La metástasis ganglionar constituye el factor pronóstico más importante en el cáncer de mama. La técnica del ganglio centinela se ha convertido en la opción de elección para el exámen del estado axilar, permitiendo evitar las complicaciones que provoca la linfadenectomía en un gran número de pacientes.La posibilidad de centrar el estudio de la axila en uno o pocos ganglios, en vez de los 10-30 de la disección axilar, ha permitido el empleo de técnicas moleculares que de otro modo hubieran resultado poco costo-efectivas en la rutina diagnóstica.El objetivo de esta tesis es evaluar si la utilización de la técnica de la RT-PCR es un método más sensible y costo eficaz en la detección de células circulantes y micrometástasis que el exámen rutinario histopatológico del ganglio centinela en pacientes con cáncer de mama.El estudio se ha realizado sobre una muestra total de unos 795 ganglios centinela, de paciencia diagnosticadas y tratadas en el HUB. Todos los ganglios fueron analizados mediante: Hematoxilina-eosina, cortes seriados e inmunohistoquímica (Cam 5.2), y RT-PCR (Citoqueratina 19).En este estudio se han analizado las distintas técnicas de RT-PCR, clásica y cuantitativa (Real-Time), se han comparado distintas plataformas Real-time y distintos tipos de normalización de datos.También se ha comparado la incidencia de positividad de la RT-PCR en la detección de células epiteliales frente la inmunohistoquímia. Además, se ha relacionado los resultados de expresión de citoqueratina en cada uno de los grupos con las características biológicas de los tumores: Tamaño tumoral, tipo histológico, multicentricidad o bilateralidad, permeación vascular, grado tumoral, estado de los receptores hormonales, expresión de Ki67 y expresión/amplificación del HER2/neu en los casos que se dispone. Así mismo se ha comparado la afectación ganglionar con otras características como: la clasificación molecular de los tumores y clasificación de riesgo de St. Gallen y se ha realizado el estudio estadístico univariado y multivariado.Finalmente, se ha realizado una evaluación comparativa del coste-efectividad de los distintos métodos utilizados. / The axillary node metastases has become a key prognostic factor for breast cancer. It is a powerful predictor of recurrence and overall patient survival. It is also used to determine systemic adjuvant treatment. The technique of Sentinel Node Biopsy (SNB) has had a major impact in the field of the surgical and staging breast cancer. It is a sensitive and specific method for predicting the status of the regional lymph nodes, furthermore, decreased morbidity is seen in comparison to that of routine level I-II axillary lymph node dissection. The sentinel node biopsy offers the opportunity on focusing on the examination of just a few lymph nodes and making it possible to use molecular techniques like reverse transcriptase-polymerase chain reaction (RT-PCR). The objective of this thesis is to evaluate the use of molecular techniques and comparing the results with histopathological standard evaluation. In this thesis, results from the analysis of 795 patients from Hospital Universitari de Bellvitge with routine haematoxilin-eosin slide preparation, immunohistochemistry and RT-PCR were evaluated. Also, the correlation between molecular diagnostics and standard clinic-pathological prognostic factors like: tumour size, histological grade, vascular invasion, expression of hormonal receptors and KI67 and HER2/neu status and St. Gallen risk category were compared.

