Resumo não disponível

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Introdução: Os potenciais evocados auditivos e visuais são propostos como exames úteis no diagnóstico da encefalopatia hepática subclínica. Entretanto não existem estudos demonstrando a sua utilidade na população de pacientes pediátricos. Este estudo foi realizado na tentativa de avaliar diferentes tipos de potenciais na detecção da encefalopatia hepática subclínica na população pediátrica candidata a transplante hepático. Métodos: Realizou-se um estudo de caso controle onde potenciais evocados auditivos e visuais foram realizados em 15 pacientes pediátricos candidatos a transplante hepático que não apresentavam sinais clínicos de encefalopatia hepática. As latências de onda obtidas, nesses exames, foram comparadas com 16 controles saudáveis com faixas etárias similares. Exames laboratoriais de função hepática e eletroencefalograma foram, também, realizados para examinar as suas correlações com os resultados dos potenciais evocados. Resultados: Não foram encontradas diferenças, estatisticamente significativas entre os pacientes e os controles nos potenciais evocados auditivos, porém no potencial evocado visual, os pacientes candidatos a transplante hepático demonstraram latências N1 (N75) significativamente prolongadas quando comparadas com os controles. Não houve atraso significativo nas outras ondas. Por outro lado, latências prolongadas no potencial evocado auditivo tiveram uma correlação positiva com anormalidades no eletroencefalograma, apenas entre crianças com patologia hepática. Tal correlação não foi observada no potencial evocado visual. Conclusões: Os potenciais evocados podem ser usados na detecção de alterações relacionadas à encefalopatia hepática nos pacientes pediátricos, todavia outros estudos são necessários para determinar as suas especificidades e sensibilidades.

Submitted by LETICIA DE CAMPOS FRANZONI null (leticiafranzoni@hotmail.com) on 2017-04-05T01:59:34Z No. of bitstreams: 1 Tese Doutorado Versao Final 13 jan 2017 - Franzoni.pdf: 1564703 bytes, checksum: 96d71fb57b63c2b888283c1b53168fd1 (MD5) / Approved for entry into archive by Luiz Galeffi (luizgaleffi@gmail.com) on 2017-04-12T17:18:02Z (GMT) No. of bitstreams: 1 franzoni_lc_dr_bot.pdf: 1564703 bytes, checksum: 96d71fb57b63c2b888283c1b53168fd1 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-04-12T17:18:02Z (GMT). No. of bitstreams: 1 franzoni_lc_dr_bot.pdf: 1564703 bytes, checksum: 96d71fb57b63c2b888283c1b53168fd1 (MD5) Previous issue date: 2017-02-17 / Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP) / Introdução: Os aminoácidos de cadeia ramificada (BCAA) são parte do tratamento da encefalopatia hepática (HE) e aumentam a perfusão cerebral. Como são compostos por três aminoácidos diferentes, as proporções de cada um variam nos ensaios clínicos, tornando difícil esclarecer qual substância está mais envolvida na perfusão cerebral e em outros parâmetros significativos. O objetivo deste estudo foi comparar os efeitos clínicos e de perfusão cerebral obtidos pela suplementação de leucina versus isoleucina para tratamento da HE. Métodos: Cinqüenta pacientes ambulatoriais com cirrose e HE foram randomizados para receber suplementos orais contendo 30 g de leucina ou isoleucina diariamente, por um ano. As avaliações clínicas e a avaliação nutricional foram realizadas bimestralmente. A Tomografia Computadorizada cerebral por emissão de fóton único (SPECT) e a cintilografia cerebral dinâmica foram realizadas pré-tratamento e em 1, 8 e 12 meses de suplementação. Vinte e sete indivíduos concluíram o estudo (16 com isoleucina e 11 com leucina). Resultados: O aumento da perfusão cerebral foi observado apenas no grupo isoleucina. O aumento foi documentado aos 8 meses de tratamento tanto pelo SPECT como pela cintilografia cerebral (p <0,001 e p = 0,05, respectivamente) e pelo SPECT no 12º mês (p <0,05). Foi associado a uma melhora significativa de HE em 8 e 12 meses neste grupo (p = 0,008 e 0,004, respectivamente), o que foi menos claro no grupo leucina (p = 0,313 e 0,055, respectivamente). Conclusões: A suplementação de isoleucina permitiu alcançar um melhor impacto nas manifestações de HE e na perfusão cerebral de pacientes com cirrose. Os resultados sugerem que pacientes com HE devem receber mais isoleucina do que leucina. / Introduction: Branched chain amino acids (BCAA) are part of hepatic encephalopathy (HE) treatment and lead to brain perfusion increasing. As they are composed by three different amino acids, the proportions of each one vary in the clinical trials, making difficult to clarify which substance is more involved in brain perfusion and other significant endpoints. The aim of this study was to compare clinical and brain perfusion effects obtained by supplementation of leucine versus isoleucine for HE treatment. Methods: Fifty outpatients with cirrhosis and HE were randomized to receive oral supplements containing 30 g of leucine or isoleucine on a daily basis for one year. Clinical evaluations and nutritional