INTRODUÇÃO: Encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica representada por diminuição reversível da função neurológica, causada pela insuficiência hepática. É caracterizada por alterações súbitas – e por vezes intermitentes – na memória, personalidade, concentração, nível de consciência e coordenação motora, podendo evoluir para o estado de coma e morte. A abordagem clássica para a EH inclui suporte clínico, identificação e correção das causas precipitantes e o uso de dissacarídeos não-absorvíveis, como a lactulose e o lactitol, e/ou antibióticos. Enquanto o uso dos dissacarídeos são amplamente difundidos, não há consenso quanto ao uso de antibióticos como agentes terapêuticos na EH. O presente estudo tem por objetivo avaliar os benefícios e os riscos da utilização de antibióticos no tratamento da EH, comparando-os com as demais terapias disponíveis. MÉTODOS: Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito dos antibióticos no tratamento da EH. Os desfechos principais são a ausência de melhora na EH e a mortalidade total, a serem comparados com as demais alternativas para o tratamento desta síndrome. RESULTADOS: Vinte e oito estudos foram incluídos, em sua maioria com fraco rigor metodológico e com pequeno tamanho amostral. Doze compararam antibióticos a dissacarídeos não-absorvíveis e dez compararam diferentes regimes antibióticos. Não houve achados significativos relacionados à mortalidade total. Em relação à melhora clínica, os antibióticos apresentaram superioridade quando comparados aos dissacarídeos 8 (RR 0,82, IC95% 0,68 a 1,00 para ausência de melhora na EH), além de tendência para resolução dos sintomas (RR 0,78, IC95% 0,58 a 1,05 para ausência de recuperação). Para ausência de melhora, na análise de sensibilidade, os estudos avaliando pacientes com EH crônica e os estudos com a co-administração de agentes catárticos apresentaram benefício mais evidente dos antibióticos frente aos dissacarídeos (RR 0,50, IC95% 0,28 a 0,89 na EH crônica; RR 0,82, IC 95% 0,67 a 0,99 com a co-administração de catárticos). Para ausência de recuperação, a rifaximina foi superior a neomicina quando comparada aos dissacarídeos (RR 0,68; IC95% 0,51 a 0,91 vs. RR 0,96, IC95% 0,84 a 1,11; P = 0,04). Adicionalmente, a rifaximina apresentou tendência a superioridade quando comparada aos demais antibióticos (RR 0,61, IC95% 0,34 a 1,09 para ausência de melhora). Não houve relato de eventos adversos sérios relacionados aos tratamentos avaliados. Os eventos mais comuns foram aqueles associados ao trato gastrointestinal, principalmente nos pacientes em uso de dissacarídeos. Por sua vez, não foi incomum a alteração da função renal em vigência do uso de neomicina. CONCLUSÃO: Atualmente as evidências são insuficientes para determinar o real benefício dos antibióticos no tratamento da EH. Encontramos superioridade dos antibióticos comparando-os aos dissacarídeos não-absorvíveis, entretanto esses dados apresentam significância limítrofe e possíveis modificadores de efeito. Não dispomos de comprovação sobre qual regime antibiótico é o mais efetivo manejo da EH, sendo necessário mais estudos para este propósito. Da mesma forma, as evidências sobre a adjuvância do uso de antibióticos em associação a dissacarídeos não nos permitem conclusões adicionais. / BACKGROUND: Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome characterized by a reversible decrease in neurological function, caused by hepatic insufficiency. It is characterized by sudden - and sometimes intermittent - changes in memory, personality, concentration, level of consciousness and motor coordination, and can progress to coma and death. The classic approach to HE includes clinical support, identification and correction of precipitating causes, and the use of non-absorbable disaccharides, such as lactulose and lactitol, and / or antibiotics. While the use of disaccharides is widespread, there is no consensus on the use of antibiotics as therapeutic agents in HE. The present study aims to evaluate the benefits and risks of the use of antibiotics for the treatment of HE. METHODS: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials evaluating the effect of antibiotics on the treatment of HE, in comparison to alternatives for the treatment of this syndrome. The main outcomes are lack of improvement of HE and mortality. RESULTS: Twenty-eight studies were included, mostly with poor methodological rigor and small sample size. Twelve compared antibiotics to nonabsorbable disaccharides and ten studies compared different antibiotic regimens. There were no significant difference observed on mortality. Antibiotics, compared to disaccharides, were more effective on clinical improvement of HE symptoms (RR 0.82, 95% CI 0.68 to 1.00 for lack of improvement; RR 0.78, 95% CI 0.58 to 1.05 for lack of recovery). In the sensitivity 10 analysis, we observed a larger benefit for antibiotics, compared to disaccharides, in studies evaluating patients with chronic HE (RR 0.50, 95% CI 0.28 to 0.89 for lack of improvement) and in studies with co-administration of cathartic agents (RR 0.82, 95% CI 0.67 to 0.99 for lack of improvement). For lack recovery, rifaximin was superior to neomycin when compared to disaccharides (RR 0.68, 95% CI 0.51 to 0.91 vs. RR 0.96, 95% CI 0.84 to 1.11, P = 0.04). In addition, rifaximin showed better results, although non-significant, when compared to other antibiotics (RR 0.61, 95% CI 0.34 to 1.09 for lack of improvement). There were no report of serious adverse events related to the evaluated interventions. CONCLUSION: Currently, the evidence is insufficient to determine the real benefit of antibiotics in the treatment of HE. In this systematic review, antibiotics were superior to nonabsorbable disaccharides, however, borderline statistical significance and possible effect modifiers were observed. In addition, is unclear which antibiotic regimen is the most effective for HE treatment, with need of further studies for this purpose. Likewise, the evidence available for the use of antibiotics in combination with disaccharides does not allow additional conclusions.

