Made available in DSpace on 2014-06-11T19:32:12Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2011-03-23Bitstream added on 2014-06-13T20:23:12Z : No. of bitstreams: 1 romeiro_fg_dr_botfm.pdf: 769868 bytes, checksum: 51ebdb758ea32f2c9ceee10801604681 (MD5) / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / A encefalopatia hepática (EH) é uma complicação da cirrose considerada como sinal de mau prognóstico na doença hepática avançada. As conseqüências da EH não são completamente reversíveis, por isso o tratamento deve ter rápido início de ação e ser altamente eficaz. Atualmente os antibióticos são os medicamentos mais eficazes na EH aguda, porém no tratamento da EH são utilizados apenas os de baixa absorção, que em geral demandam certo tempo para apresentar resultados. Além disso, esses antibióticos não são isentos de efeitos adversos. Análise comparativa da eficácia da eritromicina (ERY), usada pela primeira vez no tratamento da EH em portadores de cirrose. Ensaio clínico prospectivo, randomizado e duplo cego de pacientes adultos portadores de cirrose, internados por EH no período de agosto/2008 a outubro/2010 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Após a admissão, os indivíduos receberam tratamento com ERY 250 mg ou neomicina (NEO) 1 grama. As medicações foram utilizadas por via oral e administradas de 6/6 horas até a alta hospitalar, prescrição de outro antibiótico ou óbito. Todos os pacientes foram avaliados diariamente por meio do índice de encefalopatia hepática (IEH). Foram realizadas dosagens diárias de amônia sérica e proteína C reativa (PCR), bem como exames de bioquímica hepática e renal. A análise estatística foi realizada por meio de testes de comparação entre os grupos (testes t de Student e Mann-Whitney), medidas de distribuição central e análise descritiva. 30 casos de EH foram avaliados (15 tratados com ERY e 15 com NEO). Os grupos foram homogêneos em relação a idade, IEH, grau de EH à admissão hospitalar, escala de coma de Glasgow, escore Meld e classificação de Child-Pugh modificada. No grupo ERY houve redução do tempo de internação (p = 0,032) e maior queda da alanina... / Hepatic encephalopathy (HE) is one of the major complications in patients with hepatic cirrhosis, and is considered a sign of bad prognosis in this setting. The consequences of HE are not totally reversible, thus the treatment must to be effective in a short time to attain HE regression. Actually, antibiotics are the best options in acute HE treatment. However, the antibiotics used in HE are drugs of low absorption, which often spend a long time to obtain its effect. Nevertheless, these antibiotics are not free of adverse effects. Comparative analysis of efficacy of erythromycin (ERY) used by the first time as a treatment of HE. Randomized controlled trial of adult patients with HE and hepatic cirrhosis admitted from August 2008 to October 2010 in the hospital of the Botucatu Medical School - UNESP. After randomization, the patients received either ERY 250 mg or neomycin (NEO) 1 g. The drugs were administered orally q.i.d. until hospital discharge, prescription of another antibiotic or death. All subjects were evaluated diary and the hepatic encephalopathy index (HEI) was calculated every day. Serum ammonia, C reactive protein (CRP) and biochemical profile (hepatic and renal exams) were obtained diary of each patient. Statistical analysis was performed using tests for comparison between the groups (Student t test and Mann-Whitney test), Spearman's rank correlation, central distribution measures and descriptive analysis. 30 cases of HE were evaluated (15 treated with each drug). In the moment of admission, the groups were homogeneous with respect to age, HEI, HE grade, Glasgow coma scale, Meld score and Child-Pugh modified classification. The subjects that received ERY had a short time of hospitalization (p = 0.032) and a great degree in the alanine aminotransferase (ALT) levels (p = 0.026). A positive correlation was find between length of hospitalization and CRP levels, both... (Complete abstract click electronic access below)

Orientador: Ricardo Pasquini / Co-orientador: Luiz Fernando Bleggi Torres / Dissertação(mestrado) - Universidade Federal do Parana, Setor de Ciencias da Saude, Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna

Resumo: A encefalopatia hepática (EH) é uma complicação da cirrose considerada como sinal de mau prognóstico na doença hepática avançada. As conseqüências da EH não são completamente reversíveis, por isso o tratamento deve ter rápido início de ação e ser altamente eficaz. Atualmente os antibióticos são os medicamentos mais eficazes na EH aguda, porém no tratamento da EH são utilizados apenas os de baixa absorção, que em geral demandam certo tempo para apresentar resultados. Além disso, esses antibióticos não são isentos de efeitos adversos. Análise comparativa da eficácia da eritromicina (ERY), usada pela primeira vez no tratamento da EH em portadores de cirrose. Ensaio clínico prospectivo, randomizado e duplo cego de pacientes adultos portadores de cirrose, internados por EH no período de agosto/2008 a outubro/2010 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Após a admissão, os indivíduos receberam tratamento com ERY 250 mg ou neomicina (NEO) 1 grama. As medicações foram utilizadas por via oral e administradas de 6/6 horas até a alta hospitalar, prescrição de outro antibiótico ou óbito. Todos os pacientes foram avaliados diariamente por meio do índice de encefalopatia hepática (IEH). Foram realizadas dosagens diárias de amônia sérica e proteína C reativa (PCR), bem como exames de bioquímica hepática e renal. A análise estatística foi realizada por meio de testes de comparação entre os grupos (testes t de Student e Mann-Whitney), medidas de distribuição central e análise descritiva. 