Els mecanismes moleculars i cel·lulars responsables del fenotip metastàtic en el càncer de mama són poc coneguts. Tanmateix, l'habilitat de les cèl·lules tumorals per resistir els senyals de mort podria contribuir a crear les condicions favorables per al desenvolupament de les metàstasis. Bcl-2 i Bcl-xL són proteïnes de la família de Bcl-2 capaces d'inhibir l'apoptosi. L'objectiu d'aquest estudi fou obtenir un model experimental de carcinoma de mama ortotòpic amb el qual estudiar la contribució que la sobreexpressió de Bcl-2 i Bcl-xL, junt amb la inhibició de l'apoptosi que indueixen, pot tenir en diferents etapes de la progressió metastàtica del càncer de mama humà. Amb aquest objectiu es van transfectar amb l'ADN complementari del bcl-2 i bcl-xL línies cel·lulars derivades d'adenocarcinoma de mama humana amb diferent capacitat tumorígena, metastàtica i hormonodependent: MCF-7, MDA-MB-468 i MDA-MB-435P. Els nostres resultats mostren que Bcl-2 i Bcl-xL confereixen resistència a l'apoptosi induïda per factors de creixement (TGF-alfa i TNF-beta) i agents quimioterapèutics (paclitaxel i tamoxifen) en funció de la dotació oncogènica de les cèl·lules. La sobreexpressió de les proteïnes antiapoptòtiques Bcl-2 i Bcl-xL afavoreix l'activitat metastàtica de les cèl·lules 435 en diferents etapes del procés: disminució de l'adhesió cel·lular a proteïnes de la matriu extracel·lular (laminina, fibronectina i col·lagen IV), inhibició de la mort cel·lular per desadhesió de la matriu extracel·lular o anoikis i avantatge per sobreviure en el torrent sanguini i/o en l'òrgan diana facilitant el creixement metastàtic. La inhibició de l'apoptosi i de l'anoikis induïdes per la sobreexpressió de Bcl-2 i Bcl-xL requereix alhora altres alteracions genètiques necessàries perquè les cèl·lules de càncer de mama esdevinguin metastàtiques. Així, Bcl-2 i Bcl-xL no indueixen el fenotip metastàtic dels tumors obtinguts amb les cèl·lules no metastàtiques 468. Les cèl·lules derivades dels tumors organotòpics van ser exposades repetidament al microambient de la glàndula mamària per analitzar si la perllongada supervivència induïda per la sobreexpressió de Bcl-2 o Bcl-xL afavoria la selecció d'un fenotip metastàtic més agressiu en els tumors 435 o si induïa el fenotip metastàtic en els tumors 468 no metastàtics. La sobreexpressió de Bcl-xL en cèl·lules 435 afavoreix la ubiqüitat de les metàstasis, induint metàstasis ganglionars i pulmonars. Però, la perllongada supervivència induïda per Bcl-2 no indueix l'aparició d'altres localitzacions metastàtiques. Altrament, Bcl-2 no és capaç d'induir el fenotip metastàtic a les cèl·lules 468 després dels successius implants in vivo/in vitro. Les cèl·lules tumorals no metastàtiques 468 no posseeixen tots els canvis genètics necessaris o propietats cel·lulars requerides per a la metàstasi, i la perllongació de l'expressió de Bcl-2 no és suficient per induir-los. De fet, l'augment de l'activitat metastàtica pulmonar i ganglionar induïda per la sobreexpressió de Bcl-xL es neutralitza en els tumors induïts amb cèl·lules 435/Bcl-xL transfectades amb la construcció antisentit de bcl-xL, cosa que reafirma el paper decisiu d'aquest gen en l'evolució metastàtica dels tumors. D'altra banda, la inhibició de l'apoptosi induïda per la sobreexpressió de Bcl-2 o Bcl-xL en els tumors afavoreix la selecció de cèl·lules 435 amb major capacitat tumorígena. En contraposició, Bcl-2 i Bcl-xL contribueixen a disminuir la tumorigènesi de les cèl·lules no metastàtiques 468 amb les successives fases de selecció in vivo/in vitro, comprovant-se in vitro menor proliferació. Així, la disregulació de les proteïnes antiapoptòtiques Bcl-2 i Bcl-xL afavoreix la selecció de cèl·lules de càncer de mama amb un fenotip més agressiu. I, consegüentment, la capacitat per modular la funció i/o expressió de Bcl-2 o Bcl-xL en tumors de mama amb sobreexpressió d'aquestes proteïnes pot representar un esdeveniment crític per induir la reversió del fenotip metastàtic i regular la sensibilitat de les cèl·lules tumorals a drogues terapèutiques, millorant la resposta als mètodes tradicionals de tractament del càncer.

