Notre travail porte sur l’évaluation de l’utilisation et des risques associés aux neuroleptiques en population générale. Nous avons organisé notre travail selon deux approches. D’abord, de façon classique en pharmaco-épidémiologie, une « approche « pragmatique » a permis d’étudier en « vie réelle », (i) l’utilisation des neuroleptiques dans la population générale en France à partir des données de l’Echantillon Généraliste des Bénéficiaires (EGB) et de la base Midi-Pyrénées de Pharmacovigilance (BMPPV), ainsi que dans une population de femmes enceintes à partir de la base de données EFEMERIS (Evaluation chez la Femme Enceinte des MEdicaments et de leurs RISques); (ii) les risques associés à cette utilisation à partir de la BMPPV, de la base mondiale de pharmacovigilance, VigiBase® et de la base de données EFEMERIS. Deuxièmement, nous avons testé une approche originale « explicative » à partir de VigiBase®, la méthode PE-PD (PharmacoEpidémiologie-PharmacoDynamie) pouvant potentiellement mettre en évidence le mécanisme d’action de certains effets indésirables. Nous avons étudié pour cela l’exemple largement connu des mouvements anormaux induits par les neuroleptiques. Pour l’approche « pragmatique », l’analyse montre une modification de l’utilisation des neuroleptiques en population générale et chez la femme enceinte, avec un report des prescriptions des neuroleptiques de première génération (NL1G) vers ceux de deuxième génération (NL2G). Si l’utilisation reste globalement stable, on note un accroissement de l’utilisation des NL2G dans deux populations vulnérables vis-à-vis des effets indésirables : les enfants/adolescents et les femmes enceintes. Malgré le report NL1G vers les NL2G, la prescription des médicaments à fort poids atropinique est élevée et stable au cours des dernières années. Concernant les risques associés, nous n’avons pas pu confirmer dans la base EFEMERIS, le signal retrouvé dans VigiBase de malformations congénitales gastro-intestinales avec les neuroleptiques. Pour les mouvements anormaux, le risque apparait moins important avec la clozapine qu’avec les autres neuroleptiques. Des différences existent entre les classes d’âge, avec, par exemple, moins d’akathisie, mais plus de dystonie aiguë chez les moins de 18 ans. Pour l’approche « explicative », la méthode PE-PD a permis de mettre en évidence l’un des mécanismes potentiels responsables de la réduction des mouvements anormaux sous neuroleptique, à savoir l’action antagoniste sur les récepteurs sérotoninergique 5-HT2A et muscariniques M1. Notre travail de thèse nous a permis à travers l’étude des neuroleptiques de discuter, (1) d’abord au niveau méthodologique, de la complémentarité entre les bases médicamenteuses (type EGB et EFEMERIS) et les bases de pharmacovigilance pour les études d’utilisation des médicaments et des risques associés, avec, en particulier, l’opportunité d’étudier le risque malformatif des médicaments avec les bases de pharmacovigilance. Ensuite, (2), au niveau pharmacologique, de mettre en évidence la problématique du poids atropinique des prescriptions associées aux neuroleptiques sur les bénéfices et/ou les dommages. Enfin, (3), dans une approche de pharmacologie sociale, en partant des résultats de la méthode PE-PD, de discuter de la place du mécanisme d’action des médicaments dans leur évaluation, de la pharmacologie fondamentale, en passant par la pharmacologie clinique, et de son éventuelle intégration en pharmaco-épidémiologie. / Our works deals with the use of antipsychotic drugs and risks associated with their use in general population. First, a “pragmatic” approach of pharmacoepidemiology was performed to evaluate in real life, (i) the use of antipsychotics in the French general population by using data from EGB (Echantillon Généraliste des Bénéficiaires) and from the Midi-Pyrénées Pharmacovigilance database (BMPPV), as well as in pregnant women with data from EFEMERIS (Evaluation chez la Femme Enceinte des MEdicaments et de leurs RISques); (ii) the risks associated with antipsychotics by using the BMPPV, VigiBase® the World Health Organization (WHO) Global Individual Case Safety Report (ICSR) and data from EFEMERIS. Secondly, we examined an original “explanatory” approach with VigiBase®, the PE-PD method (Pharmacoepidemiologic-Pharmacodynamic method) to investigate potential mechanisms of adverse drug reactions (ADRs). We deliberately selected an ADR with a well-established mechanism – i.e. movement disorders – in order to test the validity of the PE-PD method. For the “pragmatic approach”, our analysis found marked changes in antipsychotics use both in the general population and in pregnant women, with a switch from first generation antipsychotics (FGAPs) to second generation antipsychotics (SGAPs). The use of antipsychotics in general population remained relatively constant but a raise was observed for SGAPs in two vulnerable populations concerning ADRs: children/adolescents and pregnant women. Despite the switch (from FGAPs to SGAPs), associated use of drugs with high atropinic properties was highly prevalent and constant during the recent years. Concerning risks, no association was found in EFEMERIS data, not allowing to confirm the signal of gastrointestinal congenital malformations associated with antipsychotic use described in VigiBase®. For movement disorders, the risk found was lower with clozapine than with other antipsychotics. Risks of movement disorders differed according to age classes, with less akathisia, but more acute dystonia in children and adolescents (< 18 years). For the “explanatory approach”, the PE-PD method found an inverse correlation between serotonergic 5-HT2A or muscarinic M1 receptor occupancies and reports of movement disorders involving APs. Our thesis work allowed, through the study of neuroleptics (1) first, discussing, from a methodological point of view, the complementarity between French drugs databases (EGB and EFEMERIS) and pharmacovigilance databases for studying drug utilization and risks associated, in particular the opportunity to study the risk of malformations associated with drug use; then, (2) at the pharmacological level, highlighting the issues on the benefits and / or harms of the atropinic burden of prescriptions associated with antipsychotics; finally, (3) in a social pharmacology approach, starting from the results of the PE-PD method, discussing the place of the mechanism of drug action in drug evaluation, from basic to clinical pharmacology, and its possible integration into pharmacoepidemiology.