30 casos de EH foram avaliados (15 tratados com ERY e 15 com NEO). Os grupos foram homogêneos em relação a idade, IEH, grau de EH à admissão hospitalar, escala de coma de Glasgow, escore Meld e classificação de Child-Pugh modificada. No grupo ERY houve redução do tempo de internação (p = 0,032) e maior queda da alanina... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Hepatic encephalopathy (HE) is one of the major complications in patients with hepatic cirrhosis, and is considered a sign of bad prognosis in this setting. The consequences of HE are not totally reversible, thus the treatment must to be effective in a short time to attain HE regression. Actually, antibiotics are the best options in acute HE treatment. However, the antibiotics used in HE are drugs of low absorption, which often spend a long time to obtain its effect. Nevertheless, these antibiotics are not free of adverse effects. Comparative analysis of efficacy of erythromycin (ERY) used by the first time as a treatment of HE. Randomized controlled trial of adult patients with HE and hepatic cirrhosis admitted from August 2008 to October 2010 in the hospital of the Botucatu Medical School - UNESP. After randomization, the patients received either ERY 250 mg or neomycin (NEO) 1 g. The drugs were administered orally q.i.d. until hospital discharge, prescription of another antibiotic or death. All subjects were evaluated diary and the hepatic encephalopathy index (HEI) was calculated every day. Serum ammonia, C reactive protein (CRP) and biochemical profile (hepatic and renal exams) were obtained diary of each patient. Statistical analysis was performed using tests for comparison between the groups (Student t test and Mann-Whitney test), Spearman's rank correlation, central distribution measures and descriptive analysis. 30 cases of HE were evaluated (15 treated with each drug). In the moment of admission, the groups were homogeneous with respect to age, HEI, HE grade, Glasgow coma scale, Meld score and Child-Pugh modified classification. The subjects that received ERY had a short time of hospitalization (p = 0.032) and a great degree in the alanine aminotransferase (ALT) levels (p = 0.026). A positive correlation was find between length of hospitalization and CRP levels, both... (Complete abstract click electronic access below) / Orientador: Carlos Antonio Caramori / Coorientador: José Ricardo de Arruda Miranda / Banca: Elza Cotrim Soares / Banca: Ricardo Brandt de Oliveira / Banca: Giovanni Faria Silva / Banca: Ligia Yukie Sassaki / Doutor

INTRODUÇÃO: Encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica representada por diminuição reversível da função neurológica, causada pela insuficiência hepática. É caracterizada por alterações súbitas – e por vezes intermitentes – na memória, personalidade, concentração, nível de consciência e coordenação motora, podendo evoluir para o estado de coma e morte. A abordagem clássica para a EH inclui suporte clínico, identificação e correção das causas precipitantes e o uso de dissacarídeos não-absorvíveis, como a lactulose e o lactitol, e/ou antibióticos. Enquanto o uso dos dissacarídeos são amplamente difundidos, não há consenso quanto ao uso de antibióticos como agentes terapêuticos na EH. O presente estudo tem por objetivo avaliar os benefícios e os riscos da utilização de antibióticos no tratamento da EH, comparando-os com as demais terapias disponíveis. MÉTODOS: Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito dos antibióticos no tratamento da EH. Os desfechos principais são a ausência de melhora na EH e a mortalidade total, a serem comparados com as demais alternativas para o tratamento desta síndrome. RESULTADOS: Vinte e oito estudos foram incluídos, em sua maioria com fraco rigor metodológico e com pequeno tamanho amostral. Doze compararam antibióticos a dissacarídeos não-absorvíveis e dez compararam diferentes regimes antibióticos. Não houve achados significativos relacionados à mortalidade total. Em relação à melhora clínica, os antibióticos apresentaram superioridade quando comparados aos dissacarídeos 8 (RR 0,82, IC95% 0,68 a 1,00 para ausência de melhora na EH), além de tendência para resolução dos sintomas (RR 0,78, IC95% 0,58 a 1,05 para ausência de recuperação). Para ausência de melhora, na análise de sensibilidade, os estudos avaliando pacientes com EH crônica e os estudos com a co-administração de agentes catárticos apresentaram benefício mais evidente dos antibióticos frente aos dissacarídeos (RR 0,50, IC95% 0,28 a 0,89 na EH crônica; RR 0,82, IC 95% 0,67 a 0,99 com a co-administração de catárticos). Para ausência de recuperação, a rifaximina foi superior a neomicina quando comparada aos dissacarídeos (RR 0,68; IC95% 0,51 a 0,91 vs. RR 0,96, IC95% 0,84 a 1,11; P = 0,04). Adicionalmente, a rifaximina apresentou tendência a superioridade quando comparada aos demais antibióticos (RR 0,61, IC95% 0,34 a 1,09 para ausência de melhora). Não houve relato de eventos adversos sérios relacionados aos tratamentos avaliados. Os eventos mais comuns foram aqueles associados ao trato gastrointestinal, principalmente nos pacientes em uso de dissacarídeos. Por sua vez, não foi incomum a alteração da função renal em vigência do uso de neomicina. CONCLUSÃO: Atualmente as evidências são insuficientes para determinar o real benefício dos antibióticos no tratamento da EH. Encontramos superioridade dos antibióticos comparando-os aos dissacarídeos não-absorvíveis, entretanto esses dados apresentam significância limítrofe e possíveis modificadores de efeito. Não dispomos de comprovação sobre qual regime antibiótico é o mais efetivo manejo da EH, sendo necessário mais estudos para este propósito. Da mesma forma, as evidências sobre a adjuvância do uso de antibióticos em associação a dissacarídeos não nos permitem conclusões adicionais. / BACKGROUND: Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome characterized by a reversible decrease in neurological function, caused by hepatic