El càncer de mama estadi III és una entitat clínica que es caracteritza per un mal pronòstic a curt termini, tant per la progressió local com per la disseminació a distància.Al llarg del temps el tractament ha variat molt, des dels primers cirurgians que amb la tècnica quirúrgica volien curar les pacients fins el als tractaments actuals que combinen el tractament sistèmic i el local.L'estudi estudia la influència de la seqüència dels tractaments i com un tractament interdisciplinar, on es combina tant tractament local i tractament sistèmic permet millorar el pronòstic de les pacients (valorant la supervivència global i la supervivència lliure de malaltia). I a la vegada si la combinació permet en casos seleccionats l'aplicació de tractament quirúrgic conservador.És un estudi en part retrospectiu i no randomitzat de totes les pacients que van consultar per càncer de mama localment avançat estadi III a la Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge.S'estudien 241 pacients entre els anys 1980 i 1995 amb un seguiment posterior a 25 anys. Les pacients s'estudien segons:1. El moment en el que han estat tractades.2. El tractament aplicat d'entrada (local-Cirurgia-,o sistèmic -Hormonoteràpia/Quimioteràpia)Obtenen un pronòstic més favorable les pacients que:1. Han seguit tractament interdisciplinari, 2. Han respost a la teràpia neoadjuvant3. Tenien menys de 4 ganglis axil·lars metastàsicsEn canvi en aquest estudi l'ordre d'aplicació de tractaments no ha modificat la supervivència ni el període lliure de malaltia.CONCLUSIONS:1. Al càncer de mama localment avançat l'abordatge interdisciplinar millora el pronòstic de la malaltia.2. Al càncer de mama localment avançat l'ordre d'administració dels tractaments no modifica la supervivència.3. L'administració conjunta de tractament sistèmic i tractament local permet el control locoregional a llarg termini.4. L'abordatge pluridisciplinar de la malaltia permet aplicar tractament quirúrgic conservador en pacients seleccionades sense augmentar la recidiva local. / "EVOLUTION OF SURGICAL TREATMENT FOR LOCALLY ADVANCED BREAST CANCER"TEXT:Locally advanced breast cancer (LABC) is a disease with a poor prognosis because of systemic and local progression.Treatment has changed a lot along time. Surgeons in late 18's prosecuted healing through large surgical procedures (for ex. Halsted operation) bur they failed as disease progressed both locally or systemic. Nowadays treatment includes local therapies as Surgery and Radiotherapy and systemic (Chemotherapy and Hormone therapy).The study had three objectives:1. Evaluation of overall survival and disease free survival when treating LABC from a pluridisciplinary team2. Evaluation the influence in the order of administration of the different therapies in overall survival and disease free survival.3. Feasibility of breast conservative surgery in patients with LABC.It was a partly retrospective and no randomized study that included all patients with LABC attended in a single institution (Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge). 241 patients were eligible. Patients were treated between 1980 and 1995 so follow up is for 25 years.The results show best prognosis for those patients that:1. Were treated on a multidisciplinary scheme2. Presented a complete or partial response to neoadjuvant therapy3. Had less than four axilar metastasesThe order of the treatment didn't affect nor overall survival or disease free survival.CONCLUSIONS:1. A multidisciplinary approach improves prognosis in locally advanced breast cancer.2. The order of administration of local or systemic therapies does not affect survival3. Administration of both, systemic and local therapy allows a proper long term locoregional control 4. Multidisciplinary approach allows breast preservation in selected patients without increasing local recurrences.

