Le concept de Couverture Santé Universelle (CSU) est désormais mondialement accepté comme un moyen de fournir équitablement des soins de santé aux populations. Découlant du troisième Objectif de développement durable des Nations Unies (ODD). Le Ghana, a lancé en 2003 sa propre forme de couverture sanitaire universelle en créant un Régime national d’assurance maladie et la mise en œuvre de services de santé extrahospitaliers de proximité (community-based). Cependant, après plus d'une décennie de mise en œuvre, la CSU ghanéenne a stagné. Afin de comprendre et d’expliquer ce phénomène, cette recherche examine la mise en œuvre du Régime national d’assurance maladie ghanéen du point de vue des déterminants sociaux de la santé. Il étudie ses implications pour la croissance (en termes d’inscription et de renouvellement) dans le cas où le principe complémentaire de promotion de la santé dans toutes les politiques publiques, pour prendre en compte le rôle des déterminants sociaux de santé. L’étude repose sur une méthode essentiellement qualitative, complétée par des données quantitatives. L’analyse permet de soutenir empiriquement l’argument d’une meilleure prise en compte des déterminants sociaux de santé au Ghana. La recherche montre également que l’existence d’une tension entre une approche purement volontaire de la mise en œuvre de la Couverture Santé Universelle et l’approche quasi obligatoire adoptée au Ghana. En conclusion, la recherche montre que la stratégie actuelle adoptée par le Ghana, n’est pas financièrement soutenable. / The Universal Health Coverage (UHC) has become a globally accepted concept and medium of providing healthcare to populations equitably and it’s a goal from the third Sustainable Development Goals (SDG), to be achieved by 2030. It has been described as one of the most progressive concepts to transform lives. Ghana in 2003 initiated its own form of the UHC through the establishment of the National Health Insurance Scheme (NHIS) and the continuation of the Community Health-Based Planning and Services (CHPS) implementation. It was a political decision which brought together different interest groups. The implementation of this decision saw healthcare expenditure shoot up to 10.6 percent as a share of Gross Domestic Product (GDP) in 2007. After more than a decade, the UHC (NHIS) has stagnated in growth. This study looks at the NHIS’ implementation from the point of view of the Social Determinants of Health (SDH) and what it could mean for growth if the Health in All Policies (HiAP) concept was applied. Through the use of Kingdon’s theoretical framework in terms of multiple-streams framework and agendas, alternatives and public policies, the policy process and environment are assessed. The research method used was qualitative case study. Some of the research outcomes were that there are undercurrents of tensions existing between a purely voluntary approach to the implementation of the UHC policy and the quasi-compulsory approach adopted by the country. In conclusion, the research finds that financially, it is not feasible to continue with the current strategy. There is the need to seek better institutional complementarities in pursuant of the UHC and adoption of the SDH.

Cette thèse s’intéresse au succès des micro-unités de soins informelles (MUSI) en milieu urbain camerounais au moment où des initiatives formelles tels les soins de santé primaires promus par l’OMS sont parallèlement mises en place pour favoriser l’accès aux soins des populations vulnérables. Nous cherchons, d’une part, à savoir en quoi les MUSI répondent mieux à certains besoins sanitaires des populations défavorisées que les autres services de santé, d’autre part, à en tirer des enseignements concernant la place potentielle de ces services dans le cadre d’une politique de santé élargie. Nous nous appuyons sur la littérature relative à l’explication des motivations des offreurs et des demandeurs de soins en économie de la santé et sur celle concernant l’économie informelle. Nous nous basons également sur des enquêtes quantitatives et qualitatives que nous avons conduites à Yaoundé auprès des offreurs et des demandeurs de soins. Nous mettons en évidence un certain nombre de variables qui déterminent le choix des demandeurs en faveur des MUSI. Notre thèse montre que dans le contexte du micro-marché informel dans lequel opèrent les MUSI, les mécanismes marchands sont insuffisants pour expliquer les comportements des acteurs, et que l’économie des conventions et l’approche par les « capabilités » constituent des grilles d’analyse pertinentes. Les conventions illustrent les processus d’adaptation de l’offre à une demande soumise à de fortes contraintes. Les perspectives d’intégration des MUSI dans les politiques de santé proviennent de leur contribution potentielle, sous certaines conditions, à l’extension des soins de santé primaire. / This thesis focuses on the success of informal micro-care units (IMCUs) in urban Cameroon at a time when other initiatives such as formal primary health care promoted by the World Health Organization are implemented to improve access of vulnerable populations to care. We seek to first, understand the extent to which IMCUs better meet the health needs of some disadvantaged populations than other health services, and second draw lessons on the possible place of the IMCUs in an expanded health policy. We rely on the literature to explain the motivations of suppliers and care-seeker in health economics and in the informal economy. We also rely on quantitative and qualitative surveys we conducted in Yaounde with suppliers and care-seeker. We highlight a number of variables that determine the selection for the IMCUs by the care-seeker. Our thesis shows that in the context of informal micro-market in which IMCUs operate, the market mechanisms are insufficient to explain actors’ behavior, while economics of convention and the capabilities approach are relevant grids of analysis. The conventions illustrate the process of adjustment of supply to demand subjected to high constraints. The prospects of integrating the MUSIs to national health policy stem from their potential contribution, under certain conditions, to the expansion of primary health care.