Située dans le Nord-Est de la Colombie-Britannique, la formation de Montney est une zone d’exploitation gazière par fracturation hydraulique capable de rejeter des contaminants comme les éléments-traces, dont certains peuvent affecter la santé des femmes enceintes et leur enfant. Notre étude visait 1) l’évaluation de l’exposition de femmes enceintes de cette région à plusieurs éléments-traces à partir d’échantillons urinaires répétés, 2) la comparaison des concentrations à celles de populations de référence et 3) l’évaluation de la variabilité intra- et inter-individuelle dans les concentrations urinaires. 85 femmes enceintes participant à notre étude Exposures in the Peace River Valley (EXPERIVA) ont fourni 1 échantillon urinaire quotidien pendant 7 jours consécutifs. 20 éléments-traces y ont été analysés. Des statistiques descriptives ont été effectuées et la variabilité a été évaluée à l’aide du coefficient de corrélation intraclasse (CCI). Les concentrations urinaires médianes étaient supérieures à celles des populations de référence pour le baryum (2 fois), le cobalt (3 fois) et le strontium (2 fois). Durant la semaine, le 95e centile de référence était dépassé au moins 1 fois par de nombreuses participantes pour le baryum (58%), le cobalt (73%), le cuivre (29%), le manganèse (28%), le sélénium (38%), le strontium (60%) et le vanadium (100%). Les CCI variaient de 0.288 à 0.722 selon l’élément-trace. Nos résultats laissent supposer que les femmes enceintes de cette région peuvent être particulièrement exposées à certains éléments-traces (baryum, cobalt, cuivre, manganèse, sélénium, strontium et vanadium) et qu’un seul échantillon urinaire peut être insuffisant pour estimer adéquatement l’exposition à certains éléments-traces. / Located in Northeastern British-Columbia, the Montney formation is an important area of gas exploitation by hydraulic fracturing which can release contaminants like trace elements. Gestational exposure to these contaminants may lead to deleterious developmental effects. Our study aimed to assess gestational exposure to trace-elements in women living in this region through repeated urinary measurements, to compare these values to those from reference populations, and to evaluate inter- and intra-individual variability. 85 pregnant women participating in the Exposures in the Peace River Valley (EXPERIVA)study provided daily spot urine samples over 7 consecutive days. Samples were analyzed for 20 trace elements. Descriptive statistics were performed, and variability was evaluated through intraclass correlation coefficient (ICC) calculation for each trace element. When compared with those from North American populations, median urinary levels were higher in our population for barium (2 times), cobalt (3 times) and strontium (2 times). The 95th percentile of reference populations was exceeded at least 1 time by many participants during the week for barium (58%), cobalt (73%), copper (29%), manganese (28%), selenium (38%), strontium (60%) and vanadium (100%). ICCs varied from 0.288 to 0.722 depending on the trace element. Our results suggest that pregnant women living in this region may be more exposed to certain trace elements (barium, cobalt, copper, manganese, selenium, strontium, and vanadium), and that one urine spot sample could be insufficient to adequately estimate exposure to certain trace elements.

