L'objectif de ce mémoire est de vérifier l'hypothèse d'un changement de paradigme en santé publique, de la prévention de la maladie à la promotion de la santé, concomitant à la mise en place de la forme néolibérale de l'État, et d'en saisir l'ampleur. Pour vérifier ce questionnement, une première section qui oppose conceptuellement la prévention de la maladie et la promotion de la santé démontre tout d'abord la transformation idéologique du paradigme de la santé publique. Pour ce faire, c'est le modèle développé par le Ministère de la Santé et des Services sociaux (1987) qui permet la comparaison des deux approches de santé publique. La prévention de la maladie et la promotion de la santé sont comparées selon huit catégories analytiques, soit quant à la finalité, au but, au modèle conceptuel, aux objectifs, aux mécanismes, à l'objet de son action, à la clientèle et aux intervenants. Ainsi, ancrée dans une définition nouvelle de la « santé » qui l'affranchit du référant historique « maladie », la promotion de la santé impose un renversement du paradigme de la santé publique, à tout le moins au niveau idéologique. Par ailleurs, l'analyse des politiques publiques de santé publique dans le contexte des transformations de la forme de l'État, de sa forme libérale à sa forme providentielle, puis à sa forme néolibérale, vise à poser la promotion de la santé comme une réponse des institutions publiques aux enjeux de santé publique. Sans arriver à établir que cette seconde approche de santé publique est une alternative traversant l'exercice de la santé publique qui relèguerait la prévention de la maladie aux oubliettes, il apparaît que la promotion de la santé change la pratique de la santé publique en remettant à l'acteur privé une partie de la prise en charge de sa santé. Avec des politiques publiques en faveur de la promotion de la santé, la stratégie d'action, jusque-là limitée aux facteurs de risque de la maladie, est déplacée vers les conditions qui créent la santé, les déterminants de la santé. Cependant, l'accent mis notamment sur les habitudes de vie et les comportements individuels, dès les premiers balbutiements de la promotion et aujourd'hui encore, impose davantage l'idée d'une évolution paradigmatique, plutôt que d'une rupture au niveau de la pratique de la santé publique. Enfin, l'application du modèle comparatif du MSSS (1987) à la corporation Rouyn-Noranda, ville et villages en santé tend à prouver la présence d'initiatives qui répondent aux principes de la promotion de la santé. La municipalité, comme palier gouvernemental le plus rapproché du citoyen, oriente l'action sur les déterminants de la santé, à la fois économiques, sociaux et environnementaux, tout comme elle favorise la réappropriation privée et citoyenne de la santé. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Santé publique, Promotion de la santé, Prévention de la maladie, Formes de l'État, Rouyn-Noranda, Ville et villages en santé.

Contexte : Utilisée depuis des décennies afin de contrebalancer les effets indésirables de la ménopause, l'hormonothérapie a connu un choc sans précédent lors de la publication d'une étude de la «Women's Health Initiative» en juillet 2002. Par la suite, nombreuses sont les femmes qui ont changé leur perception envers les hormones de remplacement et par conséquent leur consommation. Objectif : Utiliser ce choc pour quantifier les impacts d'avoir poursuivi ou cessé le traitement, par le biais d'incidence de pathologies. Méthodologie : Une revue de la littérature a été effectuée afin d'identifier les principales maladies associées aux hormones de remplacement. L'échantillon a ensuite été purifié pour éliminer les biais potentiels et déterminer une population représentative. Chaque femme a été classée en fonction de la médication utilisée et la décision de poursuivre ou de cesser l'hormonothérapie suite à la publication de l'étude de la WHI. Par la suite, des modèles de triples différences ont été appliqués afin d'isoler l'impact de l'abandon des hormones de remplacement. Les tests de Wilcoxon et du Chi carré ont respectivement été employés pour les variables continues et dichotomiques afin de calculer les différentes caractéristiques entre les cohortes. Résultats : Les femmes qui ont abandonné Premarin® ont vu augmenter leur risque de développer la maladie de l'Alzheimer, un accident vasculaire cérébral, un cancer du côlon, un cancer du sein, une thromboembolie veineuse, de l'ostéoporose ainsi que des fractures vertébrales et aux hanches, et ce, dans l'année qui suit l'abandon. Par contre, l'arrêt de Premarin® n'a occasionné aucun impact significatif sur l'incidence de l'anxiété, du cancer de l'endomètre, du cancer des ovaires, de la dépression, du diabète de type 2 et des évènements coronariens. Pour ce qui est des femmes qui ont abandonné Prempro®, elles s'exposent à une hausse des risques de contracter un cancer du sein. L'impact de l'abandon de Prempro® s'est révélé non significatif pour l'ensemble des autres maladies analysées. Discussion : Cette analyse sur des données de réclamation s'avère un complément intéressant aux études à double assignation aléatoire, car elle permet de voir l'impact de l'hormonothérapie sur la santé des gens en y intégrant les imperfections que la réalité occasionne. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : hormonothérapie, ménopause, économétrie, Prempro®, Premarin®