ANTECEDENTES DEL TEMA: El estado ganglionar axilar es el factor pronóstico más importante para determinar la supervivencia y la recurrencia en el carcinoma de mama, puesto que es conocido que la afectación axilar en estas pacientes, disminuye la supervivencia a los 5 años del 85-95 % al 55-70 % y conlleva a que presenten metástasis a distancia con más frecuencia . De todos modos, la introducción y amplia utilización del cribado mamográfico está aumentando la detección de tumores incipientes en pacientes con tumores ocultos, localmente invasivos o in situ, situación que ha llevado a una disminución del tamaño medio de las lesiones detectadas, a un aumento en la frecuencia de detección de carcinomas in situ y, finalmente, a una menor afectación ganglionar de la axila. Estas pacientes, que presentan tumores pequeños precozmente detectados, son aquellas que se van a beneficiar de la técnica de la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC). Si la biopsia es negativa, la linfadenectomía axilar (LDNA) se puede evitar con la consecuente disminución de la morbilidad. HIPÓTESIS: En los casos de BSGC negativa se evita la LDNA sin aumentar las recidivas axilares; en los casos de BSGC positiva existen factores que predicen la afectación del resto de ganglios axilares; la linfogammagrafía indica los territorios linfáticos que hay que abordar en cada paciente. OBJETIVOS: Valorar la consolidación de la técnica; analizar los factores predictores de la extensión ganglionar metastásica de la axila; conocer el drenaje linfático de cada paciente y valorar la necesidad de abordar los GC de la cadena mamaria interna (GC-MI). METODOLOGÍA: Estudio retrospectivo de la base de datos prospectiva, del servicio de Medicina Nuclear del Hospital Universitari de Bellvitge, de GC en pacientes con carcinoma de mama. RESULTADOS: La BSGC es una técnica precisa en la estadificación de los carcinoma de mama T1T2N0 sin aumentar la recidiva axilar; el tamaño de la metástasis en el GC y el número de GC positivos están relacionados con la presencia de metástasis en otros ganglios de la linfadenectomía axilar; el abordaje de los GC-MI mejora la estadificación y el manejo terapéutico. CONCLUSIONES: La BSGC se consolida como técnica segura en la estadificación axilar de las pacientes con carcinoma de mama, ofreciendo en los casos de negatividad del GC un control axilar del 100% a los 5 años de seguimiento. Dos factores estadísticamente relacionados con la presencia de metástasis en otros ganglios de la LDNA cuando el ganglio centinela axilar es positivo son el tamaño de la metástasis en el GC y el número de GC positivos. La BSGC-MI debería realizarse para obtener resultados que en un futuro permitan determinar si los cambios que conlleva en el tratamiento adyuvante incrementan las tasas de supervivencia o no. No obstante, podría evitarse en situaciones especiales en las que el riesgo es superior al beneficio. / Patients with beast cancer (BC) in early stages benefit from the sentinel lymph node biopsy (SLNB). If SLNB is negative, axillar lymph node dissection (ALND) can be avoided, resulting in a decrease of morbidity. Hypothesis: In cases of negative SLNB, ALND can be avoided without an increase in axillary recurrences; in cases of positive SLNB there are factors that predict the extent of metastatic involvement of the axilla; preoperative lymphoscintigraphy allows visualization of extraaxillary drainage. Aims: To determine: the accuracy of the technique; which preoperative factors could predict the presence of metastases in non-sentinel lymph nodes (non-SLNs), when positive-SLN; the evolution of patients with internal mammary chain (IMC) drainage whether the IMC-SLN was biopsied or not, as well as the clinical implications of the IMC-SLNB in early BC patients in whom the pre-surgical lymphoscintigraphy showed IMC lymphatic drainage. Methods: This is a retrospective analysis of patients with invasive BC included in a prospective SLNB database of the Department of Nuclear Medicine of the University Hospital of Bellvitge, who had conservative surgery and SLNB performed on them. Results: The SLNB is an accurate technique in the axillary stratification of T1T2N0 breast tumours; the probability of finding metastatic involvement of the axilla is statistically related to the size of the SLN metastases and the number of positive SLN; IMC-SLNB improves nodal staging in BC but has little impact on adjuvant treatment. Conclusions: SLNB is an accurate technique in the axillary stratification of patients with BC, offering in the cases of negative SLNB a safe axillary control after a 5-year follow-up. Two factors statistically related to metastatic involvement of the axilla are the size of the SLN metastases and the number of positive SLN. IMC-SLNB should be performed in order to determine in the future whether the changes in the chemotherapeutic regimes will improve the survival rates in this high-risk subgroup of breast cancer patients or not.