"Lo que se nos muestra es una visión de lo invisible". Hemos escogido para encabezar la presente tesis esta frase del famoso filósofo griego Anaxágoras de Clazómenes, nacido en el año 500 A. de J., porque creemos que expresa claramente nuestra situación mental ante el problema del cáncer, y especialmente después del estudio morfo-radiológico del cáncer de mama que hemos efectuado. En efecto, nuestro trabajo se centra en una serie de aspectos morfólicos que hemos podido ver y radiografiar, y que sólo podemos considerar como la forma de mostrarse el cáncer ante nuestros ojos por los procedimientos de investigación que poseemos pero, desgraciadamente, aún debemos admitir que su causa sigue siendo, para nosotros, invisible. . El presente trabajo es, pues, la muestra de una labor llevada a cabo con cariño y esperanza, y dirigida con entusiasmo. No podemos considerar los resultados obtenidos como decisivos, pero sí tenemos la ilusión de que supongan un grano de arena en el mar de dudas y esperanzas que representa, hoy en día, la investigación del cáncer de mama. El primer objetivo de nuestro estudio fue la investigación de la correspondencia histopatológica de las imágenes radiológicas, para aplicarla a un mejor conocimiento de la mamografía, habiéndonos ocupado de las posibilidades y valor do este método exploratorio en varias. La constatación frecuente de imágenes radiológicas con correspondencia histológica que no podía ser catalogada como neoplasia nos condujo a una revisión amplia de los numerosos trabajos que han ido apareciendo sobre etiología y desarrollo del cáncer de mama, centrándose nuestra atención especialmente en la acción de las hormonas. Compaginando ambas observaciones, efectuamos un análisis de estas alteraciones y de su posible patogenia, relacionándolo con otros trabajos aparecidos en la literatura mundial. Los datos obtenidos del estudio minucioso de 150 piezas mamarias nos ha permitido deducir aplicaciones del conocimiento de las alteraciones debidas al propio tumor y de las que no están en relación evidente con él, al diagnóstico, pronóstico y tratamiento del cáncer de mama. Las posibilidades de investigación en este campo son mucho más extensas; nos hemos limitado a unos informes puramente estáticos como son los que puede proporcionar la anatomía patológica y la radiología, reconociendo y analizando sus limitaciones ante un órgano tan dinámico como es la glándula mamaria.

La biopsia selectiva del ganglio centinela ha evolucionado desde los primeros estudios en carcinoma de pene y melanoma hasta su inclusión en las guías clínicas el cáncer de mama y además ha impulsado el desarrollo de la cirugía radioguiada de las lesiones mamarias. Pese a estar bien establecida continua siendo una técnica en constante desarrollo y sus aplicaciones se van ampliando día a día. Esta tesis doctoral, a través de cuatro trabajos de investigación, pretende ampliar las indicaciones de la cirugía radioguiada en el cáncer de mama y tumores ginecológicos. Se valoró el patrón de drenaje extraaxilar en el cáncer de mama en función de la localización del tumor y la vía de administración del trazador. Se observó que el drenaje extraaxilar sólo está presente si se realiza inyección profunda (intratumoral o peritumoral) del trazador, que es más frecuente en cuadrantes internos de la mama. Los ganglios centinela de la cadena mamaria interna fueron positivos en el 15% de los casos, en un caso con ganglio centinela axilar negativo, por lo que cambió la estadificación en 5 pacientes. En un segundo trabajo de investigación se valoró la resección de lesiones mamarias no palpables mediante una gammacámara portátil intraoperatoria que evaluó los márgenes de resección. En la predicción de la indemnidad de los márgenes de resección mostró una congruencia del 60% con la anatomía patológica, siendo mayor para la lesiones de hasta 1 cm (64%). Para la valoración del ganglio centinela en el cáncer de vulva se realizó primero una fase de validación que mostró una tasa de falsos negativos del 0% y un valor predictivo negativo (VPN) del 100%. Durante la fase de aplicación se obtuvo un VPN del 100%. En la valoración de la técnica en el cáncer de cérvix uterino se realizó la biopsia selectiva de ganglio centinela y la linfadenectomía pelviana y eventualmente paraaórtica mediante laparoscopia. Se obtuvo un VPN del 100% y se observó drenaje en territorios no esperados como la cadena ilíaca primitiva.Las conclusiones de este trabajo son: a) es recomendable la resección de los ganglios centinela extraaxilares en el cáncer de mama, ya que mejora la estadificación; b) el uso de una gammacámara intraoperatoria en el cáncer de mama puede predecir la indemnidad de los márgenes, aunque se encuentra en fase de validación; c) la linfogammagrafía combinada con la detección del ganglio centinela mediante radiotrazadores y colorantes disminuye la morbilidad de la cirugía en el cáncer de cérvix y vulva, con un elevado VPN. / Sentinel node biopsy (SNB) has changed since penile carcinoma studies until its inclusion in breast cancer clinical guides or the development of radioguided surgery of breast lesions. SNB is an always-evolving technique, so its indications are increasing each day. This doctoral thesis, by means of four research works, means to increase radioguided surgery indications in breast cancer and gynaecological tumours. Extra-axillary drainage was studied according to the injection site and where the primary tumour was located. Extra-axillary drainage was only seen when deep tracer injection was performed (intratumoral or peritumoral), and it was more frequent when tumour was located in the inner quadrants of the breast.Internal mammary chain sentinel nodes were positive in 15% of the cases, in one case with a negative axillary sentinel node, so it changed the staging in 5 patients. The second research work analysed the resection of occult breast lesions by means of an intraoperative portable gammacamera, that evaluated resection margins. In the prediction of margins indemnity, a congruence of 60% between gammacamera results and pathological examination was obtained, being higher for lesions up to 1 cm (64%). The evaluation of sentinel node in vulvar cancer comprises a validation phase, with a false negative rate of 0% and a negative predictive value (NPV) of 100%. In the application phase, the NPV was of 100%. For the study in cervical cancer, sentinel node biopsy was performed before laparoscopic pelvic ± paraaortic lymphadenectomy and radical hysterectomy. The NPV was 100%. Unexpected drainage was seen in such territories as primitive iliac chain.The conclusions of this work are: a) it is recommended to remove extra-axillary sentinel nodes in breast cancer because it improves staging ; b) the use of an intraoperative gammacamera in breast cancer resection can predict margins indemnity, although it is in validation phase; c) lymphoscintigraphy combined with sentinel node detection by means of radiotracers and blue dyes allows a decrease in surgery morbidity in cervical and vulvar cancer, with an elevated negative predictive value.