La santé joue un rôle de plus en plus important dans l'économie dans les dernière années: d'une part, on observe une amélioration significative du niveau moyen de la durée de vie, d'autre part, il y a également une forte croissance sur les dépenses de santé. Dans cette thèse, on commence par présenter ces 2 faits stylisés mais on présente également que même s'il y a une amélioration du niveau moyen de la durée de vie, l'inégalité de la santé est toujours rapportée est en effet a tendance d'accroître, on présente aussi que les pays dont les dépenses de santé sont assez importantes en général n'ont pas un système de santé efficace. Par conséquence, cette amélioration de la santé humaine semble de bénéficier plus les gens qui peuvent payer le coût. Afin de trouver les raisons qui cause ce phénomène et proposer des solutions pratiques qui permet de résoudre ce problème, dans cette thèse, on prend 2 approches : premièrement, on commence par l'approche déterministe et également l'approche plus théorique, dans cette approche, on présente notre modèle basé sur le modèle du capital de santé du Grossman et on examine comment réagissent les agent face à la fluctuation de santé, puis on tourne vers le deuxième approche, qui est l'approche stochastique et également l'approche plus pratique, dans cette approche on utilise la chaîne de Markov pour simuler un vrai risque de santé et examine quelle seront les décisions d'agent de différents SES dans cette situation, on agrège ensuite ces décisions pour voir l’impact agrégé qui peuvent être généré sur l'ensemble de l'économie, finalement, on examine comment ces décision peuvent être affectées par des politiques publics. / During the past 2 decades, health has become a more and more important role in our economy life: on the one hand, we observe a significant improvement of average lifespan across the globe, on the other hand, the health expenditures is also increasing enormously, which has become a shake to the public health system of many countries. In this dissertation, we begin with these 2 stylized facts but we also show that there is more to it: though the average level of health has been improved significantly, health related inequalities are still being reported and actually tend to increase, plus, we also show that countries with important health expenditures performs generally poorly in terms of health system efficiency, in short, this improvement of human health we are talking about seems to benefit more those who can pay the bills. In order to figure out what causes this phenomenon and eventually propose practical solutions that help solve the problem, in this dissertation we take 2 approaches: first we start with the deterministic approach and also the more theoretical approach, in this approach we build our model based on the Grossman health capital model and we examine how people would behave when their health fluctuates, then we turn to the second approach, which is the stochastic approach and also the more practical approach, in this approach we use the Markov chain to simulate the real health risk and examine the behaviors of individuals of different social-economic status(SES) under this circumstance, we also aggregate these behaviors to see what impact could be generated on the whole society and we test reversely how these behavior would affected by public policies.