insufficiency. It is characterized by sudden - and sometimes intermittent - changes in memory, personality, concentration, level of consciousness and motor coordination, and can progress to coma and death. The classic approach to HE includes clinical support, identification and correction of precipitating causes, and the use of non-absorbable disaccharides, such as lactulose and lactitol, and / or antibiotics. While the use of disaccharides is widespread, there is no consensus on the use of antibiotics as therapeutic agents in HE. The present study aims to evaluate the benefits and risks of the use of antibiotics for the treatment of HE. METHODS: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials evaluating the effect of antibiotics on the treatment of HE, in comparison to alternatives for the treatment of this syndrome. The main outcomes are lack of improvement of HE and mortality. RESULTS: Twenty-eight studies were included, mostly with poor methodological rigor and small sample size. Twelve compared antibiotics to nonabsorbable disaccharides and ten studies compared different antibiotic regimens. There were no significant difference observed on mortality. Antibiotics, compared to disaccharides, were more effective on clinical improvement of HE symptoms (RR 0.82, 95% CI 0.68 to 1.00 for lack of improvement; RR 0.78, 95% CI 0.58 to 1.05 for lack of recovery). In the sensitivity 10 analysis, we observed a larger benefit for antibiotics, compared to disaccharides, in studies evaluating patients with chronic HE (RR 0.50, 95% CI 0.28 to 0.89 for lack of improvement) and in studies with co-administration of cathartic agents (RR 0.82, 95% CI 0.67 to 0.99 for lack of improvement). For lack recovery, rifaximin was superior to neomycin when compared to disaccharides (RR 0.68, 95% CI 0.51 to 0.91 vs. RR 0.96, 95% CI 0.84 to 1.11, P = 0.04). In addition, rifaximin showed better results, although non-significant, when compared to other antibiotics (RR 0.61, 95% CI 0.34 to 1.09 for lack of improvement). There were no report of serious adverse events related to the evaluated interventions. CONCLUSION: Currently, the evidence is insufficient to determine the real benefit of antibiotics in the treatment of HE. In this systematic review, antibiotics were superior to nonabsorbable disaccharides, however, borderline statistical significance and possible effect modifiers were observed. In addition, is unclear which antibiotic regimen is the most effective for HE treatment, with need of further studies for this purpose. Likewise, the evidence available for the use of antibiotics in combination with disaccharides does not allow additional conclusions.

A encefalopatia hepática é uma disfunção cerebral causada por insuficiência hepática que se manifesta através de um amplo espectro de anormalidades neurológicas e psiquiátricas, variando de alterações subclínicas à coma. Sua base fisiopatológica é complexa, envolvendo principalmente o aumento de amônia, glutamato, glutamina, estresse oxidativo e alteração no metabolismo cerebral. O nucleosídeo guanosina apresenta propriedades neuroprotetoras frente à excitotoxicidade glutamatérgica, estresse oxidativo e convulsão, tendo um potencial papel neuroprotetor em encefalopatia hepática e hiperamonemia. Nesta tese, apresentamos dois modelos experimentais. No primeiro, induzimos encefalopatia através da administração de acetato de amônia por via intraperitoneal em ratos. O grupo tratamento recebeu guanosina 20 minutos antes de receber acetato de amônia. Analisamos alterações hepáticas e sistêmicas, letalidade, análises neurológicas (normal, pré-coma, coma e morte) e eletroencefalográficas, níveis liquóricos de glutamato, glutamina, alanina e amônia, marcadores de estresse oxidativo no sistema nervoso central, captação de glutamato cortical, e atividade e imunoconteúdo cortical da enzima glutamina sintetase. A guanosina drasticamente reduziu a taxa de letalidade (50%) e duração de coma (30%). Outros desfechos foram melhora no traçado eletroencefalográfico, normalização de níveis liquóricos de glutamato, normalização na captação de glutamato e manutenção dos níveis normais de estresse oxidativo no sistema nervoso central. No segundo modelo, induzimos encefalopatia hepática em ratos através de hepatectomia subtotal (92%). Tivemos como objetivos aprofundar o conhecimento nos mecanismos da encefalopatia hepática e consequentes alterações no metabolismo cerebral. Avaliamos letalidade cirúrgica, alterações hepáticas e sistêmicas, atividade comportamental em teste de campo aberto, análise eletroencefalográfica, níveis liquóricos de aminoácidos, imunoconteúdo de transportadores glutamatérgicos, marcadores de estresse oxidativo, atividade das enzimas do ciclo dos ácidos tricarboxílicos e oxidação de glutamato, além de glutamina e glicose no sistema nervoso central. A cirurgia de hepatectomia subtotal provocou profundas alterações na análise eletroencefalográficas e no perfil comportamental dos animais, que apresentaram diminuição da locomoção. Também, houve alterações no metabolismo cerebral e em marcadores de estresse oxidativo compatíveis com aumento de proteólise cerebral (aumento de glutamina, glutamato e aminoácidos de cadeia ramificada), aumento de glicólise, aumento na oxidação cerebral de glutamato e diminuição na oxidação de glicose e lactato. Com dois modelos complementares, correlacionamos alterações neuroquímicas, metabólicas, eletroencefalográficas e comportamentais, aprofundando-nos na fisiopatologia da EH. Esta tese traz novas evidências para a utilização do nucleosídeo guanosina em tratamento de hiperamonemia e encefalopatia hepática. / Hepatic encephalopathy is a brain dysfunction caused by liver failure that manifests itself through a broad spectrum of neurological and psychiatric abnormalities, ranging from subclinical symptoms to coma. Its pathophysiological basis is complex, involving