Le concept de Couverture Santé Universelle (CSU) est désormais mondialement accepté comme un moyen de fournir équitablement des soins de santé aux populations. Découlant du troisième Objectif de développement durable des Nations Unies (ODD). Le Ghana, a lancé en 2003 sa propre forme de couverture sanitaire universelle en créant un Régime national d’assurance maladie et la mise en œuvre de services de santé extrahospitaliers de proximité (community-based). Cependant, après plus d'une décennie de mise en œuvre, la CSU ghanéenne a stagné. Afin de comprendre et d’expliquer ce phénomène, cette recherche examine la mise en œuvre du Régime national d’assurance maladie ghanéen du point de vue des déterminants sociaux de la santé. Il étudie ses implications pour la croissance (en termes d’inscription et de renouvellement) dans le cas où le principe complémentaire de promotion de la santé dans toutes les politiques publiques, pour prendre en compte le rôle des déterminants sociaux de santé. L’étude repose sur une méthode essentiellement qualitative, complétée par des données quantitatives. L’analyse permet de soutenir empiriquement l’argument d’une meilleure prise en compte des déterminants sociaux de santé au Ghana. La recherche montre également que l’existence d’une tension entre une approche purement volontaire de la mise en œuvre de la Couverture Santé Universelle et l’approche quasi obligatoire adoptée au Ghana. En conclusion, la recherche montre que la stratégie actuelle adoptée par le Ghana, n’est pas financièrement soutenable. / The Universal Health Coverage (UHC) has become a globally accepted concept and medium of providing healthcare to populations equitably and it’s a goal from the third Sustainable Development Goals (SDG), to be achieved by 2030. It has been described as one of the most progressive concepts to transform lives. Ghana in 2003 initiated its own form of the UHC through the establishment of the National Health Insurance Scheme (NHIS) and the continuation of the Community Health-Based Planning and Services (CHPS) implementation. It was a political decision which brought together different interest groups. The implementation of this decision saw healthcare expenditure shoot up to 10.6 percent as a share of Gross Domestic Product (GDP) in 2007. After more than a decade, the UHC (NHIS) has stagnated in growth. This study looks at the NHIS’ implementation from the point of view of the Social Determinants of Health (SDH) and what it could mean for growth if the Health in All Policies (HiAP) concept was applied. Through the use of Kingdon’s theoretical framework in terms of multiple-streams framework and agendas, alternatives and public policies, the policy process and environment are assessed. The research method used was qualitative case study. Some of the research outcomes were that there are undercurrents of tensions existing between a purely voluntary approach to the implementation of the UHC policy and the quasi-compulsory approach adopted by the country. In conclusion, the research finds that financially, it is not feasible to continue with the current strategy. There is the need to seek better institutional complementarities in pursuant of the UHC and adoption of the SDH.

Le résumé en français n'a pas été communiqué par l'auteur. / This dissertation consists of four essays on health and demographic economics. In the first chapter, I explore the implementation of the theory of equality of opportunity (EOp) developed by Roemer (1998) to health in a joint work with Guillem Lopez and Frederic Udina. A common impediment to the achievement of EOp applications with given resources constraints is that it is unlikely that public policies can fully compensate for existing unfair inequalities. This scenario is particularly relevant in the case of health policy, where public spending coexists with a large private spending component. We argue that if social justice is not attainable, social deliberation should not only focus on choosing the circumstances that ought to be compensated but also reflect on which groups suffering unfair inequalities should be prioritized. The second chapter examines the impact of income-related reporting heterogeneity on the measurement of health inequality. While most studies of health inequality rely on self-reported measures of health, recent research has studied the possibility that part of the existing differences in self-reported health could be due to systematic differences in reporting across socioeconomic groups. The concern is that part of the existing inequalities may not be founded on differences in the “true” health status of individuals. In particular, some studies have concluded that reliance on self-reported health might have resulted in an overstatement on the degree of health inequality of some countries. I study the income-related reporting heterogeneity hypothesis in the 2006 wave of the Catalan Survey of Health and I find that the main contributor to health inequality is the disproportionate concentration of the prevalence of reported conditions in lower income groups. The third chapter, joint with Hippolyte d'Albis and Loesse Jacques Esso, studies the trends in mortality convergence across developed countries from 1960 to 2008. While the epidemiological transition has provided a theory behind the expectation of convergence in mortality patterns, our results reject the convergence hypothesis for a sample of industrialized countries. We study the disparities across the mortality distributions of the countries and our sample and find no evidence of convergence towards a common mortality distribution.The fourth and final chapter of this dissertation examines the relationship between unemployment and fertility. I offer a possible explanation for the apparent contradiction between the empirical work that finds a negative relationship between unemployment and fertility and the theoretical work that emphasizes the lower opportunity cost of childbearing while unemployed. I reconcile these perspectives by distinguishing two forms of unemployment. The first form is structural unemployment while the second is cyclical unemployment, a less permanent component of unemployment that is linked to the economic cycle. I study both effects over the life cycle using cohort data on a panel of developed countries. I find that while structural unemployment has an unambiguous negative effect on fertility, reactions to cyclical unemployment depend on the age at which it is experienced.