Au Nunavik, il est recommandé aux femmes inuites enceintes et allaitantes de consommer un bouillon à base de poisson, car cela favoriserait la croissance du bébé pendant la grossesse et l’allaitement. Cependant, celles-ci ont une demande nutritionnelle plus élevée et les carences en fer (Fe) et en calcium (Ca) sont fréquentes. De plus, certaines espèces de poissons peuvent être riches en métaux et métalloïdes potentiellement toxiques, tels que le mercure (Hg) et l’arsenic (As), mais peu est connu sur le transfert de ceux-ci vers le bouillon. Ce projet visait à optimiser le bouillon à base de poisson en mesurant les nutriments (potassium (K), Ca, magnésium (Mg), Fe, zinc (Zn), sélénium (Se)) et les métaux et les métalloïdes potentiellement toxiques (Hg, As, cadmium (Cd)) dans diverses espèces de poissons (omble de fontaine (Salvelinus fontinalis), grand corégone (Coregonus clupeaformis), truite grise (Salvelinus namaycush), omble chevalier (Salvelinus alpinus)) et d’autres ingrédients comme les algues (Alaria esculenta), les moules (Mytilus edulis) et les myes (Mya truncata) qui peuvent être riches en Fe et en Ca et augmenter le contenu nutritionnel du bouillon. Nous avions aussi regardé l’utilisation d’un produit commercial, le Lucky Iron Fish (LIF)®, pour augmenter la teneur en Fe du bouillon. Pour évaluer l’effet de la cuisson sur les concentrations dans les ingrédients et le transfert potentiel des nutriments, des métaux et des métalloïdes vers le bouillon, les tissus crus et cuits ainsi que les bouillons ont été comparés. Les analyses incluaient la spéciation du Hg et de l’As dans quelques ingrédients ainsi que la bioaccessibilité des nutriments et des métaux et des métalloïdes potentiellement toxiques dans les algues et les bivalves. La plupart des espèces de poissons étaient d’excellentes sources de K, Mg, Zn et Se, tandis que les algues et les bivalves étaient des sources excellentes de Ca, Mg et Zn et en Fe pour les bivalves. Le LIF était une source potentielle de Fe lorsqu’il était préconditionné dans de l’eau acidifié à un pH de 3,5 et qu’une femme enceinte consommait environ 20 tasses ou 5 L du bouillon en une journée pour avoir des apports similaires à ceux du manufacturier. Les concentrations en métaux et en métalloïdes pour la plupart des ingrédients étaient inférieures à la 2 valeur maximale recommandée pour les ingrédients commerciaux, à l’exception des grosses truites grises qui présentaient des concentrations élevées en Hg surtout dans les joues et les muscles. Cependant, de faibles concentrations en Hg ont été mesurées dans le bouillon de poisson. L’étude de la spéciation du Hg a révélé que les poissons contenaient plus de 90 % de méthylmercure, à l’exception de l’omble chevalier avec 80 %, alors que les autres ingrédients en contenaient moins de 50 %. Deux tissus d’algues crues et les bouillons des deux espèces de poisson (surtout la truite grise) présentaient des niveaux d’As supérieurs à la valeur recommandée. Les algues contenaient environ 40 % d’arsénosucres et 33 % d’arsénolipides et les bivalves contenaient moins de 20 % d’arsénosucres et 66 à 73 % d’arsénolipides. Les truites grises et leurs bouillons contenaient plus de 90 % d’arsénobétaïne. Les enzymes utilisées pour les tests de bioaccessibilité étaient riches en plusieurs métaux essentiels mesurés ; la bioaccessibilité de ces métaux n’a donc pas été quantifiée pour ceux-ci. La bioaccessibilité des métaux et des métalloïdes potentiellement toxiques chez les algues et les bivalves était de 100 % pour le Cd, de 40 % pour l’As total pour les algues et 100 % pour les bivalves, et a varié entre 25 et 50 % pour le Hg total (à l’exception de deux échantillons d’algues à 75 %). D’après nos résultats, tous les bouillons réalisés à partir des différentes espèces de poisson ainsi que leurs différentes parties sont sécuritaires à la consommation pour les femmes enceintes et allaitantes, hormis les muscles et les joues de grosses truites grises. Cependant, le bouillon fait avec de grosses truites grises peut être consommé. De plus, les algues et les bivalves sont d’excellents ingrédients à ajouter à la recette pour optimiser sa teneur en nutriments. Une recette optimale serait donc faite d’un poisson autre que la grosse truite grise, et des algues et des bivalves y seraient ajoutés et consommés en entier pour avoir l’apport nutritionnel de ses ingrédients. / In Nunavik, it is recommended to pregnant and breastfeeding Inuit women to consume fish-based broth because it is said to help the baby’s growth during pregnancy and with lactation. However, these women have a higher nutritional demand and iron (Fe) and calcium (Ca) deficiencies are quite common. Additionally, some fish species can be high in potentially toxic metal(loid)s such mercury (Hg) and arsenic (As) and it is unknown to what extent these can transfer to the broth. This project aims to optimize the fish-based broth by measuring the nutrients (potassium (K), Ca, magnesium (Mg), Fe, zinc (Zn), selenium (Se)) and potentially toxic metal(loid)s (Hg, As, cadmium (Cd)) in various fish species (brook trout (Salvelinus fontinalis), lake whitefish (Coregonus clupeaformis), lake trout (Salvelinus namaycush), Arctic char (Salvelinus alpinus)) and other ingredients like seaweed (Alaria esculenta), mussels (Mytilus edulis) and clams (Mya truncata) which can be rich in Fe and in Ca and increase the nutritional content of the broth. We also looked at the use of a commercial product, the Lucky Iron Fish (LIF)®, to increase the Fe content of the broth. To investigate the effect of cooking on the concentration of various ingredients and the potential transfer of nutrients and metal(loid)s to the broth, raw and cooked tissues and their broth were compared. Analysis included Hg and As speciation in various ingredients as well as the bioaccessibility of the nutrients and potentially toxic metal(loid)s in seaweeds and bivalves. Most fish species were excellent sources of K, Mg, Zn and Se, while seaweeds and bivalves were excellent sources of Ca, Mg