram significativamente para ambos, diabéticos ou não, com pico às 48h: 13,0 ± 10,8 e 14,0 ± 11,4 mg/L, respectivamente (p= 0,001 vs níveis pré-procedimento). Em relação à sPselectina, diabéticos e não diabéticos apresentaram marcada redução : 114,2 ± 70ng/mL (p=0,03) e 87,7 ± 39,3 ng/mL (p=0,02), respectivamente. Contudo, apenas os diabéticos mantiveram por 48h essa redução. Os níveis de sICAM-1 diminuíram significativamente apenas entre os diabéticos, 48h após o procedimento (redução de 7,7%, p=0,01 vs níveis pré-procedimento). Análise de regressão logística multivariável não mostrou associação entre os marcadores estudados e eventos adversos após um ano de seguimento entre pacientes diabéticos. Por outro lado, níveis de sICAM-1, pré e pós procedimento, para todos os pacientes, estiveram associados com a presença de eventos após um ano: necessidade de nova intervenção (5 pacientes), revascularização cirúrgica (3 pacientes), óbito (1 paciente), infarto agudo do miocárdio (1 paciente) e acidente vascular cerebral (2 pacientes). CONCLUSÃO: Diabéticos e não diabéticos apresentaram elevação nos níveis de marcadores inflamatórios mesmo antes da intervenção. Este achado confirma a presença de um estado inflamatório sistêmico em pacientes com doença coronária estável, quer sejam diabéticos ou não. Todavia, nenhuma diferença marcante na resposta inflamatória após o procedimento ocorreu entre diabéticos e não diabéticos. Ainda mais, sICAM-1 foi um preditor independente de resultados adversos após um ano de stent coronário eletivo para todos os pacientes / Patients with diabetes are at increased risk for adverse events after coronary stenting, perhaps reflecting a proinflammatory response. AIM: Characterize the inflammatory response to coronary stenting in stable angina patients with and without diabetes. METHODS: Blood samples were obtained from diabetic (n=41) and nondiabetic (n=46) patients before and 24 hours, 48 hours and 4 weeks after elective stenting. All patients were on clopidogrel and underwent successful procedures. C-reactive protein (CRP, by nepholometry), soluble (s) P-selectin (ELISA) and soluble intercellular adhesion molecule (sICAM)-1 (ELISA) were determined. Results: Diabetic and nondiabetic patients presented enhanced and comparable preprocedural concentrations, respectively, of CRP as 5.2±7.3 and 7.1±12.1 mg/L, p=0.74; sP-selectin as 136.7±75.5 and 111.1±61.2 ng/mL, p=0.09; and, sICAM-1 as 149.7±56.1 and 143.2±40.4 ng/mL, p=0.62. CRP levels increased significantly after stenting for both sets of patients, with peak levels at 48 hours: 13.0±10.8 and 14.0±11.4 mg/L, respectively (p=0.001 vs preprocedural levels). Following 24 hours the procedure, diabetic and nondiabetic patients presented marked reductions of sP-selectin levels: 114.2±70 ng/mL (p=0.03) and 87.7±39.3 ng/mL (p=0.02), respectively. However, only diabetic patients had this reduction persist up to 48 hours. Soluble ICAM-1 levels decreased significantly only among diabetic patients after 48 hours of the procedure (7.7% reduction, p=0.01 vs preprocedural levels). In a multivariate logistic regression analysis, no association was found between the inflammation markers studied and one-year adverse events among diabetic patients. Nevertheless, for all patients, preprocedural and postprocedural levels of sICAM-1 had a marked association with major adverse cardiac events after a one-year follow-up (n=14, p< 0,05), such as new PTCA (5 patients), cardiac revascularization (3 pacientes), death (1 patient), AMI (1 patient) and cerebral vascular accident (2 patients). CONCLUSIONS: Before undergoing elective coronary stenting, diabetic and nondiabetic patients present increased levels of inflammatory markers. This evidence confirms the presence of systemic inflammation in stable coronary artery disease patients - regardless if the patient has diabetes or not. However, no major difference in postprocedural inflammatory response occurred between diabetic and nondiabetic patients. In addition, for all patients, sICAM-1 was an independent predictor of adverse outcomes after one year of elective coronary stenting