Abstract Major administrative and practical changes at both the national and the local level took place in psychiatry in the 1990s. In Northern Ostrobothnia in Northern Finland, specialised psychiatric care was integrated as part of the health care district in 1988. Three separate psychiatric hospitals – Heikinharju Hospital, Oulunsuu Hospital and the Department of Psychiatry in Oulu University Hospital – were merged in 1990. The purpose of this case study is to describe and assess the history and current status of the new amalgamated Department of Psychiatry in Oulu University Hospital. Change is here approached from the viewpoints of the operating environment, the history preceding the change and the actors operative in the process of change. The report is divided into threes section: history, assessment and instrument testing. The historical section describes the operation of the three independent hospitals before their amalgamation in 1990. The assessment section aims to evaluate the change and overall situation of the Department of Psychiatry in Oulu University Hospital based on data collected in 1993–1997 and also to analyse the change in terms of public control and legislation. In the third section, the theoretical structure of the instrument is evaluated. Both published and unpublished sources were used in the historical analysis. The data were further supplemented by interviewing medical professionals, patients and relatives in the three hospitals. Data for the assessment survey were collected using a questionnaire, which included an instrument. The instrument consisted of 20 questions evaluating the status of the key subfunctions of the care organisation. Five groups of informants – staff, patients, relatives, line management and partners – responded to the inquiries arranged in 1993, 1995 and 1997. The material comprised a total of 2,176 responses. Frequency and percentage distributions, variation and mean values and cross-tabulation were used to outline the results. The responses to open-ended questions were analysed with methods of content analysis. The theoretical structure of the instrument was evaluated with explorative and confirmatory factor analysis. The individual histories of the three hospitals were visible in the operation of the amalgamated clinic of psychiatry. The impacts of the merger were manifested as tensions between the old operating cultures in practical routines, management, professional identity and tasks. The simultaneous major upheavals: the merger of two psychiatric hospitals, the close-down of one hospital and the discharge of nearly a thousand psychiatric inpatients into community care altered the operating environment and the unit's relationships with health care centres. The changes in the operating system were first felt to be contradictory, and the rapid change caused feelings of uncertainty. The overall status of the Department of Psychiatry was considered quite satisfactory, however, and its operation improved during the follow-up period. An analysis of the instrument indicated that the basic subfunctions of a care organisation are care, atmosphere and management. The Department of Psychiatry in Oulu University Hospital survived the drastic change relatively well. The final stage resembled a "top organisation", which typically has a self-orienting staff and awareness of the results combined with high-standard competence. The established professional identity of the staff in the Department of Psychiatry and their goal awareness in implementing the change were reflected in the competent work with