assessment were performed bimonthly. Brain Single Photon Emission Computed Tomography (SPECT) and dynamic brain scintigraphy were performed pretreatment and at 1, 8 and 12 months of supplementation. Twenty-seven subjects concluded the study (16 taking isoleucine and 11 taking leucine). Results: Increasing in brain perfusion was observed only in the isoleucine group. The increase was documented at 8 months of treatment by both SPECT and brain scintigraphy (p<0.001 and p= 0.05, respectively) and by SPECT at the 12th month (p <0.05). It was associated with a significant HE improvement at 8 and 12 months in this group (p=0.008 and 0.004, respectively), which was less clear in the leucine group (p=0.313 and 0.055, respectively). Conclusions: Isoleucine supplementation allowed achieving a better impact on HE manifestations and brain perfusion of patients with cirrhosis. The results suggest that patients with HE should receive more isoleucine than leucine. / FAPESP: 2013/11761-2

O presente estudo avaliou a autorregulação encefálica (ARE) em doentes com insuficiência hepática fulminante (IHF) antes e após transplante hepático. Foram avaliados 25 pacientes com diagnóstico de IHF, 17 foram avaliados antes e após o transplante hepático, sendo seis (24,0%) do sexo masculino e 19 (76,0%) feminino. A média de idade foi de 33,8 anos, que variou de 14 a 56 anos, com desvio padrão de 13,1 anos. A hemodinâmica encefálica foi avaliada pela velocidade de fluxo sanguíneo encefálico (VFSE) nas artérias cerebrais médias e artéria basilar (AB), que usou o ultrassom Doppler transcraniano (DTC), dispositivo de dois canais, com transdutores de 2 mega Hertz (MHz). A autorregulação encefálica foi mensurada pelo índice de autorregulação (IARE) estática que leva em conta os efeitos do aumento da pressão arterial média (PAM) sobre a VFSE. Para isso, promoveu-se o aumento da PAM (20 mmHg a 30 mmHg) com infusão de noradrenalina.. Ao se avaliar o IARE considerando a velocidade de fluxo sanguíneo em quatro momentos (pré-transplante, 1°, 2° e 3° dia após o transplante), observou-se que houve diferença estatística em artéria cerebral média (ACM) à direita (p=0,008), esquerda (p=0,007), máxima (p=0,005), e AB (p=0,006); assim como na análise em cada tempo do IARE, observou-se diferença estatística em ACM à direita (p=0,012), esquerda (p=0,009), máxima (p=0,006), e AB (p=0,011). A análise categórica do IARE na artéria cerebral média e basilar descreveu que a maioria dos doentes reestabeleceu a AR no 2° dia em ACM e 3° na AB (índice > 0,6), enquanto com o índice > 0,8 em ambas as artérias a ARE reestabeleceu no 2° dia. As variáveis sistêmicas como pressão parcial de CO2 e hemoglobina nos tempos da avaliação não apresentaram diferença estatística p=0,100 e p=0,093 respectivamente. Os resultados obtidos apontam para o comprometimento da ARE antes e após transplante hepático, tanto em circulação anterior como posterior, e que tende a ser reestabelecido entre 48 a 72 horas. Os achados deste estudo favorecem o manejo adequado de doentes nestas fases (antes e após transplante) e podem evitar a evolução para complicações neurológicas, como tumefação encefálica e hipertensão intracraniana, que indicam prognóstico ruim para a evolução clínica destes doentes. Estudos futuros necessitam ser realizados para que se consolide o uso da monitoração contínua com métodos não invasivos como o DTC para direcionar o manejo hemodinâmico encefálico na IHF / This study evaluated cerebral autoregulation in patients with fulminant hepatic failure (FHF) before and after liver transplantation. A total of 25 patients comprising six (24.0%) males and 19 (76.0%) females with FHF were evaluated. Seventeen patients were evaluated both before and after liver transplantation. Mean age of the patients was 33.8 years, with a range of 14-56 years and standard deviation of 13.1 years. Brain hemodynamics was assessed by cerebral blood flow velocity in the middle cerebral arteries (MCA) and basilar artery (BA) using transcranial Doppler ultrasound on a two-channel device with 2 MHz transducers. Cerebral autoregulation was measured by static cerebral autoregulation index (SCAI), which accounts for the effects of increase in mean arterial blood pressure (ABP) on cerebral blood flow velocity. An increase in ABP (20 mmHg to 30 mmHg) was induced with norepinephrine infusion. Evaluation of SCAI based on blood flow velocity (BVF) at four timepoints (pre-transplant and on 1st, 2nd and 3rd days post-transplant) revealed a statistical difference in the MCA right (p = 0.008) left (p = 0.007), maximum (p = 0.005) and the BA (p = 0.006). In addition, analysis by timepoint showed a statistical difference in MCA (p = 0.012), left (p = 0.009), maximum (p = 0.006) and in the BA (p = 0.011). Categorical analysis of autoregulation in the MCA and BA showed that most patients reestablished autoregulation in the MCA on the 2nd day post-transplant and in the BA (index > 0.6) on the 3rd day, while autoregulation was reestablished in both arteries (index > 0.8) on the 2nd day. On