Ce projet de recherche s'inscrit dans le champ d'étude des rapports entre le milieu communautaire et le secteur public dans le domaine de la santé mentale. Le système de santé et de services sociaux du Québec vivant actuellement des transformations organisationnelles importantes avec l'implantation des réseaux locaux de services intégrés, cette réorganisation vient modifier les règles du jeu dans les relations entre les acteurs du domaine de la santé et des services sociaux. Notre objectif principal est de mieux comprendre les rapports dynamiques qui s'établissent entre un organisme de suivi alternatif communautaire en santé mentale et les établissements du réseau public sur un territoire donné de l'Île de Montréal dans le processus d'implantation du réseau de services intégrés. Dans un premier temps, cette recherche vise à cerner le contexte local dans lequel se déroule l'intégration de l'organisme au réseau de services. Il s'agit donc de définir les variables contextuelles et les modalités organisationnelles du contexte d'intégration. Dans un second temps, nous procéderons à une analyse stratégique de l'expérience d'intégration en analysant les stratégies de l'organisme face aux établissements publics. La question des rapports interorganisationnels est abordée sous l'angle de l'analyse stratégique inspirée de Crozier et Friedberg (1977). Cette méthode d'analyse permet de mieux comprendre les interactions et d'analyser les stratégies des acteurs en présence dans le processus d'intégration. La méthodologie repose sur une approche qualitative privilégiant la méthode par étude de cas (Yin, 1984) dont le cas en question s'avère être une expérience locale d'intégration en fonction du projet organisationnel et clinique proposé aux organismes communautaires en santé mentale. Afin de cerner le contexte local et de procéder à l'analyse stratégique, l'information colligée provient d'une analyse documentaire, de six entrevues effectuées auprès de représentants de l'organisme et d'une observation participative au conseil d'administration. L'étude de cas du processus d'intégration de l'organisme au réseau local de services a permis de dégager que les stratégies utilisées par l'organisme se divisent en deux catégories : celles qui concernent les attitudes face aux processus d'élaboration des réseaux locaux de services et celles qui portent sur la valorisation et la défense de la pratique du suivi alternatif communautaire. Bien que plusieurs contraintes reliées au processus d'intégration soient identifiées, l'organisme démontre sa capacité à effectuer des choix stratégiques et à exploiter la marge de manœuvre qui lui appartient dans ses rapports avec les établissements publics. Six dimensions sont identifiées autour des enjeux reliés à l'intégration, soit la reconnaissance, la reddition de compte, la formalisation, le financement, la compétition et l'autonomie. Des nombreux enjeux analysés, nous retenons que des relations de pouvoir se retrouvent au cœur de la dynamique relationnelle. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Intégration, Santé mentale, Suivi alternatif communautaire, Réseaux locaux de services, Analyse stratégique, Rapports dynamiques.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

Cette thèse étudie plusieurs défis auxquels sont confrontés les systèmes de santé modernes avec des modèles calibrés inspirés des théories du capital-santé et du cycle de vie. Dans le premier chapitre, nous développons le premier modèle dynamique de demande de soins de santé dans un cadre public. Dans ce modèle, les agents choisissent d'utiliser les soins si la désutilité encourue en file d'attente est dominée par les gains dynamiques permis par l'impact des soins sur la santé. Nous intégrons ensuite cette modélisation de la demande dans un modèle macroéconomique, que nous calibrons à l'aide de données québécoises de 2005. À l'aide de simulations, nous questionnons la pertinence, du point de vue du bien-être social, de permettre à de longs temps d'attente d'émerger afin de réduire les coûts de santé. Nous trouvons que les temps d'attente constituent un mécanisme faible de rationnement de la demande et mènent à d'importants coûts sociaux. En contrepartie, toutes les politiques simulées menant à des réductions de temps d'attente génèrent des gains substantiels de bien-être. Dans le second chapitre, nous étendons notre méthodologie afin d'étudier les impacts du vieillissement de la génération du "baby-boom" sur les systèmes publics de santé. Nous faisons évoluer la distribution d'agents selon les prévisions des démographes de l'Institut de la statistique du Québec (ISQ) et anticipons l'évolution de l'utilisation des soins et des temps d'attente de 2005 à 2050. Nous trouvons que la politique actuelle d'augmentation de 5% par an du budget de la santé mènera à un allongement important des temps d'attente d'ici 2030, et ce malgré une augmentation marquée de la part des coûts de santé dans l'économie. D'ici à 2050, nous estimons qu'il sera nécessaire de doubler la part de l'économie allouée au système de santé afin de maintenir les temps d'attente à leurs niveaux de 2005. Dans le dernier chapitre, nous nous questionnons sur l'évolution à venir de la santé, de la longévité et des coûts des soins des États-Unis d'Amérique (É-U). Nous développons un modèle de demande de soins dont le point focal est l'incertitude pour les agents de contracter une maladie chronique. Nous calibrons ce modèle sur l'évolution des données américaines de 1985 à 2005. Selon nos simulations, les dépenses de santé atteindront 22% du PIB des É-U d'ici 2050 si les tendances récentes continuent au même rythme. Nous trouvons que la prévalence de maladies chronique continuera de croître durant cette période, mais n'entraînera pas d'augmentations importantes de coûts des soins. Ce sont plutôt les progrès technologiques en santé et l'augmentation des revenus qui entraîneront la hausse des dépenses. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Systèmes publics de santé, demande de soins de santé, coûts des soins de santé, temps d'attente, vieillissement, maladies chroniques.

Les infirmières et infirmiers autorisés (IA) sont des professionnels de la santé indispensables au système de santé. Plusieurs nouveaux postes d’IA ont été créés à l’Hôpital Montfort, un établissement de santé francophone offrant des soins de santé bilingues à Ottawa, à la suite d’un projet d'expansion majeur de l’Hôpital qui s’est terminé en 2010. Le but de cette thèse de maîtrise est d’identifier les facilitateurs et les barrières aux activités de recrutement utilisées par l’Hôpital Montfort pour attirer les IA bilingues vers leur établissement de santé et ensuite de formuler des recommandations ciblant les intervenants clés en recrutement. Dans cette étude de cas, basée sur une méthodologie de recherche qualitative, des entrevues semi-structurées ont eu lieu avec quatre groupes de participants ayant récemment participé au processus de recrutement de l’Hôpital Montfort (n=19). De plus, des observations non participantes ont été effectuées à différents salons de l’emploi ainsi qu’une vérification des documents pertinents pour le recrutement. Cette thèse de maîtrise contribue à approfondir les connaissances du recrutement et du maintien en poste des IA aptes à prodiguer des soins compétents à une population minoritaire francophone dans un système de santé bilingue.

Cette étude qualitative a pour objectif d’explorer les constructions discursives de la santé, de l’obésité et du corps de jeunes femmes vivant en situation de handicap visuel. Il s’agit, entre autre, d’obtenir des données empiriques afin de développer une meilleure compréhension de la manière dont ces jeunes femmes se sentent interpellées et se positionnent au sein du discours dominant de l’obésité et/ou de discours corporels alternatifs. Des « entre-vues » ont été réalisées auprès de 20 jeunes femmes vivant en situation de handicap visuel, provenant du Québec et de l’Ontario. Les récits des jeunes femmes ont été enregistrés, transcrits et par la suite analysés par le biais d’une analyse du discours guidée par la théorie féministe poststructuraliste. Les résultats sont présentés sous la forme de trois articles. Le premier article porte sur les constructions discursives de la santé des jeunes femmes vivant en situation de handicap visuel, le deuxième article présente les constructions discursives de l’obésité des participantes et finalement, le troisième article expose les manières dont ces jeunes femmes construisent de manière discursive le « corps sain » et s’engagent dans des pratiques de santé normalisantes afin d’atteindre ce « corps sain ». De manière générale, les résultats de l’analyse thématique suggèrent que le handicap de nature visuel n’empêche pas les jeunes femmes de « visualiser » les images corporelles et les « corps gros » ainsi que de construire la santé en termes strictement corporels et comme étant de responsabilité individuelle via l’adoption de pratiques disciplinaires. L’analyse poststructuraliste a permis d’observer les positions multiples et fluides que les jeunes femmes adoptent en tant que « sujets » : à certains moments en tant que sujets néolibéraux, reproduisant sans questionner les éléments de différents discours patriarcaux dominants (i.e., obésité, responsabilité personnelle et morale envers la santé, féminité et capacitisme) mais à d’autres moments en tant que sujets « poststructuralistes » capables d’apporter un regard critique sur les discours dominants et ainsi de reconstruire la notion de santé, d’obésité et de corps sain autrement et de manière moins oppressive.