Dans l'optique du troisième Objectif de Développement Durable ("Santé et Bien-Etre pour tous"), il est nécessaire d'augmenter les ressources consacrées à la santé dans les pays à faible revenus, mais aussi de s'assurer que ces ressources sont allouées de façon optimale. Pour cela, les mesures d'efficience sont un outil d'analyse adapté pour évaluer la performance des systèmes au niveau macroéconomique ou des établissement de santé au niveau microéconomique, afin d'obtenir "plus de santé pour son argent" (Organisation Mondiale de la Santé, 2010). Au travers de ses quatre chapitres, cette thèse s'inscrit dans la littérature empirique de l'évaluation de l'efficience des systèmes de santé.Le premier chapitre est une revue méthodologique des mesures non-paramétriques d'efficience, utilisées dans les trois chapitres empiriques qui suivent. Le second chapitre estime l'efficience d'un échantillon de 120 pays à revenu faible ou intermédiaire de 1997 à 2014. On considère que les systèmes de santé produisent des résultats en termes de santé (de la survie maternelle et infantile) grâce à des dépenses de santé. Les résultats montrent que, pour un état de santé identique, les pays de l'échantillon pourraient dépenser 20\% de ressources en moins en moyenne, et que l'inefficience augmente avec le niveau de développement.Les deux derniers chapitres sont des études de cas. Le troisième porte sur un échantillon d'hôpitaux municipaux à Weifang, dans la province chinoise du Shandong. Il met en lumière, grâce à des données d'enquête, le potentiel d'amélioration en termes de performance, et le rôle de certains facteurs sur l'inefficience des hôpitaux: la demande de soins, et la part de subventions dans leur revenu. Le quatrième chapitre traite de l'efficience des établissements de soins de santé primaires à Oulan-Bator, en Mongolie. Avec les mêmes ressources, ils pourraient produire 30\% de soins supplémentaires en moyenne. Le bassin de desserte est positivement associé au niveau d'efficience, mais la faible rémunération du personnel, ainsi qu'un équilibre sous-optimal entre personnel médical et non-médical semblent freiner l'efficience des établissements de santé. / In the perspective of the third Sustainable Development Goal ("Good Health and Well-being"), it is necessary to increase financial resources for health in low income countries, but also to ensure that those resources are optimally allocated. To this purpose, efficiency measures appear as a useful tool to assess the performance of healh systems at the macroeconomic level, or of health facilities as the microeconomic level to get "more health for the money" (WHO,2010). Through its four chapters, this thesis provides some empirical evidence to the assessment of the efficiency of health system.The first chapter is a methodological review of nonparametric efficiency measures, used in the three empirical studies that follow. The second chapter assesses the efficiency of a sample of 120 low and middle income countries over the 1997/2014 period. Production function is defined as health expenditures producing health outcomes (maternal and juvenile survival). It concludes that, for the same health outcomes, countries could spend more than 20\% for the same health outcomes, and that inefficiency increases with the level of development of coutries. The last two chapters are case studies. The third one focuses on Township Health Centers in Weifang, Shandong province, China, relying on survey data. It highlights the potential for performance improvement and the role of demand side determinants and of the share of subsidies in incomes to explain efficiency scores. The fourth chapter deals with the efficiency of primary healthcare facilities in Ulan-Bator, Mongolia. It concludes that efficiency could be spurred by about 30\%. Demand side factors are positively associated to efficiency, but low levels of staff remuneration, as well as a suboptimal balance between medical and non-medical staff seem to hinder activity and efficiency of health facilities.

Cette thèse s’intéresse aux questions de soutenabilité dans le financement de la santé au sein des pays à revenus faible et intermédiaire. Elle est articulée autour de quatre chapitres. Les deux premiers chapitres proposent respectivement d’explorer les déterminants de l’efficience technique des dépenses de santé et de leur niveau par habitant dans les pays à revenus faible et intermédiaire. Le premier chapitre analyse l’effet de l’ouverture commerciale sur l’efficience technique des dépenses de santé. Le second chapitre étudie l’effet de la pollution de l’air sur les dépenses de santé. Dans les deux derniers chapitres, nous nous focalisons sur les pays d’Afrique subsaharienne. Le troisième chapitre étudie le rôle que joue le financement prépayé de la santé pour l’amélioration de la santé dans les ménages tandis que le quatrième chapitre se fixe pour objectif d’analyser les déterminants des dépenses prépayées de santé en se focalisant plus particulièrement sur l’instabilité politique. / This thesis focuses on the sustainability issues in health financing in low-and middle –income countries. It is articulated around four chapters. The two first chapters propose to respectively explore the determinants of technical efficiency of health expenditures and their level per capita in low-and middle –income countries. The first chapter analyzes trade openness effect on the technical efficiency of health expenditures. The second chapter investigates air pollution effect on health expenditures. In the two last chapters, we focus on Sub-Saharan African countries. The third chapter studies the role that plays prepayment health financing for health improvement in households whereas the fourth one sets the goal to analyze the determinants of prepayment health expenditures, by particularly focusing on political instability.