A encefalopatia hepática é uma disfunção cerebral causada por insuficiência hepática que se manifesta através de um amplo espectro de anormalidades neurológicas e psiquiátricas, variando de alterações subclínicas à coma. Sua base fisiopatológica é complexa, envolvendo principalmente o aumento de amônia, glutamato, glutamina, estresse oxidativo e alteração no metabolismo cerebral. O nucleosídeo guanosina apresenta propriedades neuroprotetoras frente à excitotoxicidade glutamatérgica, estresse oxidativo e convulsão, tendo um potencial papel neuroprotetor em encefalopatia hepática e hiperamonemia. Nesta tese, apresentamos dois modelos experimentais. No primeiro, induzimos encefalopatia através da administração de acetato de amônia por via intraperitoneal em ratos. O grupo tratamento recebeu guanosina 20 minutos antes de receber acetato de amônia. Analisamos alterações hepáticas e sistêmicas, letalidade, análises neurológicas (normal, pré-coma, coma e morte) e eletroencefalográficas, níveis liquóricos de glutamato, glutamina, alanina e amônia, marcadores de estresse oxidativo no sistema nervoso central, captação de glutamato cortical, e atividade e imunoconteúdo cortical da enzima glutamina sintetase. A guanosina drasticamente reduziu a taxa de letalidade (50%) e duração de coma (30%). Outros desfechos foram melhora no traçado eletroencefalográfico, normalização de níveis liquóricos de glutamato, normalização na captação de glutamato e manutenção dos níveis normais de estresse oxidativo no sistema nervoso central. No segundo modelo, induzimos encefalopatia hepática em ratos através de hepatectomia subtotal (92%). Tivemos como objetivos aprofundar o conhecimento nos mecanismos da encefalopatia hepática e consequentes alterações no metabolismo cerebral. Avaliamos letalidade cirúrgica, alterações hepáticas e sistêmicas, atividade comportamental em teste de campo aberto, análise eletroencefalográfica, níveis liquóricos de aminoácidos, imunoconteúdo de transportadores glutamatérgicos, marcadores de estresse oxidativo, atividade das enzimas do ciclo dos ácidos tricarboxílicos e oxidação de glutamato, além de glutamina e glicose no sistema nervoso central. A cirurgia de hepatectomia subtotal provocou profundas alterações na análise eletroencefalográficas e no perfil comportamental dos animais, que apresentaram diminuição da locomoção. Também, houve alterações no metabolismo cerebral e em marcadores de estresse oxidativo compatíveis com aumento de proteólise cerebral (aumento de glutamina, glutamato e aminoácidos de cadeia ramificada), aumento de glicólise, aumento na oxidação cerebral de glutamato e diminuição na oxidação de glicose e lactato. Com dois modelos complementares, correlacionamos alterações neuroquímicas, metabólicas, eletroencefalográficas e comportamentais, aprofundando-nos na fisiopatologia da EH. Esta tese traz novas evidências para a utilização do nucleosídeo guanosina em tratamento de hiperamonemia e encefalopatia hepática. / Hepatic encephalopathy is a brain dysfunction caused by liver failure that manifests itself through a broad spectrum of neurological and psychiatric abnormalities, ranging from subclinical symptoms to coma. Its pathophysiological basis is complex, involving mainly the increase of ammonia, glutamate, glutamine, oxidative stress and alteration in cerebral metabolism. The nucleoside guanosine has neuroprotective properties against glutamatergic excitotoxicity, oxidative stress and convulsion, and has a potential neuroprotective role in hepatic encephalopathy and hyperammonemia. In this thesis, we present two experimental models. In the first, we induced encephalopathy through the administration of ammonia acetate intraperitoneally in rats. The treatment group received guanosine 20 minutes before receiving ammonia acetate. We analyzed hepatic and systemic changes, lethality, neurological scale (normal, pre-coma, coma and death) and electroencephalographic analyzes, cerebrospinal fluid level of glutamate, glutamine, alanine and ammonia, oxidative stress markers in the central nervous system, cortical glutamate uptake and, finally, activity and immunocontent of the enzyme glutamine synthetase. Guanosine dramatically reduced lethality rate (50%) and coma duration (30%). Other outcomes were: improvement in electroencephalographic tracing, normalization of glutamate levels, normalization of glutamate uptake and maintenance of normal levels of oxidative stress in the central nervous system. In the second model, we induced hepatic encephalopathy in rats through subtotal hepatectomy (92%). We aimed to better understand the mechanisms of hepatic encephalopathy and consequent alterations in cerebral metabolism. We evaluated surgical lethality, hepatic and systemic alterations, behavioralal activity in the open field test, electroencephalographic analysis, cerebrospinal fluid levels, immunocontent of glutamatergic transporters, oxidative stress markers, activity of tricarboxylic acid cycle enzymes and glutamate, glucose and lactate oxidation. Subtotal hepatectomy surgery caused profound alterations in the electroencephalographic analysis and in the behavioral profile of the animals, which showed a decrease in locomotion. Also, there were alterations in cerebral metabolism and markers of oxidative stress compatible with increased cerebral proteolysis (increase of glutamine, glutamate and branched-chain amino acids), increased glycolysis, increased cerebral oxidation of glutamate, and decreased glucose and lactate oxidation . With two complementary models, we correlate neurochemical, metabolic, electroencephalographic and behavioral changes, beeter comprehensing the physiopathology of hepatic encephalopathy. This thesis brings new evidence for the use of the nucleoside guanosine in the treatment of hyperammonemia and hepatic encephalopathy.