Les inégalités sociales de santé sont particulièrement élevées en France. Si leur réduction est reconnue comme un enjeu de santé publique majeur, les politiques sanitaires restent centrées sur le système de soins et la modification des comportements " individuels ". Les travaux en épidémiologie sociale permettent de mieux comprendre comment ces inégalités se construisent et s'enchaînent tout au long de la vie. Cependant, l'absence de connaissances solides sur les moyens d'agir sur ces déterminants limite le passage à l'intervention. De nombreuses interventions locales sont mises en œuvre mais restent souvent peu décrites, peu évaluées et peu transférées. La thèse s'inscrit dans le champ de la recherche interventionnelle en santé des populations. Dans la première partie, la vision classique séquentielle des programmes de santé publique est déconstruite au profit d'une approche plus systémique. Différents niveaux d'intervention sont présentés, des programmes d'éducation à la santé individuels aux évaluations d'impacts sur la santé (EIS) qui permettent d'agir sur les déterminants sociaux de la santé. A partir d'une critique de l'essai expérimental, d'autres approches évaluatives sont présentées, basées sur une revue de la littérature sur l'" évaluation de programme ", domaine peu développé en France. La seconde partie décrit les résultats d'une recherche sur la transférabilité des interventions, menées à partir du programme AAPRISS (Apprendre et Agir Pour réduire les Inégalités Sociales de Santé). Un modèle visant à décrire les interventions en distinguant leurs " fonctions clés " (potentiellement standardisables et transférables) et leur implémentation, pouvant varier selon les contextes, a été développé à partir de différents projets de prévention inclus dans le méta-programme AAPRISS. Il repose sur l'hypothèse qu'une meilleure description des interventions, basées sur une distinction entre éléments transférables et éléments adaptatifs, constitue un prérequis à son évaluation et son potentiel transfert, et repose sur une co-construction entre professionnels et chercheurs. Dans une troisième partie, ce modèle est utilisé pour le programme AAPRISS lui-même. Les dynamiques d'échange de connaissance et de co-construction intersectorielle et interdisciplinaire sur lesquelles il repose sont analysées. La complexité des déterminants conduisant aux ISS plaide pour des programmes qui revisitant les projets existants plutôt que la création d'une nouvelle intervention visant à les réduire. Mieux comprendre comment fonctionnent ces projets et pouvoir reproduire des processus à même d'agir sur les ISS est essentiel. / Social inequalities in health are particularly elevated in France. Decreasing these inequalities has been on the political agenda since 2009. However, knowledge is sparse regarding possible interventions which would contribute to their decrease. Many local-level interventions are implemented, but most often they are not described, not evaluated, nor transferred. This thesis is embedded within the field of population health intervention research. The first part of the thesis focusses on deconstructing the archetypal vision of the intervention within the field of public health, wherein it is considered to be a sequential, technical programme. A systemic approach to interventions is then described. Different levels of intervention are described, from individual health education to Health Impact Assessment (HIA), aiming at addressing social determinants of health. By relying on a critique of the randomised controlled trial, alternative evaluation approaches are detailed, based on a literature review in the field of " programme evaluation " still relatively under developed in France. The second part of the thesis is centred on the results of research on intervention transferability, based on the AAPRISS (Apprendre et Agir Pour réduire les Inégalités Sociales de Santé) programme. A description model has been developed, based on a distinction between the " key functions " of an intervention (that is standardisable and transferable key elements), and their implementation, that can vary across contexts. It has been developed from different prevention projects included within the AAPRISS programme. It relies on the hypothesis that a better description of interventions, relying on a distinction between transferable and adaptive elements, constitutes a useful step to the evaluation and potential transfer of an intervention. The model is built on a knowledge co-construction between project leaders and researchers. In the last part of the thesis, the model is applied to the AAPRISS meta-programme itself. Knowledge exchange and co-construction dynamics on which it relies are analysed. The complexity and multiplicity of the determinants of health and SIH call for revisiting existing programmes more than for the creation of a new programme to reduce SIH.