and Zn and Fe for bivalves. The LIF was a potential source of Fe when preconditioned in water acidified to a pH level of 3.5 and a pregnant woman consumed approximately 20 cups or 5 L of the broth in a day to have intakes similar to those of the manufacturer. Most ingredients had metal(loid) concentration below the maximum recommended value for commercial ingredients except for large lake trout which had high Hg concentration especially in the cheeks and the muscles. However, low concentrations of Hg were measured in the fish broth. Study of Hg speciation showed that fish contained more than 90% of methylmercury 4 except for Arctic char with 80%, while the other ingredients contained less than 50%. Two raw seaweed tissues and the broth of both fish species (especially lake trout) had As levels above the recommended value. Seaweeds contained roughly 40% arsenosugars and 33% arsenolipids and bivalves contained fewer than 20% arsenosugars and 66–73% arsenolipids. Lake trouts and their broths contained more than 90% arsenobetaine. The enzymes used for the bioaccessibility test were rich in several essential metals measured; bioaccessibility of these metals were therefore not quantified. Bioaccessibility of potentially toxic metal(loid)s in seaweeds and bivalves was 100% for Cd, 40% for total As for seaweeds and 100% for bivalves and varied between 25 and 50% for total Hg (with the exception of two seaweed samples at 75%). According to our results, all broths made from different species of fish as well as their different parts are safe for consumption by pregnant and breastfeeding women, except the muscles and cheeks of large lake trout. However, broth made with large lake trout can be consumed. Additionally, seaweeds and bivalves are excellent ingredients to add to the recipe to optimize its nutrient content. An optimal recipe would then be made with a fish other than large lake trout, and seaweed and bivalves will be added and consumed entirely to obtain the nutritional contribution of these ingredients.

Le delta-tétrahydrocannabinol (THC), une composante psychoactive du cannabis, traverse la barrière placentaire. Une exposition prénatale au THC pourrait présenter des risques pour le bébé à naitre, puisque la période prénatale est une période critique pour le développement cérébral. Les objectifs du mémoire sont de décrire l'usage de cannabis pendant la grossesse, d'identifier les caractéristiques associées, d'examiner les associations entre l'usage de cannabis prénatal et le développement cognitif, moteur et langagier des enfants 2 ans, et de déterminer si ces associations diffèrent selon le sexe de l'enfant. Les données de 1 489 dyades mère-enfant provenant de l'Étude 3D (2010-2012) ont été utilisées. L'usage de cannabis pendant la grossesse a été mesuré lors d'entrevues tous les trimestres de grossesse. Le Bayley Scales of Infant and Toddler Development a été utilisé pour évaluer le développement cognitif et moteur, et le MacArthur-Bates Communicative Development Inventories pour évaluer le développement langagier à 2 ans. Environ 2,6% des femmes ont rapporté avoir fait usage de cannabis pendant la grossesse. La majorité d'entre elles ont cessé après le premier trimestre. L'usage de cannabis pendant la grossesse a été associé à un plus faible statut socioéconomique, à l'usage d'alcool et de tabac pendant la grossesse et à davantage de symptômes de détresse au premier trimestre de grossesse. Les régressions linéaires multiples n'ont montré aucune association significative entre l'usage de cannabis prénatal (oui/non) et les sphères de développement de l'enfant évaluées. Contrairement à l'hypothèse, les analyses d'interaction selon le sexe de l'enfant ont révélé une association entre l'usage de cannabis et un meilleur développement langagier chez les filles seulement. Cette étude, constituée d'un grand échantillon et d'indicateurs développementaux indépendants de la subjectivité parentale, mais basée sur une exposition catégorielle autorapportée, ajoute aux informations disponibles dans la littérature. Davantage d'études sur l'exposition prénatale au cannabis mesurée par biomarqueurs seront nécessaires. / Delta-tetrahydrocannabinol (THC), a psychoactive component of cannabis, cross the placental barrier. A prenatal exposure to THC could present risks for the unborn baby, since the prenatal period is a critical period for brain development. The objectives of this study are to describe the use of cannabis during pregnancy, identify the associated factors, examine the association between prenatal cannabis use and the cognitive, motor and language development of 2-year-old children and determine whether these associations differ according to child sex. Data from 1489 mother-infant dyads from the 3D Study (2010-2012) were used. Prenatal cannabis use was measured during interviews in each trimester of pregnancy. The Bayley Scales of Infant and Toddler Development was used to assess cognitive and motor development and the MacArthur-Bates Communicative Development Inventories was used to assess language development at 2 years of age. Approximately 2.6% of women reported using cannabis during pregnancy, the majority of whom stopped after the first trimester. Cannabis use during pregnancy was associated with lower socioeconomic status, prenatal use of alcohol and tobacco, and more symptoms of distress during the first trimester of pregnancy. Multiple linear regressions showed no significant association between prenatal cannabis use (yes/no) and the areas of child development assessed. Contrary to the hypothesis, the interaction analyses according to child sex revealed an association between cannabis use and a better language development in girls only. This study, consisting of a large sample and developmental indicators independent of the subjectivity of parental assessment, but based on self-reported categorical exposure, adds to the information available in the literature. Further studies on prenatal exposure to cannabis measured by biomarkers will be needed.