INTRODUÇÃO: Encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica representada por diminuição reversível da função neurológica, causada pela insuficiência hepática. É caracterizada por alterações súbitas – e por vezes intermitentes – na memória, personalidade, concentração, nível de consciência e coordenação motora, podendo evoluir para o estado de coma e morte. A abordagem clássica para a EH inclui suporte clínico, identificação e correção das causas precipitantes e o uso de dissacarídeos não-absorvíveis, como a lactulose e o lactitol, e/ou antibióticos. Enquanto o uso dos dissacarídeos são amplamente difundidos, não há consenso quanto ao uso de antibióticos como agentes terapêuticos na EH. O presente estudo tem por objetivo avaliar os benefícios e os riscos da utilização de antibióticos no tratamento da EH, comparando-os com as demais terapias disponíveis. MÉTODOS: Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito dos antibióticos no tratamento da EH. Os desfechos principais são a ausência de melhora na EH e a mortalidade total, a serem comparados com as demais alternativas para o tratamento desta síndrome. RESULTADOS: Vinte e oito estudos foram incluídos, em sua maioria com fraco rigor metodológico e com pequeno tamanho amostral. Doze compararam antibióticos a dissacarídeos não-absorvíveis e dez compararam diferentes regimes antibióticos. Não houve achados significativos relacionados à mortalidade total. Em relação à melhora clínica, os antibióticos apresentaram superioridade quando comparados aos dissacarídeos 8 (RR 0,82, IC95% 0,68 a 1,00 para ausência de melhora na EH), além de tendência para resolução dos sintomas (RR 0,78, IC95% 0,58 a 1,05 para ausência de recuperação). Para ausência de melhora, na análise de sensibilidade, os estudos avaliando pacientes com EH crônica e os estudos com a co-administração de agentes catárticos apresentaram benefício mais evidente dos antibióticos frente aos dissacarídeos (RR 0,50, IC95% 0,28 a 0,89 na EH crônica; RR 0,82, IC 95% 0,67 a 0,99 com a co-administração de catárticos). Para ausência de recuperação, a rifaximina foi superior a neomicina quando comparada aos dissacarídeos (RR 0,68; IC95% 0,51 a 0,91 vs. RR 0,96, IC95% 0,84 a 1,11; P = 0,04). Adicionalmente, a rifaximina apresentou tendência a superioridade quando comparada aos demais antibióticos (RR 0,61, IC95% 0,34 a 1,09 para ausência de melhora). Não houve relato de eventos adversos sérios relacionados aos tratamentos avaliados. Os eventos mais comuns foram aqueles associados ao trato gastrointestinal, principalmente nos pacientes em uso de dissacarídeos. Por sua vez, não foi incomum a alteração da função renal em vigência do uso de neomicina. CONCLUSÃO: Atualmente as evidências são insuficientes para determinar o real benefício dos antibióticos no tratamento da EH. Encontramos superioridade dos antibióticos comparando-os aos dissacarídeos não-absorvíveis, entretanto esses dados apresentam significância limítrofe e possíveis modificadores de efeito. Não dispomos de comprovação sobre qual regime antibiótico é o mais efetivo manejo da EH, sendo necessário mais estudos para este propósito. Da mesma forma, as evidências sobre a adjuvância do uso de antibióticos em associação a dissacarídeos não nos permitem conclusões adicionais. / BACKGROUND: Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome characterized by a reversible decrease in neurological function, caused by hepatic insufficiency. It is characterized by sudden - and sometimes intermittent - changes in memory, personality, concentration, level of consciousness and motor coordination, and can progress to coma and death. The classic approach to HE includes clinical support, identification and correction of precipitating causes, and the use of non-absorbable disaccharides, such as lactulose and lactitol, and / or antibiotics. While the use of disaccharides is widespread, there is no consensus on the use of antibiotics as therapeutic agents in HE. The present study aims to evaluate the benefits and risks of the use of antibiotics for the treatment of HE. METHODS: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials evaluating the effect of antibiotics on the treatment of HE, in comparison to alternatives for the treatment of this syndrome. The main outcomes are lack of improvement of HE and mortality. RESULTS: Twenty-eight studies were included, mostly with poor methodological rigor and small sample size. Twelve compared antibiotics to nonabsorbable disaccharides and ten studies compared different antibiotic regimens. There were no significant difference observed on mortality. Antibiotics, compared to disaccharides, were more effective on clinical improvement of HE symptoms (RR 0.82, 95% CI 0.68 to 1.00 for lack of improvement; RR 0.78, 95% CI 0.58 to 1.05 for lack of recovery). In the sensitivity 10 analysis, we observed a larger benefit for antibiotics, compared to disaccharides, in studies evaluating patients with chronic HE (RR 0.50, 95% CI 0.28 to 0.89 for lack of improvement) and in studies with co-administration of cathartic agents (RR 0.82, 95% CI 0.67 to 0.99 for lack of improvement). For lack recovery, rifaximin was superior to neomycin when compared to disaccharides (RR 0.68, 95% CI 0.51 to 0.91 vs. RR 0.96, 95% CI 0.84 to 1.11, P = 0.04). In addition, rifaximin showed better results, although non-significant, when compared to other antibiotics (RR 0.61, 95% CI 0.34 to 1.09 for lack of improvement). There were no report of serious adverse events related to the evaluated interventions. CONCLUSION: Currently, the evidence is insufficient to determine the real benefit of antibiotics in the treatment of HE. In this systematic review, antibiotics were superior to nonabsorbable disaccharides, however, borderline statistical significance and possible effect modifiers were observed. In addition, is unclear which antibiotic regimen is the most effective for HE treatment, with need of further studies for this purpose. Likewise, the evidence available for the use of antibiotics in combination with disaccharides does not allow additional conclusions.

