Abstract Major administrative and practical changes at both the national and the local level took place in psychiatry in the 1990s. In Northern Ostrobothnia in Northern Finland, specialised psychiatric care was integrated as part of the health care district in 1988. Three separate psychiatric hospitals – Heikinharju Hospital, Oulunsuu Hospital and the Department of Psychiatry in Oulu University Hospital – were merged in 1990. The purpose of this case study is to describe and assess the history and current status of the new amalgamated Department of Psychiatry in Oulu University Hospital. Change is here approached from the viewpoints of the operating environment, the history preceding the change and the actors operative in the process of change. The report is divided into threes section: history, assessment and instrument testing. The historical section describes the operation of the three independent hospitals before their amalgamation in 1990. The assessment section aims to evaluate the change and overall situation of the Department of Psychiatry in Oulu University Hospital based on data collected in 1993–1997 and also to analyse the change in terms of public control and legislation. In the third section, the theoretical structure of the instrument is evaluated. Both published and unpublished sources were used in the historical analysis. The data were further supplemented by interviewing medical professionals, patients and relatives in the three hospitals. Data for the assessment survey were collected using a questionnaire, which included an instrument. The instrument consisted of 20 questions evaluating the status of the key subfunctions of the care organisation. Five groups of informants – staff, patients, relatives, line management and partners – responded to the inquiries arranged in 1993, 1995 and 1997. The material comprised a total of 2,176 responses. Frequency and percentage distributions, variation and mean values and cross-tabulation were used to outline the results. The responses to open-ended questions were analysed with methods of content analysis. The theoretical structure of the instrument was evaluated with explorative and confirmatory factor analysis. The individual histories of the three hospitals were visible in the operation of the amalgamated clinic of psychiatry. The impacts of the merger were manifested as tensions between the old operating cultures in practical routines, management, professional identity and tasks. The simultaneous major upheavals: the merger of two psychiatric hospitals, the close-down of one hospital and the discharge of nearly a thousand psychiatric inpatients into community care altered the operating environment and the unit's relationships with health care centres. The changes in the operating system were first felt to be contradictory, and the rapid change caused feelings of uncertainty. The overall status of the Department of Psychiatry was considered quite satisfactory, however, and its operation improved during the follow-up period. An analysis of the instrument indicated that the basic subfunctions of a care organisation are care, atmosphere and management. The Department of Psychiatry in Oulu University Hospital survived the drastic change relatively well. The final stage resembled a "top organisation", which typically has a self-orienting staff and awareness of the results combined with high-standard competence. The established professional identity of the staff in the Department of Psychiatry and their goal awareness in implementing the change were reflected in the competent work with the patients, the active development of care and the anticipation of changes. / Tiivistelmä Psykiatriassa tapahtui suuria hallinnollisia ja sisällöllisiä muutoksia 1990-luvulla sekä valtakunnallisesti että paikallisesti. Pohjois-Pohjanmaalla alueellinen psykiatrinen erikoissairaanhoito integroitiin osaksi sairaanhoitopiiriä vuonna 1988. Kolme erillään toiminutta psykiatrista sairaalaa - Heikinharjun sairaala, Oulunsuun sairaala ja Oulun yliopistollisen keskussairaalan psykiatrian klinikka - yhdistettiin vuonna 1990. Tässä tapaustutkimuksessa kuvataan ja selitetään syntyneen Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan historiaa ja nykytilaa. Muutosta tarkastellaan toimintaympäristön, muutosta edeltäneen historian sekä toimintaan osallistuneiden näkökulmasta. Tutkimus jakautuu historialliseen osaan, arviointiosaan ja mittarin testausosaan. Historiallisessa osassa kuvataan kolmen erillään toimineen sairaalan toimintaa ennen niiden yhdistymistä vuonna 1990. Arviointiosan tavoitteena oli arvioida Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan muutosta ja