Per aprofundir en les causes genètiques de l’anèmia de Fanconi (FA) i la susceptibilitat al càncer de mama (BrCa), així com en els mecanismes moleculars de reparació del dany al DNA per part de la via de senyalització FA/BrCa, s’ha dut a terme un cribatge massiu d’interaccions proteïna-proteïna per 34 components involucrats en aquesta via. Aquest estudi ha identificat 25 noves interaccions d’alta fiabilitat, la majoria de les quals estan involucrades en la regulació del cicle cel•lular o la resposta al dany al DNA. Algunes d’aquestes interaccions han estat validades mitjançant estudis de co-immunoprecipitació endògena i sobreexpressió en cèl•lules de mamífer. En aquesta tesi doctoral hem caracteritzat la nova interacció entre FANCN/PALB2 ¡ MORF4L1/MRG15. S’han realitzat estudis bioquímics i funcionals amb la finalitat de caracteritzar-la tan molecularment com funcionalment en cèl•lules d’humans, de ratolí i Caenorhabditis elegans. Els resultats obtinguts ens permeten dibuixar un possible mòdul funcional entre BRCA2, PALB2, RAD51 i RPA1 que suggereixen una implicació de MRG15 en la reparació dels trencaments de doble cadena (DSB) en el DNA. Els nostres resultats no mostren alteracions patogèniques de MORF4L1/MRG15 en els pacients FA amb mutació desconeguda. Pel que fa a l’estudi de dos variants genètiques comunes en el locus MORF4L1, tampoc s’observa una associació significativa amb el risc a càncer de mama entre els portadors de mutació BRCA1 i BRCA2; tot i que s’observa una tendència entre els portadors de mutacions BRCA2. És per aquest motiu, que serà necessari un anàlisi amb sèries de portadors més grans. / Towards a full model of the molecular network altered in Fanconi anemia and breast cancer Proteins encoded by Fanconi anemia (FA) and/or breast cancer (BrCa) susceptibility genes cooperate in a common DNA damage repair signaling pathway. There are fiveteen FA complementation groups (FANCs) that encode for proteins of this pathway and three of these genes overlap between FA and BrCa. With the objective to gain deeper insight into this pathway and its influence on cancer risk, we search for novel components through protein physical interaction screens. Protein physical interactions were screened using the yeast two-hybrid system (Y2H). Novel interactions were validated through co-immunoprecipitation and co-affinity purification assays. A previously identified co-purifying protein with PALB2 was indentified MRG15 (MORF4L4 gene). Biochemical and functional assays were performed to characterize the molecular interaction in human, mouse and Caenorhabditis elegans. Results obtanined draw molecular and functional relationships with BRCA2, RAD51 and RPA that suggest a role for MRG15 in the repair of DNA double-strand breaks. Mrg15 deficient murine embryonic fibroblast showed intermediate sensitivity to γ-radiation relative to controls and impaired Rad51 foci formation. No alterations or mutations were identified for MORF4L1 in unclassified FA patients and BrCa familial cases. However, a potential modifier effect for a common genetic variation in MORF4L1 can not be ruled out among BRCA2 mutation carriers.