A encefalopatia hepática é uma disfunção cerebral causada por insuficiência hepática que se manifesta através de um amplo espectro de anormalidades neurológicas e psiquiátricas, variando de alterações subclínicas à coma. Sua base fisiopatológica é complexa, envolvendo principalmente o aumento de amônia, glutamato, glutamina, estresse oxidativo e alteração no metabolismo cerebral. O nucleosídeo guanosina apresenta propriedades neuroprotetoras frente à excitotoxicidade glutamatérgica, estresse oxidativo e convulsão, tendo um potencial papel neuroprotetor em encefalopatia hepática e hiperamonemia. Nesta tese, apresentamos dois modelos experimentais. No primeiro, induzimos encefalopatia através da administração de acetato de amônia por via intraperitoneal em ratos. O grupo tratamento recebeu guanosina 20 minutos antes de receber acetato de amônia. Analisamos alterações hepáticas e sistêmicas, letalidade, análises neurológicas (normal, pré-coma, coma e morte) e eletroencefalográficas, níveis liquóricos de glutamato, glutamina, alanina e amônia, marcadores de estresse oxidativo no sistema nervoso central, captação de glutamato cortical, e atividade e imunoconteúdo cortical da enzima glutamina sintetase. A guanosina drasticamente reduziu a taxa de letalidade (50%) e duração de coma (30%). Outros desfechos foram melhora no traçado eletroencefalográfico, normalização de níveis liquóricos de glutamato, normalização na captação de glutamato e manutenção dos níveis normais de estresse oxidativo no sistema nervoso central. No segundo modelo, induzimos encefalopatia hepática em ratos através de hepatectomia subtotal (92%). Tivemos como objetivos aprofundar o conhecimento nos mecanismos da encefalopatia hepática e consequentes alterações no metabolismo cerebral. Avaliamos letalidade cirúrgica, alterações hepáticas e sistêmicas, atividade comportamental em teste de campo aberto, análise eletroencefalográfica, níveis liquóricos de aminoácidos, imunoconteúdo de transportadores glutamatérgicos, marcadores de estresse oxidativo, atividade das enzimas do ciclo dos ácidos tricarboxílicos e oxidação de glutamato, além de glutamina e glicose no sistema nervoso central. A cirurgia de hepatectomia subtotal provocou profundas alterações na análise eletroencefalográficas e no perfil comportamental dos animais, que apresentaram diminuição da locomoção. Também, houve alterações no metabolismo cerebral e em marcadores de estresse oxidativo compatíveis com aumento de proteólise cerebral (aumento de glutamina, glutamato e aminoácidos de cadeia ramificada), aumento de glicólise, aumento na oxidação cerebral de glutamato e diminuição na oxidação de glicose e lactato. Com dois modelos complementares, correlacionamos alterações neuroquímicas, metabólicas, eletroencefalográficas e comportamentais, aprofundando-nos na fisiopatologia da EH. Esta tese traz novas evidências para a utilização do nucleosídeo guanosina em tratamento de hiperamonemia e encefalopatia hepática. / Hepatic encephalopathy is a brain dysfunction caused by liver failure that manifests itself through a broad spectrum of neurological and psychiatric abnormalities, ranging from subclinical symptoms to coma. Its pathophysiological basis is complex, involving mainly the increase of ammonia, glutamate, glutamine, oxidative stress and alteration in cerebral metabolism. The nucleoside guanosine has neuroprotective properties against glutamatergic excitotoxicity, oxidative stress and convulsion, and has a potential neuroprotective role in hepatic encephalopathy and hyperammonemia. In this thesis, we present two experimental models. In the first, we induced encephalopathy through the administration of ammonia acetate intraperitoneally in rats. The treatment group received guanosine 20 minutes before receiving ammonia acetate. We analyzed hepatic and systemic changes, lethality, neurological scale (normal, pre-coma, coma and death) and electroencephalographic analyzes, cerebrospinal fluid level of glutamate, glutamine, alanine and ammonia, oxidative stress markers in the central nervous system, cortical glutamate uptake and, finally, activity and immunocontent of the enzyme glutamine synthetase. Guanosine dramatically reduced lethality rate (50%) and coma duration (30%). Other outcomes were: improvement in electroencephalographic tracing, normalization of glutamate levels, normalization of glutamate uptake and maintenance of normal levels of oxidative stress in the central nervous system. In the second model, we induced hepatic encephalopathy in rats through subtotal hepatectomy (92%). We aimed to better understand the mechanisms of hepatic encephalopathy and consequent alterations in cerebral metabolism. We evaluated surgical lethality, hepatic and systemic alterations, behavioralal activity in the open field test, electroencephalographic analysis, cerebrospinal fluid levels, immunocontent of glutamatergic transporters, oxidative stress markers, activity of tricarboxylic acid cycle enzymes and glutamate, glucose and lactate oxidation. Subtotal hepatectomy surgery caused profound alterations in the electroencephalographic analysis and in the behavioral profile of the animals, which showed a decrease in locomotion. Also, there were alterations in cerebral metabolism and markers of oxidative stress compatible with increased cerebral proteolysis (increase of glutamine, glutamate and branched-chain amino acids), increased glycolysis, increased cerebral oxidation of glutamate, and decreased glucose and lactate oxidation . With two complementary models, we correlate neurochemical, metabolic, electroencephalographic and behavioral changes, beeter comprehensing the physiopathology of hepatic encephalopathy. This thesis brings new evidence for the use of the nucleoside guanosine in the treatment of hyperammonemia and hepatic encephalopathy.