the patients, the active development of care and the anticipation of changes. / Tiivistelmä Psykiatriassa tapahtui suuria hallinnollisia ja sisällöllisiä muutoksia 1990-luvulla sekä valtakunnallisesti että paikallisesti. Pohjois-Pohjanmaalla alueellinen psykiatrinen erikoissairaanhoito integroitiin osaksi sairaanhoitopiiriä vuonna 1988. Kolme erillään toiminutta psykiatrista sairaalaa - Heikinharjun sairaala, Oulunsuun sairaala ja Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka - yhdistettiin vuonna 1990. Tässä tapaustutkimuksessa kuvataan ja selitetään syntyneen Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan historiaa ja nykytilaa. Muutosta tarkastellaan toimintaympäristön, muutosta edeltäneen historian sekä toimintaan osallistuneiden näkökulmasta. Tutkimus jakautuu historialliseen osaan, arviointiosaan ja mittarin testausosaan. Historiallisessa osassa kuvataan kolmen erillään toimineen sairaalan toimintaa ennen niiden yhdistymistä vuonna 1990. Arviointiosan tavoitteena oli arvioida Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutosta ja kokonaistilannetta vuosina 1993 - 1997 kerätyn aineiston avulla, samoin tavoitteena on tarkastella muutosta julkisten ohjausjärjestelmien sekä lainsäädännön näkökulmasta. Mittarin testausosassa tutkittiin mittarin teoreettista rakennetta. Historiaosassa käytettiin painettuja ja painamattomia lähteitä. Tietoja täydennettiin haastattelemalla eri sairaaloissa toimineita hoidon ammattilaisia, potilaita ja omaisia. Arviointitutkimuksen tiedot kerättiin mittarin sisältävällä kyselylomakkeella. Mittari muodostui hoito-organisaation keskeisten osatoimintojen tilaa arvioivasta 20 kysymyksestä. Viisi ryhmää - henkilökunta, potilaat, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit - vastasivat vuosina 1993, 1995 ja 1997 järjestettyihin kyselyihin. Aineisto käsittää kaikkiaan 2 176 vastausta. Tuloksia kuvataan frekvenssi- ja prosenttijakaumina, hajonta- ja keskilukuina sekä ristiintaulukoinneilla. Avovastaukset analysoitiin sisällönerittelyllä. Mittarin teoreettista rakennetta tutkittiin eksploratiivisella ja konfirmatorisella faktorianalyysillä. Eri sairaaloiden historiat näkyivät yhdistetyn psykiatrian klinikan toiminnassa. Yhdistämisen vaikutukset ilmenivät toimintakulttuurien välisinä jännitteinä toimintatavoissa, johtamisessa, ammatillisessa identiteetissä ja tehtävissä. Samanaikainen kahden psykiatrisen sairaalan yhdistäminen ja yhden lakkauttaminen sekä lähes tuhannen sairaalapotilaan siirtyminen avohoitoon muuttivat perustehtävää, toimintaympäristöä ja suhteita terveyskeskuksiin. Aluksi ympäristö- ja toimintarakenteiden muutokset koettiin varsin ristiriitaisina, ja nopea muutos herätti epävarmuutta. Psykiatrian klinikan tila arvioitiin kokonaisuudessaan varsin tyydyttäväksi ja toiminta parani seuranta-aikana. Käytetyn mittarin analysointi osoitti, että hoito-organisaation osatoiminnat ovat pelkistettävissä hoitamiseen, ilmapiiriin ja johtamiseen. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka selvisi 1990-luvun suuresta muutoksesta kohtalaisen hyvin. Toiminnan lopputila muistutti osin niin sanottua huippuorganisaatiota, jonka tunnusmerkkejä ovat henkilöstön itseohjautuvuus ja korkeatasoiseen osaamiseen yhdistynyt tulostietoisuus. Psykiatrian klinikan työntekijöiden vakiintunut ammatti-identiteetti ja päämäärätietoinen muutoksen toteutus näkyivät hyvin toteutuneessa potilastyössä, toiminnan aktiivisessa kehittämisessä ja muutosten ennakoinnissa. Silti psykiatriaan kohdistuneet taloudelliset leikkaukset ja muut suuret muutokset näkyivät epävarmuutena ja tulevaisuuden pelkona.