the assessment by timepoint, the systemic variables CO2 partial pressure and hemoglobin showed no statistically significant differences (p = 0.100 and p = 0.093, respectively). The results reveal impaired SCAI before and after liver transplantation, both in anterior and posterior circulation, with a tendency to reestablish at 48 to72 hours. The findings of this study can help improve management of patients at these stages (pre and post transplantation), preventing neurological complications such as brain swelling and intracranial hypertension, associated with poor prognosis for the clinical course. Future studies should be conducted to consolidate the use of continuous monitoring with noninvasive method (TCD), to provide more accurate information to guide brain hemodynamic management in FHF

Este estudo caracteriza a intoxicação por Trema micrantha em equinos, até então desconhecida nesta espécie. No primeiro artigo (artigo 1), é descrito um surto espontâneo de intoxicação por T. micrantha em equinos que ocorreu em junho de 2007, no Município de São José do Herval, na região da encosta da serra do Rio Grande do Sul. Dois equinos morreram na propriedade, após uma árvore de T. micrantha ter sido derrubada por um temporal e suas folhas terem sido consumidas pelos animais. O quadro clínico patológico apresentado foi característico de insuficiência hepática aguda, com desenvolvimento de encefalopatia hepática. Subsequentemente, para melhor caracterizar a intoxicação por Trema micrantha em equinos, desenvolveu-se um experimento (artigo 2). Quatro pôneis receberam e consumiram espontaneamente folhas de T. micrantha, em doses únicas de 30, 25 e 20g/kg. Um equino recebeu uma dose de 15 e outra de 25g/kg, 30 dias após. Três animais adoeceram e evoluíram para morte. Os principais sinais clínicos apresentados foram apatia, desequilíbrios, dificuldade de deglutição, decúbito esternal, decúbito lateral, movimentos de pedalagem coma e morte. Os três equinos afetados apresentaram elevação na atividade sérica de gama glutamil transferase (GGT), nos níveis séricos de amônia, além de diminuição da glicemia. Os principais achados patológicos foram encontrados no fígado e no encéfalo dos três animais. O fígado apresentava macroscopicamente acentuação do padrão lobular, enquanto que no encéfalo havia áreas amareladas na superfície de corte, mais evidentes na substância branca do cerebelo. Microscopicamente, o fígado apresentava necrose, predominantemente centrolobular e hemorragia. No encéfalo, havia edema perivascular generalizado e astrócitos Alzheimer tipo II na substância cinzenta. Esses astrócitos apresentaram marcação fraca ou negativa na imuno-histoquímica anti-GFAP e marcação positiva do antígeno S-100. A dose letal mínima de folhas de T. micrantha estabelecida nesse experimento foi de 20g/kg. A maior sensibilidade da espécie equina constatada nesse estudo, a ampla distribuição de T. micrantha, bem como sua palatabilidade reforçam a importância da planta em casos acidentais de intoxicação nessa espécie. / This study characterizes Trema micrantha poisoning in horses, previously unknown in this species. The first article (Article 1) describes an outbreak of T. micrantha poisoning in horses. The disease occurred in June 2007, in the Municipality of São José do Herval, Rio Grande do Sul State. Two horses died after consuming the leaves of the branches from a T. micrantha tree, which had been felled by a storm. Clinical pathology presented by the animals was characteristic of an acute liver failure with development of hepatic encephalopathy. To further characterize the Trema micrantha poisoning in horses, an experiment was carried out (Article 2). Four ponies received and spontaneously consumed green leaves of T. micrantha, at the doses of 30, 25, and 20 g/kg. One horse received two doses, 15 and 25 g/kg, 30 days apart. Three animals were affected and died. The main clinical signs were apathy, equilibrium deficit, deglutition difficulty, sternal or lateral recumbency, paddling, coma and death. These tree diseased ponies had also enhanced seric activity of gamma-glutamyl transferase (GGT), seric ammonia apart of diminished glycemia. The main pathological findings were observed in the liver and encephalon. There were enhanced lobular pattern of the livers and yellowish areas in the cut surface of the encephalon, especially visualized in the cerebral white matter. Microscopically, there was hepatic necrosis predominantly centrilobular apart of hemorrhages. Generalized perivascular edema and Alzheimer type II astrocytes were observed in the encephalon. The Alzheimer type II astrocytes showed weak or absent anti-glial fibrillar acid protein immunostaining associated with positive immunostaining for S-100 protein. The minimal lethal dose of Trema micrantha leaves was established at 20 g/kg. The high sensibility of this species to this plant, its wide distribution, and the high palatability of the plant reinforce the importance of Trema micrantha in accidental episodes of intoxication in horses.