La Province de Caserta, en Campanie, est un lieu de concentration des flux migratoires au Sud de L’Italie. Les migrant qu’y arrivent « illégalement » ou « irrégulièrement », du Nord de l’Afrique comme de l’Europe orientale, trouvent dans ce territoire des opportunités de travail et d’habitation, grâce à la présence d’un marché du travail au noir et d’un marché immobilier déréglementé, résultat de l’urbanisation sauvage et des spéculations. Les travailleurs immigrés se trouvent à vivre une condition existentiale marquée par la marginalisation, la pauvreté, l’exploitation et la violence : cette condition à des effets sur leur santé, physique et mentale. Cette étude veut analyser la relation entre migration, santé et inégalité sociale, è travers une ethnographies des services sanitaires pour les immigrés. Cependant, en Campanie ces services sont réalisé et gérés è traves des accords entre les institutions sanitaires locales et les association de bénévolat et les organisation humanitaires internationales, comme Médecines Sans Frontières. Cette ethnographie, donc, est aussi une analyse du rapport entre gestion humanitaire de la migration et politiques de citoyenneté en Italie, un rapport qui semble caractériser de plus en plus le gouvernement des migrations. Enfin, étant le territoire de la Province di Caserta caractérisé per la présence des organisations criminelles mafieuse, j’analyserais les effets de cette présence, soi en ce qui concerne la migration, soi en ce qui concerne la vie des citoyens italiens.

La santé des travailleurs constitue une préoccupation croissante. Plusieurs études démontrent des liens entre l’environnement organisationnel et la santé des employés. Les cadres n’échappent pas à cette problématique, y compris dans le secteur public. Or, peu d’études portent sur les manifestations du stress et les problèmes de santé chez les cadres. L’objectif général de cette thèse vise à dresser un portrait empirique des liens entre l’environnement organisationnel, le stress et trois manifestations de l’état de santé (santé physique, mentale et organisationnelle) des cadres en emploi. Les données transversales et autodéclarées proviennent d’une enquête pancanadienne sur les cadres supérieurs de la fonction publique du Canada (N = 2081) et sont utilisées dans les quatre volets d’analyses. Des analyses de régression multiple permettent d’abord d’évaluer les liens entre les conditions de travail rassemblées en facteurs psychosociaux de risque au travail et le stress psychologique, perçu comme une réaction préliminaire aux problèmes de santé. Ces analyses indiquent que les facteurs de risque (efforts extrinsèques, charge de travail, exigences technologiques, conflits interpersonnels) et de protection (récompenses, soutien social, sentiment de contrôle) sont associés au stress. Des analyses de régression logistique ont ensuite été effectuées afin de prédire les problèmes de santé physique. Les résultats montrent que les cadres plus âgés, occupant des niveaux exécutifs moins élevés, avec un problème d’obésité ou d’embonpoint et vivant davantage de stress, sont plus susceptibles d’avoir des problèmes chroniques de santé physique. En ce qui concerne la santé mentale, évaluée selon deux dimensions, les résultats des analyses de régression logistique valident, d’une part, que les niveaux exécutifs moins élevés, moins de récompenses et plus de stress, prédisent les niveaux élevés de détresse. D’autre part, un plus grand sentiment de contrôle, l’utilisation des compétences, moins de conflits interpersonnels et moins de stress prédisent le bien-être optimal. Finalement, les résultats des analyses de régression multiple sur l’engagement, la satisfaction et l’intention de quitter son emploi, indiquent que le soutien social, l’utilisation des compétences, le sentiment de contrôle et le stress sont liés à la santé organisationnelle. Les résultats probants contribuent de façon significative aux connaissances sur l’état de santé des cadres.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