mainly the increase of ammonia, glutamate, glutamine, oxidative stress and alteration in cerebral metabolism. The nucleoside guanosine has neuroprotective properties against glutamatergic excitotoxicity, oxidative stress and convulsion, and has a potential neuroprotective role in hepatic encephalopathy and hyperammonemia. In this thesis, we present two experimental models. In the first, we induced encephalopathy through the administration of ammonia acetate intraperitoneally in rats. The treatment group received guanosine 20 minutes before receiving ammonia acetate. We analyzed hepatic and systemic changes, lethality, neurological scale (normal, pre-coma, coma and death) and electroencephalographic analyzes, cerebrospinal fluid level of glutamate, glutamine, alanine and ammonia, oxidative stress markers in the central nervous system, cortical glutamate uptake and, finally, activity and immunocontent of the enzyme glutamine synthetase. Guanosine dramatically reduced lethality rate (50%) and coma duration (30%). Other outcomes were: improvement in electroencephalographic tracing, normalization of glutamate levels, normalization of glutamate uptake and maintenance of normal levels of oxidative stress in the central nervous system. In the second model, we induced hepatic encephalopathy in rats through subtotal hepatectomy (92%). We aimed to better understand the mechanisms of hepatic encephalopathy and consequent alterations in cerebral metabolism. We evaluated surgical lethality, hepatic and systemic alterations, behavioralal activity in the open field test, electroencephalographic analysis, cerebrospinal fluid levels, immunocontent of glutamatergic transporters, oxidative stress markers, activity of tricarboxylic acid cycle enzymes and glutamate, glucose and lactate oxidation. Subtotal hepatectomy surgery caused profound alterations in the electroencephalographic analysis and in the behavioral profile of the animals, which showed a decrease in locomotion. Also, there were alterations in cerebral metabolism and markers of oxidative stress compatible with increased cerebral proteolysis (increase of glutamine, glutamate and branched-chain amino acids), increased glycolysis, increased cerebral oxidation of glutamate, and decreased glucose and lactate oxidation . With two complementary models, we correlate neurochemical, metabolic, electroencephalographic and behavioral changes, beeter comprehensing the physiopathology of hepatic encephalopathy. This thesis brings new evidence for the use of the nucleoside guanosine in the treatment of hyperammonemia and hepatic encephalopathy.

En el marc del programa de vigilància i control de les EET a Catalunya es van obtenir encèfals de casos de EEB. En primer lloc aquestes mostres van ser caracteritzades. Amb l'estudi de la distribució encefàlica de la proteïna prió resistent (PrPres) mitjançant western blotting (WB) i un assaig d'immunoabsorció amb quimioluminiscència en microplaca (LIA) es va obtenir la corba de distribució encefàlica de la PrPres (BPDC) juntament amb els perfils lesional i immunohistoquímic dels encèfals. Aquesta ens va proporcionar informació sobre l'estadi de la malaltia en cada cas. Els casos els varem classificar com a casos precoços donada l'absència de detecció de signes clínics i el poc abast de les lesions observades. L'estudi en profunditat dels dipòsits de PrPres va aportar-nos informació interessant sobre la implicació de la població glial en la propagació de la PrPres.Continuant amb la caracterització dels casos es va elaborar el perfil molecular de la PrPres de cada cas que s'havia diagnosticat a Catalunya. Això es va fer mitjançant la determinació densitomètrica de la proporció de les tres glicoformes, del pes molecular de la proteïna, un cop deglicosilada, i, finalment valorant la afinitat diferencial a dos anticossos monoclonals, el P4 i el 6H4. Tots els casos avaluats corresponien a casos d'EET clàssics la qual cosa en va permetre descartar la presència de casos d'EET atípics en el pool de casos detectats, fins al moment, a Catalunya. Altres mecanismes de la patogènia que es van estudiar en alguns del casos d'EEB mitjançant tècniques d'immunohistoquimica (IHQ) i histoquímica d'afinitat (HQ) van ser: la resposta glial (IHQ per detectar la proteïna acídica fibril·lar glial dels astròcits i HQ amb la lectina de Griffonia simplicifolia per detectar micròglia), alteracions de les proteïnes sinàptiques (IHQ per detectar sinaptofisina i SNAP 25), alteració de la matriu extracel·lular (HQ amb aglutinina de Wysteria floribunda), presència de fenòmens d'estrès oxidatiu (IHQ per detectar Metal·lotioneines I+II i Nitrotirosina) i mort cel·lular programada (IHQ per detectar Caspasa 3 activada). L'estudi d'aquests casos era d'especial interès ja que es tractava de casos en fases inicials de la neurodegeneració.Es va estudiar finalment un grup d'ovelles afectades de tremolor ovina, en estadis terminals de la malaltia. També es tractava de casos de camp dels que varem realitzar un perfil lesional i immunohistoquímic (de distribució de la PrPres). Un cop caracteritzats varem estudiar les poblacions GABAèrgiques mitjançant IHQ per detectar les proteïnes lligadores de calci, Parvalbúmina i Calbindina, marcadors d'aquesta subpoblació neuronal. Es va observar una important reducció del marcatge de parvalbúmina, afectant sobretot a les prolongacions neuronals. Tot i Aixa no varem detectar cap alteracó de la matriu extracel·lular (HQ amb aglutinina de Wysteria floribunda). Aquesta alteració era concomitant amb un nivell lleu d'espongiosi i un dipòsit evident de PrPres. Aquesta troballa permetia explicar, de forma parcial, alguns dels signes associats a la malaltia com ara els tremolors o la hiperexcitabilitat. / The brains of BSE field cases in cattle were collected after diagnosis within the active surveillance programme in Catalonia. First of all a characterisation of the