L'objectif de cette thèse de doctorat consiste à étudier les effets du stress maternel prénatal sur le développement de l'enfant en début de vie, plus particulièrement sur le poids de naissance, l'âge gestationnel et l'émergence des caractéristiques émotionnelles à l'âge de trois mois. Dans un premier temps, une méta-analyse a été effectuée portant sur les effets du stress maternel en période prénatale sur l'état de naissance de l'enfant. Cinquante et une études prospectives ont été retenues dans la présente méta-analyse. Les résultats suggèrent que le stress maternel prénatal est significativement associé à l'état de naissance (poids de naissance et âge gestationnel), mais la taille d'effet est très faible {d = -.02). Cette association semble être plus importante lorsqu'on considère l'anxiété spécifique à la grossesse (d = -.16). Toutefois, les tailles d'effet étant très faibles, ces résultats invitent à nuancer les conclusions quant à l'existence d'un effet de programmation du stress sur ces caractéristiques de naissance. Dans un second temps, une étude empirique a été réalisée dans le but d'examiner la contribution des variables prénatales et postnatales dans l'association entre le stress maternel prénatal et les caractéristiques émotionnelles de l'enfant, documentées au moyen d'une mesure d'attention/éveil et de la sécrétion cortisolaire. Les résultats suggèrent que l'état de stress de la mère en contexte prénatal et l'anxiété de la mère en contexte postnatal exerceraient des effets indépendants sur la sécrétion cortisolaire basale des nourrissons de trois mois. Le patron cortisolaire serait par ailleurs associé à l'anxiété maternelle postnatale seulement. Finalement, l'état de stress prénatal, les événements de vie et la sensibilité maternelle contribueraient ensemble à la prédiction de l'attention du nourrisson à trois mois. Globalement, ces résultats suggèrent non seulement que le contexte prénatal est associé au développement émotionnel en bas âge, mais ils soulignent également la contribution du contexte postnatal à l'émergence des caractéristiques émotionnelles des nourrissons. À la lumière de ces résultats, il apparaît souhaitable que les études futures

À travers une lunette théorique, méthodologique et épistémologique queer, ce mémoire identifie et discute les pratiques de subversion des hétéronormes de genre dans la ligue Roller Derby Québec (RDQ). En plus d'une revue de la littérature sur le roller derby, une période d'observation participante et neuf entrevues semi-dirigées avec des joueuses de la ligue de roller derby de Québec ont permis d'identifier la ligue comme un espace inclusif et sécuritaire pour des personnes se sentant en marge, notamment sur le plan du genre, de l'expression de genre et de l'orientation sexuelle. Il ressort de l'analyse que la ligue développe des pratiques afin d'inclure des personnes habituellement invisibilisées dans les sports de contact compétitifs, comme les personnes trans*, enceintes et celles considérées trop âgées pour pratiquer une telle activité. Malgré les efforts investis par la ligue et ses membres, les entretiens révèlent des zones d'ombres dans ces pratiques inclusives qui seraient en partie dues, selon les joueuses rencontrées, à un manque de connaissances sur les réalités des personnes concernées. Les joueuses identifient aussi RDQ comme un espace où elles « se sentent à leur place », et où elles peuvent être « elles-mêmes ». La ligue est alors un lieu où elles développent de nouvelles pratiques et connaissances, dans un espace ouvert au partage et à la fluidité. / Drawing upon a theoretical, methodological and epistemological queer perspective, this thesis identifies and discusses the subversive practices of gender heteronomrs in the Roller Derby Quebec (RDQ) league. Following a literature review on roller derby, a participative observation period and nine semi-structured interviews with players from the Quebec City roller derby league presents the league as an inclusive and safe space for people who are feeling marginalized, notably regarding gender, gender expression ans sexual orientation. The analysis suggests that the league develops practices in order to include invisibilized people in competitive contact sports, such as trans* and pregnant people and those considered too old to engage in such activity. Despite the efforts of the league and its members, the interviews disclose gray areas found in these inclusive practices, which, according to the players met during this study, are partly due to a lack of knowledge about other's realities. Players also state the RDQ is a space where they "feel at home" and where they can be "themselves". Therefore, the league is a place where they develop new practices and knowledge, in a space opened to sharing and fluidity.