La santé des travailleurs constitue une préoccupation croissante. Plusieurs études démontrent des liens entre l’environnement organisationnel et la santé des employés. Les cadres n’échappent pas à cette problématique, y compris dans le secteur public. Or, peu d’études portent sur les manifestations du stress et les problèmes de santé chez les cadres. L’objectif général de cette thèse vise à dresser un portrait empirique des liens entre l’environnement organisationnel, le stress et trois manifestations de l’état de santé (santé physique, mentale et organisationnelle) des cadres en emploi. Les données transversales et autodéclarées proviennent d’une enquête pancanadienne sur les cadres supérieurs de la fonction publique du Canada (N = 2081) et sont utilisées dans les quatre volets d’analyses. Des analyses de régression multiple permettent d’abord d’évaluer les liens entre les conditions de travail rassemblées en facteurs psychosociaux de risque au travail et le stress psychologique, perçu comme une réaction préliminaire aux problèmes de santé. Ces analyses indiquent que les facteurs de risque (efforts extrinsèques, charge de travail, exigences technologiques, conflits interpersonnels) et de protection (récompenses, soutien social, sentiment de contrôle) sont associés au stress. Des analyses de régression logistique ont ensuite été effectuées afin de prédire les problèmes de santé physique. Les résultats montrent que les cadres plus âgés, occupant des niveaux exécutifs moins élevés, avec un problème d’obésité ou d’embonpoint et vivant davantage de stress, sont plus susceptibles d’avoir des problèmes chroniques de santé physique. En ce qui concerne la santé mentale, évaluée selon deux dimensions, les résultats des analyses de régression logistique valident, d’une part, que les niveaux exécutifs moins élevés, moins de récompenses et plus de stress, prédisent les niveaux élevés de détresse. D’autre part, un plus grand sentiment de contrôle, l’utilisation des compétences, moins de conflits interpersonnels et moins de stress prédisent le bien-être optimal. Finalement, les résultats des analyses de régression multiple sur l’engagement, la satisfaction et l’intention de quitter son emploi, indiquent que le soutien social, l’utilisation des compétences, le sentiment de contrôle et le stress sont liés à la santé organisationnelle. Les résultats probants contribuent de façon significative aux connaissances sur l’état de santé des cadres.

Afin de resituer et de repositionner l'organisation et de passer du mode réactif au mode pro-actif, le Conseil d'administration du Centre hospitalier St-François d'Assise de La Sarre a mandaté le Directeur général afin qu'il procède à un exercice de planification stratégique. Le Conseil d'administration s'attendait à ce que le processus soit adapté aux us et coutumes de l'établissement. Il voulait préciser la mission à laquelle seraient rattachés des objectifs clairs et précis. Également, dans le cadre de cette démarche, l'organisation devait se doter d'une philosophie de gestion basée sur la participation et sur la décentralisation des décisions, des ressources humaines, financières et matérielles dans chacun des services. L'amélioration du niveau de communication dans l'établissement était une préoccupation majeure et en dernier lieu le Conseil s'attendait à bien comprendre la situation actuelle afin de mieux positionner le Centre hospitalier et d'exercer des choix pour 1'avenir. La démarche stratégique s'est étalée sur plus d'une année. La présente recherche analyse le déroulement du processus et elle pose un regard critique sur les résultats obtenus. Mentionnons enfin que le modèle de processus stratégique retenu est celui de Glueck.