samples was carried out. By studying the brain distribution of the resistant prion protein (PrPres) deposition with western blotting and a luminescence immunosorvent assay a brain PrPres distribution curve (BPDC) was obtained along with lesion and immunohistochemical brain profiles. These yielded information regarding the stage of the disease of the cases which were classified as early cases due to the lack of reported clinical signs and the small extent of the lesion. The in-depth study of PrPres deposition patterns disclosed interesting information on the involvement of glial population in the spread of PrPres.To further characterise the cases a molecular profile of the deposited PrPres in all TSE cases diagnosed in Catalonia was also obtained. A densitometric determination of the glycosilation pattern and of the molecular weight of the deglycosilated PrPres and the differential affinity to 6H4 and P4 monoclonal antibodies were the tools employed. All cases studied fitted into the classical TSE descriptions, thus allowing us to discard the presence of atypical TSE strains among the pool of cases detected through the active surveillance programme. Other pathogenetic mechanisms were then investigated in some of the BSE brains by means of immunohistochemical and histochemical approaches. Glial cell reaction (immunohistochemistry to detect astrocytes against glial fibrillary acidic protein and vimentin and histochemistry for microglia with Griffonia simplicifolia lectin), synaptic protein alterations (IHC against synaptophisin and SNAP25 synaptic proteins), perineuronal nets disruption (HC with Wysteria floribunda agglutinin), presence of oxidative stress phenomena (IHC against Methallotioneins I+II and Nitrotyrosine) and cell death (IHC against cleaved Caspase 3) were the parameters evaluated. Of special interest was the study of these cases since they were in early stages of the neurodegeneration.A group of scrapie, clinically terminal, field cases was also studied. After profiling the lesions and PrPsc distribution, a study of the GABAergic populations was carried out by evaluating the immunolabelling of the calcium binding proteins: parvalbumin and calbindin D28k. An important reduction of the parvalbumin signalling was observed, mainly affecting neuronal prolongations. Despite of that no alteration of the perineuronal nets (studies with HC with Wysteria floribunda agglutinin) was detected. This alteration was concomitant to a mild level of spongyform lesion and an evident deposit of PrPres and could partially be an explanation for the clinical signs observed in the animals such as tremors or hyperexcitability.

INTRODUÇÃO: Encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica representada por diminuição reversível da função neurológica, causada pela insuficiência hepática. É caracterizada por alterações súbitas – e por vezes intermitentes – na memória, personalidade, concentração, nível de consciência e coordenação motora, podendo evoluir para o estado de coma e morte. A abordagem clássica para a EH inclui suporte clínico, identificação e correção das causas precipitantes e o uso de dissacarídeos não-absorvíveis, como a lactulose e o lactitol, e/ou antibióticos. Enquanto o uso dos dissacarídeos são amplamente difundidos, não há consenso quanto ao uso de antibióticos como agentes terapêuticos na EH. O presente estudo tem por objetivo avaliar os benefícios e os riscos da utilização de antibióticos no tratamento da EH, comparando-os com as demais terapias disponíveis. MÉTODOS: Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito dos antibióticos no tratamento da EH. Os desfechos principais são a ausência de melhora na EH e a mortalidade total, a serem comparados com as demais alternativas para o tratamento desta síndrome. RESULTADOS: Vinte e oito estudos foram incluídos, em sua maioria com fraco rigor metodológico e com pequeno tamanho amostral. Doze compararam antibióticos a dissacarídeos não-absorvíveis e dez compararam diferentes regimes antibióticos. Não houve achados significativos relacionados à mortalidade total. Em relação à melhora clínica, os antibióticos apresentaram superioridade quando comparados aos dissacarídeos 8 (RR 0,82, IC95% 0,68 a 1,00 para ausência de melhora na EH), além de tendência para resolução dos sintomas (RR 0,78, IC95% 0,58 a 1,05 para ausência de recuperação). Para ausência de melhora, na análise de sensibilidade, os estudos avaliando pacientes com EH crônica e os estudos com a co-administração de agentes catárticos apresentaram benefício mais evidente dos antibióticos frente aos dissacarídeos (RR 0,50, IC95% 0,28 a 0,89 na EH crônica; RR 0,82, IC 95% 0,67 a 0,99 com a co-administração de catárticos). Para ausência de recuperação, a rifaximina foi superior a neomicina quando comparada aos dissacarídeos (RR 0,68; IC95% 0,51 a 0,91 vs. RR 0,96, IC95% 0,84 a 1,11; P = 0,04). Adicionalmente, a rifaximina apresentou tendência a superioridade quando comparada aos demais antibióticos (RR 0,61, IC95% 0,34 a 1,09 para ausência de melhora). Não houve relato de eventos adversos sérios relacionados aos tratamentos avaliados. Os eventos mais comuns foram aqueles associados ao trato gastrointestinal, principalmente nos pacientes em uso de dissacarídeos. Por sua vez, não foi incomum a alteração da função renal em vigência do uso de neomicina. CONCLUSÃO: Atualmente as evidências são insuficientes para determinar o real benefício dos antibióticos no tratamento da EH. Encontramos superioridade dos antibióticos comparando-os aos dissacarídeos não-absorvíveis, entretanto esses dados apresentam significância limítrofe e possíveis modificadores de efeito. Não dispomos de comprovação sobre qual regime antibiótico é o mais efetivo manejo da EH, sendo necessário mais estudos para este propósito. Da mesma forma, as evidências sobre a adjuvância do uso de antibióticos em associação a dissacarídeos não nos