L’infection génitale par le Virus du Papillome Humain (VPH) est l’infection transmissible sexuellement la plus fréquente. Sa prévalence la plus élevée est retrouvée chez les femmes en âge de procréer. Bien que la littérature expérimentale s’accorde sur la plausibilité biologique de l’effet du VPH sur les issues négatives de grossesse, les résultats des études observationnelles sont équivoques. Parmi ces issues négatives figure l’accouchement prématuré qui reste une cause majeure de mortalité périnatale et de morbidité à vie dans le monde. La présente thèse avait alors pour but de faire la lumière sur la qualité de la littérature actuelle sur les issues négatives de grossesse en lien avec le VPH en général et d’approfondir l’association entre le VPH et l’accouchement prématuré en particulier. À cette fin, trois objectifs de recherche étaient visés, à savoir: 1) évaluer systématiquement l’ampleur de l’association entre l’infection VPH et les issues négatives de grossesse dans la littérature et la qualité des évidences sur ces relations, 2) estimer l’association entre l’infection VPH pendant la grossesse et l’accouchement prématuré et 3) identifier les déterminants de la transmission du VPH dans le placenta chez les femmes infectées par le VPH au niveau vaginal. Trois analyses ont été menées pour répondre à chacun des objectifs. D’abord, nous avons effectué une revue systématique et des méta-analyses pour chacune des issues négatives de grossesse suivantes: avortement spontané, rupture prématurée et/ou préterme et des membranes, accouchement prématuré, faible poids de naissance, retard de croissance intra-utérine, troubles hypertensifs gestationnels et mortinaissance. Ensuite, en utilisant les données des femmes éligibles de la cohorte prospective HERITAGE (n=899), nous avons estimé l’association entre l’infection VPH (pendant la grossesse et dans le placenta) et l’accouchement prématuré. Dans un modèle de régression logistique, un ajustement pour la confusion a été assuré par pondération par l’inverse de probabilité de l’infection VPH au premier trimestre en fonction des caractéristiques maternelles. Enfin, l’analyse des déterminants du VPH dans le placenta a été réalisée sur l’échantillon de la cohorte de femmes positives au VPH au premier trimestre de grossesse (n=354) en utilisant un modèle d’équations d’estimation généralisée. La revue systématique et les méta-analyses ont montré que l’infection VPH est associée à plusieurs issues négatives de grossesse dont l’accouchement prématuré. Cependant, ces résultats doivent être interprétés avec prudence, compte tenu des limites dans certaines études en raison d’erreur de mesure de l’exposition au VPH, d’une détection du VPH en dehors de la période de grossesse, et d’un contrôle insuffisant pour la confusion. Les résultats de notre étude de cohorte prospective ont montré que la persistance des VPH16/18 pendant la grossesse et la présence du VPH dans le placenta sont associées à l’accouchement prématuré avec un odds ratio ajusté (aOR) de 3,72 (IC 95% 1,47-9,39) et 2,53 (IC 95% 1,06- 6,03) respectivement. Cet effet est indépendant des antécédents de traitement de dysplasies cervicales. Par ailleurs, la présence du VPH dans le placenta est associée à l’origine ethnique autre que blanc (aOR 1,78; IC 95% 1,08-2,96), aux anomalies cervicales (aOR 1,92; IC 95% 1,14-3,24), à l’infection génitale ou urinaire (aOR 2,32; IC 95% 1,15-4,68), à la coinfection VPH au 1er trimestre (aOR 2,56; IC 95% 1,72-3,83), à la persistance d’un VPH à haut risque autre que les génotypes 16/18 (2,31; IC 95% 1,20-4,45) et à la persistance des VPH-16/18 pendant la grossesse (aOR 4,55; IC 95% 2,40-8,66). Dans l’ensemble, les résultats de cette thèse apportent de nouvelles connaissances sur l’infection VPH vaginale pendant la grossesse et dans le placenta. L’association entre l’accouchement prématuré et la persistance du VPH-16/18 en cours de grossesse ou l’infection VPH dans le placenta indique qu’un certain nombre d’accouchements prématurés, jusque-là inexpliqués, pourraient être en lien avec le VPH. Cet effet direct de l’infection VPH sur l’accouchement prématuré vient s’ajouter à celui, déjà montré, du traitement cervical des lésions dysplasiques. Le VPH placentaire est associé aux marqueurs d’une réponse immunitaire inadéquate contre le VPH vaginal. Nos résultats plaident en faveur de la couverture vaccinale optimale contre le VPH dans le but d’alléger le fardeau des naissances prématurées. / Human Papillomavirus (HPV) genital infection is the most common sexually transmitted infection. Its highest prevalence is found in women of childbearing age. Although experimental studies agree on the biological plausibility of detrimental effect of HPV on pregnancy outcomes, observational studies yielded contradictory findings. Among these negative outcomes there is preterm delivery, which remains a major cause of perinatal mortality and lifelong morbidity worldwide. Therefore, this thesis aimed to shed light on the quality of the current literature on negative outcomes related to HPV in general and specifically to further investigate the association between HPV and preterm birth. We targeted three research objectives: 1) systematic assessment of the association between HPV infection and negative pregnancy outcomes in the literature and the quality of the evidence on these relationships, 2) estimate the association between HPV infection during pregnancy and preterm delivery; and 3) to identify the determinants of HPV transmission in the placenta in women infected with in the first trimester. Three analyzes were carried out to meet each of the objectives. We performed a systematic review and meta-analyzes for each of the following negative pregnancy outcomes: spontaneous abortion, premature and / or preterm rupture and membranes, preterm birth, low birth weight, intra-uterine