Abstract The purpose of this ethnographic study is to describe and analyse professional and lay care in the Bena cultural context in the Tanzanian village of Ilembula. The study focuses on care as a cultural phenomenon. The structure of the study is based on M.M. Leininger's (1991) Culture Care Theory In the first phase of the study, care was described from a professional perspective. The data were collected by interviewing and observing trained nurses (n=6) in the wards of Ilembula Lutheran Hospital. The study material was complemented with the data obtained from informants' diaries and institutional documents. The data were analysed by using qualitative ethnonursing analysis. In the second phase of the study, the focus was on lay care. The fieldwork was done in the Ilembula village and Ilembula Lutheran Hospital. The data were collected by interviewing villagers (n=49) and relatives (n=12) of patients admitted to Ilembula Lutheran Hospital, and by observing their care practices. The data were analysed by qualitative content analyses with regard to the cultural context. Curing and caring were the characteristics of professional care, as described by the nurse informants. Curing was linked to skills and knowledge obtained in nurse training and it was demonstrated through technical interventions, medication and health education. Caring referred to a natural mother-child relationship and reflected the traditional cultural knowledge. Caring was demonstrated in primary care, meaning a mother's responsibilities in taking care of a small baby, encouragement and comfort. The patient's recovery and maintenance of health were the goals of professional care. Respect and protection were the characteristics of lay care, reflecting the worldview and cultural values of the Bena. The aim of respect was to maintain family unity and to ensure wellbeing, while protection focused on the sensitive phases of the Bena life span. The main meaning of lay care for the informants was health maintenance and improvement of health. Health included physical, mental and reproductive aspects, and enabled them to respond to the culturally determined role expectations. The aim of this ethnographic study was to demonstrate that care is integral to much more comprehensive socio-cultural issues in the context of a Tanzanian village. The study demonstrates the meaning of cultural and social factors, such as cultural values and lifeways, kinship, economic, educational, and ethnohistory in both professional and lay care. The findings can be utilised in transcultural nursing education and in clinical nursing practice, especially in developing patient education from a transcultural perspective, not only in Tanzania, but internationally.

Abstract The present study investigates phenomena of caring from the point of view of nursing work in the Western society, approaching the topic from historical and theoretical frames of reference. The historical frame of reference is an entity where descriptions of the concepts and phenomena of nursing, nursing ethics and caring are explored from the point of view of hermeneutic interpretation of history. Data from an earlier period include publications, text books and research papers from the years 1903–1938 on nursing in Finland, nursing ethics and caring and also material on the life work of Ms. Naima Kurvinen (1876–1933), matron at the Oulu Province Hospital. Data from a later period consist of articles, literary work and research papers on nursing work, nursing ethics and caring from the years 1979–2004. The theoretical frame of reference will here be approached from the points of view of phenomenology and philosophical hermeneutics. The data include philosophical literature on phenomenology, philosophical hermeneutics, and the essence, ethics and knowledge of humanity. Heidegger's philosophy of the mind of being proved to be a central theory in interpreting the phenomenon of caring. Morality, autonomy and universality were the three theoretical statements of caring found in the study. Central characteristics describing the moral essence of caring were grouped under four theses as follows: 1. Moral statements describing caring are normative, i.e. they contain moral principles which guide our actions. The good of another individual emerged as the expressed function of caring. 2. Some values, such as humaneness, dignity, health, and well-being can intuitively be named as the good within caring. 