INTRODUÇÃO: Encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome neuropsiquiátrica representada por diminuição reversível da função neurológica, causada pela insuficiência hepática. É caracterizada por alterações súbitas – e por vezes intermitentes – na memória, personalidade, concentração, nível de consciência e coordenação motora, podendo evoluir para o estado de coma e morte. A abordagem clássica para a EH inclui suporte clínico, identificação e correção das causas precipitantes e o uso de dissacarídeos não-absorvíveis, como a lactulose e o lactitol, e/ou antibióticos. Enquanto o uso dos dissacarídeos são amplamente difundidos, não há consenso quanto ao uso de antibióticos como agentes terapêuticos na EH. O presente estudo tem por objetivo avaliar os benefícios e os riscos da utilização de antibióticos no tratamento da EH, comparando-os com as demais terapias disponíveis. MÉTODOS: Revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados avaliando o efeito dos antibióticos no tratamento da EH. Os desfechos principais são a ausência de melhora na EH e a mortalidade total, a serem comparados com as demais alternativas para o tratamento desta síndrome. RESULTADOS: Vinte e oito estudos foram incluídos, em sua maioria com fraco rigor metodológico e com pequeno tamanho amostral. Doze compararam antibióticos a dissacarídeos não-absorvíveis e dez compararam diferentes regimes antibióticos. Não houve achados significativos relacionados à mortalidade total. Em relação à melhora clínica, os antibióticos apresentaram superioridade quando comparados aos dissacarídeos 8 (RR 0,82, IC95% 0,68 a 1,00 para ausência de melhora na EH), além de tendência para resolução dos sintomas (RR 0,78, IC95% 0,58 a 1,05 para ausência de recuperação). Para ausência de melhora, na análise de sensibilidade, os estudos avaliando pacientes com EH crônica e os estudos com a co-administração de agentes catárticos apresentaram benefício mais evidente dos antibióticos frente aos dissacarídeos (RR 0,50, IC95% 0,28 a 0,89 na EH crônica; RR 0,82, IC 95% 0,67 a 0,99 com a co-administração de catárticos). Para ausência de recuperação, a rifaximina foi superior a neomicina quando comparada aos dissacarídeos (RR 0,68; IC95% 0,51 a 0,91 vs. RR 0,96, IC95% 0,84 a 1,11; P = 0,04). Adicionalmente, a rifaximina apresentou tendência a superioridade quando comparada aos demais antibióticos (RR 0,61, IC95% 0,34 a 1,09 para ausência de melhora). Não houve relato de eventos adversos sérios relacionados aos tratamentos avaliados. Os eventos mais comuns foram aqueles associados ao trato gastrointestinal, principalmente nos pacientes em uso de dissacarídeos. Por sua vez, não foi incomum a alteração da função renal em vigência do uso de neomicina. CONCLUSÃO: Atualmente as evidências são insuficientes para determinar o real benefício dos antibióticos no tratamento da EH. Encontramos superioridade dos antibióticos comparando-os aos dissacarídeos não-absorvíveis, entretanto esses dados apresentam significância limítrofe e possíveis modificadores de efeito. Não dispomos de comprovação sobre qual regime antibiótico é o mais efetivo manejo da EH, sendo necessário mais estudos para este propósito. Da mesma forma, as evidências sobre a adjuvância do uso de antibióticos em associação a dissacarídeos não nos permitem conclusões adicionais. / BACKGROUND: Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome characterized by a reversible decrease in neurological function, caused by hepatic insufficiency. It is characterized by sudden - and sometimes intermittent - changes in memory, personality, concentration, level of consciousness and motor coordination, and can progress to coma and death. The classic approach to HE includes clinical support, identification and correction of precipitating causes, and the use of non-absorbable disaccharides, such as lactulose and lactitol, and / or antibiotics. While the use of disaccharides is widespread, there is no consensus on the use of antibiotics as therapeutic agents in HE. The present study aims to evaluate the benefits and risks of the use of antibiotics for the treatment of HE. METHODS: Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials evaluating the effect of antibiotics on the treatment of HE, in comparison to alternatives for the treatment of this syndrome. The main outcomes are lack of improvement of HE and mortality. RESULTS: Twenty-eight studies were included, mostly with poor methodological rigor and small sample size. Twelve compared antibiotics to nonabsorbable disaccharides and ten studies compared different antibiotic regimens. There were no significant difference observed on mortality. Antibiotics, compared to disaccharides, were more effective on clinical improvement of HE symptoms (RR 0.82, 95% CI 0.68 to 1.00 for lack of improvement; RR 0.78, 95% CI 0.58 to 1.05 for lack of recovery). In the sensitivity 10 analysis, we observed a larger benefit for antibiotics, compared to disaccharides, in studies evaluating patients with chronic HE (RR 0.50, 95% CI 0.28 to 0.89 for lack of improvement) and in studies with co-administration of cathartic agents (RR 0.82, 95% CI 0.67 to 0.99 for lack of improvement). For lack recovery, rifaximin was superior to neomycin when compared to disaccharides (RR 0.68, 95% CI 0.51 to 0.91 vs. RR 0.96, 95% CI 0.84 to 1.11, P = 0.04). In addition, rifaximin showed better results, although non-significant, when compared to other antibiotics (RR 0.61, 95% CI 0.34 to 1.09 for lack of improvement). There were no report of serious adverse events related to the evaluated interventions. CONCLUSION: Currently, the evidence is insufficient to determine the real benefit of antibiotics in the treatment of HE. In this systematic review, antibiotics were superior to nonabsorbable disaccharides, however, borderline statistical significance and possible effect modifiers were observed. In addition, is unclear which antibiotic regimen is the most effective for HE treatment, with need of further studies for this purpose. Likewise, the evidence available for the use of antibiotics in combination with disaccharides does not allow additional conclusions.

Resumo: INTRODUÇÃO - A encefalopatia hepática é uma disfunção neuropsiquiátrica reversível que ocorre freqüentemente em pacientes com doença hepática grave, cujo diagnóstico precoce é essencial para preservação das funções cerebrais. O transplante hepático parece ser o único tratamento capaz de reverter as alterações metabólicas da encefalopatia, evitando disfunções neurológicas futuras. OBJETIVOS - Determinar os níveis dos metabólitos (mio-inositol [MI], colina [Cho], glutamina [Glx], creatina [Cr] e N-acetilaspartato [NAA]) através de espectroscopia por ressonância magnética em portadores de hepatopatia crônica, antes e após o transplante hepático, correlacionando com a avaliação clínica. CASUÍSTICA E MÉTODO - Foram estudados prospectivamente 25 pacientes portadores de hepatopatia crônica do Serviço de Transplante Hepático do Hospital de Clínicas/Universidade Federal do Paraná e Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba - PR, através de avaliação clínica (exame neurológico e testes neuropsicométricos [TNPS]) e espectroscopia, localizando a área de interesse ("voxel") na região interoccipital (substância branca e cinzenta). Trinta voluntários sadios formaram o grupo controle, sendo submetidos às mesmas avaliações. Dezesseis dos 25 pacientes também foram avaliados após o transplante. RESULTADOS - Antes do transplante hepático reduções significativas (p< 0,05) nos índices de MI/Cr e Cho/Cr e aumento significativo (p< 0,05) no índice de Glx/Cr foram observados nos pacientes portadores de encefalopatia hepática comparados ao grupo controle. No grupo de pacientes sem encefalopatia apenas o índice de Glx/Cr não apresentou diferença estatística em relação aos controles. Os critérios quantitativos de Ross para diagnóstico espectroscópico da encefalopatia hepática (MI/Cr e Cho/Cr < média + 2 desvios-padrão do grupo controle) demonstraram uma sensibilidade de 61,54%, especificidade de 91,67%, valor preditivo positivo de 88,89%, valor preditivo negativo de 68,75% e precisão de 76%, sendo que a Cho/Cr foi o melhor parâmetro isolado, alcançando uma precisão de 80%. A espectroscopia após o transplante mostrou mudanças nos índices metabólicos comparados com o status prétransplante. Nos pacientes que já apresentavam encefalopatia, os índices de MI/Cr e Cho/Cr apresentaram um aumento precoce (30 dias), enquanto o índice de Glx/Cr decresceu tardiamente (90 dias). Naqueles sem encefalopatia, apenas o índice de MI/Cr apresentou uma melhora significativa (p< 0,05). A reversão da encefalopatia hepática também foi mais bem demonstrada pela melhora do índice de MI/Cr. CONCLUSÃO - A espectroscopia permite um diagnóstico preciso da encefalopatia hepática clínica e subclínica. A melhora dos níveis metabólicos após o transplante hepático, acompanhada pela melhora nos testes neuropsicométricos, sugere um importante papel do MI e da Cho no desenvolvimento da encefalopatia hepática.