The general objective of this dissertation is to study breast cancer screening and specifically social inequalities by social class and country of origin and its relationship with decreasing mortality. Therefore, four different studies have been done: three with quantitative methodology and one with qualitative. According to the quasi-experimental study, breast cancer mortality decreased in Barcelona before the introduction of the population screening program, but this reduction is more marked after its introduction. According to data from the Spanish National Health Survey in 2006, there are inequalities in the rate of breast cancer screening according to country of origin and social class. According to two studies conducted in Barcelona, immigrant women from low-income countries are less aware, and hence do less, early detection practices, as they have other priorities and perceive more barriers and taboos. Chinese women are the immigrants who present more differences with native women, followed by Maghribian and Philippine women. Place of origin, social class and migration process are key factors in preventive practices. In conclusion, it is necessary to encourage access to preventive screening practices for all women and also to undertake specific actions directed at the most vulnerable groups, taking into account any socio-cultural factors that influence the use of preventive practices. / L’objectiu general d’aquesta tesi és estudiar el cribratge de càncer de mama i en concret les desigualtats socials per classe social i país d’origen, així com la seva relació amb la disminució de la mortalitat. En conseqüència, s’han realitzat quatre estudis diferents: tres de metodologia quantitativa i un de qualitativa. Segons l’estudi quasi-experimental, la mortalitat per càncer de mama a Barcelona disminueix des d’abans de la introducció del programa poblacional de cribatge, però aquesta reducció és més accentuada desprès de la seva introducció. En base a l’Enquesta Nacional de Salut de l’Estat Espanyol de l’any 2006, existeixen desigualtats en la realització de mamografies periòdiques segons país d’origen i classe social. Segons els dos estudis realitzats a Barcelona, les dones immigrades procedents de països de renda baixa coneixen i realitzen menys les pràctiques de detecció precoç, ja que tenen altres prioritats i perceben més barreres i tabús. Les dones xineses són les que presenten més diferències amb les dones autòctones, seguides de les magribines i les filipines. El lloc d’origen, la classe social i el procés migratori són factors claus en les practiques preventives. En conclusió, és necessari afavorir l’accés a les pràctiques preventives a totes les dones i també realitzar accions específiques dirigides als grups més vulnerables sense deixar de tenir en compte els factors socioculturals que influeixen en les pràctiques preventives de les dones.

Aquesta tesi està emmarcada dins la detecció precoç de masses, un dels símptomes més clars del càncer de mama, en imatges mamogràfiques. Primerament, s'ha fet un anàlisi extensiu dels diferents mètodes de la literatura, concloent que aquests mètodes són dependents de diferent paràmetres: el tamany i la forma de la massa i la densitat de la mama. Així, l'objectiu de la tesi és analitzar, dissenyar i implementar un mètode de detecció robust i independent d'aquests tres paràmetres. Per a tal fi, s'ha construït un patró deformable de la massa a partir de l'anàlisi de masses reals i, a continuació, aquest model és buscat en les imatges seguint un esquema probabilístic, obtenint una sèrie de regions sospitoses. Fent servir l'anàlisi 2DPCA, s'ha construït un algorisme capaç de discernir aquestes regions són realment una massa o no. La densitat de la mama és un paràmetre que s'introdueix de forma natural dins l'algorisme. / This thesis deals with the detection of masses in mammographic images. As a first step, Regions of Interests (ROIs) are detected in the image using templates containing a probabilistic contour shape obtained from training over an annotated set of masses. Firstly, PCA is performed over the training set, and subsequently the template is formed as an average of the gradient of eigenmasses weighted by the top eigenvalues. The template can be deformed according to each eigenmass coefficient. The matching is formulated in a Bayesian framework, where the prior penalizes the deformation, and the likelihood requires template boundaries to agree with image edges. In the second stage, the detected ROIs are classified into being false positives or true positives using 2DPCA, where the new training set now contains ROIs with masses and ROIs with normal tissue. Mass density is incorporated into the whole process by initially classifying the two training sets according to breast density. Methods for breast density estimation are also analyzed and proposed. The results are obtained using different databases and both FROC and ROC analysis demonstrate a better performance of the approach relative to competing methods.

Para avanzar en el entendimiento de las vías de señalización moleculares involucradas en la progresión de cáncer tumoral, se construyo una plataforma personalizada de cDNAs, la cual contiene genes de vías de señalización representativas para investigar la respuesta dinámica temporal a hormonas (progesterona y estradiol) empleando como modelo la línea celular T47D-MTVL e inhibidores específicos de las vías de señalización. Adicionalmente, se realizó un análisis de los perfiles de expresión de un grupo de tumores de mama encontrando buena correlación con los datos clínico-histopatológicos y mostrando como fenotipos específicos correlacionan con mal pronóstico. Los genes más significativos capaces de discriminar entre los fenotipos de tumor fueron determinados, y probados sobre un nuevo grupo de muestras, asignándolas a los subtipos predichos. El análisis de las vías de señalización de los genes más significativos de cada fenotipo fue realizado para elucidar las vías moleculares más representativas afectadas en cada clase de tumor.