3. The act of caring is to place oneself to take care of another person. This is based on freedom, authentic presence and ability to assume another person's preferences. The combination of these qualities describes altruism within caring. 4. The humane essence of man and interaction with others include ethical meanings of caring. Caring is action that protects, maintains and enriches life and involves hope. The autonomous nature of caring is here described with the following three theses: 1. The autonomy of caring signifies the nurse's independence and the special nature of the context. Knowledge and the ability to place oneself to take care of another person are essential prerequisites. 2. The practical knowledge of caring is ethical in nature. 3. Prerequisites explaining caring, such as ethicality, knowledge, and awareness and meanings of nursing describe the phenomenological features of caring, making the act of caring an autonomous one. The following two theses are used to argue for the universal essence of nursing: 1. Our humane and historical qualities are part of universally recognized humane values. Concern represents the manner of being within caring, describes meanings and values given to it and, finally, attaches one's awareness to the real world. 2. The moral of caring is universal in nature. / Tiivistelmä Tarkastelen tässä tutkimuksessa hoitamisen ilmiötä länsimaisen hoitotyön näkökulmasta. Tutkimuksen lähestymistavaksi valitsin historiallisen ja teoreettisen viitekehyksen. Historiallinen viitekehys on kokonaisuus, jossa hoitotyön, hoitoetiikan ja hoitamisen käsitteiden ja ilmiöiden kuvaukset muodostavat historiallisen aineiston, jota tarkastelen hermeneuttisen historiantulkinnan näkökulmasta. Varhaisempi aineisto sisältää suomalaista hoitotyötä, hoitoetiikkaa ja hoitamista käsitteleviä julkaisuja, oppikirjoja ja dokumentteja vuosilta 1903–1938 sekä Oulun lääninsairaalan ylihoitajatar Naima Kurvisen (1876–1933) elämäntyöhön liittyvän aineiston. Myöhäisempi aineisto koostuu hoitotyötä, hoitoetiikkaa ja hoitamista käsittelevistä artikkeleista, teoksista ja tutkimuksista vuosilta 1979–2004. Historiallinen viitekehys on opastanut minua hoitamisen alkuperäistä luonnetta esittävien kysymysten etsimisessä, tutkimuskohdetta kuvaavan aineiston löytämisessä ja sen hedelmällisessä tulkitsemisessa. Teoreettisen viitekehyksen tarkastelunäkökulmiksi valitsin fenomenologian ja filosofisen hermeneutiikan. Aineisto sisältää fenomenologiaa ja filosofista hermeneutiikkaa sekä ihmisyyden olemusta, etiikkaa ja tietoa käsittelevää filosofista kirjallisuutta. Teoreettinen viitekehys mahdollisti tutkimuskulun ymmärtämisen sekä sen esittämisen. Heideggerin olemisen mielen filosofia osoittautui keskeiseksi teoriaksi hoitamisen ilmiön tulkitsemisessa. Hoitamisen ensimmäisen väittämän, moraalisuuden, ominaispiirteet esitän seuraavissa teeseissä: 1. Hoitamista kuvaavat moraalilausumat ovat normatiivisia eli ne sisältävät toimintaa ohjaavia moraaliperiaatteita. Niissä ilmaistu hoitamisen funktio on toisen ihmisen hyvä. 2. Joitakin arvoja voidaan nimetä intuitiivisesti hoitamisen hyvän määritelmiksi. Näitä ovat inhimillisyys, arvokkuus, terveys ja hyvinvointi. 3. Hoitaminen on asettautumista toisen ihmisen hoitamiseen. Asettautumisen perustana on vapaus ja autenttinen läsnäolo sekä kyky toisen preferenssien omaksumiseen. Nämä ominaisuudet yhdessä kuvaavat altruismia hoitamisessa. 4. Ihmisen inhimillinen olemus ja kanssakäyminen toisten ihmisten kanssa sisältävät hoitamisen eettisyyden merkityksiä. Hoitaminen on elämää suojelevaa, ylläpitävää ja rikastavaa sekä toivoa sisältävää. Toisen väittämän, autonomisuuden, olemusta kuvaavat ominaispiirteet esitän seuraavasti: 1. Hoitamisen autonomisuus tarkoittaa hoitajan itsenäisyyttä ja kontekstin erityislaatuisuutta. Tieto ja asettautuminen ovat sen välttämättömiä ehtoja. 2. Hoitamisen praktinen tieto on eettistä. 3. Hoitamista perustelevat ennakkoehdot, kuten eettisyys, tieto ja tiedostaminen sekä hoitamisen merkitykset, kuvaavat hoitamisen fenomenologisia ominaisuuksia. Nämä tekevät hoitamisesta autonomisen. Hoitamisen universaalia olemusta perustelen kahden teesin avulla: 1. Ihmisen inhimilliset ja historialliset ominaisuudet kuuluvat yleismaailmallisesti esiintyviin humaanisiin arvoihin. Huoli ilmentää hoitamisen olemisen tapaa, kuvaa sille annettuja merkityksiä ja arvoja sekä kiinnittää tietoisuuden reaaliseen maailmaan. 2. Hoitamisen moraalin luonne on yleinen.