kokonaistilannetta vuosina 1993 - 1997 kerätyn aineiston avulla, samoin tavoitteena on tarkastella muutosta julkisten ohjausjärjestelmien sekä lainsäädännön näkökulmasta. Mittarin testausosassa tutkittiin mittarin teoreettista rakennetta. Historiaosassa käytettiin painettuja ja painamattomia lähteitä. Tietoja täydennettiin haastattelemalla eri sairaaloissa toimineita hoidon ammattilaisia, potilaita ja omaisia. Arviointitutkimuksen tiedot kerättiin mittarin sisältävällä kyselylomakkeella. Mittari muodostui hoito-organisaation keskeisten osatoimintojen tilaa arvioivasta 20 kysymyksestä. Viisi ryhmää - henkilökunta, potilaat, omaiset, linjajohto ja yhteistyökumppanit - vastasivat vuosina 1993, 1995 ja 1997 järjestettyihin kyselyihin. Aineisto käsittää kaikkiaan 2 176 vastausta. Tuloksia kuvataan frekvenssi- ja prosenttijakaumina, hajonta- ja keskilukuina sekä ristiintaulukoinneilla. Avovastaukset analysoitiin sisällönerittelyllä. Mittarin teoreettista rakennetta tutkittiin eksploratiivisella ja konfirmatorisella faktorianalyysillä. Eri sairaaloiden historiat näkyivät yhdistetyn psykiatrian klinikan toiminnassa. Yhdistämisen vaikutukset ilmenivät toimintakulttuurien välisinä jännitteinä toimintatavoissa, johtamisessa, ammatillisessa identiteetissä ja tehtävissä. Samanaikainen kahden psykiatrisen sairaalan yhdistäminen ja yhden lakkauttaminen sekä lähes tuhannen sairaalapotilaan siirtyminen avohoitoon muuttivat perustehtävää, toimintaympäristöä ja suhteita terveyskeskuksiin. Aluksi ympäristö- ja toimintarakenteiden muutokset koettiin varsin ristiriitaisina, ja nopea muutos herätti epävarmuutta. Psykiatrian klinikan tila arvioitiin kokonaisuudessaan varsin tyydyttäväksi ja toiminta parani seuranta-aikana. Käytetyn mittarin analysointi osoitti, että hoito-organisaation osatoiminnat ovat pelkistettävissä hoitamiseen, ilmapiiriin ja johtamiseen. Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikka selvisi 1990-luvun suuresta muutoksesta kohtalaisen hyvin. Toiminnan lopputila muistutti osin niin sanottua huippuorganisaatiota, jonka tunnusmerkkejä ovat henkilöstön itseohjautuvuus ja korkeatasoiseen osaamiseen yhdistynyt tulostietoisuus. Psykiatrian klinikan työntekijöiden vakiintunut ammatti-identiteetti ja päämäärätietoinen muutoksen toteutus näkyivät hyvin toteutuneessa potilastyössä, toiminnan aktiivisessa kehittämisessä ja muutosten ennakoinnissa. Silti psykiatriaan kohdistuneet taloudelliset leikkaukset ja muut suuret muutokset näkyivät epävarmuutena ja tulevaisuuden pelkona.

Abstract This dissertation analyzes the history of the diagnosis of psychopathy in Finland in four different contexts from the late-nineteenth century until the end of the 1960s. Due to the broad scope of the diagnosis of psychopathy, it has been used in various contexts. This study takes a look at the early history of forensic psychiatry, the pathologizing of child suicides, the use of the diagnosis in northern Finland as a form of social control after the Second World War, and patients diagnosed with transvestism, classified as a subcategory of psychopathy, and their treatment. The main constants in the use of the diagnosis have been deviance, permanence, the borderland between mental health and illness, intervention, the congenital nature of the condition, and abnormality, which manifests itself as the abnormality of the emotions, drives, and volition. The dissertation examines the background, methods, and significance of the use of the diagnosis as part in the development of the Finnish welfare state. The conceptually broad diagnosis of psychopathy should not be seen as a wastebasket diagnosis only, but should be analyzed separately in each context. / Tiivistelmä Väitöskirja tarkastelee psykopatiadiagnoosin historian vaiheita Suomessa neljässä eri yhteydessä 1800-luvun loppupuolelta 1960-luvun loppuun. Lukuisista eri konteksteista, joissa diagnoosia on käytetty, tarkastellaan tarkemmin oikeuspsykiatrian alkutaivalta, lasten itsemurhien patologisointia, diagnoosin käyttöä toisen maailmansodan jälkeisessä Pohjois-Suomessa sosiaalisen kontrollin muotona, sekä Transvestitismus-alakategorian potilaita ja hoitoa. Yhteisiä nimittäjiä psykopatiadiagnoosin käytössä ovat olleet poikkeavuus, mielenterveyden ja mielisairauden välinen rajatila, interventio, pysyvyys, synnynnäisyys sekä epänormaalius, joka liittyy tunteisiin, vietteihin ja tahtoon. Väitöskirjassa tarkastellaan psykopatiadiagnoosin käytön taustoja, tapoja ja merkitystä osana suomalaisyhteiskunnan kehitystä kohti hyvinvointivaltiota ja korostetaan, että käsitteellisesti laajan diagnoosin historiaa tulisi tarkastella aina käyttökontekstin kautta, ei pelkkänä kaatoluokan historiana.