growth retardation, pregnancy induced hypertensive disorders and stillbirth. Using data from eligible women in the HERITAGE prospective cohort (n = 899), we assessed the association between HPV infection (during pregnancy and in the placenta) and preterm birth. In a logistic regression model, we adjusted for confounding by inverse propensity treatment weighting of HPV infection in the first trimester based on maternal characteristics. Finally, the analysis of the determinants of HPV in the placenta was performed on the sample of the cohort of HPV positive women in the first trimester of pregnancy (n = 354) using a generalized estimation equations model. The systematic review and meta-analyzes showed that HPV infection is associated with several negative pregnancy outcomes including preterm birth. However, these results should be interpreted with caution, given the limitations in some studies regarding misclassification of HPV exposure, inappropriate HPV time-point detection, and insufficient control for confusion. Our prospective cohort study showed that the persistence of HPV16/18 during pregnancy and the presence of any HPV in the placenta are associated with preterm birth with an adjusted odds ratio (aOR) of 3.72 (CI 95 % 1.47-9.39) and 2.53 (95% CI 1.06-6.03) respectively. These findings are independent of the history of cervical dysplasia treatment. In addition, the presence of any HPV in the placenta is associated with ethnic origin other than white (aOR 1.78; 95% CI 1.08-2.96), cervical abnormalities (aOR 1.92; 95% CI 1.14-3.24), genital or urinary infection (aOR 2.32; 95% CI 1.15-4.68), HPV coinfection in the 1st trimester (aOR 2.56; 95% CI 1.72-3.83), persistence of high-risk HPV other than genotypes 16/18 (2.31; 95% CI 1.20-4.45) and persistence of HPV-16/18 during pregnancy (aOR 4.55; 95% CI 2.40-8.66). Overall, our findings provide new evidence on vaginal HPV infection during pregnancy and in the placenta. The association between preterm birth and persistence of HPV-16/18 during pregnancy or any HPV infection in the placenta indicates that a number of unexplained preterm deliveries may be related to HPV. This direct effect of HPV infection on preterm birth is in addition to that already shown of cervical treatment of dysplastic lesions. Placental HPV is associated with markers of an inadequate immune response against vaginal HPV. Our results argue in favor of an increase in vaccine coverage against HPV in order to reduce the burden of preterm births.

L’objectif de la thèse était de développer un indicateur mesurant l’accessibilité spatiale des premiers soins (nommé Index of Spatial Accessibility : ISA) pour les femmes enceintes, à partir de sources de données collectant des informations en routine. Ce travail a pour vocation de mettre en évidence les limites des indicateurs existants tout en apportant des améliorations. Une attention particulière a consisté à étudier l’impact de l’effet des contours administratifs (ou effet de bord), la limite pointée dans de nombreuses études portant sur l’accès aux soins. L’indicateur d’accessibilité aux professionnels de santé que nous avons développé a pour objectif de mettre en évidence les disparités spatiales à une échelle géographique fine afin d’identifier les zones géographiques dans lesquelles il faudrait intervenir en priorité. Ce travail s’est concentré tout d’abord sur les professionnels de santé intervenant dans le suivi de la grossesse : médecins généralistes, sages-femmes et gynécologues. Les résultats mettent en évidence qu’en combinant la disponibilité avec la proximité des soins, les besoins en matière de santé et la mobilité, l’ISA permet de fournir une meilleure mesure d’accessibilité. L’ISA a été construit afin de pouvoir interroger l’accès aux soins pour d’autres pathologies ou d’autres populations. L’analyse de l’impact de l’effet de bord met en évidence que : 1) la moyenne et l'écart-type sont légèrement inférieurs avec effet de bord que sans, quel que soit le type des professionnels de santé ; 2) La variation d’ISA est plus marquée pour les sages-femmes et les gynécologues, et pour les zones rurales. Nous avons également menée une étude pilote sur le recours aux soins des femmes enceinte, à partir des données SNIIRAM afin d’étudier la relation entre le recours aux soins et l’indicateur ISA. / This paper developed an improved indicator: the Index of Spatial Accessibility (ISA) to measure geographical healthcare accessibility at the census blocks level, and seeks to assess the effect of edge on the accuracy of defining healthcare provider access by comparing healthcare provider accessibility accounting or not for the edge effect, in a real-world application. The indicator of accessibility to health professionals developed aims to highlight spatial disparities measured at a fine geographical scale and to identify area where actions are needed in priority. This work focused first of all on the health professionals involved in the follow-up of the pregnancy: general practitioners, midwives and gynecologists. The main finding is that by combining availability with proximity to services, health needs and mobility, and by calculating at the smallest feasible geographical scale, ISA provides a better measure of accessibility. ISA was conceived so that we could question the access to care for other pathologies and other populations. When we compare the variation of ISA with and without edge effect, we found that (1) mean and standard deviation are slightly below when offer and demand outside are taken in to account, whichever health professionals considered; 2) the variation of ISA is higher for midwives and gynecologists, and for rural areas. In addition, we also conducted a pilot study on the health use of pregnant women, using SNIIRAM data to examine the relationship between use of care and the ISA indicator.