El OBJETIVO principal ha sido analizar la utilidad de la detección radioisotópica y biopsia selectiva del ganglio centinela en pacientes con carcinoma no palpable de mama y comparar los resultados obtenidos en este grupo con los resultados obtenidos en el grupo de pacientes con tumores palpables de mama.MATERIAL Y MÉTODO Se ha estudiado 199 pacientes con carcinoma de mama operable a las que se realizó biopsia selectiva del ganglio centinela y linfadenectomía axilar. Se ha dividido la muestra en dos grupos: pacientes con carcinoma no palpable de mama y pacientes con carcinoma palpable de mama. Para la linfogammagrafía se utilizó 99mTc - nanocoloide de albúmina (111MBq en 1 ml), administrado peritumoralmente, ecoguiada en los tumores no palpables y dirigida mediante palpación en el resto. A partir de los 90 - 120 minutos de la inyección tuvo lugar la adquisición gammagráfica. Se utilizó una fuente plana de Cobalto 57 para delimitar el contorno anatómico de la paciente. Se trabajó con un modelo de sonda EUROPROBER. La cirugía tuvo lugar entre 18-24 h de la linfogammagrafía en las pacientes con tumor palpable y a las 4 h en las pacientes con tumor no palpable. El análisis histopatológico del ganglio centinela se realizó mediante impronta peroperatoria y estudio diferido (Hematoxilina-eosina, inmunohistoquímia de citoqueratinas y estudio mecular). Se analiza: el porcentaje de detección gammagráfica y quirúrgica y la vía de drenaje del ganglio centinela según la palpación del tumor y su localización en la mama; los verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos negativos, la sensibilidad, el valor predictivo negativo, la tasa de falsos negativos y la precisión global de la técnica. RESULTADOS: Indistintamente de la presentación clínica del tumor, la distribución de las pacientes por edades ha sido muy parecida; no se ha observado diferencias estadísticamente significativas (p > 0,05) en la detección gammagráfica y quirúrgica del ganglio centinela, ni en cuanto a la existencia de drenaje a mamaria interna (p = 0,211). A pesar de ello sí que se ha observado una mayor tendencia a visualizar la presencia de ganglios centinela en la región de la cadena mamaria interna en el grupo de CNPM (11,7%) en relación a las pacientes con lesiones palpables (6,4%). En relación a la prevalencia de afectación metastásica axilar se ha encontrado diferencias estadísticamente significativas (p = 0,019) entre los dos grupos, siendo menor en el grupo de pacientes con lesiones no palpables de mama. Se ha obtenido resultados similares de sensibilidad, valor predictivo negativo y precisión global de la técnica del GC, con valores mayores de 90%, así como una tasa de falsos negativos inferior al 5% en los dos gruposConclusiones: La fiabilidad de la técnica es similar en las dos poblaciones estudiadas. La presencia de metástasis "en salto" ha sido similar en los dos grupos, no superando el 3%. Indistintamente de la palpación del tumor, todos los cuadrantes pueden drenar a la axila y a la mamaria interna, predominando sin embargo el axilar. En tumores de localización interna y en tumores no palpables el drenaje a mamaria interna se observa con mayor frecuencia. La detección del ganglio centinela es menor en los tumores de CSE. La quimioterapia primaria parece tener relación en la no detección del ganglio centinela. En un elevado número de pacientes con gammagrafía negativa, la cirugía logra localizar el ganglio centinela, siendo mayor este número en el caso de pacientes con CNPM (60% CNPM vs 43% CPM). La prevalencia de metástasis axilares es menor en las pacientes con lesiones no palpables de mama, siendo estas las que más se benefician de la técnica, evitándose en ellas hasta el 45% de linfadenectomías innecesarias. / LINFOSCINTIGRAPHY and SENTINEL NODE BIOPSY IN NONPALPABLE BREAST CANCER.OBJECTIVE: The aim of the study was to evaluate the efficay of lymphatic mapping and sentinel node biopsy in nonpalpable breast cancer (NPBC) patients in comparison with palpable breast cancer patients (PBC).MATERIAL and METHODS: 199 breast cancer patients were studied. Patients were classified into two groups: nonpalpable breast cancer and palpable breast cancer. Following tomorectomy and sentinel node biopsy all patients underwent axillary lymphadenectomy. Lymphoscintigraphy was performed 90-120 minutes after peritumoral injection of 111MBq 99mTc - nanocolloid in 1 ml in PBC (under US guidance in NPBC). Surgery was performed at 18-24 h after lymphoscintigraphy in PBC patients and at 4 h after lymphoscintigraphy in NPBC patients; a gammaprobe was used to localise sentinel node. Hystopathological sentinel node analysis was performed as follows: intrasurgical stydy (citologycal impront) and delayed study (Haematoxylin-eosin, immunohistochemistry of cytokeratin and mecular study). The following parameters were analysed in both groups: scintigraphic and surgical detection rates, true positives, true negatives, sensitivity, predictive negative value, false negative rate and global precision of the technique. RESULTS: The age of the patients was similar in both groups. Non significant difference was observed (p > 0,05) in lymphoscintigraphy or surgical sentinel node detection. Drainage to internal mamarian chain (p = 0,211) was more frequently seen in NPBC group (11,7%) versus (6,4%) PBC group, but differences were not significant. Metastasic axillary prevalence was lower in NPBC group (p = 0,019). Similar sensityvity, negative predictive value and global precision values (>90%) and false negative rate (< 3%) were found in both groups.CONCLUSIONS: Technique fiability and was skip metastases rate were similar in both groups. Independly of quadrant location all tumors drained primarly to axillary region. Drainage to internal mamarian chain was more frecuently seen in internal as well as in nonpalpable tumor. Chemotherapy seems to be related with higher non sentinel node detection.