La recherche-action qui s'est déroulée au Centre d'accueil Duhamel visait à élaborer un modèle d'intervention spécifique dont a découlé une proposition d'implantation d'une équipe multidisciplinaire. La méthodologie utilisée a été celle des systèmes souples adaptés par Paul Prévost pour le diagnostic-intervention. L'élaboration de l'image riche a permis de bien situer la réalité de cette organisation au niveau du processus, des indicateurs et du rôle du super-système. Les candidats identifiés au poste de problème provenaient de trois zones d'activités: intervention-client, gestion et ressources humaines. Un consensus s'est dégagé autour du problème de l'intervention-client, justifié par les tendances de l'environnement humain, la présence de certains indicateurs de même que par la préoccupation du Conseil d?administration «à maintenir une qualité de vie» à sa clientèle. Le système d'intervention multidisciplinaire se présente comme un modèle mixte de l'approche médicale et humaniste. Sur un postulat de Callista Roy qui énonce que "La personne humaine est un être bio-psycho-social en continuelle adaptation sur un continuum santé-maladie"; le système d?intervention multidisciplinaire entend y répondre en faisant appel à la synergie des ressources du milieu intervenant qui vont contribuer à maintenir en relative équilibre les modes d'adaptation des bénéficiaires. Le rôle de l'EM est de s'assurer d'une intervention optimale auprès du bénéficiaire. Tous les intervenants mettent en commun leurs connaissances et leur savoir-faire pour résoudre un problème médical et/ou psycho-social qu'il s'agisse de prévention, de traitement ou de réadaptation. L'outil que constitue le plan d'intervention individualisé permet l'organisation systématique des actions que comptent entreprendre un ou des intervenants en vue de seconder la personne en difficulté dans la solution de ses problèmes. La réussite de l'implantation du système d'intervention multidisciplinaire repose d'abord sur trois conditions essentielles: premièrement, être priorisé par le Conseil d'administration; deuxièmement, investir humainement et financièrement dans l'implantation du système et enfin, prendre le temps nécessaire. Cette intervention se veut une recherche-action. La complicité chercheur-acteur a été très présente, basée sur une communication-négociation qui n'a pu qu'enrichir le savoir cognitif, le savoir-faire et le savoir-être du chercheur et des acteurs. Cette recherche-action a été source d'apprentissage et de dépassement pour le chercheur, particulièrement au niveau de 1a réflexion méthodologique. Le système d'intervention multidisciplinaire est un outil accessible, opérationnel et surtout souhaité par le Conseil d'administration.

La recherche-action menée au Centre Hospitalier Rouyn-Noranda avait pour objet de poser un diagnostic organisationnel afin que l'organisation puisse entreprendre un processus d'activités lui permettant de s'orienter et de se développer de façon rationnelle dans les années à venir. La méthodologie utilisée a été celle de Peter Checkland, laquelle préconise l'approche des systèmes souples. Une adaptation de cette méthodologie a été développée par Paul Prévost de l'Université du Québec de Chicoutimi afin qu'elle s'applique au diagnostic-intervention. Ce dernier auteur a constitué la ressource de base pour l?utilisation de la dite méthodologie. L'image riche nous a permis de cerner l'environnement large du système de santé québécois ainsi que la composante régionale particulière de 1'Abitibi-Témiscamingue. Nous avons alors pu identifier les dynamique et problématique particulières de la distribution des soins médicaux et hospitaliers en région. L'étude de l'environnement interne du Centre Hospitalier Rouyn-Noranda nous a permis d'identifier des zones problématiques au niveau des structures, des processus et du climat organisationnel, la plupart étant directement ou indirectement reliées à un problème de planification. La planification dans un centre hospitalier comporte un haut niveau de complexité vu les rôles de complémentarités que doivent jouer les centres hospitaliers en région périphérique, la dynamique de concurrence inter-centre, la rareté des ressources, les incertitudes des orientations socio-sanitaires et la multitude des intervenants et intérêts impliqués. Il existe peu de documentation sur la planification hospitalière adaptée au contexte québécois, les ouvrages étant surtout américains. Nous avons tout de même développé un système de planification stratégique et opérationnelle permettant à l'organisation de prendre en considération les différentes contraintes environnementales et organisationnelles. A l'étape de 1'opérationnalisation, nous avons proposé à l'organisation des étapes avec échéanciers afin de mener à bien un processus de planification stratégique ainsi que des moyens pour faciliter ces étapes. La réflexion méthodologique nous a finalement permis de faire un retour sur le vécu du chercheur lors de l'intervention, à toutes les étapes de la méthode utilisée. Cette démarche nous a permis de faire ressortir les difficultés particulières rencontrées dans l'application de la méthodologie de Peter Checkland dans un centre hospitalier et également, l'outil précieux qu'elle a constitué, en terme de rigueur, de professionnalisme. La réflexion nous a également permis de dégager les gains personnels procurés par la réalisation de cette présente recherche-action.