Este estudo caracteriza a intoxicação por Trema micrantha em equinos, até então desconhecida nesta espécie. No primeiro artigo (artigo 1), é descrito um surto espontâneo de intoxicação por T. micrantha em equinos que ocorreu em junho de 2007, no Município de São José do Herval, na região da encosta da serra do Rio Grande do Sul. Dois equinos morreram na propriedade, após uma árvore de T. micrantha ter sido derrubada por um temporal e suas folhas terem sido consumidas pelos animais. O quadro clínico patológico apresentado foi característico de insuficiência hepática aguda, com desenvolvimento de encefalopatia hepática. Subsequentemente, para melhor caracterizar a intoxicação por Trema micrantha em equinos, desenvolveu-se um experimento (artigo 2). Quatro pôneis receberam e consumiram espontaneamente folhas de T. micrantha, em doses únicas de 30, 25 e 20g/kg. Um equino recebeu uma dose de 15 e outra de 25g/kg, 30 dias após. Três animais adoeceram e evoluíram para morte. Os principais sinais clínicos apresentados foram apatia, desequilíbrios, dificuldade de deglutição, decúbito esternal, decúbito lateral, movimentos de pedalagem coma e morte. Os três equinos afetados apresentaram elevação na atividade sérica de gama glutamil transferase (GGT), nos níveis séricos de amônia, além de diminuição da glicemia. Os principais achados patológicos foram encontrados no fígado e no encéfalo dos três animais. O fígado apresentava macroscopicamente acentuação do padrão lobular, enquanto que no encéfalo havia áreas amareladas na superfície de corte, mais evidentes na substância branca do cerebelo. Microscopicamente, o fígado apresentava necrose, predominantemente centrolobular e hemorragia. No encéfalo, havia edema perivascular generalizado e astrócitos Alzheimer tipo II na substância cinzenta. Esses astrócitos apresentaram marcação fraca ou negativa na imuno-histoquímica anti-GFAP e marcação positiva do antígeno S-100. A dose letal mínima de folhas de T. micrantha estabelecida nesse experimento foi de 20g/kg. A maior sensibilidade da espécie equina constatada nesse estudo, a ampla distribuição de T. micrantha, bem como sua palatabilidade reforçam a importância da planta em casos acidentais de intoxicação nessa espécie. / This study characterizes Trema micrantha poisoning in horses, previously unknown in this species. The first article (Article 1) describes an outbreak of T. micrantha poisoning in horses. The disease occurred in June 2007, in the Municipality of São José do Herval, Rio Grande do Sul State. Two horses died after consuming the leaves of the branches from a T. micrantha tree, which had been felled by a storm. Clinical pathology presented by the animals was characteristic of an acute liver failure with development of hepatic encephalopathy. To further characterize the Trema micrantha poisoning in horses, an experiment was carried out (Article 2). Four ponies received and spontaneously consumed green leaves of T. micrantha, at the doses of 30, 25, and 20 g/kg. One horse received two doses, 15 and 25 g/kg, 30 days apart. Three animals were affected and died. The main clinical signs were apathy, equilibrium deficit, deglutition difficulty, sternal or lateral recumbency, paddling, coma and death. These tree diseased ponies had also enhanced seric activity of gamma-glutamyl transferase (GGT), seric ammonia apart of diminished glycemia. The main pathological findings were observed in the liver and encephalon. There were enhanced lobular pattern of the livers and yellowish areas in the cut surface of the encephalon, especially visualized in the cerebral white matter. Microscopically, there was hepatic necrosis predominantly centrilobular apart of hemorrhages. Generalized perivascular edema and Alzheimer type II astrocytes were observed in the encephalon. The Alzheimer type II astrocytes showed weak or absent anti-glial fibrillar acid protein immunostaining associated with positive immunostaining for S-100 protein. The minimal lethal dose of Trema micrantha leaves was established at 20 g/kg. The high sensibility of this species to this plant, its wide distribution, and the high palatability of the plant reinforce the importance of Trema micrantha in accidental episodes of intoxication in horses.