La biopsia selectiva del ganglio centinela ha evolucionado desde los primeros estudios en carcinoma de pene y melanoma hasta su inclusión en las guías clínicas el cáncer de mama y además ha impulsado el desarrollo de la cirugía radioguiada de las lesiones mamarias. Pese a estar bien establecida continua siendo una técnica en constante desarrollo y sus aplicaciones se van ampliando día a día. Esta tesis doctoral, a través de cuatro trabajos de investigación, pretende ampliar las indicaciones de la cirugía radioguiada en el cáncer de mama y tumores ginecológicos. Se valoró el patrón de drenaje extraaxilar en el cáncer de mama en función de la localización del tumor y la vía de administración del trazador. Se observó que el drenaje extraaxilar sólo está presente si se realiza inyección profunda (intratumoral o peritumoral) del trazador, que es más frecuente en cuadrantes internos de la mama. Los ganglios centinela de la cadena mamaria interna fueron positivos en el 15% de los casos, en un caso con ganglio centinela axilar negativo, por lo que cambió la estadificación en 5 pacientes. En un segundo trabajo de investigación se valoró la resección de lesiones mamarias no palpables mediante una gammacámara portátil intraoperatoria que evaluó los márgenes de resección. En la predicción de la indemnidad de los márgenes de resección mostró una congruencia del 60% con la anatomía patológica, siendo mayor para la lesiones de hasta 1 cm (64%). Para la valoración del ganglio centinela en el cáncer de vulva se realizó primero una fase de validación que mostró una tasa de falsos negativos del 0% y un valor predictivo negativo (VPN) del 100%. Durante la fase de aplicación se obtuvo un VPN del 100%. En la valoración de la técnica en el cáncer de cérvix uterino se realizó la biopsia selectiva de ganglio centinela y la linfadenectomía pelviana y eventualmente paraaórtica mediante laparoscopia. Se obtuvo un VPN del 100% y se observó drenaje en territorios no esperados como la cadena ilíaca primitiva.Las conclusiones de este trabajo son: a) es recomendable la resección de los ganglios centinela extraaxilares en el cáncer de mama, ya que mejora la estadificación; b) el uso de una gammacámara intraoperatoria en el cáncer de mama puede predecir la indemnidad de los márgenes, aunque se encuentra en fase de validación; c) la linfogammagrafía combinada con la detección del ganglio centinela mediante radiotrazadores y colorantes disminuye la morbilidad de la cirugía en el cáncer de cérvix y vulva, con un elevado VPN. / Sentinel node biopsy (SNB) has changed since penile carcinoma studies until its inclusion in breast cancer clinical guides or the development of radioguided surgery of breast lesions. SNB is an always-evolving technique, so its indications are increasing each day. This doctoral thesis, by means of four research works, means to increase radioguided surgery indications in breast cancer and gynaecological tumours. Extra-axillary drainage was studied according to the injection site and where the primary tumour was located. Extra-axillary drainage was only seen when deep tracer injection was performed (intratumoral or peritumoral), and it was more frequent when tumour was located in the inner quadrants of the breast.Internal mammary chain sentinel nodes were positive in 15% of the cases, in one case with a negative axillary sentinel node, so it changed the staging in 5 patients. The second research work analysed the resection of occult breast lesions by means of an intraoperative portable gammacamera, that evaluated resection margins. In the prediction of margins indemnity, a congruence of 60% between gammacamera results and pathological examination was obtained, being higher for lesions up to 1 cm (64%). The evaluation of sentinel node in vulvar cancer comprises a validation phase, with a false negative rate of 0% and a negative predictive value (NPV) of 100%. In the application phase, the NPV was of 100%. For the study in cervical cancer, sentinel node biopsy was performed before laparoscopic pelvic ± paraaortic lymphadenectomy and radical hysterectomy. The NPV was 100%. Unexpected drainage was seen in such territories as primitive iliac chain.The conclusions of this work are: a) it is recommended to remove extra-axillary sentinel nodes in breast cancer because it improves staging ; b) the use of an intraoperative gammacamera in breast cancer resection can predict margins indemnity, although it is in validation phase; c) lymphoscintigraphy combined with sentinel node detection by means of radiotracers and blue dyes allows a decrease in surgery morbidity in cervical and vulvar cancer, with an elevated negative predictive value.