Protocole d'entente entre l'Université Laval et l'Université du Québec en Outaouais / La thèse a deux objectifs. Elle vise, dans un premier temps, à améliorer les connaissances sur l’expérience de la grossesse au travail. Dans un deuxième temps, la thèse propose un bagage conceptuel permettant d’opérationnaliser l’analyse des rapports sociaux de sexe de manière à favoriser le renouvellement théorique en relations industrielles. La recherche actuelle en relations industrielles interroge peu les raisons sous-jacentes aux difficultés pour le marché du travail de tenir compte des aspects « dits » plus privés de la vie des femmes, comme la grossesse. Ces lacunes posent la nécessité d’intégrer le regard théorique féministe et d'incorporer une analyse tenant compte des rapports sociaux de sexe dans l'analyse en relations industrielles. Pour faciliter l’opérationnalisation du cadre théorique retenu, nous intégrons les concepts de la démocratie, du pouvoir et des ressources tels que définis par la théorie de la structuration. Nos résultats qui s’appuient sur le récit d’expérience de 28 infirmières ayant bénéficié d’un retrait préventif pour 10 centres hospitaliers québécois ainsi que sur le récit des 10 gestionnaires et des 9 représentantes syndicales qui sont impliquées dans la gestion du retrait préventif pour ces mêmes hôpitaux ont permis, sous la loupe des cadres théoriques et opérationnels retenus, de rendre visibles les manifestations des rapports sociaux de sexe dans les lieux de travail. Ainsi, les travailleuses enceintes, leurs représentantes syndicales et les gestionnaires (influencées par les représentations de la grossesse au travail et les règles (pratiques) entourant la gestion du retrait préventif en organisation) agissent de façon paradoxale à l’égard de la conciliation travail/grossesse. Elles peuvent agir sur les représentations et les règles et ainsi abaisser les effets des rapports sociaux de sexe en facilitant le maintien en emploi des travailleuses enceintes dans des conditions respectant leurs compétences, leur santé et celle de leurs enfants à naître. Au contraire, leurs actions peuvent contribuer à maintenir, ou parfois même, réaffirmer les structures de domination lorsqu’elles ne favorisent pas la mise en place de conditions favorables pour la conciliation travail/grossesse et qu’elles conduisent les travailleuses enceintes à se retirer du travail. / Analysis of gender relations as a way of renewal of the theoretical and practical industrial relations field. Study on the impact of the access to preventive withdrawal for pregnant workers in Quebec hospitals. The thesis has two objectives. First, improve knowledge about pregnancy at work. Second, propose conceptual knowledge allowing for the operationalization of the analysis of gender relations in such a way as to foster the theoretical renewal of industrial relations. Current research in industrial relations fails to thoroughly examine the underlying reasons for the labour market’s difficulty in taking into account aspects that are “said” to be more private about women’s lives, such as pregnancy. These gaps emphasize that the feminist theoretical perspective should be considered and an analysis that takes into account gender relations incorporated in the analysis of industrial relations. To facilitate the operationalization of the theoretical framework selected, we integrate the concepts of democracy, power and resources as defined by the structuring theory. Our results, which are based on the account of the experience of 28 nurses who benefitted from preventive withdrawal among 10 Quebec hospitals and the account of 10 managers and 9 union representatives who are involved in the management of preventive withdrawal for these same hospitals, helped, through the theoretical and operational frameworks selected, to identify demonstrations of gender relations in the workplace. Thus, pregnant workers, their union representatives and the managers (influenced by the representations of pregnancy at work and the rules (practices) regarding the management of preventive withdrawal within an organization) act paradoxically toward the work-pregnancy balance. They can act on the representations and rules and therefore reduce the effects of gender relations by facilitating the continued employment of pregnant workers in a manner that respects their skills and their health and that of their unborn children. On the contrary, their actions can help maintain, or even sometimes, reinforce the structures of domination when they fail to foster the implementation of conditions conducive to the work-pregnancy balance and lead pregnant workers to withdraw from work.

Ce mémoire intitulé « Maternité en exil : la construction d'un réseau de soutien à Montréal » propose de documenter les réseaux de soutien des femmes immigrantes d'origine maghrébine. Plus précisément, il aborde l'aide attendue et reçue lors de leur expérience de maternité. Sur la base d'entrevues qualitatives menées dans deux quartiers Montréalais auprès de femmes immigrantes et d'intervenantes du milieu communautaire, le mémoire s'articule autour de plusieurs catégories d'aidants issus de réseaux différents : de la famille, de connaissances, du milieu du travail, d'organismes communautaires ou d'établissements de santé publique. Il a notamment été observé que le réseau féminin entourant les mères immigrantes est très important et que ces femmes mettent en place des stratégies afin de combler leurs attentes.