Este estudo caracteriza a intoxicação por Trema micrantha em equinos, até então desconhecida nesta espécie. No primeiro artigo (artigo 1), é descrito um surto espontâneo de intoxicação por T. micrantha em equinos que ocorreu em junho de 2007, no Município de São José do Herval, na região da encosta da serra do Rio Grande do Sul. Dois equinos morreram na propriedade, após uma árvore de T. micrantha ter sido derrubada por um temporal e suas folhas terem sido consumidas pelos animais. O quadro clínico patológico apresentado foi característico de insuficiência hepática aguda, com desenvolvimento de encefalopatia hepática. Subsequentemente, para melhor caracterizar a intoxicação por Trema micrantha em equinos, desenvolveu-se um experimento (artigo 2). Quatro pôneis receberam e consumiram espontaneamente folhas de T. micrantha, em doses únicas de 30, 25 e 20g/kg. Um equino recebeu uma dose de 15 e outra de 25g/kg, 30 dias após. Três animais adoeceram e evoluíram para morte. Os principais sinais clínicos apresentados foram apatia, desequilíbrios, dificuldade de deglutição, decúbito esternal, decúbito lateral, movimentos de pedalagem coma e morte. Os três equinos afetados apresentaram elevação na atividade sérica de gama glutamil transferase (GGT), nos níveis séricos de amônia, além de diminuição da glicemia. Os principais achados patológicos foram encontrados no fígado e no encéfalo dos três animais. O fígado apresentava macroscopicamente acentuação do padrão lobular, enquanto que no encéfalo havia áreas amareladas na superfície de corte, mais evidentes na substância branca do cerebelo. Microscopicamente, o fígado apresentava necrose, predominantemente centrolobular e hemorragia. No encéfalo, havia edema perivascular generalizado e astrócitos Alzheimer tipo II na substância cinzenta. Esses astrócitos apresentaram marcação fraca ou negativa na imuno-histoquímica anti-GFAP e marcação positiva do antígeno S-100. A dose letal mínima de folhas de T. micrantha estabelecida nesse experimento foi de 20g/kg. A maior sensibilidade da espécie equina constatada nesse estudo, a ampla distribuição de T. micrantha, bem como sua palatabilidade reforçam a importância da planta em casos acidentais de intoxicação nessa espécie. / This study characterizes Trema micrantha poisoning in horses, previously unknown in this species. The first article (Article 1) describes an outbreak of T. micrantha poisoning in horses. The disease occurred in June 2007, in the Municipality of São José do Herval, Rio Grande do Sul State. Two horses died after consuming the leaves of the branches from a T. micrantha tree, which had been felled by a storm. Clinical pathology presented by the animals was characteristic of an acute liver failure with development of hepatic encephalopathy. To further characterize the Trema micrantha poisoning in horses, an experiment was carried out (Article 2). Four ponies received and spontaneously consumed green leaves of T. micrantha, at the doses of 30, 25, and 20 g/kg. One horse received two doses, 15 and 25 g/kg, 30 days apart. Three animals were affected and died. The main clinical signs were apathy, equilibrium deficit, deglutition difficulty, sternal or lateral recumbency, paddling, coma and death. These tree diseased ponies had also enhanced seric activity of gamma-glutamyl transferase (GGT), seric ammonia apart of diminished glycemia. The main pathological findings were observed in the liver and encephalon. There were enhanced lobular pattern of the livers and yellowish areas in the cut surface of the encephalon, especially visualized in the cerebral white matter. Microscopically, there was hepatic necrosis predominantly centrilobular apart of hemorrhages. Generalized perivascular edema and Alzheimer type II astrocytes were observed in the encephalon. The Alzheimer type II astrocytes showed weak or absent anti-glial fibrillar acid protein immunostaining associated with positive immunostaining for S-100 protein. The minimal lethal dose of Trema micrantha leaves was established at 20 g/kg. The high sensibility of this species to this plant, its wide distribution, and the high palatability of the plant reinforce the importance of Trema micrantha in accidental episodes of intoxication in horses.