A encefalopatia hepática é uma disfunção cerebral causada por insuficiência hepática que se manifesta através de um amplo espectro de anormalidades neurológicas e psiquiátricas, variando de alterações subclínicas à coma. Sua base fisiopatológica é complexa, envolvendo principalmente o aumento de amônia, glutamato, glutamina, estresse oxidativo e alteração no metabolismo cerebral. O nucleosídeo guanosina apresenta propriedades neuroprotetoras frente à excitotoxicidade glutamatérgica, estresse oxidativo e convulsão, tendo um potencial papel neuroprotetor em encefalopatia hepática e hiperamonemia. Nesta tese, apresentamos dois modelos experimentais. No primeiro, induzimos encefalopatia através da administração de acetato de amônia por via intraperitoneal em ratos. O grupo tratamento recebeu guanosina 20 minutos antes de receber acetato de amônia. Analisamos alterações hepáticas e sistêmicas, letalidade, análises neurológicas (normal, pré-coma, coma e morte) e eletroencefalográficas, níveis liquóricos de glutamato, glutamina, alanina e amônia, marcadores de estresse oxidativo no sistema nervoso central, captação de glutamato cortical, e atividade e imunoconteúdo cortical da enzima glutamina sintetase. A guanosina drasticamente reduziu a taxa de letalidade (50%) e duração de coma (30%). Outros desfechos foram melhora no traçado eletroencefalográfico, normalização de níveis liquóricos de glutamato, normalização na captação de glutamato e manutenção dos níveis normais de estresse oxidativo no sistema nervoso central. No segundo modelo, induzimos encefalopatia hepática em ratos através de hepatectomia subtotal (92%). Tivemos como objetivos aprofundar o conhecimento nos mecanismos da encefalopatia hepática e consequentes alterações no metabolismo cerebral. Avaliamos letalidade cirúrgica, alterações hepáticas e sistêmicas, atividade comportamental em teste de campo aberto, análise eletroencefalográfica, níveis liquóricos de aminoácidos, imunoconteúdo de transportadores glutamatérgicos, marcadores de estresse oxidativo, atividade das enzimas do ciclo dos ácidos tricarboxílicos e oxidação de glutamato, além de glutamina e glicose no sistema nervoso central. A cirurgia de hepatectomia subtotal provocou profundas alterações na análise eletroencefalográficas e no perfil comportamental dos animais, que apresentaram diminuição da locomoção. Também, houve alterações no metabolismo cerebral e em marcadores de estresse oxidativo compatíveis com aumento de proteólise cerebral (aumento de glutamina, glutamato e aminoácidos de cadeia ramificada), aumento de glicólise, aumento na oxidação cerebral de glutamato e diminuição na oxidação de glicose e lactato. Com dois modelos complementares, correlacionamos alterações neuroquímicas, metabólicas, eletroencefalográficas e comportamentais, aprofundando-nos na fisiopatologia da EH. Esta tese traz novas evidências para a utilização do nucleosídeo guanosina em tratamento de hiperamonemia e encefalopatia hepática. / Hepatic encephalopathy is a brain dysfunction caused by liver failure that manifests itself through a broad spectrum of neurological and psychiatric abnormalities, ranging from subclinical symptoms to coma. Its pathophysiological basis is complex, involving mainly the increase of ammonia, glutamate, glutamine, oxidative stress and alteration in cerebral metabolism. The nucleoside guanosine has neuroprotective properties against glutamatergic excitotoxicity, oxidative stress and convulsion, and has a potential neuroprotective role in hepatic encephalopathy and hyperammonemia. In this thesis, we present two experimental models. In the first, we induced encephalopathy through the administration of ammonia acetate intraperitoneally in rats. The treatment group received guanosine 20 minutes before receiving ammonia acetate. We analyzed hepatic and systemic changes, lethality, neurological scale (normal, pre-coma, coma and death) and electroencephalographic analyzes, cerebrospinal fluid level of glutamate, glutamine, alanine and ammonia, oxidative stress markers in the central nervous system, cortical glutamate uptake and, finally, activity and immunocontent of the enzyme glutamine synthetase. Guanosine dramatically reduced lethality rate (50%) and coma duration (30%). Other outcomes were: improvement in electroencephalographic tracing, normalization of glutamate levels, normalization of glutamate uptake and maintenance of normal levels of oxidative stress in the central nervous system. In the second model, we induced hepatic encephalopathy in rats through subtotal hepatectomy (92%). We aimed to better understand the mechanisms of hepatic encephalopathy and consequent alterations in cerebral metabolism. We evaluated surgical lethality, hepatic and systemic alterations, behavioralal activity in the open field test, electroencephalographic analysis, cerebrospinal fluid levels, immunocontent of glutamatergic transporters, oxidative stress markers, activity of tricarboxylic acid cycle enzymes and glutamate, glucose and lactate oxidation. Subtotal hepatectomy surgery caused profound alterations in the electroencephalographic analysis and in the behavioral profile of the animals, which showed a decrease in locomotion. Also, there were alterations in cerebral metabolism and markers of oxidative stress compatible with increased cerebral proteolysis (increase of glutamine, glutamate and branched-chain amino acids), increased glycolysis, increased cerebral oxidation of glutamate, and decreased glucose and lactate oxidation . With two complementary models, we correlate neurochemical, metabolic, electroencephalographic and behavioral changes, beeter comprehensing the physiopathology of hepatic encephalopathy. This thesis brings new evidence for the use of the nucleoside guanosine in the treatment of hyperammonemia and hepatic encephalopathy.