Cette recherche-action porte sur l'exploration d'une situation problématique au sein de l'Unité de soins chirurgicaux du Centre hospitalier St-Sauveur de Val d'Or. L'objet de cette étude comporte à la fois deux (2) visées. Il s'agit, dans un premier temps, d'élaborer un diagnostic organisationnel et de proposer des solutions potentielles favorisant un meilleur climat organisationnel au sein de l'Unité. Toutefois, l'étude ne conduit pas à l'implantation de ces solutions. Puis dans une deuxième perspective, il s'agit de vérifier deux (2) hypothèses découlant d'une préoccupation d'ordre personnel de la part de la chercheure qui veulent que 1 ) la compréhension et le partage des objectifs de l'Unité par l'ensemble du personnel leur permettent de mieux s'intégrer à la vie de l'organisation et de se responsabiliser face à la réalisation de ces objectifs; et 2) que la communication multi-directionnelle atténue l'apparition de distorsion et promeut l'engagement et la participation du personnel. Tout comme l'ensemble des organisations du secteur public et parapublic du Québec, l'Unité de soins de chirurgie a, elle aussi été frappée par la rigueur des compressions budgétaires. « L?Etat-Providence » ayant à faire face à la dure réalité que comportent les coûts effarants des soins de santé a, par une intervention régulatrice, tenté de remédier à ses déficits par une gamme de réductions de ressources dont la cible a été les hôpitaux et ce, malgré une hausse constante de services et d'activités. Les hôpitaux devront dorénavant faire plus avec moins. Ce contexte réductionniste, en 1987, amène l'Unité de soins à fonctionner avec un ratio de 0,56 ressource par bénéficiaire, alors qu'en 1976, elle attribuait une (1) ressource par bénéficiaire. En plus d'être confrontée à une insuffisance de ressource, l'Unité subit un harassement continuel de son environnement qui lui impose une charge de travail importante. L'approche méthodologique privilégiée pour l'étude de la situation actuelle est celle des systèmes souples de Peter B. Checkland. Conçue pour s'attaquer à des problèmes complexes, cette démarche méthodologique nous a permis de cerner la réalité avec un maximum de précision. Un des éléments clé de réussite de cette approche a été la démarche effectuée avec un ensemble d'employés, laquelle a facilité une élaboration de l'image riche la plus complète possible, ainsi que l'identification des solutions potentielles. L'étude des structures, des processus et du climat a également contribué à mettre en évidence les zones problématiques à partir desquelles a été construit un modèle de fonctionnement qui propose une voie de solution à un problème. Sans avoir la prétention d'être idéaliste, ce modèle est un construit à l'image des besoins de l'Unité. Par ailleurs, sans être transposable de façon intégrale à une autre situation donnée, ce modèle peut à tout le moins être adapté à une situation problématique semblable. L'étude a démontré que malgré une sous-dotation relative en matière de ressources humaines; l'Unité de soins souffre d'un manque évident de contrôle sur son environnement, ce qui explique en partie la détérioration du climat organisationnel. Cette situation se traduit particulièrement par un manque de communication, de coordination et de concertation tant à l'intérieur de ses structures qu'avec son environnement, ainsi que par une inorganisation du travail. Sur le plan administratif, la préséance est laissée à la gestion du cas par cas. Afin de remédier à cette situation, c'est donc sous l'angle d'une gestion pro-active que la problématique retenue a été étudiée. Le modèle proposé se réfère à un processus de gestion qui met l'accent non seulement sur les activités managériales déficientes, mais également sur l'anticipation du changement. A l'instar de la croyance populaire du secteur hospitalier qui prétend que le contrôle sur l'environnement est quasi-impossible, les résultats de notre recherche font contrepoids à cette conviction en démontrant qu'il est bel et bien possible de contrôler une bonne part de l'incertitude liée à l'environnement. Le vécu de l'intervention a suscité certains questionnements au chapitre de la réflexion d'ordre méthodologique et plus particulièrement sur le plan de la neutralité de la chercheure et sur le plan de la validation par consensus dans un contexte de recherche-action. Cette recherche-action se veut l'une des rares à être effectuée au sein du milieu hospitalier. Les recherches plus traditionnelles occupent à elles seules les premiers rangs en matière de recherche dans ce secteur. Nous croyons, cependant, que l'approche privilégiée au cours de cette recherche est davantage préférable à celle que préconisent les chercheurs traditionnels. En fait, la méthodologie que nous avons utilisée nous a permis d'élaborer des solutions "sur mesure" pour le contexte à l'étude, donc réalisables et pertinentes.