O presente estudo avaliou a autorregulação encefálica (ARE) em doentes com insuficiência hepática fulminante (IHF) antes e após transplante hepático. Foram avaliados 25 pacientes com diagnóstico de IHF, 17 foram avaliados antes e após o transplante hepático, sendo seis (24,0%) do sexo masculino e 19 (76,0%) feminino. A média de idade foi de 33,8 anos, que variou de 14 a 56 anos, com desvio padrão de 13,1 anos. A hemodinâmica encefálica foi avaliada pela velocidade de fluxo sanguíneo encefálico (VFSE) nas artérias cerebrais médias e artéria basilar (AB), que usou o ultrassom Doppler transcraniano (DTC), dispositivo de dois canais, com transdutores de 2 mega Hertz (MHz). A autorregulação encefálica foi mensurada pelo índice de autorregulação (IARE) estática que leva em conta os efeitos do aumento da pressão arterial média (PAM) sobre a VFSE. Para isso, promoveu-se o aumento da PAM (20 mmHg a 30 mmHg) com infusão de noradrenalina.. Ao se avaliar o IARE considerando a velocidade de fluxo sanguíneo em quatro momentos (pré-transplante, 1°, 2° e 3° dia após o transplante), observou-se que houve diferença estatística em artéria cerebral média (ACM) à direita (p=0,008), esquerda (p=0,007), máxima (p=0,005), e AB (p=0,006); assim como na análise em cada tempo do IARE, observou-se diferença estatística em ACM à direita (p=0,012), esquerda (p=0,009), máxima (p=0,006), e AB (p=0,011). A análise categórica do IARE na artéria cerebral média e basilar descreveu que a maioria dos doentes reestabeleceu a AR no 2° dia em ACM e 3° na AB (índice > 0,6), enquanto com o índice > 0,8 em ambas as artérias a ARE reestabeleceu no 2° dia. As variáveis sistêmicas como pressão parcial de CO2 e hemoglobina nos tempos da avaliação não apresentaram diferença estatística p=0,100 e p=0,093 respectivamente. Os resultados obtidos apontam para o comprometimento da ARE antes e após transplante hepático, tanto em circulação anterior como posterior, e que tende a ser reestabelecido entre 48 a 72 horas. Os achados deste estudo favorecem o manejo adequado de doentes nestas fases (antes e após transplante) e podem evitar a evolução para complicações neurológicas, como tumefação encefálica e hipertensão intracraniana, que indicam prognóstico ruim para a evolução clínica destes doentes. Estudos futuros necessitam ser realizados para que se consolide o uso da monitoração contínua com métodos não invasivos como o DTC para direcionar o manejo hemodinâmico encefálico na IHF / This study evaluated cerebral autoregulation in patients with fulminant hepatic failure (FHF) before and after liver transplantation. A total of 25 patients comprising six (24.0%) males and 19 (76.0%) females with FHF were evaluated. Seventeen patients were evaluated both before and after liver transplantation. Mean age of the patients was 33.8 years, with a range of 14-56 years and standard deviation of 13.1 years. Brain hemodynamics was assessed by cerebral blood flow velocity in the middle cerebral arteries (MCA) and basilar artery (BA) using transcranial Doppler ultrasound on a two-channel device with 2 MHz transducers. Cerebral autoregulation was measured by static cerebral autoregulation index (SCAI), which accounts for the effects of increase in mean arterial blood pressure (ABP) on cerebral blood flow velocity. An increase in ABP (20 mmHg to 30 mmHg) was induced with norepinephrine infusion. Evaluation of SCAI based on blood flow velocity (BVF) at four timepoints (pre-transplant and on 1st, 2nd and 3rd days post-transplant) revealed a statistical difference in the MCA right (p = 0.008) left (p = 0.007), maximum (p = 0.005) and the BA (p = 0.006). In addition, analysis by timepoint showed a statistical difference in MCA (p = 0.012), left (p = 0.009), maximum (p = 0.006) and in the BA (p = 0.011). Categorical analysis of autoregulation in the MCA and BA showed that most patients reestablished autoregulation in the MCA on the 2nd day post-transplant and in the BA (index > 0.6) on the 3rd day, while autoregulation was reestablished in both arteries (index > 0.8) on the 2nd day. On the assessment by timepoint, the systemic variables CO2 partial pressure and hemoglobin showed no statistically significant differences (p = 0.100 and p = 0.093, respectively). The results reveal impaired SCAI before and after liver transplantation, both in anterior and posterior circulation, with a tendency to reestablish at 48 to72 hours. The findings of this study can help improve management of patients at these stages (pre and post transplantation), preventing neurological complications such as brain swelling and intracranial hypertension, associated with poor prognosis for the clinical course. Future studies should be conducted to consolidate the use of continuous monitoring with noninvasive method (TCD), to provide more accurate information to guide brain hemodynamic management in FHF