Η διατριβή αναφέρεται στην ανάπτυξη μίας Μεθοδολογίας Ενοποίησης Εργαλείων Διοίκησης (Μ.Ε.Δ.Δ.) για την επίλυση προβλημάτων που παρουσιάζονται στον τομέα της υγείας, τα οποία αναφέρονται αφενός στη χωροθέτηση μονάδων υγείας και αφετέρου στην οργάνωση και διαχείρισή τους. Η καινοτομία της διατριβής αυτής είναι ότι αντιμετωπίζει τα προβλήματα αυτά σαν προβλήματα της μορφής ‘αιτία-κατάσταση-αντιμετώπιση’, δηλαδή προτείνει την ανάλυση των αιτιών (για παράδειγμα ανάλυση παραγόντων κινδύνου για τη δημιουργία Οξέος Στεφανιαίου Συνδρόμου) που οδηγούν σε μία κατάσταση (Οξύ Στεφανιαίο Σύνδρομο) και μετά χρησιμοποιεί αυτή την ανάλυση για την αντιμετώπιση των καταστάσεων (χωροθέτηση, οργάνωση και διαχείριση μονάδων καρδιαγγειακών νοσημάτων). Η Μ.Ε.Ε.Δ. βασίζεται στην ενοποίηση μεθόδων από τα πεδία της Επιχειρηματικής Νοημοσύνης (Business Intelligence), της Επιχειρησιακής Έρευνας και της Κοστολόγησης, με σκοπό αρχικά την εξαγωγή κανόνων για την εύρεση αιτιών που δημιουργούν μία κατάσταση, στη συνέχεια την αντιμετώπιση αυτής της κατάστασης με βάση τους εξορυγχθέντες κανόνες και τέλος την οργάνωση των λειτουργικών μονάδων που δημιουργήθηκαν για την αντιμετώπιση της κατάστασης. Αρχικά, χρησιμοποιούνται τρεις μέθοδοι του επιστημονικού πεδίου Εξόρυξης από Δεδομένα (data mining): οι κανόνες συσχέτισης (association rules), ταξινόμησης (classification rules) και ομαδοποίησης (clustering rules) ως τεχνικές εύρεσης ισχυρών κανόνων, δηλαδή αιτιών που δημιουργούν την κατάσταση. Στη συνέχεια, χρησιμοποιείται η ανάλυση χωροθέτησης (location analysis) από το πεδίο της επιχειρησιακής έρευνας, προκειμένου να χωροθετηθούν λειτουργικές μονάδες. Η τεχνική της προσομοίωσης (simulation) εφαρμόζεται, προκειμένου να εξετάσει σενάρια σχετικά με τη δομή και τους απαιτούμενους πόρους των μονάδων. Κατόπιν, η τεχνική της κοστολόγησης με βάση τις δραστηριότητες (Activity-based costing) χρησιμοποιείται για την κοστολόγηση των υπηρεσιών της μονάδας, ενώ η μέθοδος OLAP (On-line analytical processing) εφαρμόζεται για την παρακολούθηση της λειτουργίας της μονάδας και για τη λήψη στρατηγικών αποφάσεων και διορθωτικών μέτρων. Η εργασία αυτή προτείνει την οργάνωση των μεθόδων που αναφέρθηκαν με μία συγκεκριμένη ροή, ώστε κανείς να οδηγείται σε μία ολοκληρωμένη λύση τέτοιων πολύπλοκων προβλημάτων. / The thesis is concerned with the development of a methodology for solving a variety of problems in healthcare management, which refer to the location of health units, as well as their organization and management. The proposed methodology deals with these kinds of problems as problems of the form ‘cause-state-treatment’, which means that it proposes the analysis of the causes (for example risk factors associated with cardiovascular disease) which result in a state (cardiovascular disease) and then it uses this analysis to deal (treat) with the state (situation) (location, organization and management of Heart Disease Centers). The proposed methodology is based on the integration of various methods and techniques from the fields of Business Intelligence, Data Mining, Operational Research and Costing. Initially, the methodology extracts rules, which represent the causes that create a state, then it tackles the state (situation) based on the extracted rules, and finally it organizes the operational units, which are developed in order to deal with the state (situation). Thus, at the fist stage three data mining techniques are used: association rule mining, classification rules and clustering, as techniques for discovering strong rules in databases, that is, causes that lead to a state. Following, location analysis is used, intending to locate operational units, based on the quantitative results of the first stage. Simulation is used with the aim to examine alternative scenarios regarding the structure and the required resources (human resources as well as technology requirements) of the units. Then, activity-based costing is used to assess the efficiency of the health care technology. Finally, OLAP (On-line analytical processing) is applied in order for the health care managers to monitor the operations of the unit, as well as undertake corrective measures and finally aid decision making. The thesis proposes the organization of the aforementioned methods with a particular flow, so as the decision maker is led to an integrated solution of such complex health care management problems.