permitem conclusões adicionais. / BACKGROUND: Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome characterized by a reversible decrease in neurological function, caused by hepatic insufficiency. It is characterized by sudden - and sometimes intermittent - changes in memory, personality, concentration, level of consciousness and motor coordination, and can progress to coma and death. The classic approach to HE includes clinical support, identification and correction of precipitating causes, and the use of non-absorbable disaccharides, such as lactulose and lactitol, and / or antibiotics. While the use of disaccharides is widespread, there is no consensus on the use of antibiotics as therapeutic agents in HE. The present study aims to evaluate the benefits and risks of the use of antibiotics for the treatment of HE. METHODS: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials evaluating the effect of antibiotics on the treatment of HE, in comparison to alternatives for the treatment of this syndrome. The main outcomes are lack of improvement of HE and mortality. RESULTS: Twenty-eight studies were included, mostly with poor methodological rigor and small sample size. Twelve compared antibiotics to nonabsorbable disaccharides and ten studies compared different antibiotic regimens. There were no significant difference observed on mortality. Antibiotics, compared to disaccharides, were more effective on clinical improvement of HE symptoms (RR 0.82, 95% CI 0.68 to 1.00 for lack of improvement; RR 0.78, 95% CI 0.58 to 1.05 for lack of recovery). In the sensitivity 10 analysis, we observed a larger benefit for antibiotics, compared to disaccharides, in studies evaluating patients with chronic HE (RR 0.50, 95% CI 0.28 to 0.89 for lack of improvement) and in studies with co-administration of cathartic agents (RR 0.82, 95% CI 0.67 to 0.99 for lack of improvement). For lack recovery, rifaximin was superior to neomycin when compared to disaccharides (RR 0.68, 95% CI 0.51 to 0.91 vs. RR 0.96, 95% CI 0.84 to 1.11, P = 0.04). In addition, rifaximin showed better results, although non-significant, when compared to other antibiotics (RR 0.61, 95% CI 0.34 to 1.09 for lack of improvement). There were no report of serious adverse events related to the evaluated interventions. CONCLUSION: Currently, the evidence is insufficient to determine the real benefit of antibiotics in the treatment of HE. In this systematic review, antibiotics were superior to nonabsorbable disaccharides, however, borderline statistical significance and possible effect modifiers were observed. In addition, is unclear which antibiotic regimen is the most effective for HE treatment, with need of further studies for this purpose. Likewise, the evidence available for the use of antibiotics in combination with disaccharides does not allow additional conclusions.

A encefalopatia hepática é uma disfunção cerebral causada por insuficiência hepática que se manifesta através de um amplo espectro de anormalidades neurológicas e psiquiátricas, variando de alterações subclínicas à coma. Sua base fisiopatológica é complexa, envolvendo principalmente o aumento de amônia, glutamato, glutamina, estresse oxidativo e alteração no metabolismo cerebral. O nucleosídeo guanosina apresenta propriedades neuroprotetoras frente à excitotoxicidade glutamatérgica, estresse oxidativo e convulsão, tendo um potencial papel neuroprotetor em encefalopatia hepática e hiperamonemia. Nesta tese, apresentamos dois modelos experimentais. No primeiro, induzimos encefalopatia através da administração de acetato de amônia por via intraperitoneal em ratos. O grupo tratamento recebeu guanosina 20 minutos antes de receber acetato de amônia. Analisamos alterações hepáticas e sistêmicas, letalidade, análises neurológicas (normal, pré-coma, coma e morte) e eletroencefalográficas, níveis liquóricos de glutamato, glutamina, alanina e amônia, marcadores de estresse oxidativo no sistema nervoso central, captação de glutamato cortical, e atividade e imunoconteúdo cortical da enzima glutamina sintetase. A guanosina drasticamente reduziu a taxa de letalidade (50%) e duração de coma (30%). Outros desfechos foram melhora no traçado eletroencefalográfico, normalização de níveis liquóricos de glutamato, normalização na captação de glutamato e manutenção dos níveis normais de estresse oxidativo no sistema nervoso central. No segundo modelo, induzimos encefalopatia hepática em ratos através de hepatectomia subtotal (92%). Tivemos como objetivos aprofundar o conhecimento nos mecanismos da encefalopatia hepática e consequentes alterações no metabolismo cerebral. Avaliamos letalidade cirúrgica, alterações hepáticas e sistêmicas, atividade comportamental em teste de campo aberto, análise eletroencefalográfica, níveis liquóricos de aminoácidos, imunoconteúdo de transportadores glutamatérgicos, marcadores de estresse oxidativo, atividade das enzimas do ciclo dos ácidos tricarboxílicos e oxidação de glutamato, além de glutamina e glicose no sistema nervoso central. A cirurgia de hepatectomia subtotal provocou profundas alterações na análise eletroencefalográficas e no perfil comportamental dos animais, que apresentaram diminuição da locomoção. Também, houve alterações no metabolismo cerebral e em marcadores de estresse oxidativo compatíveis com aumento de proteólise cerebral (aumento de glutamina, glutamato e aminoácidos de cadeia ramificada), aumento de glicólise, aumento na oxidação cerebral de glutamato e diminuição na oxidação de glicose e lactato. Com dois modelos complementares, correlacionamos alterações neuroquímicas, metabólicas, eletroencefalográficas e comportamentais, aprofundando-nos na fisiopatologia da EH. Esta tese traz novas evidências para a utilização do nucleosídeo guanosina em tratamento de hiperamonemia e encefalopatia hepática. / Hepatic encephalopathy is a brain dysfunction caused by liver failure that