INTRODUÇÃO: No transplante do fígado a reperfusão do enxerto é um momento crítico onde as alterações hemodinâmicas ocorrem com maior freqüência e intensidade podendo se associar a mortalidade intra-operatória, à falência de múltiplos órgãos e sistemas, e ao aumento da incidência de não funcionamento do enxerto. Neste estudo testamos a hipótese de que os efeitos benéficos decorrentes da administração da solução salina hipertônica na ressuscitação do choque hemorrágico, considerado fenômeno de isquemia e reperfusão generalizado, possam atenuar os fenômenos hemodinâmicos que sucedem a reperfusão hepática no transplante do fígado. MÉTODOS: 30 pacientes adultos submetidos ao transplante hepático na Disciplina de Transplante e Cirurgia do Fígado do HC-FMUSP foram divididos em 2 grupos: Grupo-1 (n =15) recebeu solução salina hipertônica (NaCl a 7,5%), na dose de 4 mL/kg, na velocidade de 20 mL/min em veia central no início da anastomose de veia porta e Grupo- 2 (n =15) recebeu solução salina isotônica nas mesmas condições citadas. As variáveis utilizadas para a análise da hemodinâmica sistêmica foram: pressão arterial média, pressão venosa central e pressão de artéria pulmonar ocluída, índice cardíaco e índice de resistência vascular sistêmica. A análise da pressão intracraniana foi incluída no estudo dos pacientes com hipertensão intracraniana secundária a hepatite fulminante. Os dados foram coletados em 6 tempos: no término da fase de dissecção, no início da fase anepática, após a administração da solução teste, e no 1o, 5o e 30o minutos após a reperfusão. A síndrome pós-reperfusão foi determinada por três métodos: pela ocorrência de pressão arterial média inferior a 60 mmHg no 1o ou no 5o minuto da reperfusão ou queda maior que 30% do valor pré-reperfusão nos primeiros 5 minutos da reperfusão. RESULTADOS: 1) A pressão arterial média no 1o e no 5o minuto da reperfusão no Grupo 1 (84,9 ± 12,33 e 77,4 ± 4,58 mmHg) foi significativamente maior que no Grupo 2 (62,9 ± 5,22 e 73,9 ± 3,47 mmHg), p < 0,001 e p = 0,046 respectivamente. 2) A incidência de síndrome pós-reperfusão no Grupo 1 (0.0%) foi significativamente menor que no Grupo 2 (33,33%), p = 0,021. 3) O aumento do índice cardíaco imediatamente após o término de infusão da solução teste no Grupo 1 (31,27%) foi significativamente maior que no Grupo 2 (7,54%), p < 0,001. 4) O aumento do índice cardíaco após a reperfusão no Grupo 1 (70,42%) foi significativamente menor que no Grupo 2 (125,91%), p < 0,001. 5) O índice cardíaco no 5o e no 30o minuto da reperfusão no Grupo 1 (6,51 ± 0,81 e 5,56 ± 0,86 L.min-1.m-2) foi significativamente menor que no Grupo 2 (7,41 ± 0,87 e 6,34 ± 0,93 L.min-1.m-2), p= 0,007 e p = 0,024 respectivamente. 6) O índice cardíaco no 5o e no 30ominuto da reperfusão quando comparados aos momentos basais (início da cirurgia) apresentou aumentos no Grupo 1 (26,16% e 7,75%) significativamente menores que no Grupo 2 (45,57% e 24,80%), p= 0,019 e p= 0,021 respectivamente. 7) O índice de resistência vascular sistêmica imediatamente após o término de infusão da solução teste no Grupo 1 apresentou queda de 18,83% enquanto no Grupo 2 foi registrado aumento de 9,21%, p < 0.001. 8) A diminuição do índice de resistência vascular sistêmica após a reperfusão no Grupo 1 (44,52%) foi significativamente menor que no Grupo 2 (61,80%), p < 0,001. 9) O índice de resistência vascular sistêmica no 5o e no 30o minuto após a reperfusão no Grupo 1 (799,35 ± 131,51 e 963,10 ± 171,33 dyn.s.cm-5.m-2) foi significativamente maior que no Grupo 2 (652,14 ± 115,47 e 831,47 ± 113,84 dyn.s.cm-5.m-2), p = 0,003 e p = 0,020 respectivamente. 10) A infusão de líquidos após a reperfusão no Grupo 1 (12,80 ± 1,47 mL/kg/h) foi significativamente menor que no Grupo 2 (15,47 ± 2,23 mL/kg/h), p = 0,001. 11) A natremia média imediatamente após a infusão da solução teste e ao final da cirurgia no Grupo 1 (152,66 ± 4,45 e 148,92 ± 3,60 mEq/L) foi significativamente maior que no Grupo 2 (143,59 ± 3,92 e 142,76 ± 3,17 mEq/L), p < 0,001. 12) A cloremia média imediatamente após a infusão da solução teste e ao final da cirurgia no Grupo 1 (124,03 ± 4,01 e 119,41 ± 3,04 mEq/L) foi significativamente maior que no Grupo 2 (111,20 ± 3,80 e 111,93 ± 6,26 mEq/L), p < 0,001. 13) O pH sangüíneo imediatamente após a infusão da solução teste no Grupo 1 (7,29 ± 0,05) foi significativamente menor que no Grupo 2 (7,34 ± 0,06), p = 0,039. 