A encefalopatia hepática (EH) é um conjunto de manifestações neuropsiquiátricas associada a um quadro de insuficiência hepática. Essas manifestações são atribuídas sobretudo à elevação nos níveis de amônia no Sistema Nervoso Central (SNC), causando distúrbios na homeostase dos neurotransmissores, edema cerebral, neuroinflamação e aumento do estresse oxidativo. A perda de função do fígado pode acontecer de forma aguda ou insidiosa, acarretando diferentes respostas no SNC relacionadas à elevação aguda ou crônica da amônia. Um dos neurotransmissores envolvidos na fisiopatologia desta síndrome é o glutamato, o principal neurotransmissor excitatório do SNC. A excitotoxicidade glutamatérgica está presente em ambas as apresentações da encefalopatia hepática. A Guanosina, um nucleosídeo derivado da guanina, é conhecida por apresentar uma função neuroprotetora no sistema nervoso central, agindo como um antagonista do sistema glutamatérgico através do aumento da captação de glutamato, além de possuir efeitos tróficos e antioxidantes em células neurais. Desta forma, nesta tese, avaliaram-se um modelo de EH crônica (ligação do ducto biliar de ratos); e um de hiperamonemia aguda (administração intra peritoenal de amônia em ratos). No quadro de EH crônica, o tratamento com Guanosina resultou em uma melhora no teste comportamental Y maze, diminuição do glutamato no líquor e redução dos marcadores de estresse oxidativo. Já no modelo de hiperamonemia aguda, quadro muto semelhante à EH aguda, a Guanosina diminuiu o tempo em coma, normalizou as alterações do eletroencefalograma, aumentou a captação de glutamato, normalizou os níveis de glutamato e amônia no líquor, atenuou o estresse oxidativo e diminuiu a mortalidade. Para o nosso conhecimento, os resultados dessa tese são a primeira descrição do efeito neuroprotetor da Guanosina na EH, com importante contribuição para o estudo da doença. Além disso, surge como potencial alternativa terapêutica a ser estudada para quadros de insuficiência hepática grave em que muitas vezes somente o transplante hepático pode evitar uma deterioração neurológica irreversível. / Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome associated with liver disease. Increasing of ammonia in the Central Nervous System (CNS) is the main implicated mechanism, resulting in cerebral edema, neurotransmitters disturbance, neuroinflamation and oxidative stress damage. Hepatic insufficiency may be developed suddenly or subtle, resulting in acute or chronic hyperammonemia. Glutamate, the main excitatory neurotransmitter in the CNS plays a major role in the physiopathology of this syndrome. Glutamatergic excitotoxicity is described in both presentations: acute and chronic encephalopathy. As Guanosine plays an important neuroprotective role in the CNS, exerting glutamatergic system antagonism, antioxidant activity and trophic effects on neural cells, in this study, we evaluated the neuroprotective effects of Guanosine on an animal model of hepatic encephalopathy. Initially, we demonstrated that Guanosine was neuroprotective against chronic hepatic encephalopathy (rats were submitted to bile duct ligation) once it has improved a behavioral test performance (Ymaze) and normalized cerebrospinal fluid (CSF) glutamate and brain oxidative stress parameters. Additionally, it was also investigated the Guanosine effects on acute hyperammonemia (rats were injected with ammonium acetate). The treatment was able to decrease oxidative stress damage, reduce glutamate and ammonia levels on CSF, increase glutamate uptake and improve neurological status in rats with severe acute hyperammonemia. Besides, Guanosine prevents death against acute hyperammonemia. Token altogether, we argue that Guanosine neuroprotective effect is related to its ability to antagonizing glutamatergic excitotoxicity by increasing glutamate uptake. Overall, to our knowledge, this is the first study presenting the neuroprotective effects of Guanosine on hepatic encephalopathy. Furthermore it could eventually be developed as a drug useful for helping severe hepatic encephalopathy, which, in many cases, liver transplant is the only alternative.