Made available in DSpace on 2014-06-11T19:28:25Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010-01-14Bitstream added on 2014-06-13T20:18:08Z : No. of bitstreams: 1 torrezan_rm_me_prud.pdf: 3165903 bytes, checksum: 48dadf7c10916841f947e6f8126ef7a8 (MD5) / Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / Dans cette recherche, on a prévu une réflexion sur l’action éducative en santé près d’une communauté locale, en problématisant les conditions de la santé dans les aires urbaines pauvres. Pour cela, on a réalisé un diagnostique de la situation épidémiologique de l’aire, à travers de l’observation participante et de l’accompagnement du monitorage des principales espèces de mouches domestiques, travail réalisé au sein du Laboratoire de Géographie de la Santé de la FCT/UNESP à Presidente Prudente. L’observation a permis de comprendre : 1. Le rapport santéenvironnement, considérant la forme de propagation des vecteurs ; 2. L’étiologie de la mouche domestique et ses relations réciproques avec les agents pathogéniques ; 3. Le processus d’apprentissage de cette étude pour les étudiants de Géographie ; 4. Le lien de l’Université avec la communauté et les services de santé et d’éducation dans les aires d’étude. À partir de cela, on a l’objective d’analyser l’expérience d’articulation des acteurs sociaux dans la résolution des problèmes de la santé de sa propre communauté pour promouvoir l’éducation en santé et aussi proposer une stratégie d’éducation en santé, dans les sens de faire l’intégration des systèmes de santé, d’éducation, socio-sanitaire et de conservation environnementale... (Résumé complet accès électronique ci-dessous) / Nesta pesquisa realizou-se uma reflexão acerca da ação educativa em saúde junto a uma comunidade local, problematizando as condições de saúde em áreas urbanas periféricas pobres. O ponto de partida para isto foi o acompanhamento do trabalho que vem sendo realizado pelo Laboratório de Geografia da Saúde da FCT/UNESP de Presidente Prudente sobre o monitoramento das principais espécies de moscas domésticas. A observação desta experiência permitiu compreender: 1. A relação saúde e ambiente, considerando a forma de propagação de vetores; 2. A etiologia da mosca doméstica e suas correlações com agentes patogênicos; 3. O processo de aprendizagem que este estudo exige para estudantes de geografia; 4. O vínculo da universidade com a comunidade e os serviços de saúde e educação das áreas de estudo. A partir do diálogo e das discussões sobre as moscas domésticas, procurou-se analisar a experiência de articulação de atores sociais na resolução dos problemas de saúde da sua própria comunidade, a fim de promover a educação em saúde e ainda propor uma estratégia de educação em saúde, contribuindo com a integração dos sistemas de saúde, educação, sócio-sanitário e de conservação ambiental. O presente trabalho é resultado deste processo...

Cette étude qualitative a pour objectif d’explorer les constructions discursives de la santé, de l’obésité et du corps de jeunes femmes vivant en situation de handicap visuel. Il s’agit, entre autre, d’obtenir des données empiriques afin de développer une meilleure compréhension de la manière dont ces jeunes femmes se sentent interpellées et se positionnent au sein du discours dominant de l’obésité et/ou de discours corporels alternatifs. Des « entre-vues » ont été réalisées auprès de 20 jeunes femmes vivant en situation de handicap visuel, provenant du Québec et de l’Ontario. Les récits des jeunes femmes ont été enregistrés, transcrits et par la suite analysés par le biais d’une analyse du discours guidée par la théorie féministe poststructuraliste. Les résultats sont présentés sous la forme de trois articles. Le premier article porte sur les constructions discursives de la santé des jeunes femmes vivant en situation de handicap visuel, le deuxième article présente les constructions discursives de l’obésité des participantes et finalement, le troisième article expose les manières dont ces jeunes femmes construisent de manière discursive le « corps sain » et s’engagent dans des pratiques de santé normalisantes afin d’atteindre ce « corps sain ». De manière générale, les résultats de l’analyse thématique suggèrent que le handicap de nature visuel n’empêche pas les jeunes femmes de « visualiser » les images corporelles et les « corps gros » ainsi que de construire la santé en termes strictement corporels et comme étant de responsabilité individuelle via l’adoption de pratiques disciplinaires. L’analyse poststructuraliste a permis d’observer les positions multiples et fluides que les jeunes femmes adoptent en tant que « sujets » : à certains moments en tant que sujets néolibéraux, reproduisant sans questionner les éléments de différents discours patriarcaux dominants (i.e., obésité, responsabilité personnelle et morale envers la santé, féminité et capacitisme) mais à d’autres moments en tant que sujets « poststructuralistes » capables d’apporter un regard critique sur les discours dominants et ainsi de reconstruire la notion de santé, d’obésité et de corps sain autrement et de manière moins oppressive.