manifests itself through a broad spectrum of neurological and psychiatric abnormalities, ranging from subclinical symptoms to coma. Its pathophysiological basis is complex, involving mainly the increase of ammonia, glutamate, glutamine, oxidative stress and alteration in cerebral metabolism. The nucleoside guanosine has neuroprotective properties against glutamatergic excitotoxicity, oxidative stress and convulsion, and has a potential neuroprotective role in hepatic encephalopathy and hyperammonemia. In this thesis, we present two experimental models. In the first, we induced encephalopathy through the administration of ammonia acetate intraperitoneally in rats. The treatment group received guanosine 20 minutes before receiving ammonia acetate. We analyzed hepatic and systemic changes, lethality, neurological scale (normal, pre-coma, coma and death) and electroencephalographic analyzes, cerebrospinal fluid level of glutamate, glutamine, alanine and ammonia, oxidative stress markers in the central nervous system, cortical glutamate uptake and, finally, activity and immunocontent of the enzyme glutamine synthetase. Guanosine dramatically reduced lethality rate (50%) and coma duration (30%). Other outcomes were: improvement in electroencephalographic tracing, normalization of glutamate levels, normalization of glutamate uptake and maintenance of normal levels of oxidative stress in the central nervous system. In the second model, we induced hepatic encephalopathy in rats through subtotal hepatectomy (92%). We aimed to better understand the mechanisms of hepatic encephalopathy and consequent alterations in cerebral metabolism. We evaluated surgical lethality, hepatic and systemic alterations, behavioralal activity in the open field test, electroencephalographic analysis, cerebrospinal fluid levels, immunocontent of glutamatergic transporters, oxidative stress markers, activity of tricarboxylic acid cycle enzymes and glutamate, glucose and lactate oxidation. Subtotal hepatectomy surgery caused profound alterations in the electroencephalographic analysis and in the behavioral profile of the animals, which showed a decrease in locomotion. Also, there were alterations in cerebral metabolism and markers of oxidative stress compatible with increased cerebral proteolysis (increase of glutamine, glutamate and branched-chain amino acids), increased glycolysis, increased cerebral oxidation of glutamate, and decreased glucose and lactate oxidation . With two complementary models, we correlate neurochemical, metabolic, electroencephalographic and behavioral changes, beeter comprehensing the physiopathology of hepatic encephalopathy. This thesis brings new evidence for the use of the nucleoside guanosine in the treatment of hyperammonemia and hepatic encephalopathy.

INTRODUÇÃO: Encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica representada por diminuição reversível da função neurológica, causada pela insuficiência hepática. É caracterizada por alterações súbitas – e por vezes intermitentes – na memória, personalidade, concentração, nível de consciência e coordenação motora, podendo evoluir para o estado de coma e morte. A abordagem clássica para a EH inclui suporte clínico, identificação e correção das causas precipitantes e o uso de dissacarídeos não-absorvíveis, como a lactulose e o lactitol, e/ou antibióticos. Enquanto o uso dos dissacarídeos são amplamente difundidos, não há consenso quanto ao uso de antibióticos como agentes terapêuticos na EH. O presente estudo tem por objetivo avaliar os benefícios e os riscos da utilização de antibióticos no tratamento da EH, comparando-os com as demais terapias disponíveis. MÉTODOS: Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito dos antibióticos no tratamento da EH. Os desfechos principais são a ausência de melhora na EH e a mortalidade total, a serem comparados com as demais alternativas para o tratamento desta síndrome. RESULTADOS: Vinte e oito estudos foram incluídos, em sua maioria com fraco rigor metodológico e com pequeno tamanho amostral. Doze compararam antibióticos a dissacarídeos não-absorvíveis e dez compararam diferentes regimes antibióticos. Não houve achados significativos relacionados à mortalidade total. Em relação à melhora clínica, os antibióticos apresentaram superioridade quando comparados aos dissacarídeos 8 (RR 0,82, IC95% 0,68 a 1,00 para ausência de melhora na EH), além de tendência para resolução dos sintomas (RR 0,78, IC95% 0,58 a 1,05 para ausência de recuperação). Para ausência de melhora, na análise de sensibilidade, os estudos avaliando pacientes com EH crônica e os estudos com a co-administração de agentes catárticos apresentaram benefício mais evidente dos antibióticos frente aos dissacarídeos (RR 0,50, IC95% 0,28 a 0,89 na EH crônica; RR 0,82, IC 95% 0,67 a 0,99 com a co-administração de catárticos). Para ausência de recuperação, a rifaximina foi superior a neomicina quando comparada aos dissacarídeos (RR 0,68; IC95% 0,51 a 0,91 vs. RR 0,96, IC95% 0,84 a 1,11; P = 0,04). Adicionalmente, a rifaximina apresentou tendência a superioridade quando comparada aos demais antibióticos (RR 0,61, IC95% 0,34 a 1,09 para ausência de melhora). Não houve relato de eventos adversos sérios relacionados aos tratamentos avaliados. Os eventos mais comuns foram aqueles associados ao trato gastrointestinal, principalmente nos pacientes em uso de dissacarídeos. Por sua vez, não foi incomum a alteração da função renal em vigência do uso de neomicina. CONCLUSÃO: Atualmente as evidências são insuficientes para determinar o real benefício dos antibióticos no tratamento da EH. Encontramos superioridade dos antibióticos comparando-os aos dissacarídeos não-absorvíveis, entretanto esses dados apresentam significância limítrofe e possíveis modificadores de efeito. Não dispomos de comprovação sobre qual regime antibiótico é o mais efetivo manejo da EH, sendo necessário