A encefalopatia hepática (EH) é um conjunto de manifestações neuropsiquiátricas associada a um quadro de insuficiência hepática. Essas manifestações são atribuídas sobretudo à elevação nos níveis de amônia no Sistema Nervoso Central (SNC), causando distúrbios na homeostase dos neurotransmissores, edema cerebral, neuroinflamação e aumento do estresse oxidativo. A perda de função do fígado pode acontecer de forma aguda ou insidiosa, acarretando diferentes respostas no SNC relacionadas à elevação aguda ou crônica da amônia. Um dos neurotransmissores envolvidos na fisiopatologia desta síndrome é o glutamato, o principal neurotransmissor excitatório do SNC. A excitotoxicidade glutamatérgica está presente em ambas as apresentações da encefalopatia hepática. A Guanosina, um nucleosídeo derivado da guanina, é conhecida por apresentar uma função neuroprotetora no sistema nervoso central, agindo como um antagonista do sistema glutamatérgico através do aumento da captação de glutamato, além de possuir efeitos tróficos e antioxidantes em células neurais. Desta forma, nesta tese, avaliaram-se um modelo de EH crônica (ligação do ducto biliar de ratos); e um de hiperamonemia aguda (administração intra peritoenal de amônia em ratos). No quadro de EH crônica, o tratamento com Guanosina resultou em uma melhora no teste comportamental Y maze, diminuição do glutamato no líquor e redução dos marcadores de estresse oxidativo. Já no modelo de hiperamonemia aguda, quadro muto semelhante à EH aguda, a Guanosina diminuiu o tempo em coma, normalizou as alterações do eletroencefalograma, aumentou a captação de glutamato, normalizou os níveis de glutamato e amônia no líquor, atenuou o estresse oxidativo e diminuiu a mortalidade. Para o nosso conhecimento, os resultados dessa tese são a primeira descrição do efeito neuroprotetor da Guanosina na EH, com importante contribuição para o estudo da doença. Além disso, surge como potencial alternativa terapêutica a ser estudada para quadros de insuficiência hepática grave em que muitas vezes somente o transplante hepático pode evitar uma deterioração neurológica irreversível. / Hepatic encephalopathy (HE) is a neuropsychiatric syndrome associated with liver disease. Increasing of ammonia in the Central Nervous System (CNS) is the main implicated mechanism, resulting in cerebral edema, neurotransmitters disturbance, neuroinflamation and oxidative stress damage. Hepatic insufficiency may be developed suddenly or subtle, resulting in acute or chronic hyperammonemia. Glutamate, the main excitatory neurotransmitter in the CNS plays a major role in the physiopathology of this syndrome. Glutamatergic excitotoxicity is described in both presentations: acute and chronic encephalopathy. As Guanosine plays an important neuroprotective role in the CNS, exerting glutamatergic system antagonism, antioxidant activity and trophic effects on neural cells, in this study, we evaluated the neuroprotective effects of Guanosine on an animal model of hepatic encephalopathy. Initially, we demonstrated that Guanosine was neuroprotective against chronic hepatic encephalopathy (rats were submitted to bile duct ligation) once it has improved a behavioral test performance (Ymaze) and normalized cerebrospinal fluid (CSF) glutamate and brain oxidative stress parameters. Additionally, it was also investigated the Guanosine effects on acute hyperammonemia (rats were injected with ammonium acetate). The treatment was able to decrease oxidative stress damage, reduce glutamate and ammonia levels on CSF, increase glutamate uptake and improve neurological status in rats with severe acute hyperammonemia. Besides, Guanosine prevents death against acute hyperammonemia. Token altogether, we argue that Guanosine neuroprotective effect is related to its ability to antagonizing glutamatergic excitotoxicity by increasing glutamate uptake. Overall, to our knowledge, this is the first study presenting the neuroprotective effects of Guanosine on hepatic encephalopathy. Furthermore it could eventually be developed as a drug useful for helping severe hepatic encephalopathy, which, in many cases, liver transplant is the only alternative.

As plantas tóxicas continuam entre as principais causas de morte em bovinos no Brasil. Elas apresentam efeito relativamente específico sobre os tecidos e/ou sistemas. Várias plantas tóxicas do Brasil causam dano hepático, de forma aguda ou crônica, muitas vezes acompanhado de encefalopatia hepática, cuja patogenia ainda não havia sido elucidada nos casos de hepatopatia tóxica aguda em bovinos. O presente estudo teve como objetivo caracterizar microscopicamente as alterações encefálicas relacionadas a hepatopatias tóxicas em bovinos e resultou em três artigos. O primeiro deles descreve alterações encefálicas histológicas em bovinos com intoxicação espontânea por Cestrum intermedium e suas características na avaliação imuno-histoquímica (IHQ), com emprego dos anticorpos anti-proteína S100 e anti-proteína glial fibrilar ácida. No segundo artigo são caracterizadas as alterações encefálicas de 22 bovinos intoxicados natural ou experimentalmente por cinco espécies de planta de ação hepatotóxica aguda ou pela ingestão de P. flavipes, com avaliação de telencéfalo, tronco encefálico e cerebelo pelas técnicas de hematoxilina e eosina (HE), histoquímicas de ácido periódico de Shiff (PAS) e lectinas e pelas provas de IHQ usando os anticorpos anti-S100, anti-GFAP e anti-vimentina. Neste artigo são evidenciadas alterações relevantes em astrócitos, tanto da substância branca quanto da cinzenta e se demonstra serem os mesmos o principal alvo de lesão na hepatopatia tóxica aguda em bovinos, evidenciado pela IHQ. As técnicas histoquímicas citadas não apresentaram resultados promissores, por isso não são apresentadas no Artigo 2. No terceiro artigo é realizada avaliação comparativa de encéfalos de bovinos intoxicados por Senecio sp. com uso das mesmas técnicas e que demonstrou não haver alterações significativas em astrócitos e estruturas vasculares encefálicas, reiterando a patogenia anteriormente proposta, de que a degeneração esponjosa, alteração histológica encefálica amplamente descrita nessa intoxicação, é caracterizada por edema intramielínico. / Toxic plants remain among the major causes of death in cattle in Brazil. They have relatively specific effects on animal tissues or systems. Several Brazilian poisonous plants cause acute or chronic liver damage, often accompanied by hepatic encephalopathy, the pathogenesis of which was not yet elucidated in cases of acute toxic liver disease in cattle. This study resulted in three articles. The first describes histological findings in brains of cattle poisoned by Cestrum intermedium and their immunohistochemical characteristics using the anti-protein S100 and anti-glial fibrillary acidic protein markers. The second article characterizes changes in the brain from 22 cattle natural or experimentally poisoned by five plant species with acute hepatotoxic effects or by the ingestion of P. flavipes larvae. Hematoxylin and eosin stained slides of cerebrum, brainstem and cerebellum were evaluated, as well histochemical preparations stained with periodic acid Schiff or lectins and immunohistochemical evaluation employing anti-S100, anti-GFAP and anti-vimentin markers. These histochemical techniques did not show promising results, so these are not shown in the second article. Relevant changes were observed in astrocytes from white and gray matter, presenting these cells as the main target of injury in acute toxic liver disease in cattle. The third paper presents a comparative evaluation of the brains of ten cattle poisoned by Senecio sp. using the same techniques. There were no significant changes in astrocytes and brain vascular structures, backing up the pathogenesis previously proposed; that the histological brain changes identified as spongy degeneration, largely described in this poisoning, are characterized by intramyelinic edema.