14) A pressão intracraniana diminuiu 48,77% nos pacientes com hipertensão intracraniana após a administração da solução salina hipertônica, efeito que se sustentou até o final da cirurgia. CONCLUSÕES: A administração da solução salina hipertônica no transplante do fígado aboliu a síndrome pós-reperfusão, atenuou as alterações hemodinâmicas secundárias a reperfusão hepática e reduziu a necessidade de reposição volêmica. / INTRODUCTION: The reperfusion phase during orthotopic liver transplantation is a critical event which sometimes promoves profound hemodynamic and cardiac changes that may be responsible for intraoperative death, multiple organ dysfunction syndrome and early graft loss. In the present study we hypothesized that the beneficial effects of hypertonic saline solution infusion during hemorrhagic shock resuscitation, considered as an ischemia and reperfusion phenomenon of the entire organism, may attenuate the hemodynamic instability that follows graft reperfusion during liver transplantation. METHODS: Thirty adult patients presenting for liver transplantation in Hospital das Clínicas of University of São Paulo Medical School were divided in two groups: Group 1 received hypertonic (7.5%) saline solution (4 mL/kg) at a rate of 20mL/min through a central line at the beginning of portal vein anastomosis; Group 2 received normal saline solution under the same conditions. Hemodynamic profiles were evaluated using mean arterial pressure, central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure, cardiac index and systemic vascular resistance index. Intracranial pressure study was included for those patients presenting intracranial hypertension. Data were collected at six different times: at the end of the dissection phase, at the beginning of the anhepatic phase, after the end of test solution infusion, and at 1, 5, and 30 minutes after reperfusion. Postreperfusion syndrome was defined by the occurrence of mean arterial pressure lower than 60mmHg at 1 or 5 minutes after reperfusion, and by a decrease in mean arterial pressure of more than 30% of the baseline values within the first 5 minutes after reperfusion. RESULTS: 1) Mean arterial pressure at 1 and 5 minutes after reperfusion were significantly higher in Group 1 (84.9 ± 12,33 and 77.4 ± 4.58 mmHg) than in Group 2 (62.9 ± 5.22 and 73.9 ± 3.47 mmHg), p< 0.001 and p= 0.046 respectively. 2) Postreperfusion syndrome was absent in Group 1, but present in 33.33% of patients in Group 2, p= 0.021. 3) The cardiac index increase immediately after the test solution infusion was significantly higher in Group 1 (31.27%) than in Group 2 (7.54%), p< 0.001. 4) The rise in cardiac index after reperfusion was significantly lower in Group 1 (70.42%) than in Group 2 (125.91%), p< 0.001. 5) Cardiac index at 5 and 30 minutes after reperfusion was significantly lower in Group 1 (6.51 ± 0.81 and 5.56 ± 0.86 L.min-1.m-2) than in Group 2 (7.41 ± 0.87 and 6.34 ± 0.93 L.min-1.m-2), p= 0.007 and p= 0.024 respectively. 6) When compared to their baseline moments, beginning of surgery, cardiac index at 5 and 30 minutes after reperfusion presented significantly lower increases in Group 1 (26.16% and 7.75%) than in Group 2 (45.57% and 24.80%), p = 0.019 and p = 0.021 respectively. 7) Systemic vascular resistance index immediately after the test solution infusion dropped by 18.83% in Group 1 while it increased by 9.29% in Group 2, p < 0.001. 8) The decrease in systemic vascular resistance index immediately after reperfusion was significantly lower in Group 1 (44.52%) than in Group 2 (61.80%), p < 0.001. 9) Systemic vascular resistance index at 5 and 30 minutes after reperfusion were significantly higher in Group 1 (799.35 ± 131.51 and 963.10 ± 171.33 dyn.s.cm-5.m-2) than in Group 2 (652.14 ± 115.47 and 831.47 ± 113.84 dyn.s.cm-5.m-2), p= 0.003 and p= 0.020 respectively. 10) Fluid requirements after reperfusion were significantly lower in Group 1 (12.80 ± 1.47 mL/kg/h) compared to Group 2 (15.47 ± 2.23 mL/kg/h), p= 0.001. 11) Serum sodium after the test solution infusion and at the end of surgery was significantly higher in Group 1 (152.66 ± 4.45 and 148.92 ± 3.60 mEq/L) than in Group 2 (143.59 ± 3.92 and 142.76 ± 3.17 mEq/L), p< 0.001. 12) Serum chloride after the test solution infusion and at the end of surgery was significantly higher in Group 1 (124.03 ± 4.01 and 119.41 ± 3.04 mEq/L) than in Group 2 (111.20 ± 3.80 and 111.93 ± 6.26 mEq/L), p< 0.001. 13) Blood pH immediately after the test solution infusion was significantly lower in Group 1 (7.29 ± 0.05) than in Group 2 (7.34 ± 0.06), p < 0.039. 14) In those patients with intracranial hypertension, the intracranial pressure decreased 48.77% immediately after hypertonic saline solution infusion, an effect that was sustained throughout graft reperfusion to the end of the surgical procedure. CONCLUSIONS: Hypertonic saline solution infusion during orthotopic liver transplantation abolished the postreperfusion syndrome, attenuated the hemodynamic changes secondary to graft reperfusion and lowered fluid requirements.