mais estudos para este propósito. Da mesma forma, as evidências sobre a adjuvância do uso de antibióticos em associação a dissacarídeos não nos permitem conclusões adicionais. / BACKGROUND: Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome characterized by a reversible decrease in neurological function, caused by hepatic insufficiency. It is characterized by sudden - and sometimes intermittent - changes in memory, personality, concentration, level of consciousness and motor coordination, and can progress to coma and death. The classic approach to HE includes clinical support, identification and correction of precipitating causes, and the use of non-absorbable disaccharides, such as lactulose and lactitol, and / or antibiotics. While the use of disaccharides is widespread, there is no consensus on the use of antibiotics as therapeutic agents in HE. The present study aims to evaluate the benefits and risks of the use of antibiotics for the treatment of HE. METHODS: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials evaluating the effect of antibiotics on the treatment of HE, in comparison to alternatives for the treatment of this syndrome. The main outcomes are lack of improvement of HE and mortality. RESULTS: Twenty-eight studies were included, mostly with poor methodological rigor and small sample size. Twelve compared antibiotics to nonabsorbable disaccharides and ten studies compared different antibiotic regimens. There were no significant difference observed on mortality. Antibiotics, compared to disaccharides, were more effective on clinical improvement of HE symptoms (RR 0.82, 95% CI 0.68 to 1.00 for lack of improvement; RR 0.78, 95% CI 0.58 to 1.05 for lack of recovery). In the sensitivity 10 analysis, we observed a larger benefit for antibiotics, compared to disaccharides, in studies evaluating patients with chronic HE (RR 0.50, 95% CI 0.28 to 0.89 for lack of improvement) and in studies with co-administration of cathartic agents (RR 0.82, 95% CI 0.67 to 0.99 for lack of improvement). For lack recovery, rifaximin was superior to neomycin when compared to disaccharides (RR 0.68, 95% CI 0.51 to 0.91 vs. RR 0.96, 95% CI 0.84 to 1.11, P = 0.04). In addition, rifaximin showed better results, although non-significant, when compared to other antibiotics (RR 0.61, 95% CI 0.34 to 1.09 for lack of improvement). There were no report of serious adverse events related to the evaluated interventions. CONCLUSION: Currently, the evidence is insufficient to determine the real benefit of antibiotics in the treatment of HE. In this systematic review, antibiotics were superior to nonabsorbable disaccharides, however, borderline statistical significance and possible effect modifiers were observed. In addition, is unclear which antibiotic regimen is the most effective for HE treatment, with need of further studies for this purpose. Likewise, the evidence available for the use of antibiotics in combination with disaccharides does not allow additional conclusions.

Resumo: INTRODUÇÃO - A encefalopatia hepática é uma disfunção neuropsiquiátrica reversível que ocorre freqüentemente em pacientes com doença hepática grave, cujo diagnóstico precoce é essencial para preservação das funções cerebrais. O transplante hepático parece ser o único tratamento capaz de reverter as alterações metabólicas da encefalopatia, evitando disfunções neurológicas futuras. OBJETIVOS - Determinar os níveis dos metabólitos (mio-inositol [MI], colina [Cho], glutamina [Glx], creatina [Cr] e N-acetilaspartato [NAA]) através de espectroscopia por ressonância magnética em portadores de hepatopatia crônica, antes e após o transplante hepático, correlacionando com a avaliação clínica. CASUÍSTICA E MÉTODO - Foram estudados prospectivamente 25 pacientes portadores de hepatopatia crônica do Serviço de Transplante Hepático do Hospital de Clínicas/Universidade Federal do Paraná e Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba - PR, através de avaliação clínica (exame neurológico e testes neuropsicométricos [TNPS]) e espectroscopia, localizando a área de interesse ("voxel") na região interoccipital (substância branca e cinzenta). Trinta voluntários sadios formaram o grupo controle, sendo submetidos às mesmas avaliações. Dezesseis dos 25 pacientes também foram avaliados após o transplante. RESULTADOS - Antes do transplante hepático reduções significativas (p< 0,05) nos índices de MI/Cr e Cho/Cr e aumento significativo (p< 0,05) no índice de Glx/Cr foram observados nos pacientes portadores de encefalopatia hepática comparados ao grupo controle. No grupo de pacientes sem encefalopatia apenas o índice de Glx/Cr não apresentou diferença estatística em relação aos controles. Os critérios quantitativos de Ross para diagnóstico espectroscópico da encefalopatia hepática (MI/Cr e Cho/Cr < média + 2 desvios-padrão do grupo controle) demonstraram uma sensibilidade de 61,54%, especificidade de 91,67%, valor preditivo positivo de 88,89%, valor preditivo negativo de 68,75% e precisão de 76%, sendo que a Cho/Cr foi o melhor parâmetro isolado, alcançando uma precisão de 80%. A espectroscopia após o transplante mostrou mudanças nos índices metabólicos comparados com o status prétransplante. Nos pacientes que já apresentavam encefalopatia, os índices de MI/Cr e Cho/Cr apresentaram um aumento precoce (30 dias), enquanto o índice de Glx/Cr decresceu tardiamente (90 dias). Naqueles sem encefalopatia, apenas o índice de MI/Cr apresentou uma melhora significativa (p< 0,05). A reversão da encefalopatia hepática também foi mais bem demonstrada pela melhora do índice de MI/Cr. CONCLUSÃO - A espectroscopia permite um diagnóstico preciso da encefalopatia hepática clínica e subclínica. A melhora dos níveis metabólicos após o transplante hepático, acompanhada pela melhora nos testes neuropsicométricos, sugere um importante papel do MI e da Cho no desenvolvimento da encefalopatia hepática.