Abstract Deprivation of liberty is always an infringement of a person's constitutional rights. During the past decades, Western countries have focused on their Mental Health legislation, in particular, by making changes concerning involuntary treatment. After all, little is known about the frequency and quality of involuntary treatment, yet this information is needed to modificate the phenomenon. The present thesis is a part of the Nordic study ''Paternalism and Autonomy''. Two Finnish data have been used in this thesis: the register and the interview studies. The material of the register study comprises all admissions to the study hospitals (Tampere, Turku and Oulu) during a six-month period. The material of the interview study comprises the interviews of 50 patients admitted involuntarily and the interviews of the 50 voluntarily admitted patients following each involuntary admission. Both studies used a questionnaire based on previous studies. In Finland the rate of involuntary treatment is high. The motivation for deprivation of liberty is, however, the interest of patients. Deprivation of liberty was predicted by a diagnosis of a psychotic disorder as well as previous involuntary treatment. Harmfulness to others-criterion as the motivation of involuntary treatment was rarely used. In this material, it was never used as the sole motivation of detainment. Agitation/desorientation was the common reason for seclusion/restraint. Actual violence was more frequently the reason for seclusion of female patients whereas threat of violence was the reason for seclusion/restraint of men. There were differencies among the study hospitals concerning the rate of seclusion/restraint: in Oulu mechanical restraint was used more frequently than in other study hospitals. International comparison of deprivation of liberty is difficult because of the differences among countries in legislation and the paucity of the previous studies. Ward culture as well as the methods of registration vary in different countries, and, thus reliable comparison is restricted. The results of the current study confirm the notion that deprivation of liberty is more frequent in Finland that in many other countries. / Tiivistelmä Vapauden rajoittaminen on aina kajoamista ihmisen perustuslailliseen oikeuteen ja siten tahdosta riippumaton hoito psykiatriassa on ongelmallinen alue. Länsimaissa on herätty keskustelemaan tästä aiheesta viime vuosikymmeninä ja tahdosta riippumatonta hoitoa on pyritty vähentämään lainsäädännöllisin keinoin. Jotta tahdosta riippumattoman hoidon ja toimenpiteiden käyttöön voidaan vaikuttaa, tarvitaan vertailukelpoista tietoa sen määrästä ja laadusta. Tämä tutkimus on osa yhteispohjoismaista tutkimushanketta "Paternalism and Autonomy – A Nordic Study on the Use of Coercion in the Mental Health Care System". Tähän väitöskirjaan on käytetty em. tutkimushankkeen kahta suomalaista aineistoa: rekisteritutkimusta ja haastattelututkimusta. Rekisteritutkimukseen kerättiin kaikki 6 kuukauden aikana tutkimussairaaloihin (Tampere, Turku ja Oulu) tulleiden potilaiden tiedot. Haastattelututkimukseen pyydettiin 6 kuukauden aikana 50 tahdosta riippumattomalla lähetteellä tullutta ja heille 50 vapaaehtoisesti tullutta verrokkia. Molemmissa tutkimuksissa käytettiin aiempiin tutkimuksiin pohjautuvia kyselylomakkeita. Rekisteritutkimukseen kerättiin sosiodemografiset taustatiedot, aiempi sairaalahoitohistoria ja ajankohtaisen hoitojakson vapauden rajoittamista koskevat tiedot sekä diagnoosit. Haastattelututkimukseen kerättiin tietoja potilaan kokemuksesta sairaalaantoimittamisesta ja mahdollisuudesta vaikuttaa toteutuvaan hoitoon. Potilaiden psyykkinen tila arvioitiin haastattelututkimusosiossa käyttäen standardoituja psykiatrisia arviointiasteikkoja. Vapauden rajoittaminen psykiatriassa on Suomessa yleistä, tahdosta riippumattoman hoidon osuus on suuri. Vapautta rajoitetaan kuitenkin potilaan etua ajatellen (hoidon tarve ja potilaan vaarallisuus itselle). Psykoosi oli vapauden rajoitusta ennustava tekijä, kuten kuuluukin olla, koska psykoosi on tahdosta riippumattoman hoidon edellytys. Selittäväksi tekijäksi nousi myös aiempi tahdosta riippumaton hoito. Vaarallinen muille-kriteeriä käytettiin harvoin tahdosta riippumattoman hoidon perusteena, tässä aineistossa sitä ei käytetty yksinään sitovassa hoitopäätöksessä koskaan. Agitaatio/desorientaatio oli yleisin syy eristämiselle (eristys huoneeseen/leposide-eristys). Miehiä eristettiin hieman yleisemmin kuin naisia ja naisten eristys edellytti ajankohtaisen väkivaltaisuuden, kun miehiä eristettiin uhkaavan väkivallan vuoksi. Väestöön suhteutetut eristysluvut erosivat eri tutkimussairaaloiden välillä: Oulussa leposide-eristettiin muita sairaaloita yleisemmin. Eristystä ennusti parhaiten tutkimussairaala, mutta vapauden rajoituksen runsasta käyttöä ennusti aiempi tahdosta riippumaton hoito sekä ajankohtainen tahdosta riippumaton status. Tahdosta riippumattoman hoidon samoin kuin eristysten yleisyyden kansainvälinen vertailu on hankalaa aiempien tutkimusten vähäisyyden ja eri maiden välisten lainsäädännöllisten erojen vuoksi. Luotettavaa vertailua vaikeuttavat myös erilaiset hoitokäytännöt sekä rekisteröintimenetelmät. Saadut tulokset tukevat käsitystä, että psykiatristen potilaiden vapauden rajoittaminen on Suomessa yleisempää kuin monissa muissa maissa.